SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Umur :
Alamat :

Adalah benar merupakan Saudara Kandung saya. Adapun maksud selanjutnya daripada
surat pernyataan ini, kami selaku saudara kandung bersedia memberikan kuasa dan menyerahkan
sebidang tanh warisan keluarga ( orang tua ) seluas 99 m2 yang terletak di Jl. Merdeka II Gg.
Ikhlas RT.007 Kel. Jatiraya, Kec. Mugirejo, Kota Balikpapan dan berbatasan dengan :

a. Sebelah Barat :
b. Sebelah Timur :
c. Sebelah Utara :
d. Sebelah Selatan :
e.
Selanjutnya segala kepengurusan dan lain lain telah kami sepakati untuk meberikan
kuasa penuh atas tanah tersebut untuk dipergunakan kepada Saudari .......................... Demikian
surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa unsur paksaan dari pihak
manapun.

Balikpapan, 14 Juni 2015

Yang Membuat Pernyataan,

( ................................................. )