ASMA
Portaria SAS/MS n 1.317, de 25 de novembro de 2013.
Consultores: Maria Anglica Pires Ferreira, Leila Beltrame Moreira, Gilberto Bueno Fisher, Jos Roberto
Lapa e Silva, Brbara Corra Krug, Candice Beatriz Treter Gonalves, Karine Medeiros Amaral, Roberto
Eduardo Schneiders, Heber Dobis Bernarde e Ricardo de March Ronsoni
editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes Alexandre
Os autores declaram ausncia de conflito de interesses.
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
busca no Pubmed.
Foi tambm consultada a ltima edio das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
para o Manejo da Asma. Foram utilizados os mesmos critrios de excluso usados na busca inicial. A atualizao
da busca na literatura resultou na incluso de 16 estudos.
2 INTRODUO
A asma uma doena inflamatria crnica das vias areas inferiores. Clinicamente, caracteriza-se por
aumento da responsividade das vias areas a variados estmulos, com consequente obstruo ao fluxo areo,
de carter recorrente e tipicamente reversvel(1-3). No Brasil, estima-se a prevalncia da asma em torno de
10%. Estudo realizado nas cidades de Recife, Salvador, Itabira, Uberlndia, So Paulo, Curitiba e Porto Alegre,
concluiu que 13,3% das crianas na faixa etria de 6 a 7 anos e 13 a 14 anos eram asmticas. (4) Conforme
dados do DATASUS, em 2008 a asma foi a 3 causa de internao hospitalar pelo SUS, com cerca de 300 mil
hospitalizaes ao ano.(2, 3, 5)
Apesar de serem apenas 5%-10% dos casos de asma, pacientes com asma grave apresentam maior
morbimortalidade relativa, e so responsveis por um consumo desproporcionalmente alto dos recursos de
sade em relao aos grupos de menor gravidade. Portadores de asma grave no controlada procuram 15 vezes
mais as unidades de emergncia mdica e so hospitalizados 20 vezes mais que os asmticos moderados.(6-8)
A identificao de fatores de risco e da doena em seu estgio inicial e o encaminhamento gil e adequado
para o atendimento especializado do Ateno Bsica um carter essencial para um melhor resultado
teraputico e prognstico dos casos.
4 Diagnstico
O diagnstico de asma se d mediante a identificao de critrios clnicos e funcionais, obtidos pela
anamnese, exame fsico e exames de funo pulmonar (espirometria). Em crianas at os cinco anos o
diagnstico eminentemente clnico, pela dificuldade de realizao de provas funcionais. Outros diagnsticos
devem ser adequadamente excludos. A doena se caracteriza pelos seguintes achados clnicos:
anamnese:
Sintomas recorrentes de obstruo das vias areas, como chiado no peito (sibilos), tosse, dificuldade para
respirar, aperto no peito; Estes sintomas podem:
ocorrer/piorar noite ou pela manh ao despertar; ou
ocorrerem ou piorarem com exerccio, infeco respiratria, exposio a alrgenos/irritantes inalatrios
(verificar o perfil ocupacional), mudanas climticas, riso ou choro intensos, estresse, ciclo menstrual.
Ao exame fsico:
Sinais de obstruo das vias areas, como sibilos expiratrios, hiperexpanso pulmonar e tiragem
intercostal; Estes sinais podem ser:
de rinite alrgica; ou
de dermatite atpica/eczema.
O exame fsico pode ser normal no perodo intercrises, o que no exclui o diagnstico de asma.
avaliao funcional/laboratorial:
Os exames de funo pulmonar informam sobre a intensidade da limitao ao fluxo areo, sua reversibilidade
e variabilidade. A espirometria til para diagnstico, avaliao da gravidade, monitorizao e avaliao da
resposta ao tratamento. A espirometria deve ser utilizada a partir dos 5 anos. O volume expiratrio forado
no primeiro segundo (VEF1) ps-broncodilatador o melhor parmetro espiromtrico para avaliar mudanas
em longo prazo na funo pulmonar, sendo um indicador de progresso da doena. A medida do pico de fluxo
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Asma
expiratrio (PFE) serve para avaliar a variabilidade da obstruo; auxilia a monitorizao clnica e
a deteco precoce de crises, especialmente em pacientes com baixa percepo dos sintomas de
obstruo. tambm til no diagnstico de asma ocupacional.(1-3)
Os achados funcionais pulmonares compatveis com asma so os seguintes:
Espirometria (a partir dos 5 anos) demonstrando limitao ao fluxo areo de tipo obstrutivo,
varivel: VEF1/capacidade vital forada (CVF) menor que 80%, com reversibilidade (resposta
significativa ao broncodilatador), definida por aumento do VEF1 aps inalao de beta-2
agonista de curta durao (400 mcg de salbutamol/fenoterol, aps 15 a 30 minutos) de pelo
menos:
7% em relao ao valor previsto e pelo menos 200 mL em valor absoluto ou
12% em relao ao seu valor pr-broncodilatador e pelo menos 200 mL em valor absoluto, (3)
Teste de broncoprovocao positivo (acima de 5 anos): O teste para demonstrao de
hiperresponsividade brnquica pode ser usado no processo diagnstico, havendo suspeita
clnica (sintomas compatveis) e espirometria normal; deve ser realizado em servios
especializados.
Em exacerbaes ou na asma grave pode no haver reversibilidade. A espirometria pode ser
normal no perodo intercrises na asma leve.
A avaliao funcional pulmonar completa, incluindo volumes e capacidades pulmonares,
difuso pulmonar e curva fluxo-volume, deve ser realizada na presena de distrbio ventilatrio grave
na espirometria, hipoxemia crnica ou ainda com manifestaes clnicas desproporcionais ao grau
de obstruo pela espirometria. Exames de funo pulmonar devem ser realizados por profissionais
devidamente capacitados.(9)
O diagnstico diferencial no adulto inclui doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), bronquite
aguda, fibrose cstica, bronquiectasias, pneumonia eosinoflica, insuficincia cardaca, obstruo de
vias areas por corpo estranho ou tumor, doena do pnico, disfuno de prega vocal e sndrome de
Churg-Strauss, entre outras. Quanto DPOC, recomendada a diferenciao diagnstica sempre que
possvel, uma vez que diferenas fisiopatolgicas, clnicas e prognsticas entre as doenas influenciam
a escolha de medicamentos e o seu tratamento em longo prazo.(1)
Para excluso de outros diagnsticos conforme suspeita clnica pode ser indicado exame
radiolgico simples de trax.
Fatores desencadeantes ou agravantes: Alm dos critrios clnicos e funcionais, avaliao
complementar deve ser conduzida para identificar fatores que influenciam a evoluo, a tolerabilidade
e resposta ao tratamento. Estes incluem comorbidades, exposies a alrgenos/irritantes respiratrios,
uso de medicamentos ou drogas ilcitas, hbitos e estilo de vida, condies socioeconmicas, e
situaes especiais como gestao e extremos de idade. Especial ateno deve ser dada ocorrncia
de rinossinusite, doena do refluxo gastroesofgico e polipose nasal. Rinite alrgica deve ser controlada,
sendo o tratamento farmacolgico mais eficaz para esta indicao os corticides tpicos nasais.(10)
Intolerncia ao cido acetilsaliclico deve ser identificada. Aspergilose broncopulmonar alrgica deve ser
considerada em pacientes com asma de difcil controle.(11) A asma ocupacional deve ser pesquisada
em adultos, devendo a anamnese incluir a histria ocupacional do doente.(1,12)
O status tabgico deve ser avaliado, pois o tabagismo ativo em asmticos est associado a
obstruo persistente de vias areas, perda acelerada de funo pulmonar e reduo na resposta aos
corticosteroides.(13) Aconselhamento anti-tabgico deve ser dirigido a todos os asmticos. Devero
ser avaliados fatores de risco cardiovascular, bem como identificar e tratar obesidade. Sedentarismo
deve ser combatido.(1-3)
ASMA
Em crianas abaixo de cinco anos, vrias condies podem se apresentar com sintomas
obstrutivos de vias areas, frequentemente de carter intermitente e transitrios, sendo recomendado
um cuidadoso processo de diagnstico diferencial, a fim de se excluir outros diagnsticos como
fibrose cstica, malformaes de vias areas, bronquiolite obliterante ps-infecciosa, aspirao de
corpo estranho, entre outras. Nessa faixa etria o diagnstico se faz basicamente por anamnese e
exame fsicos detalhados, considerando a presena de fatores de risco para a doena. A partir dos
5,anos provas de funo pulmonar esforo-dependentes, essencialmente espirometria e pico de fluxo
expiratrio, passam a ter maior utilidade para diagnstico e monitorizao clnica.(1,14)
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
A avaliao da gravidade da asma definida a partir de sintomas e dos achados de funo pulmonar
(Quadro 1).
5 CRITRIOS DE INCLUSO
Sero includos neste Protocolo os pacientes com cinco ou mais anos de idade que apresentarem sinais,
sintomas e achados de funo pulmonar (espirometria ou teste de hiperresponsividade brnquica) compatveis
com o diagnstico de asma, tendo sido excludas outras causas de dispnia, sibilncia ou tosse recorrente.
Exames de funo pulmonar devero ser exigidos a partir dos 5 anos.
A adaptao para crianas entre dois e cinco anos pode ser realizada conforme item especfico (7. Casos
especiais: asma em pr-escolares.).
6 CRITRIOS DE EXCLUSO
Sero excludos deste Protocolo pacientes com pelo menos um dos seguintes critrios:
Tabagismo atual, exceto para os impossibilitados de abandonar o vcio por retardo mental ou doena
psiquitrica grave;
Predomnio de doena pulmonar obstrutiva crnica;
Hipersensibilidade ou intolerncia aos medicamentos indicados nesse Protocolo.
7 CASOS ESPECIAIS
evidncias conclusivas de eficcia e segurana.(17,18) Especial ateno deve ser dada tcnica
inalatria, verificando-se a indicao de uso de mscaras acopladas a espaadores.(3)
asma ocupacional
A anamnese deve incluir questes sobre exposio a agentes qumicos, fsicos e poeira orgnica,
a fim de identificar possveis causas de asma ocupacional. O ambiente de trabalho pode desencadear ou
agravar asma preexistente. Parecer de especialista em medicina do trabalho pode ser til para melhor
caracterizao das exposies e definio de medidas visando a reduzir os riscos ocupacionais. Do ponto
de vista do tratamento medicamentoso, corticosterides inalatrios so tambm a primeira escolha no
tratamento da asma persistente relacionada ocupao.(2)
Asma em gestantes
Em cerca de um tero das mulheres asmticas ocorre piora dos sintomas de asma na gestao.
O tratamento da asma na gravidez segue os mesmos princpios gerais, sendo os medicamentos
convencionais (broncodilatadores beta-2 adrenrgicos e corticosteroides) considerados seguros. Os
corticoesterides inalatrios so a primeira escolha para o tratamento da asma persistente tambm em
grvidas. Corticoesteroides sistmicos devem ser evitados, principalmente no primeiro trimestre, por
estarem associados a aumento do risco para malformaes congnitas.(1-3,19)
8 TRaTameNTO
O objetivo do tratamento da asma a melhora da qualidade de vida, obtida pelo controle dos
sintomas e melhora ou estabilizao da funo pulmonar. Isso pode ser atingido na maior parte dos casos,
devendo o tratamento incluir, obrigatoriamente, medidas no farmacolgicas (medidas educativas,
controle de fatores desencadeantes/agravantes), indicadas em todos os casos, e farmacoterapia,
conforme indicado.
para o que se faz necessrio o treinamento dos pacientes quanto utilizao correta de dispositivos
inalatrios. O ajuste da teraputica deve visar o uso das menores doses necessrias para a obteno
do controle da doena, com isso reduzindo o potencial de efeitos adversos e os custos. (1-3)
A conduta inicial do paciente sem tratamento adequado prvio considera a gravidade da doena
(Quadro 1), definida a partir do perfil de sintomas atual, histrico clnico e avaliao funcional.
Na asma intermitente, o tratamento medicamentoso direcionado para o alvio imediato dos
eventuais sintomas decorrentes de obstruo, indicando-se broncodilatadores de curta ao (B2CA)
para uso conforme necessidade.(2,22)
Na asma persistente, o tratamento medicamentoso volta-se para a supresso da inflamao. Para
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
isso so usados medicamentos ditos controladores, sendo os corticosteroides inalatrios melhor avaliados e com
maior evidncia de benefcio para esse fim, tanto em adultos como em crianas. O uso regular de corticosteride
inalatrio eficaz para a reduo de sintomas e exacerbaes, bem como para melhora da funo pulmonar. Os
B2CA so indicados para sintomas agudos, conforme necessidade. Casos no adequadamente controlados com
a teraputica inicial podem necessitar de associaes de medicamentos.(1,23,24)
Nas exacerbaes moderadas ou graves, alm de B2CA e corticosteroides inalatrios recomenda-se
curso de corticoterapia oral para a obteno do estado de controle, e seguimento da teraputica antiinflamatria
com corticosteride inalatrio. Indicao de atendimento hospitalar feita com base na avaliao de gravidade
e perfil de risco.(1-3)
Quadro 2: Tratamento da asma - Conduta inicial em adultos e adolescentes sem tratamento regular prvio
adequado para a gravidade
CLASSIFICAO
CONDUTA
INICIAL DA CONDUTA NO FARMACOLGICA
FARMACOLGICA
GRAVIDADE
Agonista beta-2 adrenrgico Treinar tcnica inalatria.
de curta ao (B2CA) para Prescrever aerocmaras conforme adequado;
alvio conforme necessidade. considerar espaadores artesanais.
Explicar sinais de alerta (sintomas de piora, aumento
INTERMITENTE
do uso de medicamento de alvio).
Ateno para efeitos adversos; informar doses
mximas dirias.
Fornecer programa escrito de auto-cuidado/plano
para crises.
Monitorizar funo pulmonar (*)
Avaliar controle regularmente (mnimo a cada 6
meses).
PERSISTENTE
Leve Corticosteride inalatrio (CI) Todos acima.
em dose mdia. Para alvio, Reforar necessidade de uso regular dirio de
B2CA conforme necessidade. medicamento controlador.
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Tratamento de manuteno
A classificao de gravidade avaliada em uma consulta inicial pode ser modificada durante o
acompanhamento, aps a introduo de medidas teraputicas. O conceito de controle leva em conta
a evoluo clnica e tratamento necessrio para remisso e estabilizao dos sinais e sintomas.
(2,3,25,26)
A asma dita controlada quando todos os seguintes itens so observados:
No h sintomas dirios (ou dois ou menos/semana).
No h limitaes para atividades dirias (inclusive exerccios)
No h sintomas noturnos ou despertares decorrentes de asma.
No h necessidade de uso de medicamentos de alvio.
A funo pulmonar (VEF1) normal ou quase normal.
No ocorrem exacerbaes.
O controle avaliado a cada retorno do paciente. Na ausncia de controle, deve-se considerar
m adeso, inadequao da tcnica inalatria, presena de fatores agravantes, falta de percepo/
ateno a sintomas, ou mesmo diagnstico equivocado. A m adeso foi apontada em estudo brasileiro
como o principal fator contribuinte para a falta de controle em asmticos graves, estando presente
em 68% dos casos no controlados(12). A percepo de sintomas pelo paciente deve ser avaliada e
discutida, pois tem efeito na adeso e na implementao de planos de auto-cuidado. Tambm a tcnica
de uso de dispositivos inalatrios e a devida utilizao de aerocmaras ou espaadores devem ser
revistas a cada retorno, pois so essenciais para o sucesso teraputico. (3)
Aps a anlise de causas da falta do controle, julgando-se adequado proceder ao incremento da
teraputica, deve-se faz-lo considerando as recomendaes no Quadro 3.
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
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a) meDiCameNTOs CONTROlaDORes
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
B) Medicamentos de Alvio
8.3 Frmacos
Beclometasona: cpsula inalante ou p inalante de 200 mcg e 400 mcg e aerossol ou spray de 50 mcg e
250 mcg
Budesonida: cpsula inalante de 200 mcg e 400 mcg e p inalante ou aerossol bucal de 200 mcg
Fenoterol: aerossol de 100 mcg
Formoterol: cpsula ou p inalante de 12 mcg
Formoterol+budesonida: cpsula ou p inalante de 12 mcg/400 mcg e de 6 mcg/200 mcg
Salbutamol: aerossol de 100 mcg e soluo inalante de 5 mg/mL
Salmeterol: aerossol bucal ou p inalante de 50 mcg
Prednisona: comprimidos de 5 mg e de 20 mg
Prednisolona: soluo oral de 1 mg/mL e 3 mg/mL
A) Medicamentos Controladores
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inicial da asma persistente leve a moderada, doses mdias a altas devem ser empregadas, podendo a
budesonida ser administrada em dose nica diria na asma leve. No tratamento inicial da asma persistente
grave, especialmente se h evidncia de intensa responsividade brnquica, recomenda-se o uso de doses
mdias a altas de corticoesteroide inalatrio, sendo em adultos o equivalente ou superior a 800 -1.200
mcg/dia de budesonida e, em menores de 12 anos, a metade disso. Todos devem ser usados ao menos
duas vezes ao dia na asma moderada e grave.(59) Estudos avaliando a administrao intermitente de
CI, isto , durante exacerbaes, mostram menor efeito deletrio do CI intermitente no crescimento,
entretanto o uso dirio regular se associa a maior benefcio em desfechos clnicos e funcionais; dessa
forma, o uso intermitente de CI na asma persistente no pode ser recomendado de rotina, devendo ser
considerada a relao risco-benefcio deste esquema.(1,2,60)
Recomenda-se a administrao de CI em aerossol dosimtrico com espaador, a fim de reduzir
deposio oral e otimizar a inalao de partculas de tamanho adequado. Em pacientes com obstruo
moderada a grave, pode ser til administrar um broncodilatador de rpido incio de ao 5-10 minutos
antes de usar o corticoesteride inalatrio. Titulao para a menor dose efetiva deve ser realizada aps
atingido o estado de controle e obtida estabilizao por 3-6 meses. Geralmente, so necessrias quatro
semanas de uso contnuo para que se alcance o melhor efeito com determinada dose de corticoesteride
inalatrio.
usado em adultos para alvio de sintomas, na dose de 6-12 mcg por vez, isolado ou em combinao
com corticide inalatorio, observando-se a dose mxima diria. Estudos que avaliaram o benefcio de
esquemas com inalador nico (corticosteroide + formoterol) para esquema de manuteno e alvio
de sintomas foram realizados em adultos e empregaram esquemas com baixas doses de formoterol
(formoterol 4, 5 ou 6 mcg + budesonida 200 mcg por inalao). Nesses estudos geralmente foi usada
uma inalao duas vezes ao dia, e uma inalao quando necessrio, limitando-se a 8 inalaes/dia).
O uso frequente (mais de duas vezes/semana) do B2LA para alvio deve chamar a ateno para falta
de controle, e nessa situao a possibilidade de doses insuficientes de medicamento controlador fixo
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
B) Medicamentos de Alvio
Dispositivos inalatrios
Medicamentos inalatrios para o tratamento da asma esto disponveis no mercado em vrias
apresentaes, incluindo solues para nebulizao (corticosterides e broncodilatadores de curta ao)
e dispositivos dosimtricos. Estes incluem os aerossis pressurizados e os inaladores de p seco, e so
considerados de escolha no tratamento da asma, dadas as vantagens sobre a nebulizao no que se refere ao
potencial para efeitos adversos, facilidade de higienizao e portabilidade, entre outros. A escolha do inalador
deve levar em conta a idade e a adaptao do paciente e tambm os custos.(3,57,58)
Os aerossis pressurizados (sprays) so os inaladores dosimtricos mais usados. Contm na sua
formulao um propelente, o HFA, conforme resolues do Protocolo de Montreal para reduo de danos camada
de oznio. Algumas formulaes com HFA (soluo) ocasionam aumento da deposio pulmonar do frmaco,
sendo necessria a reduo de dose na mudana de dispositivo. A utilizao de inaladores HFA no descarta a
necessidade de espaadores, especialmente quando so usadas doses mdias e altas de corticoesterides.(36)
Inaladores de p so acionados pela inspirao. No so recomendados para crianas menores de
6 anos, nem para casos com sinais de insuficincia ventilatria aguda grave, pois exigem fluxo inspiratrio
mnimo (geralmente acima de 60 L/min) para disparo do mecanismo e desagregao das partculas do frmaco.
Proporcionam semelhante deposio pulmonar em relao aos aerossis dosimtricos, quando estes so usados
com aerocmara, de forma que uma equivalncia de dose 1:1 pode ser utilizada na mudana de dispositivo,
preservado o mesmo frmaco.(63)
Se por um lado pode favorecer a adeso, por outro lado a adoo de dispositivo nico associando
corticosteroide e broncodilatador de longa ao tem a desvantagem de dificultar a titulao de dose de cada
componente isoladamente.(52)
9 Monitorizao
O mximo efeito teraputico da corticoterapia inalatria ocorre aps 4-6 semanas de uso regular.
Pacientes com asma devem ser reavaliados a cada 1-6 meses, conforme o estado de controle. A cada retorno do
paciente, deve-se avaliar a adeso e a tolerncia ao tratamento, a ocorrncia de sintomas e a funo pulmonar.
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Corticoesteroides inalatrios
Os efeitos adversos locais da corticoterapia inalatria so relacionados s doses, durao do uso
e tipo de dispositivo inalatrio. O Quadro 5 apresenta os principais efeitos adversos e as respectivas
medidas preventivas.
Corticosteroides sistmicos
Efeitos adversos so proporcionais dose e ao tempo de uso, e incluem hipertenso,
hiperglicemia, ganho de peso, prpura, alteraes do estado mental, depresso, miopatia, supresso
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adrenal, osteoporose, estrias, fragilidade capilar, telangectasias, acne, leucocitose, glaucoma, catarata
subcapsular, tuberculose e estrongiloidase sistmica. Suspenso abrupta aps uso prolongado (mais
que trs semanas) de doses superiores s fisiolgicas (cerca de 7,5 mg de prednisolona ou equivalente)
pode levar a insuficincia adrenal, caracterizada por fraqueza, hipocalemia, hipotenso, dor abdominal,
e risco de morte. Se indicada corticoterapia oral crnica, avaliar sequelas radiolgicas de tuberculose
e risco de reativao.(1,2)
Em tratamentos de at trs semanas, com doses de at 40 mg/dia (adultos), a suspenso
abrupta acarreta baixo risco de insuficincia adrenal, mas pacientes que recebem cursos repetidos de
corticosteroides devem ser adequadamente avaliados quanto ao esquema de suspenso. Se a durao
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
for superior a trs semanas, a reduo deve ser gradual at dose equivalente a 7,5 mg/dia de prednisolona. A
partir da, a reduo de dose deve ser mais lenta a fim de permitir a recuperao da funo adrenal. Em situaes
de doena aguda ou trauma graves, consideradas de risco para o desenvolvimento do quadro, recomenda-se a
administrao de dose de estresse de corticosteroides. (37,64)
Pacientes com uso crnico devem ser avaliados periodicamente para o risco de osteoporose, conforme
protocolo especfico, do Ministrio da Sade
Broncodilatadores de curta ao
Os efeitos mais comuns so tremores, cefaleia e taquicardia. Os mais incomuns incluem palpitaes,
cimbras, irritao na boca e garganta. Um efeito raro a hipocalemia. Os muito raros incluem arritmias cardacas,
broncoespasmo paradoxal, angioedema, urticria ou outras reaes de hipersensibilidade.(25,37,64)
Broncodilatadores de longa ao
Salmeterol: efeitos adversos comuns (entre 1% a 10% dos casos) so tremores, cefaleia, palpitaes,
cimbras. Os incomuns so rash e taquicardia. So muito raros reaes anafilticas, hiperglicemia, artralgias,
arritmias cardacas incluindo fibrilao atrial, taquicardia ventricular e extra-sstoles, irritao orofarngea
e broncoespasmo paradoxal. Tremor e cefaleia tendem a ser transitrios e melhorar com a continuidade do
tratamento. O tremor, assim como a taquicardia, mais comum com doses superiores a 50 mcg duas vezes ao
dia.(2,37,64,65)
Formoterol: efeitos adversos comuns (entre 1% a 10% dos casos) so tremores, cefaleia, palpitaes,
cimbras. Os incomuns so broncoespasmo, irritao da garganta, taquicardia, edema perifrico, tontura,
alterao de paladar, distrbios psiquitricos. So muito raros reaes de hipersensibilidade, nusea,
hiperglicemia, artralgias, arritmias cardacas incluindo fibrilao atrial, taquicardia ventricular e extra-sstoles,
hipocalemia. (2,37,64,66).
12 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald M, et al. Global strategy for asthma
management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J. 2008 Jan;31(1):143-78.
2. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV Diretrizes Brasileiras no Manejo da Asma J Bras
Pneumol. 2006;32(Suppl 7):S447-S74.
3. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia para o Manejo da Asma. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2012;38(1).
4. Sol D, Wandalsen GF, Camelo-Nunes IC, Naspitz CK, ISAAC - Brazilian Group. Prevalence of symptoms of
asthma, rhinitis, and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identified by the International
Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) - Phase 3. J Pediatr 2006;82(5):341-6.
5. Ministrio da Sade do Brasil. DATASUS [homepage internet]. Ministerio da Sade - BR.; [10/03/2010];
Available from: www.datasus.gov.br.
6. Jardim JR. Pharmacological economics and asthma treatment. J Bras Pneumol. 2007;33(1):iv-vi.
7. Ponte E, Franco RA, Souza-Machado C, Cruz AA. Impacto de um programa para o controle da asma grave
94
Asma
standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med.
2009 Jul 1;180(1):59-99.
27. Brozek JL, Kraft M, Krishnan JA, Cloutier MM, Lazarus SC, Li JT, et al. Long-acting beta2-agonist
step-off in patients with controlled asthma. Arch Intern Med. 2012 Oct 8;172(18):1365-75.
28. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW. Inhaled beclomethasone versus placebo
for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2005(1):CD002738.
29. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/
or chronic asthma in adults and children. In: Cochrane Database of Systematic Reviews [internet].
95
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
96
Asma
51. OByrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y, et al. Budesonide/formoterol
combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma. Am J Respir Crit Care
Med. 2005 Jan 15;171(2):129-36.
52. Chapman KR, Barnes NC, Greening AP, Jones PW, Pedersen S. Single maintenance and reliever
therapy (SMART) of asthma: a critical appraisal. Thorax. 2010 Aug;65(8):747-52.
53. Chauhan Bhupendrasinh F, Ben Salah R, Ducharme Francine M. Addition of anti-leukotriene
agents to inhaled corticosteroids in children with persistent asthma. Cochrane Database of
Systematic Reviews [serial on the Internet]. 2013; (10): Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/
doi/10.1002/14651858.CD009585.pub2/abstract.
54. Ducharme Francine M, Lasserson Toby J, Cates Christopher J. Addition to inhaled corticosteroids
of long-acting beta2-agonists versus anti-leukotrienes for chronic asthma. Cochrane Database of
Systematic Reviews [serial on the Internet]. 2011; (5): Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/
doi/10.1002/14651858.CD003137.pub4/abstract.
55. Adams KS, Lowe DK. Tiotropium for adults with inadequately controlled persistent asthma. Ann
Pharmacother. 2013 Jan;47(1):117-23.
56. National Heart Lung Blood Institute. Global Initiative for Asthma (GINA) [Homepage in the internet].
2008 [25/02/2010]; Available from: http://www.ginasthma.org.
57. Treatment of acute exacerbations of asthma in adults [database on the Internet]2009 [cited
10/03/2010].
58. Cates Christopher J, Welsh Emma J, Rowe Brian H. Holding chambers (spacers) versus nebulisers
for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews [serial
on the Internet]. 2013; (9): Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.
CD000052.pub3/abstract.
59. Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaled corticosteroid as initial starting dose for
asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2004(2):CD004109.
60. Chauhan BF, Chartrand C, Ducharme FM. Intermittent versus daily inhaled corticosteroids for
persistent asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD009611.
61. Chauhan Bhupendrasinh F, Chartrand C, Ducharme Francine M. Intermittent versus daily
inhaled corticosteroids for persistent asthma in children and adults. Cochrane Database of
Systematic Reviews [serial on the Internet]. 2013; (2): Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/
doi/10.1002/14651858.CD009611.pub3/abstract.
62. Welsh Emma J, Cates Christopher J. Formoterol versus short-acting beta-agonists as relief
medication for adults and children with asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews [serial
on the Internet]. 2010; (9): Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.
CD008418.pub2/abstract.
63. Busse WW, Chervinsky P, Condemi J, Lumry WR, Petty TL, Rennard S, et al. Budesonide delivered
by Turbuhaler is effective in a dose-dependent fashion when used in the treatment of adult patients
with chronic asthma. J Allergy Clin Immunol. 1998 Apr;101(4 Pt 1):457-63.
64. Brunton LLL, J.S. And Parker, K.L. Goodman & Gilmans: The Pharmacological Basis of Therapeutics.
11 ed. New York: MacGraw Hill; 2006.
65. Cates Christopher J, Jaeschke R, Schmidt S, Ferrer M. Regular treatment with salmeterol and
inhaled steroids for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database of Systematic
Reviews [serial on the Internet]. 2013; (3): Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/
doi/10.1002/14651858.CD006922.pub3/abstract.
ASMA
66. Cates Christopher J, Cates Matthew J. Regular treatment with formoterol for chronic asthma:
serious adverse events. Cochrane Database of Systematic Reviews [serial on the Internet]. 2012;
(4): Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006923.pub3/abstract.
97
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
98
Asma
Local: Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel: CRM: UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser
arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
ASMA
99
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
Fluxograma de Tratamento
Asma
flUXOgRama De TRaTameNTO
ASMA
Critrios de excluso
Fator de risco
conforme casos Classificar a asma de tabagismo atual, exceto para os
Sim acordo com a gravidade impossibilitados de abandonar o vcio
No especiais?
por retardo mental ou doena
psiquitrica grave.
Corticoide inalatrio; predomnio de doena pulmonar
Monitorar (B2CA ainda para obstrutiva crnica.
sintomas agudos da hipersensibilidade ou intolerncia aos
asma em pr- medicamentos descritos.
escolares)
CI dose alta;
B2CA para alvio CI dose mdia; CI dose mdia a alta; B2CA para alvio
conforme B2CA para alvio B2CA para alvio conforme necessdade;
necessidade conforme necessidade conforme necessidade B2LA 1-2 vezes ao dia
quando estvel
100
Asma
FLUXOgRama DE TRaTamEnTO
flUXOgRama De TRaTameNTO
aSma - COnTInUaO
ASMA - CONTINUAO
Exacerbao?
No Sim
No Exacerbao? Sim
Orientar o
paciente CID-10, exames e dose
No esto de acordo com o Sim
preconizado pelo PCDT?
Processo
No Sim
deferido?
No dispensar e
Orientar o
justificar ao
paciente
paciente
102
Asma
Orientar o
paciente
Dispensao a cada ms de
tratamento
entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
103
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
Ficha Farmacoteraputica
Asma
1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
CNS:________________________________________RG:_________________________________________
DN: ___/___/____ Idade: ___________ Peso: ____________ Altura: _________________ Sexo: o F o M
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones:________________________________________________________________________________
2 Avaliao Farmacoteraputica
2.2 fumante?
o no
o sim g critrio de excluso. Exceto para os impossibilitados de abandonar o vcio por retardo mental ou doena
psiquitrica grave.
104
Asma
3 mONiTORizaO DO TRaTameNTO
espirometria
Inicial 1o ano 2o ano 3o ano 4o ano
Data prevista
Data
Pico de fluxo expiratrio (PFE) ou
Volume expiratrio forado (VEF1)
3.1 Espirometria foi realizada (a cada ano ou em asmticos graves pelo menos semestralmente)?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
sim g Passar para a pergunta 3.2
3.3 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Eventos Adversos-
Anexo I)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.4
ASMA
105
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
Este um guia que contm orientaes sobre sua doena e o medicamento que voc est
recebendo gratuitamente pelo SUS.
1 Doena
uma doena inflamatria crnica das vias areas que leva a crises de falta de ar, devido ao inchao da
mucosa brnquica, excesso de produo de muco e a contrao da musculatura lisa das vias areas.
Outros sintomas incluem tosse, dor e chiado no peito e dificuldade para respirar. Podem piorar noite, ao
acordar, durante o exerccio, infeco respiratria, exposio a substncias irritantes (como poeira ou cheiros
fortes), mudanas climticas, estresse, ciclo menstrual e at mesmo risos e choro intensos.
2 Medicamento
Estes medicamentos aliviam os sintomas e melhoram a qualidade de vida.
3 Guarda do medicamento
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro).
4 Administrao do medicamento
Observe a apresentao e a dosagem do medicamento que voc retirou no SUS. Algumas vezes podem vir
2 substncias associadas no mesmo medicamento.
Leia atentamente as instrues do dispositivo que voc usar. Pea orientaes ao mdico ou farmacutico
quanto ao modo de usar. A correta utilizao do medicamento responsvel pelo sucesso do tratamento.
Lembre-se de que alguns medicamentos vm com cpsulas para inalao. Elas devem ser inaladas e no
engolidas.
Se voc estiver fazendo uso de corticides inalatrios, recomenda-se que, aps cada inalao de
medicamento, sejam feitos gargarejos com gua sem engolir. Esta medida diminui os efeitos adversos em
nvel local.
Em caso de esquecimento de uma dose, use a prxima dose assim que possvel.
Siga a orientao do seu mdico, respeitando as doses, os horrios e a durao do tratamento.
5 Reaes desagradveis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como irritao na garganta, infeces na boca, nuseas, vmitos, aumento da frequncia
dos batimentos do corao, coceiras, dificuldade para dormir.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
106
Asma
9 em CasO De DViDas
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
10 OUTRas iNfORmaes
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ASMA
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
GRUPO TCNICO