LEMBAR KEPUASAN NASABAH

DAYA SEHAT SEJAHTERA LAYANAN KESEHATAN/POJOK KESEHATAN (LK/PK)

Petunjuk pengisian
1. Bagian I, III mengenai Detail Pelaksanaan dan Saran, Kritik, diisi oleh Cabang Pelaksana
2. Bagian II, mengenai evaluasi, diisi oleh Petugas Cabang sesuai dengan jawaban yang diberikan Peserta. Isilah dengan tanda cross (X) dengan penuh setiap Pertanyaan sesuai dengan pilihan
jawabannya. Contoh pengisian: Benar Salah

Bagian I: PELAKSANAAN
Kode Cabang :

Bagian II: EVALUASI

PERTANYAAN 1 PERTANYAAN 2 PERTANYAAN 3
No HP/ Apakah dokter memberikan waktu Apakah obat-obatan yang diberikan
Apakah Layanan/Pojok Kesehatan
No NAMA PESERTA No yang bisa konsultasi yang cukup kepada membantu meringankan keluhan
bermanfaat bagi Bapak/Ibu?
dihubungi Bapak/Ibu? Bapak/Ibu?
Sangat Sangat Sangat
Tidak Kurang Cukup Baik Tidak Kurang Cukup Baik Tidak Kurang Cukup Baik
Baik Baik Baik
1

10

Bagian III: SARAN/KRITIK

Terimakasih