RESPONSI KASUS:

SKIZOFRENIA (F20)

Oleh :
Ahmad Maliki
NIM 105070107111010

Pembimbing :
dr. Sri Fuad H., Sp.KJ

LAB/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015

LAPORAN PSIKIATRI
I. Identitas

Nama : Nn. Vira Favila

Umur : 17 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Raya Ngijo RT 05/05 Karangploso Malang

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan : SD (Tidak tamat SMP)

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

No. RM : 107xxxxx

Tanggal periksa : 05 Mei 2015

II. Keluhan Utama

Sering marah-marah dan berbicara sendiri

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa

Tanggal 05 Mei 2015 di Ruangan Psikiatri 23 Empati RSSA pukul 06.30

T : Selamat pagi Mbak. Saya dokter muda Maliki yang akan memeriksa mbak

pagi ini. Namanya siapa mbak? (menyodorkan tangan untuk bersalaman)

J : (menerima jabatan tangan) Nama saya Vira Favila. (Pasien tertawa kecil

sambil menutup mulutnya, kontak mata (+))

T : Mbak vira umurnya berapa?

J : 17 tahun (benar)

T : Pendidikan terakhirnya apa?

J : Kelas 3 SMP (Pasien tertawa kecil)

T : Berarti mau Ujian Nasional ya bentar lagi?

J : Sudah lulus

T : Vira sekolahnya di SMP mana?

J : Di SMP PGRI 1 Karangploso Hore! (Pasien menggepalkan tangan keatas

dan tertawa kecil)

T : Vira rumahnya dimana?

J : PPAI

T : Dimana itu vira?

J : di dekat SMP PGRI 1 Hore! (Pasien tertawa kecil)

T : Vira kenapa kok dibawa kesini?

J : Sakit.. sakit gigi

T : Sakit gigi nya mulai kapan?

J : Sudah 1 tahun, atas bawah (pasien mulai menggerutu) Itu lho ndek pak

totok (Tertawa) wes ojok nggudoi aku terus ta, sek onok pak dokter iki lho

T : Vira ngomong ama siapa tadi?

J : (Tertawa dan Pasien menggerutu) Ojok singitan ndek sikilku ta

(Memegang kakinya dan tertawa)

T : Loh itu siapa vira?kan dokter sama mbak (Kakak vira) disini, nggak

memegang vira.

J : Madu, eh kucing (Tertawa dan melihat kakinya terus)

T : Vira ayo sini lihat dokter dulu

J : Iya

T : Yang vira lihat siapa saja selain disini? (Diruangan hanya ada 1 dokter

muda dan 1 kakak vira)

J : Ada 3, eh 2

T : Tadi kata vira ada 3 ya, sapa aja vira?

J : Flower, gula (Tidak memperhatikan)

T : Ayo vira liat dokter dulu

J : Iya, im sorry (Tertawa kecil)

T : Siapa saja hayo yang ada diruang ini sekarang?

J : Dokter, mbak sama anak kecil.

T : Anak kecilnya sapa namanya vira?

J : Muhammad Rasulullah Sallahahualaihiwasalam

T : Umurnya berapa vira anak kecil itu?

J : 20 Bulan (Pasien mulai menggerutu dan seperti mendapat bisikan) flower,

gula ditambahi gula batok, enak pake madu ae. Wes dulin ae disik, aku

nyusul

T : Vira dibisikin apa ama anak kecil itu?

J : Muhammad Rasulullah Sallahahualaihiwasalam

T : Iya dokter tahu, anak kecilnya bisikin apa aja ke vira tadi?

J : Nggak, pak suwin ae (Pasien tidak memperhatikan)

T : Vira dokter tanya ya, yang vira rasakan akhir-akhir ini apa?

J : Senang

T : Apa yang lagi vira pikirkan sekarang?

J : Tiduran

T : Vira sekarang tanggal berapa ya?dokter lupa

J : 25 Desember 76

T : Vira sudah sarapan tadi?

J : Sudah

T : Tadi yang ada di piringnya apa saja ya vira?

J : Ada 1, Kunang vision

T : Apa itu kunang vision? Vira nggak inget tadi makan apa aja?

J : (Diam dan menghadap ke kakaknya)

T : Vira lahirnya dimana ya?tanggal berapa?

J : Griyanipun ing malang, 25 Desember 2002

T : Vira dokter mau tanya tentang berhitung. 100 dikurangi 5 berapa ya vir?

J : 40, eh berapa ya 4/2 eh

T : Coba vira, kata kipas kalau di eja dari belakang jadinya apa?

J : Spik

T : Kalau benda yang berawalan huruf M apa vir?

J : Mmmmmmmmmmmm..Madu (Pasien berpikir lama)

T : Coba vira ini dibaca ya Adi Makan Pagi

J : (Melihat tulisan) Good morning, Good afternoon

T : Kalau bawahnya ayo coba dibaca Budi pergi ke sekolah

J : (Melihat tulisan) Pergi ke Good morning student (tertawa)

T : Vira coba nulis yang dokter ucapkan ya Vira makan pagi

J : (Menulis tidak jelas, seperti tanda tangan)

T : Yang kedua, Vira pergi ke sekolah

J : (Hanya menulis pergi ke sekolah saja)

T : Vira dokter mau tanya tentang lawan kata, lawan katanya hitam apa ya?

J : White

T : Kalau pagi apa lawan katanya?

J : Good evening

T : Vira tau nggak walikota malang siapa?

J : Pak mardi

T : Siapa pak mardi itu vira?

J : Saudara, cousin

T : Vira, dokter mau tanya. Kalau 1 buku harganya 5000, kalau 4 buku

berapa vira?

J : Dikurangi, eh rugi kalih

T : Vira kalau nemu dompet jatuh diapakan dompetnya?

J : Dibuang
T : Loh kok dibuang kenapa?

J : Ada kucingnya (Tertawa) Cooking

T : Menurut vira, vira ini bagaimana orangnya?sama seperti orang lain?

J : Super-super guelis (Tertawa kecil)

T : Vira dokter ijin tanya-tanya ke mbak apa boleh?

J : Iya

Heteroanamnesa

(Dilakukan kepada kakak kandung pasien pada hari Selasa, 5 April 2015

pukul 07.00 di ruang 23 empati)

Pasien dibawa ke poli psikiatri RSSA oleh ibu dan kakak pasien karena

dikeluhkan sering marah-marah, mendengar suara-suara aneh dan berbicara

sendiri sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga tidak bisa tidur dalam 1 bulan

terakhir. Pasien dulunya seseorang yang ceria dan suka bergaul di sekolahnya.

Pasien juga sangat dekat dengan ayahnya. Pada akhir tahun 2013 ayah dan ibu

pasien bercerai. Ayah pasien pergi dari rumah dan dalam 2 tahun terakhir tidak

bertemu dengan anak-anaknya. Pada saat awal perceraian ayah dan ibunya,

pasien marah-marah dan mengunci diri selama 3 kamar. Selama 3 hari tersebut

pasien tidak mau makan serta minum dan pasien juga buang air kecil serta

buang air besar dikamar tersebut. Setelah 3 hari, pasien akhirnya mau keluar

dari kamar. Pasien sudah tidak ceria seperti dulu dan menjadi seseorang yang

mudah marah, pasien juga membanting-banting barang yang ada didekatnya.

Pasien tidak mau melanjutkan sekolah karena merasa tidak mampu dalam

menangkap pelajaran. Akhirnya pasien dipindah ke pondok pesantren, disana

pasien hanya bertahan beberapa bulan lalu minta pulang. Pasien memiliki

riwayat nilai yang tidak terlalu baik sejak SD, pasien juga pernah tidak naik kelas

selama 1 tahun. Pasien sering dilarang keluar oleh orang tuanya, hampir setiap
hari aktivitasnya hanya dirumah. Oleh ibu pasien, pasien dilarang bergaul

dengan tetangga sekitar. Pasien juga dilarang menonton TV, hingga TV pasien

dicabut karena takut anaknya mendapat pengaruh buruk dari acara yang ada di

TV.

Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Riwayat kejang

(-), trauma (-), demam (-). Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa.

Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Organik: -

Non organik: -

V. RIWAYAT PREMORBID

1. Riwayat Pribadi

Riwayat Kelahiran:

Pasien lahir di bidan, cukup bulan, lahir langsung menangis.

Riwayat Tumbuh Kembang:

Tumbuh kembang pasien didapatkan normal, sama dengan

teman-teman seusianya.

Riwayat Pendidikan:

Pasien tidak tamat SMP, suka bergaul dan bermain dengan teman

sebayanya sewaktu masa sekolah.Tapi hanya disekolah saja,

karena ibu pasien tidak mengijinkan bergaul dengan temannya di

luar sekolah.

Penggunaan Waktu Luang:

Pasien hanya dirumah dan mengurung diri dikamar.

 Riwayat Keagamaan:

Pasien beragama Islam sering sholat, dan sering mengaji. Namun

sejak 3 bulan terakhir pasien tidak mau sholat dan mengaji.

2. Riwayat Psikososial

Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara. Pasien sejak

kecil selalu dengan orang tuanya. Pasien jarang bergaul dengan orang

lain yang ada disekitar rumahnya. Kondisi ekonomi pasien tergolong baik.

Pasien dikenal ceria oleh keluarganya sebelum ayah dan ibu nya

bercerai, namun seseorang yang tertutup. Pasien juga tidak aktif dalam

kegiatan di kampung dan sekolahnya.

3. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

Usia(ta
No. Keluarga Nama Pekerjaan
hun)

1. Ayah pasien Tn. T 52 PNS

2. Ibu Pasien Ny.S 50 Ibu rumah tangga

3. Kakak kandung Nn. U 24 Kerja

pasien

4. Pasien Nn. V 17 -

4. Kepribadian Premorbid

Pasien dulunya seorang yang ceria di keluarganya tetapi

seseorang yang tertutup, tidak mau menceritakan permasalahan apa

yang dialaminya. Pasien juga tidak terlalu banyak bergaul di lingkungan

sekitar rumahnya.

5. Riwayat Keturunan
 Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gangguan jiwa

maupun keluhan serupa.

6. Faktor Pencetus

Ayah dan ibu pasien cerai pada akhir tahun 2013. Pasien

mengunci diri dikamar selama 3 hari. Tidak mau makan, minum dan

melakukan aktivitas seperti buangair kecil dan buang air besar dikamar

tersebut. Sejak saat itu pasien mulai menjadi orang yang mudah marah.

Timeline Perjalanan Penyakit

PRE MORBID MORBID

A B C D E

A : Pasien dilahirkan pada tahun 1998

B : Pasien orang yang ceria di keluarganya, pergaulan pada masa sekolah

wajar, pergaulan dilingkungan rumah hampir tidak pernah sama sekali.

C : Pasien mudah marah dan membanting barang-barang disekitarnya.

D : Pasien mendapat bisikan, berbicara dan tertawa sendiri, pasien semakin

marah-marah dan merusak semua barang dikamarnya. Pasien juga tidak

bisa tidur.

E : Pasien saat ini rawat inap di ruang 23 empati

VI. HOME VISITE

Kunjungan rumah

Tujuan:

Mengetahui hubungan pasien dengan anggota keluarga

 Mengetahui keadaan psikososial dan lingkungan pasien

Mencari data tambahan dari keluarga, mengenai adanya kemungkinan

stressor psikososial yang menimbulkan gejala, dan mengetahui perilaku

penderita saat dirumah.

Sasaran:

Rumah pasien

Lingkungan di sekitar rumah pasien

Lokasi rumah:

Rumah pasien terletak di Jl. Raya Ngijo RT 05/05, Karangploso

Tampak permukiman warga yang tidak padat, berada di tempat

keramaian yaitu tepat dipinggir jalan besar arah batu.

Kondisi rumah:

Rumah berukuran sekitar 6 x 12 M

Berlantai tegel dan berdinding tembok, beratap genteng, terdapat 2 lantai

dirumahnya.

Dinding rumah berupa tembok bercat warna putih pada bagian ruang

tamu, dan ruang kamar berwarna kuning

Terdapat dua kamar tidur dan satu kamar mandi pada lantai 1, pada

lantai 2 juga terdapat dua kamar tidur dan 1 kamar mandi. Kamar pasien

terdapat pada lantai 2.

Rumah pasien bersih, tidak ada barang berserakan.

Memiliki fasilitas PLN, TV, kompor gas, dan magic jar, kulkas dan kipas

angin

Foto Dokumentasi Home Visit

 Tampak depan rumah pasien Kamar pasien di lantai 2

Foto bersama ayah dan ibu pasien

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Status Interna (5 Mei 2015)

Keadaan umum : Baik

Gizi : Kesan cukup

Higiene : Cukup

Tinggibadan : 155 cm

Beratbadan : 60 kg
 Tekanan darah : 110/75 mmHg

Nadi : 84x/menit

Pernapasan : 18x/menit

Suhuaksiler : 36,7oC

Kepala : Anemia -/-, ikterus -/-, sianosis -/-, edema-/-

Leher : Kaku kuduk (-), pembesaran KGBleher(-)

Thorax : Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra

Perkusi : LHM: ICS V MCL sinistra

RHM: SL dextra

Auskultasi: S1 S2 tunggal, murmur(-)

Pulmo

Inspeksi: Simetris

Palpasi: Chest expansion D=S

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru kanan dan kiri

Auskultasi : Vesikuler di semua lapangan paru

Rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen : Inspeksi : Flat

Auskultasi : BU (+) normal

Perkusi :Distribusi timpani normal

Hepar dan lien tidak membesar

Palpasi : Soefl, meteorismus (-)

Extremitas : Akral hangat, edema -/-, CRT<2

Status Neurologis (5 Mei 2015)

GCS: 456

Meningeal signs: Brudzinski I/II (-), kakukuduk (-), Kernig (-)

 Refleks cahaya +/+, refleks pupil +/+, pupil bulat isokor 3 mm/ 3 mm

N. cranialis: Dalam batas normal, parese (-)

Reflek fisiologis:
Reflek biseps : +2/+2
Reflek triseps : +2/+2
Reflek Knee (patella) : +2/+2
Reflek Archiles : +2/+2
Reflek patologis:
Reflek Hofmann/Tromner : -/-
Reflek Babinski : -/-
Reflek Chaddock : -/-
Reflek Oppenheim : -/-
Reflek Gonda : -/-
Pemeriksaan motorik:
Kekuatan : +5/+5
+5/+5
Tonus : Normal/Normal
Normal/Normal
Status Psikiatri (5 Mei 2015)

Kesan umum : Seorang wanita, 17 tahun, wajah tampak sesuai

usia ,BB tampak normal, TB tampak normal, pakaian rapi,

terawat, higiene cukup, bicara lancar, volume keras

Kontak : Verbal (+) irrelevan, mata (+)

Kesadaran :

- Kuantitas : Compos mentis, GCS 456

- Kualitas : Berubah, insight terganggu

Proses berpikir :

- Isi : Ide aneh

- Arus : Asosiasi longgar

- Bentuk : Non-realistis

Orientasi :
 - Tempat : Normal

- Waktu : Disorientasi

- Orang : Normal

Daya ingat : Menurun

Persepsi : Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+)

Afek/ Emosi : Appropriate

Intelegensi : Menurun

Psikomotor : Normal

Gaya bicara : Banyak bicara

Kemauan : Abnormal

VIII. RESUME

Nn. V/ 17 tahun/ Anamnesis dan pemeriksaan dilakukan pada tanggal 5

mei 2015

Keluhan Utama: Pasien sering marah-marah, mendengar suara-suara

aneh dan berbicara sendiri sejak 3 bulan yang lalu. Pasien dibawa ke poli

psikiatri RSSA oleh ibu dan kakak kandung pasien karena dikeluhkan sering

mengalami gejala tersebut. Pasien juga tidak bisa tidur dalam 1 bulan terakhir.

Pasien dulunya seseorang yang ceria dan suka bergaul di sekolahnya. Pasien

juga sangat dekat dengan ayahnya. Pada akhir tahun 2013 ayah dan ibu pasien

bercerai. Ayah pasien pergi dari rumah dan dalam 2 tahun terakhir tidak bertemu

dengan anak-anaknya. Sejak saat itu pasien sudah tidak ceria seperti dulu dan

menjadi seseorang yang mudah marah, pasien juga membanting-banting barang

yang ada didekatnya. Setelah itu pasien juga tidak mau melanjutkan sekolah

karena merasa tidak mampu dalam menangkap pelajaran.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Organik: -
 Non organik: -

RIWAYAT PREMORBID

1. Riwayat Psikososial

Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara. Pasien sejak

kecil selalu dengan orang tuanya. Pasien jarang bergaul dengan orang

lain yang ada disekitar rumahnya. Kondisi ekonomi pasien tergolong baik.

Pasien dikenal ceria oleh keluarganya sebelum ayah dan ibu nya

bercerai, namun seseorang yang tertutup. Pasien juga tidak aktif dalam

kegiatan di kampung dan sekolahnya.

2. Kepribadian Premorbid

Pasien dulunya seorang yang ceria di keluarganya tetapi seorang

yang tertutup, tidak mau menceritakan apa yang terjadi pada dirinya.

Pasien juga tidak terlalu banyak bergaul di lingkungan sekitar rumahnya.

3. FaktorPencetus

Ayah dan ibu pasien cerai pada akhir tahun 2013. Pasien

mengunci diri dikamar selama 3 hari. Tidak mau makan, minum dan

melakukan aktivitas seperti buangair kecil dan buang air besar dikamar

tersebut. Sejak saat itu pasien mulai menjadi orang yang mudah marah

PEMERIKSAAN FISIK

Status Interna: Dalam batas normal

Status Neurologis: Dalam batas normal

Status Psikiatri:

Kesan umum : Seorang wanita, 17 tahun, wajah tampak sesuai

usia ,BB tampak normal, TB tampak normal, pakaian rapi,

terawat, higiene cukup, bicara lancar, volume keras

Kontak : Verbal (+) irrelevan, mata (+)

 Kesadaran :

- Kuantitas : Compos mentis, GCS 456

- Kualitas : Berubah, insight terganggu

Proses berpikir :

- Isi : Ide aneh

- Arus : Asosiasi longgar

- Bentuk : Non-realistis

Orientasi :

- Tempat : Normal

- Waktu : Disorientasi

- Orang : Normal

Daya ingat : Menurun

Persepsi : Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+)

Afek/ Emosi : Appropriate

Intelegensi : Menurun

Psikomotor : Normal

Gaya bicara : Banyak bicara

Kemauan : Abnormal

IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia hebrefenik (F20.0)

Aksis II : Retardasi mental

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Masalah dengan Primary Support Group (Keluarga)

Aksis V : GAF Scale 60-51

X. PENATALAKSANAAN
 Rawat inap di ruang 23 Psikiatri

Farmakoterapi:

- Risperidon 2 x 2 mg tablet peroral

Psikoterapi dan rehabilitasi, berupa:

- Psikoterapi suportif individual atau kelompok, serta bimbingan yang

praktis dengan maksud mengembalikan pasien ke masyarakat.

- Terapi perilaku kognitif (cognitive behavior therapy).

- Terapi kerja untuk mendorong pasien bergaul lagi dengan orang lain.

- Pengaturan lingkungan agar pasien tidak mengalami stres terlalu banyak.

- Terapi keluarga, antara lain dengan membantu keluarga dan pasien untuk

memahami dan mempelajari skizofrenia serta sebaiknya dianjurkan untuk

diadakan diskusi mengenai episode psikotik serta peristiwa yang

mengarah kesana. Anggota keluarga yang memiliki masalah dengan

pasien sebaiknya diberi pemahaman mengenai kondisi pasien sehingga

turut menjaga kondisi lingkungan di sekitar pasien agar tetap kondusif dan

tidak memberikan stressor yang terlalu banyak.

KIE mengenai pentingnya kepatuhan minum obat dengan aturan dan dosis

yang dianjurkan.

XI. PROGNOSIS

Diagnosis skizofrenia: Buruk

Onset saat usia muda: Buruk

Perjalanan penyakit sudah kronis: Buruk

Tidak ada faktor keturunan: Baik

Faktor pencetus diketahui: Baik

Ciri kepribadian premorbid terbuka: Baik

 Belum menikah: Buruk

Sosial ekonomi cukup: Baik

Dukungan keluarga yang baik: Baik

Kesimpulan prognosis: Dubia et bonam