Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN BULANAN PESERTA PROLANIS PUSKESMAS MATARAM BARU

TAHUN 2017

BULAN :

DIAGNOSA PEMERIKSAAN PENUNJANG


NAMA NO BPJS KESEHATAN NO HP ALAMAT
( DM/HT ) TD GDS GDP GDPP
LAPORAN PENAMBAHAN / PENGURANGAN PESERTA PROLANIS PUSKESMAS MATARAM BARU
TAHUN 2017

BULAN :

PENAMBAHAN PESERTA
DIAGNOSA
NO NAMA NO BPJS KESEHATAN NO HP ALAMAT
( DM/HT )
PENGURANGAN PESERTA
DIAGNOSA
NO NAMA NO BPJS KESEHATAN NO HP ALAMAT
( DM/HT )
Ket :
Alasan keluar : dapat diisi pindah
domisili, meninggal dunia,
permintaan sendiri, atau tidak aktif

Anda mungkin juga menyukai