CASE REPORT

CEDERA KEPALA

Oleh :
Oky Haribudiman C1103022
Wendri Wildiartoni C1103068
Dasep Nugraha C1103087

Pembimbing :
Achmad Adam, dr. Sp.BS

BAGIAN BEDAH SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2006
 STATUS CASE REPORT

I. KETERANGAN UMUM
Nama : Tn. S.
Usia : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Ciawi Tali RT 08/09, Tasikmalaya
Tanggal masuk RS : 16 Februari 2006
Tanggal Pemeriksaan : 28 Februari 2006

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri kepala
Anamnesis Khusus :
Sepuluh hari SMRS saat penderita dibonceng denga nsepeda
motor tanmpa menggunakan helm, penderita terjatuh dari sepeda
motor karena berusaha menghindari sebuah truk dari arah berlawanan.
Saat terjatuh, penderita masuk ke dalam selokan dengan posisi kepala
terjatuh lebih dahulu. Penderita pingsan dan muntah tanpa disertai
perdarahan dari telinga, hidung dan mulut. Penderita langsung dibawa
ke Puskesmas Karang Nunggal dan mendapat pengobatan berupa
cairan infus, obat suntik dan jahit luka. Penderita kemudian dirujuk ke
RSU Tasikmalaya, dirawat selama 10 hari, mendapat pengobatan
berupa ganti balutan, cairan infus, 4 macam obat suntik dan 3 macam
obat minum. Penderita dirujuk ke RSHS untuk mendapat pengobatan
lebih lanjut.
Penderita telah dirawat di RC III RSHS selama 12 hari dan
mendapat pengobatan berupa ganti balutan, cairan infus dan obat
suntik. Tiga hari yang lalu, penderita telah mendapat tindakan operasi
berupa penyambungan tulang tengkorak.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A.1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : afebris

B. Interna
Jantung : Bunyi jantung murni reguler
Paru-paru : VBS, sonor, kiri = kanan, normal
Abdomen : Datar, lembut, bising usus (+) normal
Hepar dan lien tidak teraba

C.Pemeriksaan Lokal
a/r mid parietal : tampak luka op tertutup veerband
a/r orbita dekstra : hematom (+)

D.Pemeriksaan Psikis
Isi kesadaran : tidak ada kelainan
Hubungan psikis : tidak ada kelainan
Emosi : tidak ada kelainan
Intelek : tidak ada kelainan
Pikiran : tidak ada kelainan
Kelakuan : tidak ada kelainan

E. Pemeriksaan Neurologis
1. Kesadaran
GCS : Mata : 4
Gerakan : 6
Suara : 5
2. Tanda-tanda rangsang meningen
Kaku kuduk : tak ada
 Brudzinsky I : tak ada
Brudzinsky II : tak ada
3. Saraf Otak
N. I : Pembauan : tak ada kelainan
N. II : Visus : OD : 6/6
OS : 6/6
Kampus : OD : temporal : sesuai pemeriksa
nasal : sesuai pemeriksa
atas : sesuai pemeriksa
bawah : sesuai pemeriksa
OS : temporal : sesuai pemeriksa
nasal : sesuai pemeriksa
atas : sesuai pemeriksa
bawah : sesuai pemeriksa
Fundus : tidak dilakukan
N. III, IV, VI :
Ptosis : (-)
Strabismus : (-)
Nistagmus : (-)
Gerakan Bola Mata : baik ke segala arah
Pupil :
Bentuk : Bulat
Isokor : 3 mm
Rangsang cahaya : Direk +/+
Indirek +/+
N. V : Rasa raba : dalam batas normal
Rasa nyeri : dalam batas normal
Rasa suhu : dalam batas normal
Motorik : dalam batas normal
M. masseter : tak ada kelainan
M. temporalis : tak ada kelainan
Nyeri tekan : tak ada kelainan
 Supra orbital : tak ada kelainan
Infra orbital : tak ada kelainan
Mentalis : tak ada kelainan
Coroca refleks : tak ada kelainan
N. VII : Alis mata : tak ada kelainan
Lipatan hidung : tak ada kelainan
Angkat alis mata : +/+
Sudut mulut : tak ada kelainan
Rasa kecap 2/3 lidah bagian depan : dalam batas normal
Gerakan patologis : (-)
N. VIII : N. Cochlearis : dalam batas normal
N. Vestibularis : dalam batas normal
N. IX, X : Suara : tak ada kelainan
Kontraksi palatum : tak ada kelainan
Menelan : tak ada kelainan
N. XI : Angkat bahu : tak ada kelainan
Melihat ke kiri dan kanan : tak ada kelainan
N. XII : Keluarkan lidah : simetris
Atrofi : (-)
Kontraksi fibrilair : (-)
Tremor : (-)
4. Motorik
Atrofi : (-)
Kontraksi : tak ada kelainan
Fasikulasi : (-)
Kekuatan kontraksi otot : tak ada kelainan
Tonus otot : tak ada kelainan
Gerakan involunter : (-)
5. Sensibilitas
Permukaan : Rasa raba : tak ada kelainan
Rasa nyeri : tak ada kelainan
Rasa suhu : tak ada kelainan
 Dalam : Arah gerak : tak ada kelainan
Rasa tulisan : tak ada kelainan
Stereognosi : tak ada kelainan
Dermografi : tak ada kelainan
Romberg test : tak ada kelainan
Vibrasi : tak ada kelainan
Tanda-tanda iritasi radiks : Kernig : (-)
Laseque : (-)
6. Koordinasi
Intensio tremor : tak ada kelainan
Tes telunjuk hidung : tak ada kelainan
Tes tumit lutut : tak ada kelainan
Ataksia : (-)
Disarthria : (-)
7. Saraf vegetatif
Miksi : tak ada kelainan
Defekasi : tak ada kelainan
8. Refleks-refleks :
Oculocephalic : Lengan : Biseps : +/+
Triseps : +/+
Ulna : +/+
Radiar : +/+
Kulit : Epigastrik : +/+
Mesogastrik : +/+
Hipogastrik : +/+
Tungkai : KPR : +/+
APR : +/+
Patologi : Hoffman Tromer : -/-
Babinsky : -/-
Clonus : Patella : -/-
Achilles : -/-
9. Liquor Cerebro Spinalis : tidak dilakukan
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
- Hematologi (tgl. 16-02-2006)
Hb : 9,7 gr/dL
L : 11200 /mm3
Ht : 31 %
Tr : 151000 /mm3
PT : 11,8
INR PT : 1,04
aPTT : 26,5
- Kimia klinik (tgl. 16-02-2006)
Ureum : 41 mg/dL
Kreatinin : 0,71 mg/dL
Glukosa sewaktu : 76 mg/dL
Natrium : 135 mEq/L
Kalium : 4,9 mEq/L
- Hematologi (tgl. 25-02-2006)
Hb : 12,2 gr/dL
L : 9.400 /mm3
Ht : 37 %
Tr : 304.000 /mm3
Pemeriksaan Radiologis :
- Foto Polos Schedel AP Lateral (tgl 16-02-2006)
Kesan : Closed Fracture a/r Midparietal Depressed > 1 Tabula.
- Foto CT-Scan Kepala (tgl 16-02-2006)
Kesan : Epidural Hematoma a/r Midparietal.
- Foto Polos Thoraks PA (tgl. 18-02-2006)
Kesan : Tidak tampak pembesaran jantung.
Tidak ada TB paru aktif.
V. LAPORAN OPERASI (tgl. 25-02-2006)
Jenis operasi : Cranitomy Elevasi
Indikasi operasi : elevasi fraktur depressed
DK/ pra-bedah : Mild HI + closed fracture midparietal depressed > 1
tabula
DK/ post-bedah : sesuai
Kelainan yang ditemukan (a/r midparietal) :
1. ditemukan fraktur depressed > 1 tabula, ukuran 3x2 cm,
interlocking
2. laserasi dura (+) pada 2 tempat, ukuran masing-masing 0,5x0,1 cm
3. SSS intak
4. GCS pre-op 15
5. Interval op 19 hari

VI. DIAGNOSIS
Post Craniotomy Elevasi ai Closed Fracture Depressed > 1 Tabula a/r
Midparietal + Mild Head Injury

VI. USUL PEMERIKSAAN

CT Scan kepala

VII. PENATALAKSANAAN
Umum : Observasi GCS, TNRS
Head up 30o
IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/m (2000 cc/24 jam)
Khusus : Cefotaxime 2 x 1 gr i.v.
Tramadol 3 x 1 amp i.v.
Ranitidin 3 x 1 amp i.v.

VIII. PROGNOSA
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
 TINJAUAN PUSTAKA

I. ANATOMI
Pengenalan kembali anatomi tengkorak sangat berguna dalam mempelajari
akibat-akibat cedera kepala. (1)
Kulit kepala (scalp)
Tulang tengkorak
Meningen
Otak
Cairan cerebro spinal
Tentorium

II. FISIOLOGI
A. Tekanan intracranial (TIK)
Berbagai proses patologis yang mengenai otak dapat
mengakibatkan perubahan tekanan intrakranial yang selanjutnya akan
mengganggu fungsi otak yang akhirnya berdampak buruk terhadap
penderita. Tekanan intrakranial yang tinggi dapat menimbulkan gangguan
fungsi otak dan mempengaruhi kesembuhan penderita. Jadi kenaikan
tekanan intrakranial (TTIK) tidak hanya merupakan indikasi adanya
masalah serius dalam otak, tetapi justru merupakan masalah utamanya.
TIK normal pada saat istirahat kira-kira 10 mmHg (136mmH2O). TIK
lebih tinggi dari 20 mmHg dianggap tidak normal dan TIK lebih dari
40mmHg termasuk ke dalam kenaikan TIK berat. Semakin tinggi TIK
setelah cedera kepala semakin buruk prognosisnya. (1)
B. Doktrin Monro-Kellie
Konsep utama doktrin Monro-Kellie adalah bahwa volume
intrakranial selalu konstan, karena rongga kranium pada dasarnya
merupakan rongga yang tidak mungkin terekspansi. TIK yang normal
tidak berarti tidak adanya lesi massa intrakranial, karena TIK umumnya
tetap dalam batas normal sampai kondisi penderita mencapai titik
 dekompensasi dan memasuki fase ekspansional kurva tekanan-volume.
(Gambar 1) (1)

Gambar 1. Kompensasi intracranial terhadap massa yang ekspansi

C. Tekanan Perfusi Otak (TPO)

Tekanan perfusi otak merupakan indikator yang sama penting
dengan TIK. TPO mempunyai formula sebagai berikut:
TPO = MAP TIK
Maka dari itu, mempertahankan tekanan darah yang adekuat pada
penderita cedera kepala adalah sangat penting, terutama pada keadaan TIK
yang tinggi. (1)
TPO kurang dari 70mmHg umunya berkaitan dengan prognosis
yang buruk pada penderita cedera kepala.
D. Aliran Darah ke Otak (ADO)
Aliran darah ke otak normal kira-kira 50 ml/100 gr jaringan
otak/menit. Bila ADO menurun sampai 20-25ml/100 gr/menit, aktivitas
EEG akan hilang dan pada ADO 5 ml/100 gr/menit, sel-sel otak
mengalami kematian dan terjadi kerusakan menetap. Pada penderita
trauma, fenomena autoregulasi akan mempertahankan ADO pada tingkat
konstan apabila MAP 50-160 mmHg. Bila MAP < 50mmHg ADO
menurun curam, dan bila MAP >160mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh
darah otak dan ADO meningkat. Mekanisme autoregulasi sering
mengalami gangguan pada penderita cedera kepala. Akibatnya penderita
 tersebut sangat rentan terhadap cedera otak sekunder karena iskemi
sebagai akibat hipotensi yang tiba-tiba. (1)
Bila mekanisme kompensasi tidak bekerja dan terjadi kenaikan
eksponensial TIK, perfusi otak sangat berkurang, terutama pada penderita
yang mengalami hipotensi. Maka dari itu, bila terdapat TTIK, harus
dikeluarkan sedini mungkin dan tekanan darah yang adekuat tetap harus
dipertahankan. (1)

III. KLASIFIKASI
Cedera kepala diklasifikasikan secara praktis dikenal tiga deskripsi
klasifikasi yaitu berdasarkan:
1. Mekanisme

Cedera kepala tumpul, biasanya berkaitan dengan kecelakaan
mobil-motor, jatuh, atau pukulan benda tumpul. (1)

Cedera kepala tembus, disebabkan oleh peluru atau tusukan.
Adanya penetrasi selaput dura menentukan cedera apakah cedera
tembus atau tumpul. (1)
2. Beratnya cedera
GCS digunakan secara umum dalam deskripsi beratnya cedera
penderita kepala. Penderita dengan GCS 14-15 diklasifikasikan ke
dalam cedera kepala ringan, GCS 9-13 termasuk cedera kepala sedang,
dan GCS 3-8 termasuk cedera kepala berat. (1)
3. Morfologi
Cedera Kepala Primer
Cedera kepala primer dibagi dalam lima kategori:
1. Kerusakan kulit kepala
Kerusakan kulit kepala dapat dimulai dari kontusi jaringan
yang kecil sampai dengan avulsi total dari lapisan kulit
kepala. Karena kulit kepala kaya akan pembuluh darah,
maka laserasi yang besar dapat menyebabkan kehilangan
darah yang banyak dan dapat menyebabkan syok.(2,3)
2. Fraktur tulang kepala
Fraktur tulang kepala merupakan hasil dari trauma tumpul
atau penetrasi. Fraktur tulang kepala dapat dikategorikan
menjadi fraktur linier dan fraktur depressed. Fraktur linier
dapat terjadi pada kubah kranium atau basis kranium,
tergantung pada beban energi yang terjadi dengan arah
jarak deselerasi, dan bentuk objek yang membentur kepala.
(2,3)

a. Fraktur linier pada kubah kranium

Fraktur linier terjadi secara sekunder terhadap
kekuatan yang besar pada permukaan yang
lebar,merupakan cedera benturan yang disebabkan
oleh perubahan bentuk kepala dari sisi benturan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah
kejadian, sisi, arah dan tingkat fraktur.(Gambar 2)
(2,3)

Gambar 2. Fraktur linier os temporal

b. Fraktur basis kranii

Fraktur basis kranii terjadi pada 19-21% dari
semua fraktur tulang kepala dan 4% dari seluruh
cedera kepala. Fraktur basis kranii sering
merupakan ekstensi dari fraktur kubah kranium,
dapat juga timbul dari aliran beban pada benturan
langsung pada basis kranii. (Gambar 3). (2,3)
 Tempat-tempat yang relatif lemah pada basis
kranii adalah sinus sfenoid, foramen magnum,
hubungan temporal dengan petrosum, sfenoid ring
bagian dalam. Tempat-tempat ini mudah terjadi
fraktur. Gambaran fraktur tergantung dari
kekuatan tenaga,struktur tulang dan foramen pada
basis kranii. Fraktur basis kranii dengan robek
dura sangat mudah terjadi infeksi atau dapat juga
terjadi fistula pada duramater yang ditandati
dengan bocornya LCS berupa rinorre dan ottorea.
(2,3)

Fraktur basis kranii juga berhubungan dengan

cedera saraf otak dan pembuluh darah, karena
dapat terjadi terpotongnya saraf otak atau
pembuluh darah oleh fragmen fraktur atau
strangulasi. (2,3)

Gambar 3. Fraktur Basis Kranii

c. Fraktur depressed
Fraktur depressed biasanya merupakan dari gaya
yang terlokalisir pada satu tempat di kepala.
Ketika gaya tersebut cukup besar, atau
terkonsentrasi pada daerah sempit, tulang terdesak
ke bawah, sehingga menghasilkan fraktur
depressed. Keadaaan tersebut tergantung dari
 besarnya benturan dan kelenturan tulang kepala.
(Gambar 4 dan 5) (2,3)

Gambar 4. Fraktur depressed

Gambar 5. Repair fraktur depressed

 DAFTAR PUSTAKA

1. Cedera Kepala dalam American College of Surgeon. Advance Trauma Life

Support. 1997. USA: First Impression. Halaman 196-235.
2. Tondi MT, Patofisiologi Cedera Kepala dalam Referat Malam Klinik. 2002.
3. Cedera Kepala. Kuliah Bedah Saraf. 2004
4. www.emedicine.com
5. www.e-radiography.net
6. www.head-concussion.com
7. www.netmedicine.com
8. www.trauma.org
9. www.aic.cuhk.edu.hk
10. www.alzforum.com
11. www.echonews.com