Anda di halaman 1dari 26

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

TETANUS

DISUSUN OLEH;
Dewo Utomo (1401020)
Diana Melisa (1301044)
Dian Anita (1301043)
Enry Diay (1401030)
Ni Kadek Indah wati (1401053)
Rae Marimbunna (1401059)
Wiwit Sulistyawati (1401084)
Wisnu Pradana (1401083)

Kelompok VI
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

STIKES BETHESDA YAKKUM

YOGYAKARTA

2016
1
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kelompok panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas segala
kasih dan rahmat-Nya kelompok dapat menyelesaikan Keperawatan Medikal Bedah II tentang
Tetanus. Laporan ini guna memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah.

Dalam penyusunan laporan ini, Kelompok banyak mendapat bantuan dan bimbingan dari
berbagai pihak. Untuk itu penulis mengucapkan terimakasih kepada yang terhormat :

1. Ibu Niken W.N. Palupi, S.Kp, M.Kes., selaku Ketua STIKES Bethesda Yakkum
Yogyakarta.
2. Ibu Enik Listyaningsih SKM.,MPH. Selaku KA prodi DIII Keperawatan.
3. Ibu Marda Utami S.kep, Ns. selaku Dosen mata kuliah KMB II
4. Teman-Teman kelompok VI dengan kompak dan semangat menyelesaikan makalah
KMB.
5. Staf perpustakaan STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta, yang telah menyediakan buku-
buku sumber yang dibutuhkan.
Kelompok menyadari dalam penyusunan laporan ini masih banyak kekurangan, sehingga
kelompok berharap adanya saran dan kritik yang membangun guna menyempurnakan laporan
ini, dan akhirnya kelompok berharap semoga laporan ini dapat bermanfaat dan berguna bagi
pembaca.

Yogyakarta 24 Maret 2016

Kelompok VI

2
DAFTAR ISI
Halaman

COVER

KATA PENGANTAR . i

DAFTAR ISI ... ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Pengertian ........ 1

B. Etiologi . 1
C. Patogenesis (patway)........ 2

D. Gejala Klinik ....... 4


E. Pemeriksaan Diagnostik . 8
F. Penatalaksanaan Medis... 9

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengkajian ... 11
B. Diagnosa ....... 12
C. Ncp 13

D. Pelaksanaan ..... 23
E. Evaluasi 23

DAFTAR PUSTAKA .... iii

BAB I

3
PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN
Tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan tiksin kuman clostridium tetani,
dimanifestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekuatan otot seluruh
badan. Kekakuan tetanus otot Nampak pada masetter dan otot-otot rangka (Hendrawanto
cit soeparman, 1987)
Basil ini masuk kedalam tubuh melalui kulit yang terluka dan bernanah. Spora
basil ini terdapat dalam feses hewan dan manusia dan di tanah yang terinfeksi oleh feses
ini. Kumann tetanus ini hidup dalam suasana yang tidak mengandung oksigen, anaerob.
Oleh karena itu, kuman baru dapat tumbuh bila ada infeksi dengan campuran kuman lain
yang hidup dengan menggunakan oksigen, kadar oksigen di dalam darah menjadi rendah
sedemikian rupa sehingga basil tetanus dapat hidup. Oleh karena itu setiap luka yang
dalam sebaiknya di buka dan di cuci dengan perhidrol 3% atau permaganas kalikus
1/10.000 yang menghasilkan oksigen bila terurai.
Bila tetanus ini tinggal di dalam luka dan tidak menyebar. Toksin yang
dihasilkannya menyebabkan sel-sel motoris menjadi mudah terangsang dengan akibat
timbulnya kejang-kejan kaku. Pada bayi, infeksi biasanya terjadi melalui tali pusar yang
dip tong dengan gunting yang terinfeksi. Infeksi ini dapat pula terjadi pada telinga tengah
yang sedang meradang atau gigi yang rusak basil tetanus di tunjukkan dengan memeriksa
langsung memeriksa jaringn luka atau dengan membuiaknya terlebih dalu. Toksin basil
ini terdapat di dalam penderita. Bila beberapa cm3 darah penderita disuntikkan pada tikus
misalnya, tikus ini akan serangn kejang.

B. ETIOLOGI
Clostridium merupakan basil yang berbentuk batang bersifat anaerob, membentuk
spora(tahan panas), gram positif, mengeluarkan eksotoksin yang bersifat neurotoksin
(yang efeknya mengurangi aktivitas kendali SSP) patogensis bersimbiosis dengan
mikroorganisme piogenik(pyogenic)
Basil ini banyak ditemukan pada kotoran kuda, usus kuda, dan tanah yang
dipupuk kotoran kuda. Penyakit tetanus banyak terdapat pada luka dalam, luka tusuk,
luka dengan aringa mati (copus alieum) karena merupakn kondisi yang baik untuk
poliferasi untuk kuman anaerob. Luka dengan infeksi piogenik dimana bakteri piogen8k

4
mengkonsumsi eksogen pada luka sehingga suasa menjadi anaerob yang penting bagi
tumbuhnya basil tetanus.

C. PATOGENESIS
Clostridium tetani haris bersiombiosis dengan bakteri piogenik. Basil tetanus tetap
ada di dalam bagian luka dan berkembang biak sedangkan eksotoksinnya beredar
mengikuti peredaran darah sehingga terjadi toksemia (toksemia murni tanpa diikuti
bakteremia maupun sepsis)
Hipotesis cara bekerjanya toksin, yaitu:
1. Pertama tosin di serap oleg ujung-ujung saraf dan mencapai sel-sel kornu interior
medulla spinalis, melalui axis silinder ( kemudian menyebabkan aksi sekunder
seperti kejang).
2. Kedua toksin diangkut oleh darah ke SSP, hal ini dapat dibuktikan dengan
pemberian antitoksin tetanus (antitatnic serum-ATS) yang bereaksi dengan baik,
ATS bereaksi dengan toksin yang hanya ada di darah.

PATHWAY NANDA(2015)
Invasi kuman mll otitis media,
Tetanolisin Spora bentuk vegetative luka tusuk, luka bakar, infeksi
mas gigi, ulkus kulit kronis, tali pusat.

Masuk mnyebar ke Tetanus pasmin


SSP
Keringat berlebihan, pningktan
Ke SSP Mengenai SS simpatis suhu, takikardi, aritmia.
5
Menghambat Hipoksia berat
Retensi urine & alvi
pelepasan asetil kolin

Gangguan eliminasi Pnurunan o2 di otak


Tonus otot & kontraksi
otot meningkat

Otot rahang sampe Kesadaran menurun


Spasme otot trismus

Penurunan kapasitas adaftif


Otot faring dan laring Intrakranial
Ketidakseimbangan
Peningkatan secret & nutrisi k/d kebutuhan
ronchi tubuh

Ketidak efektifan Akumulasi sekresi saliva,


kbrsihan jln nafas reflek batuk mnrun, Resiko aspirasi
ksulit menelan

Otot ekstremitas Otot tubuh, otot muka, dan Otot leher samapi kaku
perut papan kuduk
Flexi tangan dan
ekstensi kaku
Resiko cidera ggn
rasa nayaman: nyeri

hospitalisasi Kortex serebri Kejang umum spontan

Ansietas

D. GEJALA KLINIS
Masa inkubasi clostridium tetani adalah 4-21 hari. Makin lam masa inkubasi
maka prognosisnya semakin baik. Masa inkubasi tergantung dari banyaknya bakteri,
virulensi, dan jarak tempat masuknya kuman(port dentre) dengan SPP, semakin dekat
luka cdengan SPP maka prognosisnya akan lebih serius dan makin jelek. Midalnya, luka

6
di telapak kaki dan luka di leher bila sama-sama terserang basil tetanus, yang lebih baik
prognosisnya da;ah luka di kaki.
Tetanus dibagi berdasarkan bentuk klinis dibagi menjadi yaitu: (sudoyo aru,dkk 2009)
1. Tetanus General
Merupakan bentuk paling sering, spasme otot, kaku kuduk, nyeri tenggorakan,
kesulitan membuka mulut, radang terkunci (trismus), disfagia, timbulkan kejang
menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada
mulanya, spasme berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit sampai
terpisah oleh periode relaksasi.
2. Tetanus neonaterum
Terjadi dalam bentuk general dan fatal apabila tidak di tangani, terjadi pada anak-
anak yang dilahirkan dari ibu yang tidak imunisasi secara adekuat, rigiditas, sulit
menelan ASI, iritabilitas, spasme
3. Tetanus local
Ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul rebiditas, dan spasme pada bagian
proksimal luar. Gejala ini dapat menetap dalam beberapa minggu dan menghilang.
4. Tetanus sefalik
Varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa inkubasi 1-2 hari terjadi setelah
terjadi otitis media atau luka kepala atau muka. Paling menonjol adalah disfungsi
saraf III, IV, VII, IX, XI tersering saraf otak VII diikuti tetanus umum.

Pemeriksaan fisik : Sumarmo, 2002

1. Trismus adalah kekutan otot mengunyah sehingga sukar membuka mulut


2. Risus sardonikus, terjadi sebagai kekakuan otot mimic, sehingga dahi taampak
mengkerut, mata agak tertutup, dan sudut mulut tertarik keluar kebawah
3. Epitotonus adalahh kekakuan otot yang menunjang tubuh seperi: otot punggung,
otot leher, otot badan, dan truc muscle,. Kekakuan yang sangat berat dapat
menyebabkan kekauan tubuh melengkung seperti busur
4. Otot dinding perut kaku sehingga perut seperti papan
5. Bila kekakuan seperti semakin berat, akan timbul kejang umum yang awalnya
hanya timbul bila dirangsang misalnya di cubit atau di gerakkan secara kasar, atau
terkena sinar yang kuat
6. Pada tetanus yang berayt akan terjadi gangguan pernafasan yang dapat
menimbulkan anoksia dan kematian

Klasifikasi beratnya tetanus oleh albert : (sudoyo Aru, dkk 2009)

7
1. Derajat I (ringan)
Trismus (kekuatan otot menguyah) ringan sampai sedang, spastisitas general,
tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau tidak ada disfagia.
2. Derajat II (sedang) trismus sedamg, rigiditas yang Nampak jelas, spasme singkat
ringan samapai sedang, gangguan pernafsan sedang RR 30x/menit difagia
ringan.
3. Derahat III (berat) trismus berat, saptisitas generaisata, spasme refleks
berkepanjangan, RR 40x/menit, serangan apnea, disfagia berat, takikardia 120
4. Derajat IV (sangat berat) derajat tiga dengan gangguan otomik berat melibatkan
system kardiovaskuler, hipotensi berat dan takikardia terjadi berselingan dengan
hipotensi dan bradikardia, sa;ah satunya dapat menetap komplikasi-komplikasi
tetanus (Sudoyo Aru, dkk 2009)

Sistem Komplikasi
Jalan nafas Aspirasi
Laringospasme/obstruksi
Obstruksi berkaitan dengan sedatif
Respirasi Apnea
Hipoksia
Gagal nafas tipe 1(pneumonia, aspirasi dan
atelektasis)
Gagal nafas 2
Komplikasi bantuan ventilasi berkepanangan.
Komplikasi trakeostomi.
Kardivaskuler Takikardi, iskemia, dan hipertensi
Hipotensi, bradikardi
Takiaritmia, bradiaritmia
Asistol
Gagal jantung
Ginjal Gaagal ginjal curah tinggi
Gagal ginjal oliguria
GI Stasis gaster
Ileus
Diare
Perdarahan

8
Lain-lain Penurunan BB
Tromboembolus
Sepsis dengan gagal organ multipel
Fraktur vertebra selama spasme
Rupture tendon akibat spasme.
Sumber: IPD

Ket: komlikasi yang mengancam jiwa.

Tetanus skor (Philips):

Tolak ukur Nilai


Masa inkubasi < 8 jam 5
2-5 hari 4
6-10 hari 3
11-14 hari 2
>14 hari 1
Lokasi infeksi Internal/umbilical 5
Leher, kepala, dinding tubuh. 4
Ekstrimitas proksimal 3
Ekstrimitas distal. 2
Tidak diketahui 1

Imunisasi Tidak ada 10


Mungkin ada 8
>10 tahun yang lalu 4
<10 tahun 2
Proteksi lengkap 0
Faktor yang Penyakit atau trouma yang 10
memperberat membayakan jiwa 8
Keadaan yang tidak langsung 4
membahayakan jiwa 2
Keadaan yang tidak membahayakan 1
jiwa
Tarauma atau penyakit jiwa

9
A.S.Axx derajat.
Sumber : buku ajar ilmu bedah Ed De Jong

Ket: sistem penilaian untuk menentukan resiko penyulit

Grade: Ringan 3-7, - sedang: 8-12, -berat: >12

Pemberian ATS (anti tetanus)

1. ATS profilaksi diberikan untuk (luka yang kemungkinan terdapat clpstridium: luka paku
berkarat), luka yang besar, luka yang terlambat di rawat, luka tembak, luka yang terdapt
di regio leher dan muka, dan luka-uka tusuk atau gigitan yang dalam,yaitu sebanyak:
1500 IU-4500 IU.
2. Terapi sebanyak> 1000 IU, ATS ini tidak berfungsi membunuh kuman tetanus tapi untuk
menetralisi eksotoksin yang dikeluarkan clostridium tetanusi sekitar.
Luka yng kemudian menyebar melalui sirkulasi menuju otak, untuk terapi pemberian
ATS melalui 3 cara yaitu::

Di suntik di sekitar luka 10.000 IU(1 ampul)


IV. 200.000 IU (10 mpul lengan kanan dan 10ampul lengan kiri.)
IM di region gluteal 10. 000 IU

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Anamnesis
a. Lokasi luka
b. Penyebab luka (pernah kena karat, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor, dan
jatuh di jalan dekat kotoran kuda, berkelahi dekat kandang kuda, hobi yang
berhubungan dengan kuda atau kotoran kuda).
c. Luka sebelumnya (otitis media, atau karies gigi).
d. Pernah di berih ATS/Toxoid dan semacamnya.
2. Amati gejala-gejala yang tampak (sakit saat menelan, sulit bernafas, sulit atau tidak
dapat berkemih)
3. Pemeriksaan laboratorium:
a. Biasanya terdapat leukositosis ringan
b. Kadang-kadang terjadi peningkatan TIK.
c. Pada pemeriksaan bakteriologis (kultur jaringan) di daerah luka di temukan
bakteri clostridium tetani.

Bentuk Diagnosis Klinis

10
1. Tetanus local, baru di jumpai ketegangan di sekitar luka, menunjukkan virulensi
rendah, infeksi ringan, mikroorganisme piogenik sedikit, jumlah bakteri sedikit.
2. Tetanus umum, didapatkan gejala-gejala umum tetanus.
3. Tetanus kepala, luka yang terdapat ddi kelapala vdan leher sangan berbaha seperti
otitis media.

F. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tindakan pencegahan yang dapat di lakukan sebagai berikut:
1. Imunisasi aktif dengan pemberian DPT, booster dose (untuk balita). Jika terjadi
luka lagi, booster ulang.
2. Imunisasi pasif, pemberian ATS profilaksis 1500-4500 UI (dapat bertahan 7-10).
Pemberian imunasasi ini sering menyebabkan syok anafilaksis sehingga harus di
lakukan skin test terlebih dahulu. Jika pada lokasi skin test terjadi kemerahan,
gatal, dan pembengkakan maka imunisasi dapat di injeksi, anak-anak diberikan
setengah dosis (750-1250 UI ) HyperTet 250 UI dan dosis untuk anak-anak di
berikan setengah (125 UI) Bila tidak tahan ATS.
a. Pengobatan Tetanus
Berdasarkan pathogenesis, prinsip terapi ditunjukkan pada adanya tokssin yang
beredar di sirkulasi darah dan adanya basil di tempat luka. Adanya stimulus yang
diterima safar aferen dan adanya serabut motorik yang menimbulkan spasme dan
kejang (kendarto, 2001).
b. Pencegahan
Perawatan luka yang kotor karus dilakukan sebaik-baiknya. Suntikan serum
antitetanus IM sebanyak 1500-3000 satuan. Di samping itu, dapat pula diberi suntikan
penisilin 300-400 ribu satuan. Antibiotika lain dapat diberikan dosis yang sesuai.
c. Rincian Terapi
1. Penderita segera dirawat dalam ruangan yang tenang untuk mmenghindari
perangsanggan-perangsangsn.
2. Tempat luka dibuka, dieksisi, disiram dengan perhidrol 3%; sekitar luka disuntik
ATS sebanyak 10 ribuan satuan

11
3. Untuk menetralisir toksin, diberikan ATS secarra IV 100.000-200.000 UI atau
HyperTet 3000-6000 UI.
4. Di sekitar luka di berikan ATS 10.000 UI secara IM.
5. Setiap hari diberikan ATS 10.000 UI secara IM di daerah Gluteal sampai gejala
hilang.
6. Untuk membunuh basil di tempat luka, injeksikan penisislin 10-20 UI Secara IV.
7. Untuk mengurangi stimulus, isolasi kllien di tempat tenang dan tertutup; berikan
obat-obat sedative : luminat, largaktik, lytiskoksiil, campuran phenergan,
phetidin/luminal, largaktil IV; untuk anak-anak obat-obatan tersebut tidak boleh di
campur, karena terjadi koagulasi. Jadi pemberian injeksi dilakuakan secara
terpisah.
8. Untuk menghilangkan gejala kejang, di berikan muscle relaxan, injeksi valium 10
mg IV setiap hari samapai kejang hilang. Jika tidak kejang hebat, di berikan
kurare untuk melumpuhkan otot-otot yang kejang.
9. Luka-luka terbuka pada tetanus boleh dilakukan debridement satu jam setelah
seroterapi (suntikan ATS) dengan anestesi Pentotal, dibersihkan dengan perhidrol,
luka dibiarkan terbuka dan jangan dibalut agar keadaan luka tetap aerob.
10. Pemberian makan dengan NGT.
11. Jika perlu pada saat sesak lakukan trakeostomi.
12. Pasang kateter dower.
d. Prognosis
1. Semakin lama masa inkubasi maka prognosisnya akan semakin baik.
2. Semakin dekat jarak luka dengan SPP maka masa inkubasinya akan semakin
cepat dan pronosisnya akan semakin buruk.
3. Klien yang pernah mendapatkan ATS sebelumnya maka masa inkubasinya dapat
lebih lama.

12
BAB II PEMBAHASAN

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Riwayat kehamilan prenatal. Ditanyakan apakah ibu sudah diimunisasi TT.


2. Riwayat natal ditanyakan. Siapa penolong persalinan karena data ini akan membantu
membedakan persalinan yang bersih/higienis atau tidak. Alat pemotong tali pusat,
tempat persalinan.
3. Riwayat postnatal. Ditanyakan cara perawatan tali pusat, mulai kapan bayi tidak
dapat menetek (incubation period). Berapa lama selang waktu antara gejala tidak
dapat menetek dengan gejala kejang yang pertama (period of onset).
4. Riwayat imunisasi pada tetanus anak. Ditanyakan apakah sudah pernah imunisasi
DPT/DT atau TT dan kapan terakhir
5. Riwayat psiko sosial.
5.1. Kebiasaan anak bermain di mana
5.2. Hygiene sanitasi
6. Pemeriksaan fisik.
Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan gejala dari tetanus, bayi normal dan
bisa menetek dalam 3 hari pertama. Hari berikutnya bayi sukar menetek, mulut mecucu
seperti mulut ikan. Risus sardonikus dan kekakuan otot ekstrimitas. Tanda-tanda infeksi
tali pusat kotor. Hipoksia dan sianosis.
a. Pada anak keluhan dimulai dengan kaku otot lokal disusul dengan kesukaran
untuk membuka mulut (trismus).
b. Pada wajah : Risus Sardonikus ekspresi muka yang khas akibat kekakuan otot-
otot mimik, dahi mengkerut, alis terangkat, mata agak menyipit, sudut mulut
keluar dan ke bawah.
c. Opisthotonus tubuh yang kaku akibat kekakuan otot leher, otot punggung, otot
pinggang, semua trunk muscle.
d. Pada perut : otot dinding perut seperti papan. Kejang umum, mula-mula terjadi
setelah dirangsang lambat laun anak jatuh dalam status konvulsius.

13
e. Pada daerah ekstrimitas: apakah ada luka tusuk, luka dengan nanah, atau gigitan
binatang.
7. Pengetahuan anak dan keluarga. Pemahaman tentang diagnosis
Pengetahuan/penerimaan terhadap prognosa Rencana perawatan ke depan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA 2015)

1. Ketidakefektifan pola napas b.d jalan napas terganggu akibat spasme otot-otot
pernafasn.

2. Ketidakefektifan bersuhan jalan napas b.d terkumpulnya liur di dalam rongga mulut.

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi.

4. Gangguan ventilasi spontan b.d keletihan otot pernafasan karena adanya obstruksi
trachea branchial.

5. Gangguaan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kejang dann kekakuan badan.

6. Defisit perawatan diri yng berhubunga dengan gangguan mobilitas fisik dan
imobilisasi akibat sekunder dari kejjang dan kekakuan seluruh badan.

7. Resiko aspirasi yang berhungan dengan kekakuan otot menelan,kejang, dan terpasang
NGT

8. Nyeri akut b.d agen injury fisik.

9. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum dan imobilisasi.

10. Resiko infeksi b.d tindakan invasive

14
C. NCP

Tindakan keperawatan
Diagnosa
No Rasional
keperawatan Tujuan dan
Tindakan
Kriteria Hasil
1. Ketidakefektif Setah dilakukan 1. Kaji tanda vital sign Monitor tanda
an pola napas asuhan keperawatan pasien (tekanan vital sign pasien.
b.d jalan selama 3x 24 jam darah, nadi, suhu dan Batuk adalah
nafas Diharapka klien respirasi). mekanisme
terganggu menunjukkan 2. Ajarkan pasien untuk pembersiha jalan
akibat spasme perbaikan pola napas batuk efektif dan nafas untuk
otot-otot yang efektif dengan observasi sekret yang mengelurkan
pernafasan . kriteria hasil berlebihan. sekret yang
Frekuensi napas dalam 3. Kolaborasikan berlebihan.
batas normal (16- dengan tim Obat untuk
20x/menit) kesehatan yang lain menurunkan
Tidak ada batuk dan tentang obat yang spasme bronkus
sputum akan diberikan. dengan mobilisasi
Tidak ada dispnea dan 4. Monitor sianosis sekret.
sianosis. perifer. Sianosis kuku
Bernapas tidak 5. Bantu mengawasi menunukkan
menggunakan alat penggunan nebulizer. vasokontriksi,
bantu napas. 6. Berikan cairan sianosis membran
sedikitnya 2500 mukosa
ml/hari. menunjukkan
7. Berikan terapi O2 hipoksemia

15
dengan benar sistemik.
8. Awasi AGD dan Memudahkan
saturasi oksisgen penegnceran dan
pulse oksimetri. pembuangan
sekret.
Cairan yang hangat
memobilisasi dan
mengeluarkan
sekret.
Mempertahankan
PaO2 di atas 60
MmHg.
Mengevaluasi
proses penyakit
dan memudahkan
terapi paru.
2. Gangguaa Setelah diberikan Kaji fungsi motorik Lobus frontal dan
n mobilitas asuhan keperawatan dan sensorik dengan parietal berisi
fisik yang 3.x24 jam mengobservasi setiap saraf-saraf yang
berhubung diharapkan klien akan ektrimitas secara mengatur fungsi
an dengan memiliki mobilitas terpisah terhadap sensorik dan
kejaang fisik yang optimal kekuatan dan gerakan motorik dan dapat
dan dengan kriteria hasil: normal dan respons dipengaruhi oleh
kekakuan Tidak ada kontraktur terhadap rangsangan. iskemia atau
badan. otot. Ubah posisi klien tekanan.
Tidak ada ankilosis setiap 2 jam. Mencegah
Penyusutan otot. Lakukan latihan terjadinya luka
secara teratur dan tekan akibat tidur
letakkan telapak terlalu lama pada
kaki klien di lanti satu sisi sehingga
saat duduk di aringan yang

16
kursi atau papan tertekan akan
penyangga saat kekurang nutrisi
tidur di tempat melalui oksigen
tidur. yang dibawah
STopang kaki darah. Jangan
saat menguabah gunakan bantal
posisi dengan dibawah lutut saat
meletakkan klien dalam posisi
bantal di satu sisi terlentang karena
saat membalikan resiko terjadinya
klien hipereksistensi
Pada saat klien di pada lutut. Tetapi
tempat tidur letakkan guungan
letakkan bantal di handuk dalam
ketiak di antara jangka waktu
lengan atas dan singkat.
dinding dada Mencegah
untuk mencegah deformitas dan
adduksi bahu dan komplikasi seperti
dietakkan lengan kontraktur.
pada posisi Dapat terjadi
berhubungan dislokasi jika
dengan abduksi meletakkan kaki
sekitar 600. Jaga terkulai.
lengan dalam Posisi ini
kondisi fleksi. membidangi bahu
Letakkan tangan dalam berputar dan
dalam posisi mencegah edema
berfngsi dengan dan akibat fibrosis.
jari- jari sedikit Mencegah
fleksi dan ibu jari kontraktur fleksi.

17
dalam posisi Membantu klien
berhubungan tetanus untuik
dengan abduksi. latihan di tempat
Gunakkkan tidur berarti
pengan berbentuk memberikan
roll. Lakukan harapan dan
latihan pasif. mempersiapkan
Lakukan latihan aktivitas di
di tempat tidur kemudian hari
dan latihan kaki akan perasaan
sebanyak 5 kali optimis sembuh.
kemudian Kien dengan
ditingkatkan tetanus mengalami
nsecara perlahan kekakuan tubuh
sebanyak 20 kali dengan rooming
ssetiap kali dapat mencegah
latihan. terjadinya
Lakukan latihan kontraktur.
pergelangan sendi
(ROM) sebanyak
4 kali.
3 Nyeri akut Setelah diberikan Kaji nyeri dengan Mengetahui
b.d agen asuhan keperawatan OPQRSTUV tingkat nyeri
injury fisik 3.x24 jam Observasi reaksi non yang dialami
diharapkan klien verbal dari pasien,
dengan nyeri ketidaknyaman. Untuk
berkurang dengan Gunkan teknik mengetahui
kriteria hasil: komunikasi secara langsung
Mampu mengontrol terapeutik untuk reaksi pasien
nyeri mengetahui dari
Nyeri berkurang pengalaman nyeri ketidaknyaman

18
menggunkan pasien. an.
management nyeri Kurangi faktor Mengurangi
Mampu mengenali presipitasi nyeri faktr presipitasi.
nyeri (skala, intensif, Ajarkan teknik napas Mengajarkan
frekuensi dan tanda dalam. tekhnik nafas
nyeri). Kolaborasikan dalam untuk
Rasa nyaman setelah dengan dokter, obat mengurngi rasa
nyeri berkurang. yang akan diberikan. nyeri
Monitoring vital Mengkolaborasi
sign. obat yang akan
diberikan pada
pasien.
Monitoring
vital sign.

4 Defisit Setelah dilakukan 1. Lakukan oral higine 1. Membersihkan mlut


perawatan interensi selama 1 x 24 2. Bantu klien mandi dan gigi klien,
diri yng jam, pemenuhan Bantu klien perawat dapat
berhubunga kebersihan diri (mandi, mengganti pakaian. menemukan
dengan gigi, dan mulut, Bantu klien berbagai kelainan
gangguan berpakain, menyisir menyisir rambut. seperti adanya gigi
mobilitas rambut) terpenuhi dengan 3. Bantu klien palsu, karies gigi,
fisik dan kriteria: mengganti pengalas krusta, gusi
imobilisasi 1. Nafas tidak berbau tempat tidur. berdarah.
akibat 2. Klien temapk bersih Mengganti 2. Kolonisasi bakteri
sekunder dan rapi pengalas tempat pada kulit segera
dari kejang 3. Kebutuhan terpenuhi. tidur. dimulainsetelah
dan lahir, walaupun
kekakuan mikroorganisme
seluruh tersebut tidak
badan. patogen, namun

19
Ditandai dapat mengadakan
dengan: reproduksi selama
20 menit, dan
menjadi ancaman
jika kulit tidak utuh.
Memandikan klien
merupakan salah
satu cara
memperkecil
infeksi nosokomial,
dengan
memandikan klien,
perawat akan
menemukan
berbagai kelainan
pada kulit seperti:
tanda lahir, luka
memar, callus, kulit
oucat karena dingin,
kutil, bentuk kuku,
dekubitus, ruam
kulit, ulkus atau
borok.
Ada rumah sakit
yang menyediakan
pakaian khusus
untuk klien. Namun
ada yang tidak.
Pada klien yang
harus mengenakan
pakaian di rumah

20
sakit kaena dirawat
dalam keadaan
emergensi. Tidak
keluarga yang
mengurus cucian
pakaian. Menderita
penyakit menular,
inkontenensia urine
atau akan
melaksanakan
tindakan
pembedahan.
Menyisir rambut
merupakan bentuk
fisioterapi terutama
pada klien yang
tidak berdaya.
3. Kebersihan
merupakan salah
satu kebutuhan
fisiologi manusia.
Klien yang tak
berdaya dapat
mengalami
ikontinensia BAB
dan BAK, sehingga
menimbulkan bau
di sekitarnya dan
infeksi kulit,
sehingga perawat
perlu memberikan

21
bantuan.
Pengalas tempat
tidur yang kotor
merupakan tempat
perkembangbiaknn
ya mikroorganisme.

5 Intoleransi Setelah diberikan asuhan Bantu klien untuk Pasien mampu


aktivitas b.d keperawatan 3x24 jam mengidentifikasi melakukan
kelmahan diharapkan klien mampu aktivitas yang mampu mobilisasi.
umum dan beraktivitas dengan dilakukan.
imobilisasi. optimal dengan kriteri Bantu untuk Untuk
hasil: mendapatkan alat memperlancar
Berpartisipasi dalam bantuan aktivitas sirkulasi darah
aktivitas fisik tanpa di seperti: kursi roda dan dalam tubuh.
sertai dengan vital sign. krek.
Mampu berpindah Bantu klien untuk
dengan atau tanpa mengidentifikasi
bantan alat. aktivitas yang disukai
Sirkulasi status baik. untuk memperlancar
sirkulasi darah dalam
tubuh.

22
6 Resiko Setelah diberikan Kaji tanda aspirasi Klien dengan tetaus
aspirasi yang asuhan keperawatan seperti demam, bunyi mengalami
berhungan 3x24 jam diharapkan crackles, bunyi ronchi, kekakuan pada otot
dengan klien tidak bingung , penurunan menelan sehingga
kekakuan otot menunukkan PaO2 pada AGD, resiko aspirasi.
menelan,keja tanda-tanda aspirasi membeika makan Jika terjad aspirasi
ng, dan kriteria hasil: melalui oral atau NGT klien akan
terpasang Tidak terseak dan dengan senter pada mengalami
NGT. batuk ketik makan, bagia pipi dengan kesulitan bernapas
tidak ada demam dan spatel, lemaskan otot sehingga teradi
ronchi. lidah, gunkan tisue gangguan
Tidak ada perubahan lembut dibawah pertukaran gas yang
warna. mandibula dan angkat ditandai dengan
ujung lidah dari sesak napas,
belakang. sianosis atau pucat.
Kaji perubahan warna
kulit seperti sianosis.
Observasi NGT

7 Resiko infeksi Pencegahan penularan Pantau tanda-tanda Selam periode waktu


b.d tindakan infeksi dengan kriteria vital, khususnya pada ini potensi
invasif. hasil: awal terapi. komplikasi fatal
Pertahankan teknik dapat terjadi.
Tidak terdapat tanda-
isolasi. Untuk mengurangi
tanda penularan infeksi
Lakukan pencegahan transmisi
dari pasien ke pasien
infeksi dari pasien lain, mikoorganisme.
lain, keluarga dan
keluarga dan petugas Orgnisasi yang
petugas kesehatan.
kesehatan dengan mudah menular dapat
Mencapai waktu
mencuci tangan secara ditularkan melalui
perbaikan infeksi

23
berulang tanpa konsisten sebelum dan kontak langsung dan
komplikasi. sesudah kontak dengan teknik mencuci
Menunjukkan perilaku pasien serta tangan penting dalam
hidup sehat. menggunkan APD. mengurangi transmisi
lapisan luar kulit dan
menurunkan
penyebaran infeksi.

24
D. PELAKSANAAN
Adapun pelaksanaan atau implementasi tindakan yang dapat di lakukan dalam
pemberian asuhan keperawatan pada pasien tetanus secara umum adalah dengan
menerapkan intervensi atau perencnaan yang disesuaikan dengan tujuaan berdasarkan
criteria hasil dan tindakan yang dilakukan.

E. EVALUASI

Setelah melakukan pelakasanaan tindakan keperawatan sesuai dengan intervensi


atau perencanaan yang telah kami rancang berdasarkan perumusan diagnose keperawatan
melalui pengkajian yang telah di lakukan, kami dapat menyimpulkan hasil pelakasanaan
tindakan yang telah di lakukan, yaitu berupa evaluasi yang dapat memperoleh tujuan dan
criteria hasil yang telah ditatapkan sesuai dengan tujuan yang spesifik, dapat dihitung,
data diukur, memiliki kurun waktu yang ditentukan, serta nyata dan berkesinambungan
satu sama lain. Dan dari perencanaan yang telah dirancang diharapkan klien dapat
sembuh dengan kurun waktu yang singkat dan kesembuhan klien yang maksimal.

25
DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. 2015. Asuhan Kep. Berdasarkan Diagnosa
Medis & Nanda Nic-Noc.Cetakan 1.Yogyakarta: Mediaction Publishing.
Arif Muttaqin.2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Batticaca, F. B. 2008.Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.

26