TAHUN 2017
BULAN :
BULAN :
PENAMBAHAN PESERTA
DIAGNOSA
NO NAMA NO BPJS KESEHATAN NO HP ALAMAT
( DM/HT )
PENGURANGAN PESERTA
DIAGNOSA
NO NAMA NO BPJS KESEHATAN NO HP ALAMAT
( DM/HT )
Ket :
Alasan keluar : dapat diisi pindah
domisili, meninggal dunia,
permintaan sendiri, atau tidak aktif