DIarrea Crónica... en - Es

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ARTCULO EN PRENSA
Gastroenterol Hepatol. 2016; xxx (xx): xxx xxx ---
Gastroenterologa y Hepatologa
www.elsevier.es/gastroenterologia
REVISIN EN GASTROENTEROLOGA
Crnico Diarrea: De fi nicin, clasi fi cacin y diagnstico
Q2 Eugeni Domnech
Fernando re , yo , Maria Esteve
Fernndez-Ba~ narinas
un , un Esther
yo ,,yo , * , AnnaGarca-Planella
Accarino segundo , yomi , Jordi Balboa
, Agustn Guardiola
do , F,
Javier Molero segundo , yo , Alba Rodrguez-Luna gramo , Alexandra Ruiz-Cerulla F , Javier Santos segundo , yo ,
Eva Vaquero marido , yo
un Servicios de Digestivo, Hospital Universitari Mtua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, Espaa

segundo Servicios de Digestivo, Hospital Universitario Vall d'Hebron, Barcelona, Espaa
do Servicios de Digestivo, Hospital Teknon, Barcelona, Espaa
re Servicios de Digestivo, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espaa
mi Servicios de Digestivo, Hospital de Sant Pau, Barcelona, Espaa
F Servicios de digestivo, Hospital Universitario de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espaa
gramo medicina de Familia, Cap Sur, Terrassa, Barcelona, Espaa
marido Servicios de Digestivo, Hospital Clnic, Barcelona, Espaa
is
yo Centro de Investigaciones Biomdicas en Red de Enfermedades hepticas y Digestivas (CIBEREHD), Espaa
Recibido el 19 de de junio de 2015; aceptado 30 de de septiembre de el ao 2015
PALABRAS CLAVE Abstracto La diarrea crnica es un sntoma comn en la medicina de atencin primaria y especializada en clnicas de gastroenterologa. Se
Crnico Diarrea; GRADO sistema; estima que > 5% de la poblacin tiene diarrea crnica y casi el 40% de estos pacientes son mayores de 60 aos. Los mdicos a menudo
recomendaciones basadas en necesitan para seleccionar el mejor mtodo de diagnstico para estos pacientes y elegir entre las mltiples pruebas de diagnstico
la evidencia; Consenso documento disponibles. En 2014 la Sociedad de Gastroenterologa cataln form un grupo de trabajo con el objetivo principal de crear algoritmos de
diagnstico basados en la prctica clnica y para evaluar las pruebas diagnsticas y el cientfico pruebas fi co disponible para su uso. El
sistema GRADE se utiliz para clasificar la evidencia cient fi ca y la fuerza de las recomendaciones. El documento de consenso contiene 28 recomendaciones
y 6 algoritmos de diagnstico. El documento tambin describe los criterios de derivacin de la primaria a la atencin especializada. 2015
Elsevier Espa~
n / A, SLU, AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.
Por favor citar este artculo como: Fernndez-Ba~ narinas F, Accarino A, Balboa A, Domnech E, Esteve M, Garca-Planella E, et al. Diarrea crnica:
de fi nicin, CLASI fi cacin y Diagnstico. Gastroenterol Hepatol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2015.09.018
* Correspondiente autor.
Email direccin: ffbanares@mutuaterrassa.es (F. Fernndez-Ba~ fosas nasales).
2444-3824 / 2015 Elsevier Espa~ n / A, SLU, AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.
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2 F. Fernndez-Ba~ nares et al.
31
PALABRAS CLAVE Diarrea Crnica: de fi nicin, CLASI fi cacin y Diagnstico Resumen La Diarrea Crnica Es Un sntoma de Presentacin Frecuente,
diarrea Crnica; Sistema GRADO; Tanto en las Consultas de medicina de familia Como en las de digestivo. Se Estima Que > 5% de la Poblacin Sufre diarrea crnica Y Que
32
Recomendaciones cerca del 40% de ESTOS Sujetos hijo Mayores de 60
33
basadas en la Evidencia;
34 nn. El clnico se
Documento de Consenso
35 Enfrenta con Frecuencia a la Necesidad de Decidir cual es el mejor approach Diagnstico de Pacientes ESTOS Y Elegir Entre las Mltiples
36 Pruebas diagnsticas existentes. En 2014 la Sociedad Catalana de Digestologia CREO ONU Grupo de Trabajo con el Objetivo principal de
37 Crear Algoritmos Diagnsticos en la base a la Prctica Clnica y evaluar v Las Pruebas diagnsticas Disponibles y la Evidencia cient fi ca
38 para su utilizacion. Para CLASI coche fi La Evidencia cient fi ca y la fuerza de las Recomendaciones se utiliz el Sistema GRADE. Se han
39 establecido 28 Recomendaciones y 6 Algoritmos Diagnsticos. Se describen los Criterios de derivacin desde medicina primaria un
40 digestivo de la ONU Paciente con diarrea crnica. 2015 Elsevier Espa~
41
42
43 n / A, SLU, AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.
44 Introduccin las diferentes categoras utilizadas para la seguridad de grado (o calidad) de la evidencia 83
(CE) y la fuerza de la recomendacin (SR). 9

84
45 Propsito de la consenso documento

De fi nicin de la diarrea crnica 85
46 Crnico la diarrea es una queja comn visto por tanto primaria cuidado mdicos y gastroenterlogos.
47 Segn las estimaciones, crnico diarrea tiene una prevalencia de ms del 5%, con ms del La diarrea crnica se define como el paso de heces sueltas o lquidas, necesidad urgente de 86
40% de los casos se produce en el grupo de ms de 60 aos de edad. 1
48
evacuar o sentimientos de malestar abdominal, o aumento de la frecuencia de stos, que dura 87
49
ms de 4 semanas. 2,5 consistencia de las heces se determina por la relacin entre el agua fecal 88
50 La lista de posibles causas es larga ( tabla 1 ), Y varios de diagnstico son pruebas por lo general y la capacidad de retencin de agua de los slidos fecales insolubles. Como heces consisten 89
51 es necesario antes de llegar a un diagnstico de fi nitivo. 1 --- 5 Los mdicos a menudo se predominantemente de agua (60 --- 85%), la consistencia es difcil de cuantificar, y por esta 90
52 enfrentan con el reto de decidir la mejor aproximacin diagnstica en estos pacientes, y la razn se utiliza peso de las heces como una estimacin indirecta razonable de consistencia. 91
53 necesidad escoger entre la amplia gama de pruebas de diagnstico actualmente disponible. UN de Diarrea, por lo tanto, puede ser definido por el peso o el volumen de las heces medida durante 92
54 fi nitivo el diagnstico con demasiada frecuencia resulta difcil de alcanzar, y muchos los 24 --- 72 h (en promedio, 2 --- 3 das). El peso normal de la produccin de heces durante un 93
55 pacientes se les diagnostica funcional o idioptica Diarrea. periodo de 24 h en nios y adultos es menor que 200 g; Por lo tanto, peso de las heces > 200 g 94
56
/ 24 h es un objetivo de definicin de la diarrea. Sin embargo, es importante tener en cuenta 95
57
que hasta el 20% de los pacientes con diarrea lquida, y por lo tanto un peso de las heces 96
58 Varios clnico prctica directrices se han publicado el propsito de establecer la mejor eninferior, estn excluidos de esta definicin. 97
59 el protocolo de investigacin pacientes con enfermedades crnicas Diarrea. 2,4,6 El 98
60 objetivo de estos recomendaciones es maximizar diagnsticos positivos, mientras minimizando 99
61 exmenes. Estas pautas tienen que ser actualizada y adaptada a la prctica clnica 100
62 actual, como en el reciente aos una serie de enfermedades con una causa orgnica 101
63 subyacente Presentaciones con el caractersticas de una enfermedad '' funcional '' Ha A pragmtica definicin incorpora los siguientes elementos: paso de heces 102
64 estado identi fi. De hecho, algunos autores han cuestionado la muy existencia de sueltas o lquidas ms de 3 veces al da y / o una potencia de 200 g / da de heces 103
diarrea funcional por

sesenta y cinco
blandas o lquidas. 104
66
67
68 se. 7,8 La historia del paciente y la clasi fi cacin 105
69 En 2014, con el objetivo de ayudar a los mdicos a diagnosticar crnica la diarrea, la SocietatCatalana
70 de Digestologia Una historia clnica detallada y un examen fsico son esenciales en la evaluacin de 106
71 propuesto creando un grupo de trabajo para elaborar un consenso documento sobre pacientes con diarrea crnica. 3 --- 5 Al tomar la historia mdica, los mdicos deben primero 107
72 el tema. El documento fue presentado en el La asociacin de anual conferencia en evaluar los antecedentes familiares del paciente de enfermedades tales como la 108
73 enero 2015, y una versin abreviada est disponible en lnea ( http: // www. enfermedad celaca o en la enfermedad inflamatoria intestinal, los cuales tienen un 109
74 scdigestologia.org/index.php?link=docs posici ). El objetivo principal del grupo era componente familiar, su historia de viajar a regiones donde la diarrea es endmica, la 110
75 crear algoritmos de diagnstico basados en clnico practicar y evaluar existentes de participacin en las prcticas sexuales de riesgo, historia de enfermedades sistmicas (por 111
76 diagnstico ensayos y la clnico la evidencia que apoya su uso. ejemplo, diabetes mellitus, enfermedades sistmicas o neurolgicas, amiloidosis, etc.) y la 112
77
ciruga gastrointestinal (por ejemplo, la colecistectoma, reseccin intestinal), el uso de 113
78
medicamentos que podran causar diarrea, o el uso de goma de mascar o dulces de 114
79 La Ciencia evidencia y la fuerza de recomendacin eran classi fi ed de acuerdo mascar con un alto contenido de sorbitol. 115
80 con la clasificacin de las recomendaciones Evaluacin, Sistema de evaluacin 116
81 (GRADE) Desarrollo y ( http://www.gradeworkinggroup.org/ ). Tabla 2 espectculos 117
118
82
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Q1 Crnico Diarrea: De fi nicin, clasi fi cacin y diagnstico 3
tabla 1 Clasificacin de diarrea crnica. Tabla 1 ( Continuado)
Crnico acuoso Diarrea La diarrea crnica con esteatorrea

1. Osmtico causas entricas
Osmtico laxantes (Mg + 2, correos -, SO4 - 2) enfermedades de la mucosa celiaco, Whipple, giardiasis,
Carbohidrato El exceso de malabsorcin el consumo de linfoma, enfermedad de Crohn, enteritis por radiacin, linfangiectasia
poca absorcin gastrointestinal, amiloidosis, gastroenteritis eosinoflica, espre tropical,
carbohidratos lactulosa Sorbitol y manitol ( '' Sin azcar '' goma de espre, colitis colagenosa. Sndrome del intestino corto El sobrecrecimiento
mascar) Fructosa (Fruta, refrescos) bacteriano isquemia mesentrica crnica
2. Secretor
Congnito cloruro diarrea bacteriana cido sndromes de mala digestin
enterotoxinas Bile malabsorcin En la niveles exocrina pancretica insu fi ciencia de baja acidez biliares
enfermedad inflamatoria intestinal La colitis en el lumen intestinal
ulcerosa Crohn La colitis microscpica
enfermedades de vasculitis Drogas abuso de
laxantes Alimentos alergias pesados metal envenenando
Dismotilidad post-vagotoma diarrea
El diagnstico diferencial de la diarrea se ha basado tradicionalmente en sus 119
post-simpatectoma diarrea diabtica autonmica

mecanismos causales. La diarrea se asocia con 4 mecanismos fisiopatolgicos: 120
La neuropata irritable intestino El sndrome

osmtica, secretora, exudativa y la motilidad alterada. Esta clasificacion, sin 121
fecales impactacin fecal La incontinencia

embargo til desde un punto de vista acadmico, es poco prctico en la prctica 122
Endocrino trastornos Addison El hipertiroidismo

habitual, porque, adems de otras consideraciones, ms de 1 mecanismo es a 123
enfermedad Gastrinoma VIPoma

menudo presentes. Desde un punto de vista prctico, es ms til para clasificar a los 124
pacientes que presentan sntomas de diarrea o de acuerdo con '' caractersticas '' 125
funcionales '' 'orgnicos' (algoritmo 1, 126
127
128
Higo. 1 ). En consecuencia, el primer paso en el proceso de diagnstico implica evaluar 129
signos, sntomas y pruebas analticas sugestivos de enfermedad orgnica ( Tabla 3 ). 130
sntomas de alarma o hallazgos anormales en los anlisis de sangre apuntan a una causa 131
orgnica. En estos casos, la diarrea puede ser caracterizado como en inflamatoria, 132
malabsorcin (esteatorrea), o diarrea acuosa. El historial mdico a menudo le ayudar a 133
localizar el segmento intestinal que causa la diarrea. La presencia de grandes cantidades 134
de heces lquidas o pastosas con un aspecto brillante, 135
136
somatostatinoma carcinoide Otro sndrome de 137
Mastocitosis neoplasias colorrectales Pequeo cncer intestino 138
linfoma secretora velloso adenoma del recto idioptica secretor

Otros: diarrea amilosis
Tabla 2 sistema GRADE.
Calidad de las pruebas (CE)

Alto La investigacin adicional es muy poco probable que cambie nuestra
confianza en la estimacin del efecto.
Crnico inflamatorio Diarrea

En la enfermedad inflamatoria intestinal Moderar La investigacin adicional es probable que tenga un impacto
La colitis ulcerosa Crohn La importante en nuestra confianza en la estimacin del efecto y
diverticulitis enfermedad ulcerosa yeyunoiletis puede cambiar la estimacin.
Bajo La investigacin adicional es muy probable que tenga un impacto
Infeccioso enfermedades importante en nuestra confianza en la estimacin del efecto y es
bacterias: Shigella, Salmonela, Campylobacter, probable que cambien la estimacin.
Yersinia, Clostridium di fi cile

Los virus: herpes simple, CMV Parsitos: amebiasis, Strongyloides Muy bajo Cualquier estimacin del efecto es muy incierta.
stercoralis Grado de recomendacin (SR)

isqumica colitis Fuerte Bene fi cios superan claramente los riesgos y cargas,
radiacin colitis o viceversa.
Neoplasias Dbiles Bene fi cios de cerca equilibrarse con los riesgos y las cargas, o
colorrectal cncer de alguna incertidumbre en las estimaciones de beneficios y riesgos.
linfoma
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La diarrea crnica
Definicin
La historia del paciente Examen fsico investigaciones bsicas
Las pruebas bsicas de laboratorio pruebas de
bioqumica Recuento sanguneo completo (con PCR, Los estudios microbiolgicos de heces
albmina, Cultivo fecal * Los
calcio, tiempo de protrombina, la ferritina,
parsitos en las heces
folato) celiaca serologa
(anti-tTG) pruebas de heces (FOB ,
calprotectina)
marcadores de riesgo para la enfermedad orgnica
Si la diarrea No
crnica con caractersticas La diarrea crnica con funcionales
orgnicas caractersticas
Figura 1 Algoritmo 1. Aproximacin inicial en pacientes con diarrea crnica.

* fecal la cultura es nica se indica en immunocompromisedpatients o pacientes que reciben inmunosupresores (en muchos casos estas pruebas han sido realizado durante la fase aguda de
la enfermedad, antes de que la duracin de los sntomas sugiere un proceso crnico).
* * Los fecal Prueba de sangre oculta tiene una alta sensibilidad para la inflamacin intestinal. PCR: C-reactiva protena; FOB: sangre oculta en
heces; tTG: transglutaminasa de tejido de prueba IgA.
acompaada de dolor como calambre en el rea umbilical (sugerente de la diarrea de 139

Tabla 3 Crnico diarrea: signos, sntomas y hallazgos analticos sugerente de una causa
mala absorcin), que apuntara a un origen en el intestino delgado o el pncreas 140
orgnica. Sangre en La fiebre heces recientes prdida de peso (> 5 kg) (en ausencia de
proximal. Pequeas cantidades de heces sueltas o lquidas, sin embargo, mezclado con 141
concomitante
sangre, moco o pus, asociados con la evacuacin de urgencia o tenesmo y dolor en el 142
hipogastrio o sacro, son ms sugestivo de un origen en el colon y / o recto a la izquierda 143
(en la diarrea inflamatoria) . 144
depresin) Recientes inicio de sntomas o cambios en el caractersticas 145
146
de anterior inicio de los sntomas en una edad avanzada ( 50 aos) La '' grupo diarrea 'funcional', por su parte, incluye algunas entidades con un origen 147
Familia historia de cncer colorrectal o plipos Nocturnal diarrea orgnico y funcional diarrea per se; estos se diferencian en el apartado de diarrea 148
diarrea persiste despus del ayuno produccin de heces de gran funcional. Estos pacientes presentan con frecuencia diarrea crnica no sanguinolenta ya 149
volumen o esteatorrea Peso de la produccin de heces durante 24 h > sea en forma recurrente, con frecuentes deposiciones acuosas intercalados con 150
400 g / da Las anomalas en fsico examen (palidez, episodios de la funcin intestinal normal, o en una forma persistente, con paso de heces 151
sueltas o lquido. La frecuencia de la defecacin variar en estos casos, pero algunos 152
pacientes pueden reportar hasta 10 --- 15 movimientos diarios. Otros sntomas comunes 153
son la urgencia y la incontinencia fecal, lo que puede impedir que el paciente de 154
hepatoesplenomegalia, adenopatas, masa abdominal, etc.) Anemia, macrocitosis, participar en su actividad normal y disminuir su calidad de vida. Los pacientes tambin 155
hipoprotrombinemia, pueden presentar prdida de peso moderada secundaria a la ingesta de alimentos 156
reducida asociada con una dieta astringente o restrictiva diseado para prevenir la 157
hipoalbuminemia u otro fi laboratorio hallazgos (por ejemplo, elevado ESR o Protena diarrea. 158
C reactiva) Positivo fecal prueba de sangre oculta, fecal elevada 159
160
calprotectina 161
162
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Crnico Diarrea: De fi nicin, clasi fi cacin y diagnstico 5
diarrea (a) sangre o pus en las
heces inflamatoria
(B) sntomas sistmicos (fiebre persistente o recurrente, prdida de peso)
(C) elevada protenas de fase aguda
(D) fecales de calprotectina> 150 mg / kg en 2 muestras en pacientes que no toman NSAIDs
negativa o
sntomas predominantemente rectales + prcticas
ileocolonoscopia incompleta
Los estudios de sexuales de riesgo
imgenes del intestino

delgado endoscopia
RM-CT enterografa La colonoscopia
Estudios adicionales si la
Cpsula
enfermedad de Crohn se ha encontrado Enema de bario
La biopsia si las lesiones encontradas
Las biopsias de la cultura 2
Advertir patlogo clnico
de suspicion3
Si las lesiones del intestino delgado que requiere
confirmacin histolgica Si sospecha clnica
de entidades especficas 1
enteroscopia con
biopsias
Figura 2 Algoritmo 2. El diagnstico de diarrea crnica en inflamatoria

1 Cierto entidades pueden ser difcil de diagnosticar sin sospecha clnica inicial (por ejemplo, enfermedad de Whipple). En estos casos, es la enteroscopia indicado para obtener muestras de biopsia del
intestino delgado.
2 biopsia de cultura de la gonorrea.
3 Tissue PCR para lymphogranulomavenereum y herpes simple.
Crnico diarrea con orgnico caractersticas IV medio de contraste se puede realizar. Esta tcnica es similar en cuanto a la exactitud 188
diagnstica tanto a RM y TC, pero es menos costosa, disponible en la mayora de los 189
centros, y no irradia al paciente. 12 Debido a esto, la ecografa abdominal es una opcin 190
Inflamatorio Diarrea
atractiva para un estudio preliminar, en particular en pacientes peditricos. Ultrasonido, sin 191
embargo, slo se puede explorar con precisin el leon terminal, y es dependiente del 192
Crnico inflamatorio la diarrea es Tradicionalmente se ha definido como el presencia de clulas operador, dos inconvenientes que limitan considerablemente su utilidad en nuestro medio. 193
blancas de la sangre en las heces. A medida que estas pruebas no son realizado en la mayor Si el ultrasonido, MR o CT no estn disponibles, un enema de bario puede ser realizado, 194
parte centros, un enfoque ms prctico definicin es el siguiente: (a) la sangre o pus en las aunque esta tcnica tiene varios inconvenientes: la precisin diagnstica ms baja que la 195
heces; (B) acompaado de sistmico sntomas (Fiebre persistente o recurrente, prdida de peso) RM, debido a que no puede detectar complicaciones extraintestinales; considerables de 196
o extra intestinal inflamatorio manifestaciones (que afecta principalmente a la articulaciones, la piel radiacin; y la falta de formacin en esta tcnica entre la generacin ms joven de los 197
o los ojos); y (c) elevada fase aguda reactivos ( DO- protena reactiva, sedimentacin globular tarifa, radilogos. Por todas estas razones, los enemas de bario deben ser evitados. hallazgos 198
recuento de plaquetas) o fecal calprotectina > 150 mg / kg en 2 muestras tomada en diferentes anormales de cualquiera de los anteriores indicarn la necesidad de estudios adicionales, 199
momentos en pacientes que no toman AINE. 10,11

tales como gastroduodenoscopia, enteroscopia, la cpsula endoscpica o exploraciones de 200
imgenes fi cas. 201
202
203
Como Evaluacin de la mucosa intestinal e histolgica confirmacin son requerido 204
para el diagnstico de la mayora de las entidades causando crnico en la diarrea 205
inflamatoria ( tabla 1 ), La colonoscopia debera ser inicialmente realizado (con o sin Diarrea crnica en inflamatoria secundaria a la infeccin se encuentra raramente 206
ileoscopia, Dependiendo de y sntomas hallazgos colonoscpicos como hasta el intestino excepto en el inmuno comprometidos poblacin de pacientes; las causas principales se 207
ciego) (Algoritmo 2, Higo. 2 ). Si la colonoscopia (con o sin ileoscopia) es incompleta, o si los resumen en 208
hallazgos son normales, otras tcnicas de formacin de imgenes pequeas del Tabla 4 . culturas fecales, por lo tanto, slo estn indicados en pacientes inmuno 209
intestino deben ser usado. De estas, magntico resonancia (MR) enterografa, que es similar comprometidos o aquellos que reciben supresores inmuno, y se prueban tpicamente 210
a la TC enterografa lo que respecta a la precisin diagnstica, pero sin perjudicial radiacin, para Salmonella, Shigella, Yersinia y Campylobacter. muestreo de serie no es necesario, y 211
es la tcnica de eleccin. Alternativamente, abdominal ultrasonido con o sin las muestras se puede refrigerar. Varios mtodos se pueden utilizar para la prueba de Clostridium
212
difficile di fi ( ensayo de heces toxina, cultivo fecal, ensayo de citotoxina, y glutamato 213
214
215
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recomendaciones 236
Tabla 4 agentes causantes de diarrea infecciosa crnica. un
La bacteriemia (raro) protozoos Los virus

1 Determinacin de la calprotectina fecal se recomienda como una 237
(inmunocomprometido)
biomarcador til para la diarrea crnica causada por la inflamacin (CE, alta; SR, 238
Salmonela Giardia norovirus
Shigella Cryptosporidium citomegalovirus fuerte). 2 La investigacin inicial en un paciente con sospecha crnica 239
Yersinia Blastocystishominis 240
Campylobacter Entamoeba histolytica en la diarrea inflamatoria es la colonoscopia (CE, alta; SR, fuerte). 3 Si la 241
Aeromonas Diantomoeba colonoscopia es negativo, incompleta o ileoscopia 242
Escherichia coli Helmintos

243
(Enteroinvasiva) (Strongyloides)
no pudo realizarse, otros estudios, preferiblemente enterografa MR, deben 244
Clostridium dif fi cile
llevarse a cabo para evaluar el intestino delgado (CE, alta; SR, fuerte).
un fecal cultura slo est indicada en immunocompromisedpatients o pacientes recepcin inmunosupresores. 245
246
La diarrea crnica, debido a la mala absorcin 247

216 deshidrogenasa pruebas), aunque ninguno de ellos ha demostrado ser claramente superior 13 ; hay
217 una sola prueba dar mxima sensibilidad y especfico de la ciudad, mientras minimizar los costos
La mala digestin es tpicamente definido como la disminucin de la hidrlisis intraluminal de 248
218 y el tiempo de anlisis, y diagnstico algoritmos recomendar el diagnstico basndose en 2 o 3 pruebas
los productos alimenticios, y mala absorcin como la reduccin de la absorcin de la mucosa 249
219 consecutivas.
de nutrientes. Aunque esta distincin es til en trminos de fisiopatologa, mala digestin y 250
220
mala absorcin tienen presentaciones clnicas similares y complicaciones. Por esta razn, 251
221 Las pruebas para detectar parsitos deben ser realizados en 2 muestras frescas tomado
slo el trmino mala absorcin ser utilizado en estas directrices. 252
222 en das alternos. Si no se pueden obtener muestras frescas, los pacientes pueden recibir
253
223 una recipiente apropiado y medio para proporcionar '' fi jo '' heces refrigerados muestras. Los
254
224 parsitos (trofozoitos, quistes y huevos) se identifican en virtud de directo microscopa, y
En la prctica clnica, es importante diferenciar entre la diarrea por enteropata, 255
225 la sensibilidad de la prueba depender de la intensidad de la colonizacin, la frescura de
diarrea debido a la proliferacin bacteriana y diarrea debido a la enfermedad 256
226 la muestra, y el pericia de personal de laboratorio.
pancretica. El diagnstico de cada una de estas entidades se describe en un 257
227
algoritmo especfico (Algoritmos 3 y 4, Higos. 3 y 4 ). 258
228
259
229 Especial cabe mencionar gastrointestinal de transmisin sexual infecciones, 14 que
230 por lo general se caracterizan por rectal sntomas (descarga rectal, tenesmo, o fecal incontinencia).
231 Estas infecciones estn asociadas con especfica agentes etiolgicos, que pueden La diarrea por enteropata 260
232 imitar en las lesiones inflamatorias o fl tumores en endoscopia, y requieren

233 especificidad c diagnstico mtodos ( Tabla 5 ). Esto es causado por la mala absorcin de nutrientes secundarios a la disfuncin de los 261
234 enterocitos. La enfermedad celaca es el paradigma de la diarrea crnica debido a la 262
235 enteropata, y es con mucho la causa ms frecuente de atrofia de las vellosidades, aunque 263
tambin puede ser causado por otras entidades ( Tabla 6 ). 15 --- 20 biopsia duodenal (6 264
muestras: 2 desde el bulbo duodenal y 4 desde el duodeno distal) ser generalmente 265
Tabla 5 El diagnstico de sexual proctitis de transmisin. Etiologa producir un diagnstico, o al menos confirmar la existencia de la enteropata, 266
independientemente de su etiologa. En algunos casos, tales como la amiloidosis o 267

prueba diagnstica de eleccin
enfermedad de Whipple, una biopsia duodenal es diagnstico debido a la aparicin 268
Gonorrea Un cultivo de biopsia histopatolgico caracterstico del tejido. 21 lesiones intestinales causadas por la enfermedad 269
Lymphogranulomavenereum Tissue PCR puede identificar celaca, sin embargo, son no-especfico (para cualquier grado de la lesin, desde linfoctica 270
serotipos, pero no est ampliamente enteritis a la atrofia) ( Las tablas 6 y 7 ). 22 --- 25 El diagnstico debe ser complementado o 271
disponible. La serologa es til para el confirmado con otras pruebas analticas (serologa, estudios genticos, pruebas de 272
diagnstico de pacientes con sntomas subconjuntos de linfocitos) y las evaluaciones clnicas (buena respuesta a la dieta sin gluten). 26 273
compatibles y hallazgos endoscpicos, pero Como ninguno de los criterios anteriores son en s mismos su fi ciente para el diagnstico de 274
dada la alta prevalencia de la enfermedad celaca, el uso de pruebas basadas en la puntuacin, tales como los '' 4 de 5 '' 275
regla, se ha sugerido ( Tabla 8 ). 27 No obstante, cuando se sospecha diarrea por enteropata, 276
una biopsia intestinal se debe realizar para cualquiera confirman la sospecha o determinar el 277
Chlamydia infeccin en pacientes sexualmente alcance de la lesin. El contexto clnico (epidemiolgica y / o la historia familiar, la enteritis 278
activas, la prueba no es especfica para la por radiacin causado por la radioterapia, trasplante de mdula sea en el caso de la 279
infeccin aguda enfermedad de injerto contra husped, la terapia farmacutica, etc.) guiar diagnstico. Tabla 280
6 muestra las principales causas de la diarrea relacionada con enteropata, junto con 281
Sfilis Oscuros hallazgos de microscopa de campo fi de mtodos de diagnstico y la calidad de la evidencia de apoyo. Tambin se describe el 282
treponema en el exudado rectal tiene una baja proceso de diagnstico para 283
sensibilidad pero alta especificidad (vlido en las 284
primeras etapas de la infeccin) serologa positiva 285
de 2 o 3 semanas despus de la infeccin primer 286
287
288
289
Herpes simplex PCR biopsia lcera 290
291
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Tabla 6 principales causas de enteropata que puede causar diarrea, y el diagnstico. entidad patolgica
hallazgos histopatolgicos Las tinciones especiales / Otros mtodos de diagnstico CE

biologa molecular
Celaco Linfoctica enteritis a la atrofia CD3 inmunotincin (CE, METRO) Serologa (Se, 85% -99%; Sp, 91% HMMM
-100%) un
enfermedad (Clasificacin de cationes Tabla 7 ) / lesin GS
no especfica Las pruebas genticas (S, 93% Sp, 77%) un
La citometra de flujo estudio de los subgrupos de
linfocitos (Se, 85%; Sp, 100%) 4 de cada 5 regla ( Tabla
8)
giardiasis Presencia de Giardia / lesin Speci fi c No Parsitos detectados en las heces
concentracin de acetato de formalina-etil GS
mucosa normal (53% -96%) Atrofia (FEAC) visin directa de huevos o quistes
(3%) hiperplasia linfoide nodular (35%)

eosinoflica infiltrado (35%)
Tropical bebedero Linfoctica enteritis a la atrofia CD3 inmunotincin (CE, METRO) La respuesta teraputica a los L
(atrofia ms frecuencia subtotal) antibiticos, cido flico y vitamina B 12
/ Lesin no especfica Negativa la serologa celaca

exposicin Epidemiolgica
colgena Linfoctica enteritis a la atrofia (ms tricrmico No hay respuesta a la dieta sin gluten celaca L
bebedero frecuentemente atrofia) banda tenascina Negativo Respuesta serologa a los esteroides
colagenosa > 10 m / lesin Speci fi c posible asociacin con enfermedad celaca
refractaria y linfoma (vase ms adelante)
Refractario celaco enfermedad (RCD): Tipo yo

Atrofia CD3 inmunotincin Asegurar el flujo dieta libre de gluten
/ Lesin no especfica fenotipo normal citometra de estudio de los subgrupos
de linfocitos: ningn fenotipo aberrante METRO
Tipo II atrofia / lesin no La inmunotincin: fenotipo Citometra de flujo: CD3 inmunofenotipo METRO
especfica aberrante (CE, M) pruebas aberrante CD8 + -

Clonality (PCR) (CE, METRO) y monoclonalidad negativa la
serologa celaca (previamente
positivos)
ulcerosa Linfoctica enteritis a la atrofia / lesin CD3 inmunotincin (CE, METRO) La cpsula endoscpica L
yeyunitis no especfica
Enteropathy- atrofia atpica linfoctica infiltrado / lesin La inmunotincin: fenotipo Citometra de flujo: CD3 inmunofenotipo METRO
linfoma de Speci fi c aberrante (CE, M) pruebas aberrante CD8 + -

clulas T Clonality (PCR) (CE, METRO) y la endoscopia L
asociado monoclonalidad Cpsula
Otros B y T linfoide hiperplasia atpica o linfoctica La inmunotincin segundo radiografa tcnicas cpsula L
linfomas segundo infiltrado Subconjuntos, endoscpica de doble baln
(p.ej MALTA) / Lesin no siempre especfico o no detectable proliferacin y apoptosis enteroscopia transversal
con pinzas de biopsia
Inducido por drogas Linfoctica enteritis a la atrofia / lesin CD3 inmunotincin (CE, METRO) Negativo celaca serologa positiva LLH
enteropata - no especfica pruebas genticas para la enfermedad
celaca 50% -60% mucosa normaliz
olmesartn despus de la retirada de la terapia
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Tabla 6 ( Continuado)
entidad hallazgos histopatolgicos Las tinciones especiales / Otros mtodos de diagnstico CE

patolgica biologa molecular
Whipple El aislamiento de macrfagos con tincin PAS + La inmunotincin El aislamiento de T. whipplei en fluidos o tejidos METRO
enfermedad en torno T. whipplei- especfico PCR otherinvolved (sinovial, LCR, taburetes, etc.)
TROPHERYMA WHIPPLEI (CE, METRO)
/ lesin Speci fi c
Amilosis amylode en vasos submucosos y La luz polarizada (rojo Inmunohistoqumica para: protenas METRO
posiblemente en mucosa / lesin Speci fi c Congo) (CE, AL (primaria A) protenas AA

METRO) (secundaria UN)
CE: la calidad de la evidencia (H, alta; M, moderada; L, baja); GS: patrn oro.
un Celaco serologa: anti-endomisio, anti-tejido transglutaminasa, anticuerpos de pptido anti-deamidatedgliadin. La sensibilidad (Se) y los niveles especificados de la ciudad (SP) generalmente se refieren a la enfermedad
celaca con atrofia. En la enteritis linfoctica debido a la enfermedad celaca, la sensibilidad puede ser tan baja como 15%.
segundo B- y T-clula linfoma clasi fi cacin: OMS 2008. 30
La diarrea debido a la
malabsorcin / mala digestin
enteropata overgrowth
enfermedad pancretica
bacteriana
enteropata sospecha? *
Prueba de aliento de hidrgeno C 14 prueba Ver 4 algoritmo
de aliento D-xilosa
La biopsia duodenal
Normal Anormal
Anormal Normal
Las tcnicas especiales
- Anti-CD3 IHC (celaca) tricrmico /

Valorar la prueba teraputica
tenascina (colagenosa
enteropata poco probable con antibiticos
esprue)
- pruebas Clonality (enfermedad

celaca refractaria
/ linfoma
Considere estudios complementarios
- Las pruebas genticas para la enfermedad celaca
- Citometra de flujo para los subgrupos de linfocitos

(dif'cil para diagnosticar o refractario enfermedad
celaca / linfoma)
- Las tcnicas de imagen (ulcerosa

yeyunitis, linfoma)
figura 3 Algoritmo 3. El diagnstico de diarrea crnica por enteropata y el sobrecrecimiento bacteriano

* grupo de riesgo para la enfermedad celaca (miembros de la familia, sndrome de Down, rgano-especfico c enfermedades autoinmunes sistmicas,: Suspectedenteropathy compatible sntomas, etc.), las
visitas a los pases tropicales, la enfermedad celaca, un mal control de la terapia olmesartn, etc.
** Se sospecha bacteriano sobrecrecimiento: cambios estructurales en el intestino delgado (por ejemplo, de by-pass, estenosis) o trastorno de la motilidad.
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Paciente con diarrea crnica y sospecha

pancretica exocrina
insuficiencia (EPI) (A)
1. El suero los niveles de amilasa

y lipasa
2. elastasa fecal (B)
S
Amilasa y / o lipasa <Normal +
EPI probable primaria
elastasa <200 g / g?
No
elastasa fecal patolgica? (DO) estudio etiolgico de la

patologa pancretica
si no estudios de imagen pancreticas

probable EPI
(CT, MR, EUS)
estudios de imagen pancreticas atrofia de pncreas, los signos de avanzada

No
(CT, MR, EUS) enfermedad pancretica o sospecha
cncer de pncreas? (RE)
Patolgico? (RE) Tratar con pancretico

enzimas para 3-4
semanas (E)
S No
insuficiencia
Considere causas de EPI No EPI poco probable que la causa
pancretica
secundaria (Tabla 10) Efectivo? de la diarrea
primaria
crnica (F)
Probable
S
EPI primaria
Figura 4 Algoritmo 4. El diagnstico de diarrea crnica, debido a pancretica exocrina insu fi ciencia. (UN) Fuerte sospecha. Los pacientes con consumo excesivo de alcohol y el hbito de fumar,
antecedentes de pancreatitis aguda o recurrente, de tipo pancretica crnica dolor abdominal, sospecha de mutacin en el gen de la fibrosis qustica fi (bronquiectasias, esterilidad masculina,
antecedentes familiares de qustica fibrosis), sospecha o diagnstico de cncer de pncreas, pancreatectoma anterior.
Sospecha. fumador ocasional, la diabetes mellitus, la gastrectoma, la edad avanzada, la diarrea mejora con el ayuno, sin la anorexia. (SEGUNDO) fecal elastasa es la prueba de la funcin pancretica ms
ampliamente utilizada, y est disponible en la mayora de los hospitales. Se realiza en un taburete slido muestra. muestras de heces lquidas pueden dar niveles falsamente bajos elastasa. (DO) Las
concentraciones por debajo de 100 g / g son de fi patolgica infinitamente. Las concentraciones entre 100 y 200 g / g tambin son patolgicos, pero con inferior sensibilidad y especificidad; que deben tomarse
con precaucin. En pacientes con pancreatectoma, concentraciones <200 g / g puede indicar exocrina insu fi ciencia. (RE) A pesar de que es una causa de primaria de pncreas insu fi ciencia, atrofia
pancretica puede en s mismo ser primario (debido a enfermedad pancretica) o secundaria a otra factores, como la desnutricin prolongada o edad avanzada. (MI) Respuesta a terapia de la enzima debe ser
evaluado despus de la administracin de una dosis apropiada, y en ausencia de sobrecrecimiento bacteriano u otras causas de inactivacin de la enzima o que contribuyen a la diarrea. Recomendado
lipsasedose inicial: 25.000 UI con pequea comidas y 50.000 UI con las comidas grandes ( inhibidor de la bomba de protones). (F) Teraputico las pruebas se puede utilizar cuando ninguna otra causa para
diarrhoeais encontraron, y la sospecha de exocrina insu persiste fi ciencia.
algunos especfica entidades, como esprue tropical, 28 celaca refractaria enfermedades El diagnstico se hace generalmente en la niez, y la sospecha rara vez se gua por 298
y trastornos proliferativos linfo gastrointestinal. 20,29,30 la enteropata provocada por estas condiciones, sino ms bien por el contexto y los 299
resultados de laboratorio clnicos (niveles bajos de apoprotena B, triglicridos y 300
colesterol, en el primero, y hipogammaglobulinemia sin linfocitos B en el segundo).

En Adems de la lo anterior, otras enfermedades menos comunes, tales como abetalipoprotenemia, 301
hipobetalipoproteinemia o hipogammaglobulinemia, tambin puede causar diarrea. 302
303
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Tabla 7 histopatolgico sistemas de clasi fi cacin en la enfermedad celaca. Marsh 1992 22
Oberhuber 1999 23 Corazza 2005 24 Ensari 2010 25
Tipo 1 En lesin ltrative fi Tipo 1 En lesin ltrative fi Grado A Tipo 1
Tipo 2 Cripta hiperplasia Tipo 2 hiperplasia de Remoto. Aadido al Remoto. Aadido al

las criptas grado A tipo 1
tipo 3 Atrofia Tipo 3 Atrofia Atrofia Atrofia
Tipo 3A. Parcial grado B1 Tipo 2
Tipo 3B. Total parcial grado B1 Tipo 2
Tipo 3C. Total grado B2 tipo 3
tipo 4 lesin destructiva Tipo 4 lesin destructiva Obsoleto Obsoleto
anaerobios, puede estar parcialmente sustituido con bacterias clicas (coliformes y 327
Tabla 8 El oro estndar 4 de 5 regla para el diagnstico de celaco enfermedad.
anaerobios: Bacteroides y Clostridium), 328
provocando un aumento de ciertas enzimas, tales como colilamidase y proteasa. sales 329
1. Tpico sntomas (por ejemplo, diarrea, retraso en el crecimiento, biliares conjugado Colilamidasesde, que luego son ms fcilmente absorbidos por 330
anemia, etc.) transporte pasivo en el yeyuno proximal. Esto dificulta la produccin de micelas, que 331
2. Positivo para altos ttulos de anticuerpos de clase A (IgG conduce a la mala absorcin de grasas. El aumento de las proteasas reducen enzimas 332
aceptada en caso de IgA deficiencia, IgG superficie vellosos, tales como las disacaridasas, causando as problemas de absorcin de 333
anti-deamidatedgliadinpeptideantibodies fortalecer diagnstico) hidratos de carbono. Intestino delgado sobrecrecimiento bacteriano (PEBID) puede ser 334
causada por una serie de enfermedades, y se debe sospechar en cualquier situacin 335
3. positivo para genotipos HLA-DQ2 y / o HLA-DQ8 asociada con la motilidad alterada debido a ya sea estructural (estenosis, by-pass, etc.,) o 336
4. enteropata en biopsia intestinal (incluye Marsh funcional (pseudo-obstruccin, diabtico enteropata, etc.) trastornos. El aumento de pH en 337
1 ---positivo serologa o asociado con depsitos subepiteliales --- a Marsh 3) el yeyuno o duodeno proximal (causada por el inhibidor de la bomba de protones terapia 338
[PPI], gastrectoma o gastritis atrfica) aumenta el riesgo de PEBID debido a la ausencia 339
5. clnica y serolgica mejora con gluten-libre del efecto bacteriosttico del medio ambiente cido. El papel de PEBID en la fisiopatologa 340
dieta (histolgico mejora en pacientes seronegativos) Fuente: adaptado de del sndrome del intestino irritable (particularmente asociado con diarrea y / o distensin) 341
todava no est claro, aunque podra ser un factor causal en algunos subgrupos de
Catassi y Fasano. 27 342
pacientes. Hay fi ciente evidencia concluyente insu recomendar el estudio rutinario de 343
PEBID en estos pacientes. Tabla 9 resume los estudios recomendados para detectar el 344
304 recomendaciones sobrecrecimiento bacteriano. la aspiracin del intestino delgado y el cultivo cuantitativo se 345
considera el estndar de oro, pero la complejidad de la prueba descarta la su uso en la 346
prctica clnica habitual. Como alternativa, la 14 DO/ 13 do re- prueba de aliento xilosa se ha
305 (Ver Tabla 6 para la calidad de las pruebas de cada estudio de diagnstico). 347
demostrado ser el ms preciso, pero tiene menos evidencia de soporte de pruebas de 348
306
aliento de hidrgeno. 33,34 349
350
307 1 Determinacin de IgA anti-tejido anti-transglutaminasa
351
308 cuerpo los niveles es la prueba de eleccin para detectar la enfermedad celaca en pacientes con
352
309 diarrea crnica (CE, alto, SR, fuerte). 2 Si anlisis de sangre son negativo para la enfermedad
353
310 celaca, la PRESION
354
311
355
312 cia de HLA-DQ2.5 debe ser determinado. Si es positivo, intestinales Las biopsias
356
313 deben tomarse para descartar la enfermedad celaca (EC, moderar; SR, fuerte). 3 En
Algunos autores han propuesto la prueba teraputica con antibiticos para detectar 357
314 el caso de sospecha sndrome de malabsorcin, distal
PEBID cuando probabilidad pre-prueba es alta (causa clara predisposicin y la presentacin 358
315
clnica compatible). 33 Sin embargo, es importante tener en cuenta que por lo general PEBID 359
316 duodenal La biopsia es indicado para diagnosticar la enfermedad celaca o otros tipos de enteropata
debe ser tratado de forma cclica, y por lo tanto requiere una prueba diagnstica objetiva. 360
317 (CE, moderada; SR, fuerte).
361
362
318 La diarrea debido a la bacteriano crecimiento excesivo
319 La diarrea debido a la bacteriano crecimiento excesivo (BO) es causada por mala absorcin de productos recomendaciones 363
320 alimenticios, incluyendo grasas y

321 hidratos de carbono. 31,32 Cierto situaciones que implican altos valores de pH, estasis o retraso1 La prueba de aliento de hidrgeno tiene una baja sensibilidad pero adecuada 364
322 del vaciado gstrico puede dar lugar a cualitativa y cambios cuantitativos en las especificidad para el diagnstico de PEBID, y es til cuando los resultados son positivos. Se 365
323 bacterias que colonizan la proximal delgado, con un impacto signi fi cativo en la tripa microbiota.recomienda realizar la prueba de aliento de hidrgeno con glucosa (CE, alta; SR, fuerte). 2 Una 366
324 La flora intestinal habitual, que consiste en lactobacilos, enterococos, y gram-positiva prueba teraputica con antibiticos puede ser usado para 367
325 facultativa 368
326 diagnosticar PEBID cuando probabilidad pre-prueba es alta (clara 369
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Tabla 9 pruebas recomendadas para el sobrecrecimiento bacteriano.
Tcnica La precisin Grado de
diagnstica comprobacin
cultivo cuantitativo tcnica compleja. Las tcnicas especiales de recogida de muestras para las Estndar dorado
del aspirado de bacterias anaerobias, evitando la contaminacin de las bacterias de la faringe, y
fluido yeyunal de revestimiento rpido para bacterias anaerobias y aerobias.
sobrecrecimiento bacteriano > 10 5 CFU / ml en el yeyuno proximal Los falsos

positivos: coleccin de muestras de un divertculo Los falsos negativos:
coleccin de muestras proximal a la estructural anormalidad
prueba de aliento 50 g de glucosa desafo: sobrecrecimiento bacteriano > 20 ppm de H 2 durante 2 h despus de administracin SE 62,5% MARIDO
de hidrgeno
10 g desafo lactulosa: sobrecrecimiento bacteriano > 20 ppm de H 2 en el primer 90 min sp 81,8%

(pico temprano), o la presencia de un pico doble, o aumento sostenido > 10 ppm sobre el
valor de lnea de base
Los falsos negativos: Non-H 2 la produccin de la flora SE 52,5%

Los falsos positivos: Muy rpido trnsito oro-cecal (por ejemplo, la gastrectoma) sp 85,7%
do 14 re- prueba de La administracin de 1 g de 14 C marcado con D-xilosa Se y Sp, MARIDO
aliento xilosa ~ 85 --- 90%
Bacteriano sobrecrecimiento: deteccin de 14 Cin exhalado aliento menos falsos

positivos para D-xilosa. Absorbido en intestino delgado y no alcanza el colon
UFC: colonia unidades formadoras; Se: sensibilidad; Sp: especificidad.
predisponente causa y compatibles clnica presentacin), y el prueba de aliento de

hidrgeno es negativo o no disponible (CE, bajo; SR, dbiles).
Tabla 10 Las causas de la pancretica exocrina insu fi ciencia.
Las causas primarias

Crnico Diarrea causada por exocrina pancretica insu fi ciencia 1. pancreatitis crnica
2. fibrosis qustica
3. El cncer de pncreas
Pancretico enzima deficiencia da lugar a mala absorcin de los alimentos (particularmente 4. La pancreatitis aguda (generalmente transitoria)
grasas), que se traduce en sueltas o lquidas taburetes y aumento de la produccin de heces 5. obstruccin del conducto (incluyendo ampulloma, quistes y
al da. Esteatorrea se define como el eliminacin de > 7 g / da de grasa con una ingesta MPT)
diettica de 100 g grasa / da (grasa absorcin coeficiente de <93%). Pancretico esteatorrea 6. La pancreatectoma
slo se produce cuando la reserva funcional la capacidad de la pncreas se agota 7. atrofia pancretica senil, adquirida (persistente grave
severamente. 35 desnutricin) o congnita (BDS, Johanson Blizzard, lipomatosis
pancretico, dorsal agenesia de pncreas, MODY) atrofia
Moderar esteatorrea no podra estar asociado con la diarrea. El estreimiento es una sntoma
comn en pacientes con enfermedades crnicas pancreatitis o fibrosis qustica y grave Las causas secundarias
insu fi ciencia pancretica. Diarrea secundaria a enfermedad pancretica primaria no es generalmenteenfermedad 1. celaca y otras enteropatas (Crohn
particularmente voluminosa, casi nunca acuosa (Puede ser graso), y mejora con el ayuno. la enfermedad, la variable deficiencia inmune de fi comn con afectacin
Los pacientes pueden sufrir prdida de peso sin la anorexia, a no ser insu fi ciencia es debido intestinal, enteritis eosinoflica, etc.)
a pancretico cncer. 2. La gastrectoma --- stent pancretico (postprandial
asincrona)
sndrome de Zollinger-Ellison 3.
Pancretico insu fi ciencia puede ser primario (debido a pancretico enfermedad) o secundario. 4. Drogas (terapia a largo plazo de octreotida)
En este ltimo, los niveles de enzimas subptimas son solamente parcialmente responsable De origen incierto
de la diarrea. Sin embargo, administracin de Las enzimas pueden mejorar los sntomas en 1. La diabetes mellitus
algunos casos, como gastrectoma, la diabetes mellitus y de pncreas cncer. Tabla 10 resume 2. Sndrome del intestino irritable
las causas de pncreas 3. La insuficiencia renal crnica
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396 insu fi ciencia. la mayor parte causa primaria comn es la pancreatitis crnica, seguido otros factores (por ejemplo, el sobrecrecimiento bacteriano). En un anlisis preliminar, un 453
397 de fibrosis qustica y cncer de pncreas. valor de corte de <200 g / g se encontr que tena una sensibilidad del 63% para los casos 454
398 leves y 100% para moderada a grave insu fi ciencia (en comparacin con la prueba de 455
cerulein-secretina), con un fi especificidad de 93% y signi correlacin no puede fi con la 456
enzima y la secrecin de bicarbonato. 41 Los valores menores de 100 g / g tienen una 457
399 Las pruebas de exocrina pancretico insu fi ciencia
sensibilidad y especificidad para la esteatorrea de 93% y 81%, respectivamente. 42 458
459
400 Nosotros ser localice el diagnstico de pncreas e fi insu como una causa de crnico diarrea,
460
401 y no como un factor en el diagnstico de crnico pancreatitis. Ms de 20 pruebas para
En los pacientes con pancreaticoduodenectoma, las concentraciones de elastasa 461
402 pancretico insu fi ciencia se han descrito, pero ninguno darle ptima los resultados en clnico
fecales de <200 g / g son acompaados por esteatorrea. 42 La sensibilidad para la 462
403 prctica. Algunos son no diagnstico (cerulein-secretina Prueba de estimulacin), o que
deteccin de la esteatorrea en estos casos es del 91%, pero especificidad es slo el 463
404 ya no estn en uso (fecal quimotripsina). Dado que los estudios clnicos hasta donde son
35%. 43 La diferencia en estos casos se debe a que exocrina insu fi ciencia se 464
405 comunes preocupados, la la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo de las
acompaa de anormalidades anatmicas que impiden que una mezcla ptima de los 465
406 pruebas dependern en gran medida de los elegidos valor de referencia (Esteatorrea vs.
nutrientes con las sales biliares y con las enzimas y bicarbonato secretadas por el 466
407 pancreatitis crnica) y la enfermedad subyacente (fibrosis qustica, pancreatectoma,
remanente pancretico (asincrona postprandial). 4 quimotripsina fecal. Los niveles de 467
408 crnica pancreatitis, etc.).
enzimas <3 U / g tienen un speci- 468
409
469
410
470
411
fi ciudad de entre 49% y 100% y una sensibilidad de entre el 50% y el 90% para la 471
pancreatitis crnica. La especificidad para la enfermedad pancretica es extremadamente 472
412 pruebas ese rendimiento clnica relevante informacin alta (90 --- 100%) para determinar tanto el origen de la esteatorrea 44 y para la deteccin de 473
pncreas insu fi ciencia en pacientes con fibrosis qustica. 45 La prueba tiene una sensibilidad 474
413 1 Suero amilasa, lipasa y tripsina niveles. Debido a sus de 69% y una especificidad del 89% para la deteccin de pncreas insu fi ciencia en 475
414 bajo sensibilidad, rara vez se utilizan estas pruebas. Sin embargo, la baja Los niveles pacientes con pancreatitis crnica. 41 Cuando se utiliza con heces acuosas, se puede 476
415 de estos enzimas son indicativos y especfica (> 90%) para primario exocrina insu fi producir falsos positivos. Los equipos de prueba no estn ampliamente disponibles. 5 13 prueba 477
416 ciencia, en particular en los pacientes con fibrosis qustica, pancreatitis crnica de aliento Cmixedtriglyceride. En esta prueba, concen- 478
417 avanzada, cncer de pncreas y Shwachman --- sndrome de diamante. Como diarrea 479
418 slo se produce con gravemente deteriorada pancretico funcin, enzimas 480
419 pancreticas podran tener adecuado sensibilidad en los casos de diarrea crnica; Sin 481
420 embargo, esta hiptesis no ha sido probado. 2 Evidencia. En pacientes peditricos con traciones de 13 C en el aliento exhalado se mide siguiendo la ingesta de triglicridos 482
421 fibrosis qustica, la baja marcados con 13 C. Se tiene una sensibilidad de 89% y una especificidad del 81% para 483
422 el diagnstico de la esteatorrea pancretica. 46 En comparacin con las pruebas de 484
423 secrecin directa (secretina-cerulein) y con elastasa fecal y la quimotripsina, tiene una 485
424 lipasa y niveles de tripsina se correlacionan con esteatorrea, 36 sensibilidad del 85% y una especificidad del 100% para el diagnstico grave insu 486
425 con un sensibilidad de 95% y 93%, respectivamente, y un fi especificidad de 86% y pancretico deficiencia, pero slo 69% y 46%, respectivamente, para moderado insu fi 487
426 92%. 37 En los pacientes con pancreatitis crnica, los bajos niveles de tripsina o de ciencia. La prueba no es superior a la sensibilidad y especificidad de la prueba de 488
427 amilasa tienen una sensibilidad de 70 --- 85% para esteatorrea 38 , pero inferior al 50% elastasa fecal. 47 489
428 para exocrina leve insu fi ciencia medida por la prueba de estimulacin de secretina. 39 490
429 especificidad de esteatorrea pancretica es de entre 90% y 100%. 40 baja o lipasa 491
430 srica indetectable niveles son tpicos de congnita lipasa deficiencia, una enfermedad La presencia de sobrecrecimiento bacteriano puede dar falsos negativos, especialmente 492
en pacientes con pancreatectoma. 48

431 que se presenta con esteatorrea y fecal normal de elastasa. 3 fecal pancretico elastasa 493
432 determinacin. Este es el Otros factores que pueden distorsionar los resultados son una dieta rica en 494
433 alimentos que contienen 13 C, el vaciado gstrico anormal, el ejercicio fsico, y basal 495
434 CO 2 produccin. Las desventajas incluyen la duracin de la prueba (entre 6 y 8 h), el 496
435 requisito de que los pacientes que ayunan y abstenerse de ejercicio, y la necesidad 497
436 oro estndar para detector pancretico insu fi ciencia, y es recomendado en las guas de personal especializado. 6 Fecal grasa y coeficiente de absorcin de grasa. cuan- 498
437 britnicas para la diarrea crnica. 5 La prueba determina los niveles de pancretica 499
438 humana elastasa (pero no enzimas) en las heces. Los resultados no son afectado por tratamiento 500
439 con enzimas pancreticas. Es un sencillo, barato y prueba reproducible (15% individuo variabilidad),
ti fi cacin de grasa fecal es un buen marcador de exocrina insu fi ciencia en pacientes con 501
440 41 pero puede producir falsos positivos cuando se utiliza con muestras de heces una lesin del parnquima pancretico conocido. El contenido de grasa total en muestras de 502
441 lquidas. Las concentraciones de > 200 g / gelastase por g de heces son normales, heces tomadas durante 72 h se mide. Los pacientes estn obligados a comer una dieta que 503
442 mientras que las concentraciones de <100 indican severa de pncreas insu fi contena 100 g de grasa / da durante 2 das antes del comienzo de la prueba. de grasa fecal > 504
443 ciencia. Las concentraciones de entre 100 y 200 son indicativos de enfermedad 7 g / da indica esteatorrea (coeficiente de absorcin de grasa <93%). Aunque este es el 505
444 pancretica, pero se debe considerar en el contexto general de la caja. Las pruebas estndar de oro para la deteccin esteatorrea, 43 no es especfico para la enfermedad 506
445 de sensibilidad y niveles especficos de la ciudad es conflictivos, pero es por lo pancretica. 7 Endoscpica prueba de la funcin pancretica. Esta prueba slo est 507
446 general considerada una prueba de deteccin til para pancretica grave insu fi 508
447 ciencia, que es la situacin clnica asociada con crnico diarrea, en ausencia de 509
448 510
449 realizado en algunos hospitales secreciones pancreticas en respuesta a la secretina o 511
450 estimulacin cerulein se aspiran a travs del endoscopio en ciertos intervalos de tiempo. 512
451 La prueba tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad del 87% 513
452 514
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, Diarrea acuosa crnica, sin sangre
causas inflamatorias: caractersticas

calproctectin> 150 mg / kg funcionales
la produccin de heces medida
> 1 L (a menudo > 3L) <1L

(Persiste despus de un ayuno) (Normalmente se resuelve despus de un ayuno)
CHO sobrecrecimiento prueba de sales Diabetes ***

neuroendocrino Los laxantes ** Otros: Serologa y pruebas
Osmtico bacteriano (edad biliares SeHCAT multifactorial Microscpica colitis
tumor electrolitos Mastocitosis (biopsia genticas
brecha
avanzada, (diagnstico de biopsias de colon
* Tiroideo fecales brecha intestinal, tincin para la enfermedad
anomalas exclusin)
medular VIPoma osmtica Mg, PO4 especial) adenoma celaca, duodenal prueba de
carcinoide anatmicas)
Melanosis coli velloso biopsia
Gastrinoma aliento de
(colonoscopia) (hipopotasemia,
hidrgeno pH Test de respiracin
cncer alcalosis)
Figura 5 Algoritmo 5. El diagnstico de la diarrea sin sangre acuosa crnica. Otro causas de <1 L / da: terapia
farmacolgica, hipertiroidismo, alcohol.
* Suero pptido paneles tienen una tasa de falsos positivos del 45% (valor predictivo positivo <1%); Slo solicitar estos cuando hay signos y sntomas de neoplasia ( Tabla 11 ) O cuando CT /
MR o hallazgos Octreoscan indican un tumor.
** Puede ser alta o volumen bajo, dependiendo de la dosis administrada; puede responder a ayuno. Un hallazgo de melanosis coli en la colonoscopia sugiere el uso regular de laxantes de
antraquinona, tales como sen y la cscara sagrada.
** * En diabtico pacientes, diarrea puede tener causas multifactoriales: el exceso de consumo de fructosa, sobrecrecimiento bacteriano, aumento del riesgo de celaco la enfermedad, y colitis
microscpica en la DM tipo 1, algunas terapias farmacolgicas (metformina, acarbosa), neuropata autonmica. CHO: carbohidratos (Lactosa, fructosa y / o sorbitol).
estndar para evaluar exocrina pancretica insu fi ciencia (CE, alta; SR, fuerte). La
para diagnstico de crnico pancreatitis. 49 Una versin reducida de la prueba, en la que secreciones 546
se aspiran a travs de 15 min, tambin da buenos resultados. 50 prueba de triglicridos marcado puede ser una buena alternativa en los hospitales donde 547
esta prueba ha sido validada (CE, moderada; SR, dbil). 2 Si los hallazgos de la prueba 548
8 La secretina-mejorada magntico resonancecholangiopan- anterior no son concluyentes, mor- 549
creatography. La prueba cuanti fi ca secreciones duodenales en respuesta a secretina 550
infusin. hallazgos de imagen fi pueden discriminar pacientes (crnico pancreatitis) anormalidades phological en los estudios de imagen pueden indicar exocrina deficiencia 551
de voluntarios sanos, 51 y correlacionar con elastasa fecal hallazgos prueba fi. 52 slo pancretica insu fi (CE, bajo; SR, fuerte). 3 Si las pruebas de diagnstico no son concluyentes, o 552
la prueba Las mediciones de volumen de las secreciones, y no es estandarizado. 9 morfolgica

cuando pancretico 553
investigaciones. Cuanto mayor sea la morfo- insu fi ciencia es meramente un factor que contribuye a la diarrea crnica, la prueba 554
teraputica con enzimas pancreticas puede estar indicada (CE, bajo; SR, dbil). 555
556
lgico Las anormalidades en los estudios de imagen, mayor ser el pncreas disfuncin. Pancretico
insu fi ciencia rara vez ocurre en pacientes con morfologa normal de pncreas.
Correlacin entre formacin de imgenes y resultados de las pruebas de funcin directa Acuoso no diarrea con sangre, con caractersticas 557
es buena, pero no perfecta. 53,54 En pacientes con parcial pancreatectoma (en los que las orgnicos 558
pruebas de la funcin pancretica es di fi culto o incorrecto), el principal dimetro del

conducto / parnquima relacin de espesor se correlaciona bien con exocrina insu fi En pacientes con diarrea crnica acuosa, no sanguinolenta con caractersticas orgnicos ( Tabla 559
ciencia. 55
3 ), El diagnstico se basa en la estrategia descrita en el algoritmo 5 ( Higo. 5 ). Estos por lo 560
general implican la diarrea secretora se caracteriza por a gran volumen, heces acuosas, a 561
menudo ms de 1 L por da; persistencia de la diarrea despus de un ayuno; y las pruebas de 562
10 Teraputico las pruebas con enzimas pancreticas. tera- las heces con el agua que muestran osmolalidad medido para ser idntica a la calculada a 563
putico las pruebas se utiliza cuando existe una fuerte sospecha de pancretico insu fi partir de su concentracin de electrolitos (ver ms abajo). 57 Agentes causantes de secreciones 564
ciencia y los resultados de otras pruebas han demostrado concluyentes, y es una que pueden conducir a la diarrea crnica incluyen varias hormonas y sustancias producidas 565
prueba confirmatoria til con fi. por ejemplo, en un grupo de pacientes con por los tumores neuroendocrinos ( Tabla 11 ). 57 --- 59 Sin embargo,, diarrea secretora acuoso 566
diarrhoeapredominant Intestino irritable sndrome, 6% tenan elastasa fecal niveles solamente es causada por tales tumores en 1 de cada 5.000 a 1 en 567
<100 mg / g, y sntomas mejoraron despus de enzima terapia. 56 568
569
570
500.000 pacientes con diarrea crnica, dependiendo del tipo de tumor. 571
572
recomendaciones Algunos pacientes presentan diarrea secretora crnica debido al abuso de 573
laxantes. La presencia o ausencia de largevolume heces acuosas dependern de la 574
1 En crnico Diarrea investigaciones, determinacin de fae- dosis laxante tomado, y sntomas mejorarn con el ayuno. esta etiologa 575
California elastasa en muestras de heces no acuosos es el oro 576
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Tabla 11 Los tumores neuroendocrinos que causan diarrea, y sus marcadores. Tumor
Los sntomas caractersticos marcador tumoral
gastrinoma El sndrome de Zollinger-Ellison: lcera pptica, diarrea, esteatorrea La gastrina
VIPoma Verner-Morrison sndrome: diarrea (> 3 l / da), hipopotasemia, hipoclorhidria VIP
Medular tiroides ndulo tiroideo Calcitonina,

cncer prostaglandinas
carcinoide Flushing, broncoespasmo, enfermedad de la vlvula del lado derecho Serotonina, cininas
somatostatinoma La diabetes mellitus, piedras en la vescula, esteatorrea La somatostatina
glucagonoma Erupcin cutnea (eritema migratorio necroltica), diabetes El glucagn
mastocitosis Flushing, urticariapigmentosa, dolor abdominal, vmitos La histamina
577 debiera ser sospechoso en la siguiente circunstancias 60,61 : ( a) bulmica pacientes (generalmente laxantes y otras drogas. 66 Abuso de laxantes derivados de sulfato de magnesio, 620
578 mujeres jvenes o adolescentes afectados acerca de su peso corporal, o con con fi fosfatos y otros sulfatos se puede detectar con paneles gap osmtico de electrolitos 621
579 trastornos de la alimentacin confirmados); (segundo) pacientes con una segunda intencin y de heces 67 . 622
580 (econmica, la manipulacin de familia miembros); (do) sndrome de Mnchhausen (pacientes heces normales valores de ranura osmticos son entre 50 y 125 (la brecha osmtica es el 623
581 con una necesidad psicolgica de ser un reto diagnstico); y (d) El sndrome de resultado de restar la osmolalidad heces [290mOsm] a partir de 2 * Na ++ + K + en agua 624
582 Mnchhausen por los nios de proxy (o adultos dependientes laxantes dada por su tutor o cuidador
heces). En la diarrea secretora, la brecha osmtica es inferior a 50, mientras que en la 625
583 en a fin de buscar personal beneficio). diarrea osmtica Aumenta > 125. Los pacientes con diarrea secundaria a Mg 2 ++ presente alta 626
584 valores de ranura osmtica y heces Mg 2+> 50 mmol / L. La diarrea causada por la ingestin de 627
585 sulfato de sodio (Na 2 ASI QUE 4) y sulfato de disodio (Na 2 correos 4) imitar diarrea secretora y 628
586 En pacientes con crnico diarrea secretora asociada con hipopotasemia y alcalosis puede ser diagnosticado por los hallazgos de baja Cl - concentracin en el agua fecal 629
587 metablica, grandes adenomas vellosos debiera ser sospecha (normalmente <20 mmol / L). 630
588 631
632
En la diarrea facticio, los intentos de manipulacin hallazgos puede implicar la adicin 633
589 Diagnstico
de agua u orina para muestras de heces. Esto se puede detectar con las pruebas de heces 634
osmolalidad, y se muestra como valores reducidos (<25 mOsm) en el caso de 635
590 Rutina pruebas para pptidos gastrointestinales en la sangre o en la orina tiene un falso tasa contaminacin con orina hipotnica o agua, o aumento de los valores (> 375 mOsm) en el 636
591 positiva del 45%, y no se recomienda en el diagnstico de los pacientes con diarrea crnica. 62 caso de contaminacin con orina concentrada. Si sospecha es alta, pueden ser necesarios 637
592 Considerando, por otra parte, que la probabilidad previa a la prueba de el diagnstico de una tumor estudios Spectro fl uorimetry o cromatografa para determinar la presencia de laxantes en 638
593 neuroendocrino como la causa de crnico secretor la diarrea es extremadamente bajo, lo muestras de orina o de heces. 639
594 positivo valor predictivo de estas pruebas es de menos de 1%. La determinacin srica de 640
595 stos pptidos o sus metabolitos urinarios debera Por lo tanto, slo ser realizado en 641
596 pacientes con crnica diarrea y signos y sntomas compatibles con neoplasia ( Tabla 11 ) O
597 con evidencia de una tumor neuroendocrino en Los estudios por imgenes (CT, MR, EUS). La
598 mayora neuroendocrino tumores secretar cromogranina A; Sin embargo, las pruebas de rutina
599 para este protena contribuye poco al diagnstico, lo ms alto los niveles han sido descrito en recomendaciones 642
600 otros tipos de cncer (pancretico, de prstata, de clulas pequeas de cncer de pulmn),
601 insuficiencia renal, con predominio de diarrea IBS, en la enfermedad inflamatoria intestinal, y colitis 1 paneles de pptidos de suero para la deteccin de un neuroendocrino 643
602 colgena, as como en la gastritis atrfica y PPI terapia, probablemente debido a fi hiperplasia tumor en pacientes con diarrea crnica tienen un valor predictivo positivo de menos 644
603
de las clulas n enterochromaf. 63,64 los especfico de la ciudad de este marcador para el de 1%, y el uso rutinario no se recomienda (CE, moderada; SR, fuerte). 2 TC y RM 645
604
diagnstico de neuroendocrino tumores es solamente 10 --- 35%, con una sensibilidad de alrededor son tiles para el diagnstico y la estadificacin neu- 646
605
de 60%. 63 Un octreotida busque, o Octreoscan, puede ser til para identificar pptido 647
606
productoras tumores neuroendocrinos. sesenta y cinco tumores roendocrine. Una exploracin octreotide, o octreoscan, pueden ser tiles para la 648
607
identificacin de tumores neuroendocrinos de funcionamiento (Ce, alta; SR, fuerte). 3 649
608
Determinacin de rutina de cromogranina A en pacientes con 650
651
609
610
diarrea acuosa crnica tiene una baja especificidad y es de poco valor diagnstico 652
611
(CE, alta; SR fuerte). 4 Un hallazgo histolgico de pseudomelanosis coli en la biopsia 653
654
612
613
muestras de dos puntos macroscpicamente normal, es inespecfico y no deben tomarse 655
614
como un marcador de abuso de laxantes, ya que tambin se ha asociado con la
UN hallazgo de melanosis coli en colonoscopia sugiere regulares uso de antraquinona laxantes, 656
615 tales como senna y cascara sagrada. Sin embargo, una hallazgo histolgico de administracin de otros frmacos (CE, moderada; SR, fuerte). 5 mediciones osmtica 657
616 pseudomelanosis coli en muestras de biopsia de una macroscpicamente normales colon Gap de heces pueden ser tiles en el 658
617 es no especfico, y se ha asociado con un aumento de epitelial apoptosis secundaria a la 659
618 utilizacin de estos diagnstico de diarrea acuosa de gran volumen crnica (CE, moderada; SR, 660
619
fuerte). 661
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Tabla 12 Diferencial diagnstico de diarrea funcional. Tabla 13 investigaciones se recomienda en pacientes con sospecha de diarrea
Inducido por drogas diarrea funcional. situacin clnica
azcar malabsorcin investigaciones

Lactosa
Todos los pacientes con diarrea Testswith bsica serologa de sangre para la
La fructosa-sorbitol
crnica enfermedad celaca prueba parsito heces
Bilis cido mala absorcin microscpica colitis celaca La
giardiasis enfermedad bacteriana sobrecrecimiento
Principalmente diarrea prueba teraputica con la prueba de
exocrina pancretico insu fi ciencia En la enfermedad
postprandial colestiramina SeHCAT (si est
inflamatoria intestinal
disponible)
Diarrea con distensin El hidrgeno o el aliento metano prueba

abdominal con hidrgeno lactosa o prueba de aliento
metano con hidrgeno fructosa-sorbitol o
prueba de aliento metano con glucosa
Crnico diarrea con caractersticas

funcionales diarrea nocturna Fecal prueba de calprotectina
colonoscopia total con mltiples
Funcional Diarrea biopsias
La diarrea en pacientes colonoscopia total con
Crnico funcional diarrea se define como el persistente o recurrente paso de heces ms de 50 aos de edad mltiples biopsias
sueltas o lquidas durante ms de 4 semanas con ningn causa orgnica obvia. Si los La diarrea en pacientes Aplicar protocolo de prevencin de cncer
sntomas han durado al menos 6 meses, y ocurren en ms de 75% de intestino movimientos con antecedentes familiares de colorrectal, tomar mltiples biopsias de
en los 3 meses anteriores, un diagnstico de funcional la diarrea puede ser establecido cncer colorrectal colon
de acuerdo con Roma III diagnstico criterio para funcional desrdenes La diarrea en pacientes prueba de calprotectina fecal
gastrointestinales. Segn estos criterios, diarrea acompaada de dolor abdominal que mejora con antecedentes familiares de la
o est asociada con suelta taburetes indica una diagnstico de diarrea predominante enfermedad inflamatoria intestinal
irritable intestino sndrome. 68

La diarrea en pacientes Las pruebas genticas para la enfermedad
con antecedentes familiares de la celaca: si es positivo gastroscopia con
enfermedad celaca biopsias duodenales
Funcional diarrea puede afectar a alrededor de 5% de la general poblacin, 68 y diagnstico

diferencial debe considerar una amplio gama de trastornos que pueden causar diarrea diarrea refractaria Las pruebas genticas para la enfermedad
crnica ( Tabla 12 ) (Algoritmo 6, Higo. 6 ). En pacientes jvenes con ninguna alarma o celaca gastroscopia con biopsias
signos los sntomas, una el examen fsico sin complicaciones, y templado diarrea sin duodenales total colonoscopia con biopsias
sntomas nocturnos y poco impacto en el actividad diaria, de laboratorio general del mltiples de elastano fecales
paciente pruebas incluso serologa para enfermedad celaca y una prueba de heces
parsito debiera ser realizado. Si los sntomas persisten, son incapacitantes, o signi fi
cativamente el impacto de la calidad del paciente vida, otro Se necesitan investigaciones
para descartar una orgnica etiologa ( Tabla 13 ). 7,69 --- 72 Algunas enfermedades orgnicas,
tales como colitis microscpica, diarrea o problemas de absorcin de azcar colertico diarrea,
puede imitar diarrea funcional, y son discutido abajo. Tabla 14 criterios diagnsticos histopatolgicos para la colitis microscpica.
colitis colgena
banda colgena subepitelial > 10 m linfocitos intraepiteliales totales > 7 por 100
clulas epiteliales lesin epitelial (desprendimiento, aplanamiento) inflamacin
crnica de la lmina propia
Microscpico colitis
colitis linfoctica
Microscpico colitis (MC) es un trmino genrico utilizado principalmente para describir linfocitos intraepiteliales totales > 20 por 100 epitelial
2 entidades: colitis colgena (CC) y linfoctica colitis (LC). MC describe una forma de clulas lesin epitelial (desprendimiento, aplanamiento)
crnica, recurrente en inflamatoria intestino enfermedad caracterizado por (a) o crnica intermitente
inflamacin crnica de la banda de colgeno subepitelial
pasaje de heces acuosas sin sangre; (B) macroscpicamente mucosa colnica normal lmina Propia <10 m
o casi normal en la colonoscopia; y C) caracterstica hallazgos histopatolgicos fi ( Tabla
14 ). 73
familiarizados con su diagnstico. Un reciente estudio epidemiolgico realizado en Espaa 704
En ambos estas entidades, sntomas son generalmente similares a funcional diarrea inform de una incidencia media anual de MC de 4,8 / 10 5 habitantes / ao. 74 Aunque puede 705
o sndrome del intestino irritable, y general las pruebas de laboratorio suelen ser presentarse en pacientes jvenes, los picos de incidencia en mujeres de 60 aos o ms, y 706
negativos. Tanto CC y LC son raro entidades, y muchos clnicos y patlogos son es ms alta que la enfermedad de Crohn y la colitis 707
708
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diecisis F. Fernndez-Ba~ nares et al.
, Diarrea acuosa crnica con caractersticas funcionales
colonoscopia completa (de acuerdo con protocolo de cribado CRC) Aos 50 aos Antecedentes
dx S No
con ileoscopia si es posible familiares de CRC La historia
La biopsia de colon (si la diarrea acuosa frecuente) familiar de EII
sin Dx
Responde al No S No
tratamiento La diarrea grave
Si
Diagnstico
diarrea funcional
estudiar
El diagnstico
especfico
No Tratamiento
Enfermedad S Responde al dx Las pruebas genticas para la enfermedad celaca Si Antecedentes familiares de celiacos Respuesta
celaca tratamiento Gastroscopia con biopsia duodenal enfermedad
S
No sin Dx No
mantener el
diagnstico
prueba de aliento Lactosa
La mala absorcin de los azcares S Responde al dx Si Diarrea con abdominal
prueba de aliento de la fructosa-sorbitol
sobrecrecimiento bacteriano tratamiento distensin
prueba de aliento glucosa
No sin Dx No
dx prueba teraputica con

La diarrea causada S Responde al Si La diarrea principalmente
colestiramina
por los cidos biliares tratamiento de sobremesa
Prueba de SeHCAT
No sin Dx No
diarrea funcional
sin Dx
diarrea acuosa crnica severa con
caractersticas funcionales: Las pruebas genticas para la enfermedad celaca
La diarrea tiene un impacto importante en la calidad relacionada con la salud de la
prueba teraputica con colestiramina
vida, que se define como la presencia de 2 o ms acuosas evacuaciones por da, o al Diarrea refractaria a sintomtica
gastroscopia con biopsias duodenales
menos 2 episodios semanales de 3 o ms deposiciones por da tratamiento
colonoscopia completa con mltiples biopsias
enteroscopia MR
Figura 6 Algoritmo 6. El diagnstico de diarrea acuosa con caractersticas funcionales Todos pacientes con crnico diarrea sin signos o sntomas de alarma, no hay hallazgos anormales en las pruebas de
laboratorio (incluyendo serologa para celaco enfermedad) y no hay parsitos en muestras de heces, son a priori diagnosticado con diarrea funcional. Si tales pacientes son mayores de 50 aos aos o
ms, o que tienen antecedentes familiares de cncer colorrectal (CCR), una colonoscopia completa debe ser realizado como parte de la proyeccin protocolo para individuos con riesgo moderado de CRC.
Durante la colonoscopia, biopsias deben tomarse de varios sitios a lo largo del colon para descartar colitis microscpica en pacientes con el paso frecuente de heces acuosas. Los antecedentes familiares
de la enfermedad inflamatoria intestinal es tambin una indicacin para el total colonoscopia con ileoscopia. Si no se encuentra ninguna patologa, el protocolo para pacientes menores de 50 aos con
ningn antecedentes familiares debe aplicarse; en otras palabras, si la diarrea no es grave, el diagnstico de diarrea funcional debe ser establecido y el paciente tratado en consecuencia. En pacientes con
diarrea severa, es recomendable realizar pruebas de diagnstico. Por lo tanto, en pacientes con antecedentes familiares de la enfermedad celaca, es recomendable realizar una prueba gentica para la
enfermedad celaca (HLA-DQ2 / 8). Si positivo, biopsia duodenal debe ser realizada. En los pacientes que presentan diarrea con distensin abdominal, es importante tener en cuenta que, a pesar de la
distensin puede ser causada por diversos trastornos gastrointestinales funcionales, es aconsejable realizar una prueba de aliento de hidrgeno para descartar la intolerancia a los azcares (lactosa o
fructosa y sorbitol) o el sobrecrecimiento bacteriano. En los pacientes con principalmente diarrea posprandial, hay que tener en cuenta que aunque la aparicin postprandial es comn en gastrointestinal
funcional trastornos, es esencial para descartar la mala absorcin de cido biliar, idealmente usando la prueba de SeHCAT. Si esto no est disponible, entonces prueba teraputica con colestiramina debe
ser realizada. Si estas pruebas no son diagnsticos, o si son de diagnstico, pero sin teraputico respuesta, el diagnstico de diarrea funcional debe mantenerse. Todos los pacientes con severa funcional
sin diagnosticar diarrea que no responde al tratamiento sintomtico deben ser sometidos a un estudio exhaustivo para descartar la malabsorcin de cidos biliares, enfermedad celaca, colitis microscpica
o en la enfermedad inflamatoria intestinal.
709 colitis en este poblacin. MC es un diagnstico comn en esta edad grupo, y debe ser una de las se con fi rm un diagnstico de MC en entre 8% y 16% de los pacientes con diarrea 716
710 primeras opciones en el diferencial el diagnstico de las enfermedades crnicas diarrea acuosa acuosa no sanguinolenta crnica hace referencia para la colonoscopia, 74 --- 78 en hasta el 717
711 sin sangre. 17% de las mujeres mayores de 50 aos o ms, y en el 23% de los hombres mayores de 718
70 aos o ms. 78 criterios diagnsticos histopatolgicos son consistentes y reproducibles, 719
con una excelente concordancia entre individuos e intra-individuo para discriminar entre MC, 720
histologa normal y otros (acuerdo entre observadores > 90%), con un poco menos
712 Diagnstico proceso 721
acuerdo para discriminar entre CC, LC, y MC incompleta (acuerdo de 70 --- 80%). 80 722
723
713 Las biopsias de sitios diferentes a lo largo de una macroscpicamente normales colon es el
724
714 oro estndar para el diagnstico de CC y LC en pacientes con crnico diarrea acuosa sin
725
715 sangre. 73 Esta
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UN reciente estudiar sugiere que al menos 2 biopsias de diagnstico de 2 diferente Se Diagnstico 781
necesitan segmentos del colon para diagnosticar CC y LC, con al menos crnica leve La
inflamacin de la lmina propiain las otras biopsias y segmentos. 81 El estudio de pregunta mostrLa tcnica de diagnstico ms comn que se utiliza en Europa (pero no est disponible en los 782
que una banda colgena de diagnstico (> 10 m) era encontrado en 5 segmentos en slo el EE.UU.) es el 75 Se-homotaurocholic Acid prueba (SeHCAT), que utiliza la gammagrafa para 783
47% de los pacientes. Eso adems mostraron que la rendimiento diagnstico de biopsias evaluar la retencin abdominal de un anlogo de cidos biliares se administra oralmente 784
tomadas de el ascendente, transversal y colon descendente era marcado con selenio ( 75 cido Se-homotaurocholic). La prueba es muy precisa, y valores de 785
retencin anormales son predictivos de la buena respuesta al tratamiento con secuestrantes 786
de cidos biliares. Un valor de retencin de menos de 10% a los 7 das es muy sensible (80 --- 787
96,2% ms alto que otros muestreo estrategias. Por tanto, es recomienda tomar 2 90%) y especfico (70 --- 100%) para BAM. 72,82,88 Los inconvenientes de la prueba son 788
biopsias de cada uno, al menos, el derecho, transversal y colon izquierdo, y exposicin a la radiacin (equivalente a una radiografa de trax) y la necesidad de equipo 789
almacenarlos en recipientes separados. especial. 790
791
792
Aunque las pruebas teraputica con secuestrantes de cidos biliares (colestiramina) 793
recomendaciones se utiliza ampliamente, la exactitud diagnstica de la prueba no ha sido evaluado en la 794
literatura, y un diagnstico de definitiva fi debe ser establecido para un trastorno como 795
BAM, que a menudo requiere terapia a largo plazo. 82,88,89 796

1 Las biopsias de sitios diferentes a lo largo de una macroscpicamente nor-
797
mal colon es el oro estndar para el diagnstico de CC y LC en pacientes con crnico
Si no se realiza la prueba teraputica, se recomienda iniciar el tratamiento con secuestrantes de 798
sin sangre diarrea acuosa (CE, moderada, SR, fuerte). 2 Es recomienda tomar 2
cidos biliares de baja dosis, y titular con seguridad gradualmente mientras se monitoriza la 799
biopsias de cada uno, al menos,
respuesta del paciente. 800
el derecho, transversal y colon izquierdo, y almacenarlos en separada contenedores

(CE, moderar; SR, fuerte).
recomendaciones 801
Diarrea causada por los cidos biliares

1 BAM debe ser evaluada en pacientes con de tipo funcional 802
diarrea crnica (diarrea funcional, sndrome del intestino irritable 803
diarrhoeapredominant), en enfermedades intestinales asociadas con el leon 804

Bilis son cidos sintetizado en el hgado, secretada por la vescula vejiga y lanzado en
(enfermedad de Crohn y la enteritis por radiacin), y en la colitis microscpica (CE, 805
el duodeno, donde se facilitan absorcin de vitaminas liposolubles y ayuda en la
moderada; SR, fuerte). 2 BAM es una caracterstica ubicua de diarrea crnica 806
digestin de las grasas. Son entonces reabsorbido en el leon terminal, a partir de dnde
enteroheptica la circulacin de los devuelve al hgado. Menos de 5% llegan al colon. 82 siguiente 807
los niveles de cido biliar elevada en el colon aumentar la motilidad del colon y el 808
transporte de agua y electrolitos en el lumen intestinal, causando Diarrea. 83 Los colecistectoma o ileectomy, y en estos casos se recomienda el tratamiento emprico 809
sntomas son secretora, diarrea acuosa que puede ser asociado con dolor abdominal, (CE, bajo; SR, fuerte). 3 La prueba se recomienda para BAM es SeHCAT (CE, 810
distensin, fecal urgencia, incontinencia, defecacin nocturna y, rara vez, esteatorrea. 82,83 moderada; 811
SR, fuerte). 4 Si SeHCAT no est disponible, la mejor opcin es teraputico 812
813
las pruebas con colestiramina (CE, muy bajo; SR, dbil). 814
Bilis cido malabsorcin (BAM) es una comn, aunque poco conocida causa de crnico
Diarrea. 82 Entre el 20% y el 50% de los pacientes con crnico De tipo funcional diarrea diarrea mala absorcin de azcar 815
(diarrea funcional, diarrea predominante o alterna del intestino irritable sndrome) presente
BAM. BAM asociado con un estructuralmente normal leo generalmente se llama el tipo 2, La malabsorcin de hidratos de carbono puede causar sntomas de intolerancia 816
primaria, o idioptica BAM. En Por el contrario, BAM asociada con la enfermedad o digestiva, como diarrea, dolor abdominal, nuseas y meteorismo. Los culpables ms 817
ileectomy es conocida como tipo 1 o BAM secundaria. Es muy comn en los pacientes comunes son la lactosa, fructosa y sorbitol. En un pequeo porcentaje de los casos, la 818
con enfermedad de Crohn (30%) o enteritis por radiacin (> 50%), y casi siempre mala absorcin es causada por trastornos congnitos raros que causan deficiencia de 819
presenta despus de ileectomy (90%). 84,85 BAM es tambin a menudo asociado con la disacaridasas (lactasa, sacarasa-isomaltasa, trehalasa, aldolasa B) o afectar el 820
colitis microscpica (10 --- 60%), 86 y es la causa principal de poscolecistectoma crnico Diarrea.
transporte intestinal (por ejemplo, la absorcin congnita de glucosa-galactosemal 821
Por ltimo, BAM tambin se ha asociado con factores diversos, tales como la ciruga de causada por una mutacin en el SLC5A1 gene). 822
lcera pptica, celaco enfermedad, crnica pancreatitis, diabetes mellitus, cstico fibrosis, 823
y el uso de algunos frmacos (por ejemplo, AINE, colchicina o olsalazina). Cuando BAM 824
presenta con cualquiera de las anterior, se conoce como tipo 3 BAM o BAM secundaria Cualquier azcares que no son absorbidos en el intestino delgado producen sntomas 825
a gastrointestinal trastornos. BAM Tambin se ha informado a ser una comn, y con causados por el desequilibrio osmtico y la fermentacin por la microbiota intestinal, la 826
frecuencia infradiagnosticada, causa de gastrointestinal sntomas asociados con terapias produccin de cidos grasos shortchain y gases (hidrgeno, metano, dixido de carbono). 827
contra el cncer. 87 Debido al rpido trnsito de hidratos de carbono a travs del tracto gastrointestinal, sntomas 828
comenzarn poco despus de la ingesta de azcar, y pueden persistir durante 6 --- 9 marido. 829
Tpicamente, los sntomas slo se producen cuando el paciente ingiere el carbohidrato 830
infractor. Los sntomas son muy inespecfico, y el diagnstico diferencial con otras patologas 831
digestivas es esencial. 832
833
834
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835 Lactosa intolerancia La fructosa y sorbitol intolerancia 896
836 Lactosa la intolerancia es el cuerpo de respuesta sintomtica a lactosa causada por la La fructosa es un monosacrido que se encuentra en frutas y algunos vegetales, y es 897
837 ingestin hipolactasia o disminuido ampliamente utilizado como un agente edulcorante en la industria alimentaria. La fructosa es 898
838 - galactosidasa en niveles vellosidades intestinales 90 ; esta hydrolises enzima lactosa absorbida por una serie de vas que facilitan el transporte a travs del epitelio intestinal. 899
839 en monosacridos (glucosa y galactosa) eso puede ser absorbida por el yeyuno. Cuando la fructosa est presente en exceso de glucosa (tambin llamada '' fructosa libre ''), el 900
840 hipolactasia es clasificado como primario (Adquirida o congnita) o secundaria. la exceso es absorbido por un transportador de baja capacidad (GLUT-5), por lo que cuanto 901
841 mayor parte forma comn se adquiere hipolactasia, que es tambin llamado primaria mayor sea la sobrecarga de fructosa, mayor ser la probabilidad de mala absorcin. La glucosa 902
842 de lactasa deficiencia de lactasa o no persistencia. persistencia o no persistencia de facilita la absorcin de fructosa a lo largo de una va ciente fi ms ef que utiliza el sistema de 903
843 lactasa es determinado por herencia autosmica recesiva de polimorfismos en el regin transporte de GLUT-2 (transportador de glucosa facilitado). 104105 904
844 reguladora del gen de la lactasa. 91 En lactasa no persistente individuos, la actividad de el 905
845 enzima disminuye gradualmente despus del destete. Es un gran predominante trastorno 906
846 que afecta al 70% de la poblacin mundial, aunque es ms predominante en ciertas 907
847 regiones. Ms adultos en frica, Asia, Amrica Latina y el regin mediterrnea son El sorbitol es un alcohol de azcar que se encuentra en algunas frutas que se utiliza 908
848 lactasa no persistentes, mientras que la mayora individuos en el norte y centro de ampliamente como un sustituto del azcar, y se encuentra en pasteles, mermeladas, gomas de 909
849 Europa son lactasepersistent. mascar y baja en caloras. Se absorbe en el intestino delgado por transporte pasivo, y acta 910
850 como un inhibidor del transportador de fructosa GLUT-5. El consumo de fructosa y sorbitol 911
851 juntos, por lo tanto, empeora los sntomas causados por la mala absorcin de fructosa. 912
852 913
853 914
854 intolerancia a la fructosa se define como la aparicin de los sntomas despus de la ingesta 915
855 Lactosa malabsorcin no siempre est asociado con la intolerancia y sntomas. Slo de <25 --- 30 g de fructosa 104 . El H 2 916
856 30 --- 50% de individuos con lactosa malabsorcin son intolerantes a la lactosa. Sin prueba de aliento con 25 g desafo fructosa se utiliza para diagnosticar la malabsorcin 917
857 embargo, subjetivo percepcin de lactosa la intolerancia no siempre indica lactosa malabsorcin,
de fructosa, mientras que la mala absorcin sorbitol se confirma por el H 2 prueba de 918
858 92 --- 94 y por lo tanto malabsorcin de lactosa y lactosa la intolerancia no son sinnimos. aliento 5 g desafo sorbitol. Algunos autores, sin embargo, prefieren evaluar la mala 919
859 por esta la razn, la historia clnica del paciente contribuye poco a un diagnstico de lactosa absorcin de una combinacin de fructosa y el sorbitol, fructosa en lugar de solo (20 --- 920
860 intolerancia, y en contra de diagnstico fi rmacin es necesario antes de la imposicin de 25 g de fructosa + 3,5 --- 5 g sorbitol), 104 como estos azcares son con frecuencia ingeridos 921
861 restricciones a la lactosa de toda la vida. los oro prueba estndar es la determinacin de juntos y, como ya se ha descrito, sorbitol obstruye la absorcin de la fructosa. Sin 922
862
los niveles de lactasa en muestras de biopsias intestinales, 95 aunque se utiliza raramente debido
embargo, el principal problema que se encuentra en el diagnstico tanto de la fructosa y 923
863
a su naturaleza invasiva, de alto costo, y resultados limitados debido a la desigual distribucin el sorbitol malabsorcin es la incertidumbre que rodea a la capacidad de absorcin 924
864
de lactasa en el intestino. 96 normal de estos azcares en sujetos sanos. 94106 La dosis y la concentracin de fructosa y 925
865 / o sorbitol necesario para diferenciar entre la absorcin normal o alterada correcta sigue 926
866 siendo poco clara. 927
867 928
868 los ms ampliamente utilizado, ms simple, no invasivo, de bajo costo y altamente preciso diagnstico 929
869 tcnicas son el H 2 test de respiracin con lactosa reto 34 ( sensibilidad, 73%; especfico de la 930
870 ciudad, 86%) y la prueba gaxilose 97,98 ( sensibilidad, 93%; especificidad, 92%). los test de
871 respiracin Medidas de aumento de los niveles de H 2 en exhalado aliento (> 20 ppm) siguiente
otros carbohidratos 931
872 ingesta de 50 g de lactosa. Falso positivos pueden ser causados por el crecimiento excesivo
873 de bacterias y rpido el trnsito intestinal. La prueba puede desencadenar sntomas digestivos
El trmino '' oligosacridos fermentables, disacridos, monosacridos y polioles '' 932
874 pero producir resultados negativos falsos en los individuos con no-H 2- productor bacterial flora
(FODMAP) se ha introducido recientemente para definir un grupo de hidratos de carbono 933
875 (15 --- 20% de la poblacin) o debido a una efecto nocebo (44% de los individuos con una
shortchain mal absorbidos que se pensaba que no estar relacionado, pero desde 934
876 respiracin negativo prueba). 99 los gaxilose prueba mide la cantidad total de xilosa en orina recogido
entonces se han encontrado que exhiben un comportamiento similar en la pequea y el 935
877 durante 5 h despus de la administracin oral de 4-galactosylxylose, con niveles de xilosa de
intestino grueso. 104107 El trmino incluye fructosa malabsorbed y lactosa, diferentes 936
878 <37,87 mg bienestar de diagnstico para hipolactasia.
azcares de polialcoholes (sorbitol, maltitol, xilitol, etc.) que son por lo general 937
879
escasamente absorbidos, y los fructanos y galactanos (galacto-oligosacridos, tales como 938
880
la nariz fi raf y estaquiosa), que siempre estn malabsorbed. Todos FODMAPs ejercen un 939
881
efecto osmtico similar en el colon, y se fermentan rpidamente por los micro intestinales 940
882
fl ora. La combinacin de fructosa y fructanos pueden agravar los sntomas de una forma 941
883 Gentico pruebas evala la existencia de polimorfismos (C / T-13910, G / A-22018) asociada
similar a la mencionada accin dual de la fructosa y el sorbitol. Este factor debe tenerse 942
884 con la lactasa no persistencia. CC y GG genotipos estn asociados con la no persistencia,
en cuenta en la elaboracin de dietas diseadas para restringir la ingesta de azcares 943
885 mientras que la TC, TT, GA y AA genotipos se asocian con lactasa persistencia, aunque
malabsorbed. 944
886 algunas variantes polimrficas puede afectar el exactitud de la prueba. 100 La prueba tiene
945
887 una alto negativo valor predictivo (98%), por lo que la posibilidad de CT y TT-1390 genotipos
946
888 presentando lactasa principal deficiencia es extremadamente remota. 101 Acuerdo con un
947
889 resultado positivo hallazgo en una prueba de aliento es 100%. 101 --- 103 Las pruebas
948
890 genticas, sin embargo, no tiene ninguna utilidad en pacientes con sospecha de
891 hipolactasia secundaria, es ms costosa que la prueba de aliento o gaxilose probar, y slo
892 est disponible en algunos hospitales. recomendaciones 949
893
894 1 manifestaciones subjetivas de intolerancia a la lactosa hacen 950
895 no siempre indican la mala absorcin de lactosa. Si la diarrea 951
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secundario a lactasa primaria deficiencia se sospecha, diagnstico Se necesita con fi En las enfermedades fi ltrative: amiloidosis. 1007
rmacin antes de imponer toda la vida lactosa de restriccin (CE, alta; SR, fuerte). 2 El Despus de la ciruga gstrica con vagotoma. 1008
H 2 prueba de aliento con el desafo a la lactosa, la gaxilose
Diagnstico 1009
prueba, y gentico las pruebas son recomendada para con fi rmar el diagnstico de lactosa
malabsorcin. 3 Cuando fructosa y / o sorbitol Se sospecha que la intolerancia,
El diagnstico se basa en: (a) la historia clnica compatible: sntomas sugestivos, con otra 1010
patologa orgnica descartada por estudios radiogrficos. Dada la rareza de las enfermedades 1011
un Se aconseja prueba de aliento usando estos azcares (CE, bajo; SR, dbil).
neuromusculares intestinales, es importante primero descartar otras, ms comunes, causas de 1012
la diarrea crnica. En los casos ms leves, di fi cultades se pueden encontrar en la 1013
diferenciacin de estas enfermedades de otras patologas funcionales (/ diarrea funcional IBS); 1014
Crnico Diarrea secundaria a intestinal motilidad trastornos (B) Ensayo de sobrecrecimiento bacteriano (vase la seccin correspondiente ms arriba); y (c) 1015
de prueba para la disfuncin motora utilizando la manometra del intestino delgado, que es el 1016
estndar de oro para el estudio de la motilidad del intestino delgado. 110 --- 112 1017
1018
Motilidad anomalas pueden ser una el factor etiopatognico compartida por varios diferente
1019
trastornos digestivos en el que el principal sntoma es crnico Diarrea. En estas
entidades, los cambios en la motilidad son ms una factor que contribuye a la subyacente 1020
mecanismo que causa diarrea. En esta seccin se concentrarse en crnico diarrea manometra del intestino delgado tiene alta especificidad pero baja sensibilidad. 1021
causada por neuromuscular gastrointestinal enfermedades en las que la condicin se criterios diagnsticos aceptados internacionalmente manomtricos estn disponibles. 110 La 1022
presenta como resultado de los cambios en la funcin motora per se ( por ejemplo, la manometra se puede utilizar para detectar la disfuncin motora y diferenciar entre los 1023
diabetes mellitus), o secundaria a sobrecrecimiento bacteriano (por ejemplo, esclerodermia).trastornos miopticos y neuropticos. Es una tcnica compleja que requiere interpretacin 1024
Intestinal enfermedades neuromusculares (crnico intestinal pseudo-obstruccin y experta, y slo est disponible en centros especializados. 1025
dismotilidad intestinal) son poco comn trastornos que rara vez son la causa de crnico Diarrea. 1026
Como tal, slo deben ser investigados cuando otros, ms comunes, causas de la 1027
diarrea crnica se han descartado. 108109 anormalidades motoras correlacionan mal con el tiempo de trnsito oro-cecal, y el ltimo 1028
no se pueden tomar como una indicacin de la disfuncin motora. 1029
1030
recomendaciones 1031
1 Intestinal manometra puede ser til en el diagnstico de

Clasi fi cacin 1032
trastornos neuromusculares en pacientes con recurrencia de la diarrea en un 1033
contexto clnico apropiado (CE, moderadas; SR, dbil). 1034

neuromuscular enfermedades de la tracto gastrointestinal se dividen dentro:
1035
1 Primario enfermedad neuromuscular. Esto es caracterizado por: La diarrea crnica secundaria a las alergias alimentarias 1036
crnica y recurrente episodios suboclusivas o abdominal distensin.

Las reacciones adversas a ciertos alimentos pueden dividirse en 2 subgrupos principales: (a) 1037
persistente o durante el da intermitente o diarrea nocturna intercalados con estreimiento,

alergias a los alimentos, que son un subgrupo de las reacciones de hipersensibilidad 1038
asociado con la prdida de peso y hallazgos de laboratorio de pruebas de causadas por mecanismos inmunes derivados de la activacin de mastocitos dependiente de 1039
desnutricin fi / malabsorcin. Bacteriano crecimiento excesivo es una caracterstica IgE, o mediados por otros mecanismos inmunes, a menudo de tipo 4 o de tipo retardado 1040
comn (ver seccin correspondiente ms arriba), y la diarrea puede mejorar o reacciones de hipersensibilidad, 113 --- 115 y (b) intolerancia a los alimentos, que incluye una 1041
resolver despus normalizacin de las bacteriano colonizacin. serie de reacciones mediadas por mecanismos no inmunes y derivados de la enzima o el 1042
transporte de fi ciencias, o las propiedades farmacolgicas de ciertos componentes de los 1043
alimentos. 116 Las alergias alimentarias son ms comunes en la poblacin peditrica, y por lo 1044
endoscpica y estudios (TC, trnsito, RM-E) que se utilizan para descartar otras general disminuyen con la edad; de acuerdo con las estimaciones basadas en los 1045
enfermedades estructurales son generalmente nada especial o mostrar las asas diagnsticos realizados utilizando tcnicas aceptadas, la prevalencia vara entre 3,5% para la 1046
intestinales dilatadas. leche de vaca y 0,5 --- 1,3% para otras alergias a los alimentos comunes (huevos, frutos 1047
Tambin puede haber sntomas adicionales intestinales debido a la afectacin de secos, cereales, fruta, de peces y mariscos). 114.117 La prevalencia de la intolerancia a los 1048
otros rganos o sistemas (la mayora de las veces urolgica, cardiovascular y el alimentos, por el contrario, se estima entre 15% y 20%, y se asocia particularmente con 1049
sistema nervioso autnomo). 2 Secundario a general de la enfermedad con afectacin enfermedades funcionales gastrointestinales, tales como sndrome del intestino irritable y la 1050
intestinal: dispepsia funcional. 118 El subgrupo de trastornos intolerancia a los alimentos incluye ambas 1051
condiciones comunes y menos frecuentes, que pueden causar diarrea y otras 1052
Conectivo tejido enfermedades: esclerodermia, dermatomiositis, lupus sistmico eritematoso.

manifestaciones gastrointestinales, tales como flatulencia fl, distensin abdominal, nuseas, 1053
vmitos y abdominal y / o dolor epigstrico. mala absorcin de azcar, gluten no celaca 1054
endocrino y metablico Trastornos: diabetes mellitus, hipertiroidismo. 1055
1056
Neurolgico trastornos: disautonoma, enfermedad MNGIE, Parkinson enfermedad. 1057
1058
Muscular enfermedades: muscular distrofia, enfermedad de Steinert. 1059
1060
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1061 sensibilidad y FODMAP son algunos de los trastornos ms comunes, y han sido discutido
Tabla 15 precisin diagnstica aproximado de los principales Tests de alergia de alimentos
1062 en otra parte en este informe. Menos comn trastornos incluyen la intolerancia a los
complementarios. Comida
1063 salicilatos, biognico aminas, cafena y glutamato, reacciones txicas a microbiano o hongos productos,
1064 tales como un atoxinas fl y psicolgica reacciones. 116 Es Importante para diferenciar entre Tcnica La exactitud diagnstica
1065 las alergias y intolerancia, como el manifestaciones gastrointestinales de comida alergias
Huevo s-IgE Se, 93% (82 --- 98); Sp, 49% (40 --- 58)
1066 son a menudo comparable a los sntomas de intolerancia. alergias, sin embargo, estn
SPT Se, 92% (80 --- 97); Sp, el 58% (49 --- 67)
1067 asociados comnmente con otro especfico extraintestinales manifestaciones, tales como sarpullido
Leche de s-IgE Se, 87% (79 --- 94); Sp, 48% (36 --- 59)
1068 o angioedema, que suelen aparecer inmediatamente despus de la exposicin o la ingesta
vaca SPT Se, 88% (76 --- 94); Sp, 68% (56 --- 77)
1069 de alergeno causante. En adicin, a diferencia de los alimentos la intolerancia, en el que la
Trigo s-IgE Se, 83% (69 --- 92); Sp, 43% (20 --- 69)
1070 diarrea puede persistir mientras que el individual contina consumiendo, aunque
SPT Se, 73% (56 --- 85); Sp, 73% (48 --- 89)
1071 involuntariamente, el infractor productos alimenticios, engaar a las alergias pueden causar
Soja s-IgE Se, 83% (64 --- 93); Sp, 38% (24 --- 54)
1072 diarrea aguda, pero rara vez son la causa directa de la diarrea crnica. UN caso particular
SPT Se, 55% (33 --- 75); Sp, 68% (52 --- 80)
1073 en el punto es diarrea predominante irritable intestino sndrome, en el que puede ser difcil
Nueces s-IgE Se, 96% (92 --- 98); Sp, 59% (45 --- 72)
1074 de establecer el papel de las alergias e intolerancias alimentarias en la patognesis de la diarrea,
SPT Se, 95% (88 --- 98); Sp, 61% (47 --- 74)
1075 ya que ambas entidades a menudo se combinan en estas pacientes, e incluso puede estar
Pescado s-IgE Se, ---% (67 --- 94); sp, ---% (65 --- 88)
1076 asociada con psicolgica adversa a los alimentos reacciones. En los ltimos aos, algunos
SPT Se, 91% -100% (---); Sp, 57% (---)
1077 autores tener implicados o IgG alimentos retardada mediada IgG4 hipersensibilidad reacciones
Mariscos s-IgE Se, 100% (80 --- 100); Sp, 45% (23 --- 68)
1078 119 --- 121 en la patognesis y la gravedad de clnico manifestaciones, incluida la diarrea. La
1079 asociacin est siendo objeto de debate, y todava no hay consenso ha sido alcanzado.
SPT Se, 100% (---); sp, -% (32 --- 50)
1080
Se: la sensibilidad; Sp: especificidad; SPT: ensayo de pinchazo en la piel. Fuente:

1081
adaptado de Soares-Weiser et al. 123
1082
1083
1084
alimentos objetivo. 123 El, desafo oral de alimentos doble ciego controlado con placebo se 1120
1085
considera la prueba de diagnstico estndar de oro. Sin embargo, no es prctico, ya que 1121
1086
es mucho tiempo y requiere muchos recursos, y puede causar anafilaxis. 1122
1087
1123
Cualquier mtodos que no han demostrado ser eficaces y seguros en ensayos 1124
controlados deben ser clasificados como '' mtodos no probados '' o '' mtodos no 1125
1088 Diagnstico
validados '', y por lo tanto no se recomiendan para el propsito de diagnstico. 124 Tales 1126
ensayos incluyen: (a) controversial en pruebas in vivo: subcutnea, sublingual y pruebas 1127
1089 los primera y ms paso importante en el diagnstico de alergias a los alimentos y diferencindolos
intradrmica de provocacin; el ricercaintolleranzealimentaria ( DRIA prueba), basado en la 1128
1090 de intolerancia a los alimentos es compilar una la historia clnica y la dieta completa,
administracin sublingual de un extracto alergnico y en la medicin de la fuerza muscular 1129
1091 centrndose en en particular en la comida consumida por el paciente en el 2 h antes del inicio
con un ergonometer; electroacupuntura y pruebas electrodrmica (mtodo de Voll); 1130
1092 de la sntomas. Es importante tener en cuenta niveles de tolerancia antes y despus de la
Kinesiologa aplicada (medida manual de la fuerza muscular), y biorezonante; y (b) de 1131
1093 ingestin de el infractor alimenticio: buena tolerancia despus de la ingestin voluntad excluir
controversia en pruebas in vivo: Determinacin de IgG en muestras de sangre usando un 1132
1094 la presencia de una mecanismo de IgE mediada, excepto cuando los alimentos alergias son facilitado
ELISA (ensayo de A200, test IADM, y la intolerancia de comida cribado [FIS]), y las 1133
1095 o agravada por co-factores (Ejercicio, AINE, el estrs o el alcohol). Una vez que la clnica sospecha
pruebas de IgG4 contra los alimentos (Pantalla IgG4 nutricional); anlisis de ADN de las 1134
1096 ha sido confirmado, las pruebas se deben realizar para establecer si los sntomas alrgicos
muestras de cabello para determinar intolerancia a los alimentos, y la medicin de las 1135
1097 son causados por una mediada por IgE reaccin de hipersensibilidad. stas incluyen 122 : ( a)
clulas blancas utilizando el contador Coulter, ya sea con o sin la incubacin con extractos 1136
1098 las pruebas de puncin de la piel utilizando extractos comerciales, o las pruebas de
de alimentos (test ALCAT). Actualmente no hay pruebas insu fi ciente para recomendar el 1137
1099 puncin-pinchar utilizando fresca productos alimenticios; (segundo) determinacin de fi-comida
uso de la deteccin de IgG o IgG4 contra componentes de los alimentos para guiar el 1138
1100 espec c suero IgEin (UniCAP100, ImmunoCAP250, Inmulite Sistema, HYTEC-288 del
tratamiento diettico de la diarrea crnica. 1139
1101 sistema); y en menor medida (c) el uso de purificado o molculas recombinantes (componente separacin)
1140
1102 a identificar con precisin los alrgenos que causan reaccin en cada paciente (Chip
1141
1103 micromatriz, ISAC; UNICAP, Thermo fi Sher). Estas pruebas se utilizan principalmente para
1142
1104 diferenciar entre lo verdadero alrgico reacciones o reactividad cruzada; (d) las pruebas de
1143
1105 deteccin para los alimentos o el polen, particularmente tiles en primaria cuidado, que contener
1144
1106 una mezcla de los ms comunes alrgenos (Pantalla multiallergen prueba de IgE,
Una recomendacin reciente indica descartar la alergia al trigo antes de diagnosticar 1145
1107 Phadiatop); y (e) otros anlisis de sangre: la triptasa, la protena catinica de eosinfilos, carboxipeptidasa,
a un paciente con sensibilidad al gluten no celaca. 125 Sin embargo, la alergia al trigo es 1146
1108 catepsina G y quimasa de mastocitos, IFN , TNF , FGF, IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, la histamina, la
rara y generalmente causa sntomas respiratorios, sobre todo rinitis, particularmente en 1147
1109 condroitina sulfato, heparina, leucotrieno C4, PGD2, IgE total y IgE libre. Tabla 15 muestra la
asociacin con co-factores tales como el ejercicio y el estrs. El diagnstico se basa en 1148
1110 especificidad y la sensibilidad de el ms ampliamente utilizado pruebas complementarias para
la prueba de puncin cutnea (trigo, gluten y gliadina) y tambin por determinacin de 1149
1111 especfica
IgE contra gliadina 5-recombinante. 1150
1112
1151
1113
1152
1114
1115
1116 recomendaciones 1153
1117
1118 1 Tomando una historia mdica completa ayudar a diferen- 1154
1119 entiate entre la diarrea asociada con un inmune 1155
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La diarrea crnica
La historia del paciente
Examen fsico Pruebas bsicas
de laboratorio
(Algoritmo 1)
Los signos / sntomas de

caractersticas orgnicas
(Tabla 2)
No S
Diarrea con orgnico

Diarrea con funcionales
caractersticas
caractersticas
(Algoritmos 2, 3, 4
(algoritmo 6)
y 5)
Indicacin de la
diarrea leve La diarrea grave colonoscopia?

(Tabla 6)
El tratamiento sintomtico (Evaluar

la intolerancia a los azcares si se
Enviar a
colonoscopia
asocia con meteorismo / flatulencia) gastroenterlogo
gastroenterlogo
Enviar a
Figura 7 Algoritmo 7. Los pacientes con diarrea crnica que se hace referencia desde la primaria a la atencin especializada.
reaccin o con otro mecanismos ms tpicos de la intolerancia a los alimentos. 2 Si comida

Tabla 16 Las indicaciones de la colonoscopia en pacientes con
alergia es sospecha, el paciente debe ser remitido
diarrea crnica. Recientes diarrea crnica en pacientes de inicio > 50 aos diarrea
a una alerglogo para IgE especfica determinacin y un pinchazo en la piel prueba, ambos de los
crnica y antecedentes de cncer colorrectal en primer
cuales tiene una buena sensibilidad pero baja especificidad (CE, alta; SR, fuerte). 3 los Doble
ciego, desafo oral de alimentos controlado con placebo familiares de primer grado en la diarrea crnica inflamatoria (vase la definicin en
el texto) diarrea sin sangre oculta en heces crnica con positivo
es considerado como el oro prueba de diagnstico estndar. Sin embargo lo s poco
prctico, ya que consume tiempo y requiere muchos recursos, y puede causar anafilaxis sangre crnica diarrea sin sangre con la calprotectina> 150 mg / diarrea sin
(CE, alto, SR, fuerte). sangre crnica kg con elevada C reactiva
protena diarrea acuosa crnica con diarrea funcional severa
criterios o signos y sntomas y hallazgos prueba fi sugestivos de origen

Diagnstico y cuidado de crnico en los pacientes con diarrea atencin
orgnico (vase el texto)
primaria
Primario cuidado los mdicos a tomar la evaluacin inicial de los pacientes que
presentan crnico diarrea (Algoritmo 7, Higo. 7 ). Es importante determinar si el paciente
cumple con diagnstico criterio para crnico diarrea, tomar una mdica integral historia, En muchos pacientes que presentan recurrentes pero suaves (menos de 2 1177
y de la sangre y de heces bsica para las pruebas. Es esencial para evala el presencia episodios por semana) diarrea acuosa, la terapia emprica para tratar los sntomas 1178
de factores orgnicos, para decidir si se debe remitir al paciente a una gastroenterlogo, (con loperamida o racecadotrilo) es a menudo apropiado. En estos casos, es 1179
y si impone una colonoscopia ( Tabla 16 ). importante evaluar si la queja se asocia principalmente con sntomas de meteorismo 1180
y la distensin abdominal. Si es as, la presencia 1181
1182
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1183 de azcar malabsorcin (lactosa y / o fructosa o sorbitol) deben estar descartado. 16. Ianiro G, Bibbo S, Montalto M, Ricci R, Gasbarrini A, Cammarota 1241
1184 G. Revisin sistemtica: enteropata montante de como asociado a olmesartn. Aliment 1242
Pharmacol Ther. 2014; 40: 16 --- 23. 1243
17. Brown es, Bettington A, Bettington M, Rosty C. esprue tropical: 1244
1185 El conflicto de intereses volver a visitar una enfermedad no reconocida. Am J Surg Pathol. 2014; 38: 666 --- 72. 1245
1246
18. Haghighi P, Wolf PL. esprue tropical y enteropa- subclnica

1186 los autores declaran que no tienen con fl ictos de inters. 1247
tu: una visin de los aos noventa. Crit Rev Clin Lab Sci. 1997; 34: 313 --- 41. 1248
1249
19. Pallav K, Lef DA fl er, Tariq S, Kabbani T, Hansen J, Peer A, et al.

Q3
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+ Modelo
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Crnico Diarrea: De fi nicin, clasi fi cacin y diagnstico

un Servicios de Digestivo, Hospital Universitari Mtua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, Espaa

yo Centro de Investigaciones Biomdicas en Red de Enfermedades hepticas y Digestivas (CIBEREHD), Espaa

Recibido el 19 de de junio de 2015; aceptado 30 de de septiembre de el ao 2015

n / A, SLU, AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.

Email direccin: ffbanares@mutuaterrassa.es (F. Fernndez-Ba~ fosas nasales).

Gastre 956 1 --- 25

43 n / A, SLU, AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.

(CE) y la fuerza de la recomendacin (SR). 9

45 Propsito de la consenso documento

59 el protocolo de investigacin pacientes con enfermedades crnicas Diarrea. 2,4,6 El 98

60 objetivo de estos recomendaciones es maximizar diagnsticos positivos, mientras minimizando 99

diarrea funcional por

68 se. 7,8 La historia del paciente y la clasi fi cacin 105

80 con la clasificacin de las recomendaciones Evaluacin, Sistema de evaluacin 116

81 (GRADE) Desarrollo y ( http://www.gradeworkinggroup.org/ ). Tabla 2 espectculos 117

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tabla 1 Clasificacin de diarrea crnica. Tabla 1 ( Continuado)

Crnico acuoso Diarrea La diarrea crnica con esteatorrea

post-simpatectoma diarrea diabtica autonmica

La neuropata irritable intestino El sndrome

fecales impactacin fecal La incontinencia

Endocrino trastornos Addison El hipertiroidismo

enfermedad Gastrinoma VIPoma

funcionales '' 'orgnicos' (algoritmo 1, 126

Higo. 1 ). En consecuencia, el primer paso en el proceso de diagnstico implica evaluar 129

signos, sntomas y pruebas analticas sugestivos de enfermedad orgnica ( Tabla 3 ). 130

malabsorcin (esteatorrea), o diarrea acuosa. El historial mdico a menudo le ayudar a 133

de heces lquidas o pastosas con un aspecto brillante, 135

somatostatinoma carcinoide Otro sndrome de 137

Mastocitosis neoplasias colorrectales Pequeo cncer intestino 138

linfoma secretora velloso adenoma del recto idioptica secretor

Tabla 2 sistema GRADE.

Calidad de las pruebas (CE)

confianza en la estimacin del efecto.

Crnico inflamatorio Diarrea

La colitis ulcerosa Crohn La importante en nuestra confianza en la estimacin del efecto y

diverticulitis enfermedad ulcerosa yeyunoiletis puede cambiar la estimacin.

Bajo La investigacin adicional es muy probable que tenga un impacto

Infeccioso enfermedades importante en nuestra confianza en la estimacin del efecto y es

bacterias: Shigella, Salmonela, Campylobacter, probable que cambien la estimacin.

Yersinia, Clostridium di fi cile

stercoralis Grado de recomendacin (SR)

radiacin colitis o viceversa.

colorrectal cncer de alguna incertidumbre en las estimaciones de beneficios y riesgos.

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La historia del paciente Examen fsico investigaciones bsicas

Las pruebas bsicas de laboratorio pruebas de

(anti-tTG) pruebas de heces (FOB ,

marcadores de riesgo para la enfermedad orgnica

Figura 1 Algoritmo 1. Aproximacin inicial en pacientes con diarrea crnica.

acompaada de dolor como calambre en el rea umbilical (sugerente de la diarrea de 139

hipogastrio o sacro, son ms sugestivo de un origen en el colon y / o recto a la izquierda 143

(en la diarrea inflamatoria) . 144

depresin) Recientes inicio de sntomas o cambios en el caractersticas 145

C reactiva) Positivo fecal prueba de sangre oculta, fecal elevada 159

Gastre 956 1 --- 25

diarrea (a) sangre o pus en las

imgenes del intestino

confirmacin histolgica Si sospecha clnica

Figura 2 Algoritmo 2. El diagnstico de diarrea crnica en inflamatoria

momentos en pacientes que no toman AINE. 10,11