Daftar Penerima Uang Saku PNS

Kegiatan Implementasi PHAST Makanan & Minuman Jajanan di Sekolah

Bantuan Opersaional Kabupaten(BOK) Puskesmas Losarang
Bulan November Tahun 2016

PAGU ANGGARAN : Rp. 215.128.000,-

Pajak
Uang Yang di
No Nama Jabatan Gol/Pangkat Rincian ( 5%
Terima
)

1 Uly Zahrol Hayati Sanitarian Pengatur Tk. I / II d 6 SD x 50000 300,000 0

2 Affi Fahririyah Perawat Gigi Penata Muda / III a 6 SD x 50000 300,000 15,000

JUMLAH 600,000 15,000

TERBILANG : Enam Ratus Ribu Rupiah

Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kuasa Pengguna Anggaran Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )

H. YAHYA , SKM H. Dede Setiawan,SKM.,MH.Kes

NIP. 19640825 198401 1 001 NIP. 19730428 199303 1 006
 H. YAHYA , SKM
NIP. 19640825 198401 1 001

NIP. 19540324 198503 1 007

 Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu,
Kuasa Pengguna Anggaran Pembinaan dan Pengawasan Tempat-Tempat Umum dan Industri Lunas dibayar
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Wahyurini, BSc, S.Sos

H. YAHYA , SKM NIP. 19650220 198903 2 005 Siti Kusmiyati, Am.Kl
NIP. 19640825 198401 1 001 NIP. 19781028 200501 2 0
NIP. 19540324 198503 1 007
 Jumlah TANDA TANGAN
yang dibayarkan

300,000
1.

285,000
2.

585,000

Indramayu,
Lunas dibayar
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiati, SKM

NIP. 19781028 200501 2 020
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007
 Indramayu, Mengetahui
Lunas dibayar Kuasa
Pengguna
Pengguna
Anggaran
Anggaran
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiyati, Am.Kl dr.H. H.

Dedi
YAHYA
Rohendi,
, SKMMARS
NIP. 19781028 200501 2 020 NIP. PEMBINA
19640825TINGKAT
198401 1I 001
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Pejabat
Pejabat
Pelaksana
Pelaksana
Teknis
Teknis
Kegiatan
Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan
Pembinaandan
danPengawasan
Pengawasan Tempat-Tempat
Makanan Umum Lunas dibayar
dan minuman
dan Industri Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Siti Kusmiyati, Am.Kl

Wahyurini,
NIP. 19650220
BSc, S.Sos
198903 2 005 NIP. 19781028 200501 2 020
NIP. 19650220 198903 2 005 Agus Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
dr.H. Dedi Rohendi, MARS
PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001

NIP. 19540324 198503 1 007

855000
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / Puskesmas

Dasar : Peraturan Bupati Indramayu Nomor : 27 Tanggal 24 November 2008 Tentang Organisasi dan Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu.

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Uly Zahrol Hayati

Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
NIP : 19830719 201101 2 003
Jabatan : Sanitarian UPTD. Puskesmas Losarang

Nama : Affi Fahruriyah

Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
NIP : 19811025 200902 2 001
Jabatan : Perawat Gigi

Untuk :
1. Kegiatan Implementasi PHAST Makanan & Minuman Jajanan Sekolah

2. Hari : Terlampir
3. Tempat : Terlampir

Ditetapkan di : Puskesmas Losarang

Pada Tanggal : 18 November 2016

Kepala UPTD Puskesmas Losarang

Kabupaten Indramayu

Hj. IDA NURAIDA, SST, SKM, MKM

NIP. 19650419 198903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

HASIL PERJALANAN DINAS

Hari :

Tanggal :
Maksud : Kegiatan Implementasi PHAST Makanan & Minuman Jajanan Sekolah

Tempat :
Hasil :

Yang Mengadakan Perjalanan

Sasaran yang dikunjungi

1 Uly Zahrol Hayati

------------------------------------- NIP. 19830719 201101 2 003

2 Affi Fahruriyah
NIP. 19811025 200902 2 001
 Daftar Penerima Uang Saku PNS
Kegiatan Pengambilan Sampel Makanan & Minuman Jajanan di Sekolah
Bantuan Opersaional Kabupaten(BOK) Puskesmas Losarang
Bulan Oktober Tahun 2016

PAGU ANGGARAN : Rp. 215.128.000,-

Pajak
Uang Yang di
No Nama Jabatan Gol/Pangkat Rincian ( 5%
Terima
)

1 Uly Zahrol Hayati Sanitarian Pengatur Tk. I / II d 1 gerak x 50000 50,000 0

JUMLAH 50,000 -

TERBILANG : Lima Puluh Ribu Rupiah

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mengetahui
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Dede Setiawan,SKM.,MH.Kes
H. YAHYA , SKM
NIP. 19730428 199303 1 006
NIP. 19640825 198401 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
 Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu,
Kuasa Pengguna Anggaran Pembinaan dan Pengawasan Tempat-Tempat Umum dan Industri Lunas diba
Bendahara Pen
Pemban

Wahyurini, BSc, S.Sos

H. YAHYA , SKM NIP. 19650220 198903 2 005 Siti Kusmiyat
NIP. 19640825 198401 1 001 NIP. 19781028 20
NIP. 19540324 198503 1 007
 Jumlah TANDA TANGAN
yang dibayarkan

50,000
1.

50,000

Indramayu,
Lunas dibayar
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiati, SKM

NIP. 19781028 200501 2 020
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007
 Indramayu, Mengetahui
Lunas dibayar Kuasa
Pengguna
Pengguna
Anggaran
Anggaran
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiyati, Am.Kl dr.H. H.

Dedi
YAHYA
Rohendi,
, SKMMARS
NIP. 19781028 200501 2 020 NIP. PEMBINA
19640825TINGKAT
198401 1I 001
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Pejabat
Pejabat
Pelaksana
Pelaksana
Teknis
Teknis
Kegiatan
Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan
Pembinaandan
danPengawasan
Pengawasan Tempat-Tempat
Makanan Umum Lunas dibayar
dan minuman
dan Industri Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Siti Kusmiyati, Am.Kl

Wahyurini,
NIP. 19650220
BSc, S.Sos
198903 2 005 NIP. 19781028 200501 2 020
NIP. 19650220 198903 2 005 Agus Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
855000
 Daftar Penerima Uang Saku PNS
Kegiatan Pengambilan Sampel Air Bersih di Masyarakat
Bantuan Opersaional Kabupaten(BOK) Puskesmas Losarang
Bulan Juli Tahun 2016

PAGU ANGGARAN : Rp. 215.128.000,-

Pajak
Uang Yang di
No Nama Jabatan Gol/Pangkat Rincian ( 5%
Terima
)

1 Uly Zahrol Hayati Sanitarian Pengatur Tk. I / II d 2 gerak x 50000 100,000 0

JUMLAH 100,000 -

TERBILANG : Seratus Ribu Rupiah

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mengetahui
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Dede Setiawan,SKM.,MH.Kes
H. YAHYA , SKM
NIP. 19730428 199303 1 006
NIP. 19640825 198401 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
 Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu,
Kuasa Pengguna Anggaran Pembinaan dan Pengawasan Tempat-Tempat Umum dan Industri Lunas diba
Bendahara Pen
Pemban

Wahyurini, BSc, S.Sos

H. YAHYA , SKM NIP. 19650220 198903 2 005 Siti Kusmiyat
NIP. 19640825 198401 1 001 NIP. 19781028 20
NIP. 19540324 198503 1 007
 Jumlah TANDA TANGAN
yang dibayarkan

100,000
1.

100,000

Indramayu,
Lunas dibayar
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiati, SKM

NIP. 19781028 200501 2 020
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007
 Indramayu, Mengetahui
Lunas dibayar Kuasa
Pengguna
Pengguna
Anggaran
Anggaran
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiyati, Am.Kl dr.H. H.

Dedi
YAHYA
Rohendi,
, SKMMARS
NIP. 19781028 200501 2 020 NIP. PEMBINA
19640825TINGKAT
198401 1I 001
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Pejabat
Pejabat
Pelaksana
Pelaksana
Teknis
Teknis
Kegiatan
Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan
Pembinaandan
danPengawasan
Pengawasan Tempat-Tempat
Makanan Umum Lunas dibayar
dan minuman
dan Industri Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Siti Kusmiyati, Am.Kl

Wahyurini,
NIP. 19650220
BSc, S.Sos
198903 2 005 NIP. 19781028 200501 2 020
NIP. 19650220 198903 2 005 Agus Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
855000
 Daftar Penerima Uang Saku PNS
Kegiatan Pengambilan Sampel DAM (Depot Air Minum)
Bantuan Opersaional Kesehatan (BOK) Puskesmas Losarang
Bulan September 2016

PAGU ANGGARAN : Rp. 215.128.000,-

Pajak
Uang Yang di
No Nama Jabatan Gol/Pangkat Rincian ( 5%
Terima
)

1 Uly Zahrol Hayati Sanitarian Pengatur Tk. I / II d 2 Desa x 50000 100,000 0

JUMLAH 100,000 -

TERBILANG : Seratus Ribu Rupiah

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mengetahui
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Dede Setiawan,SKM.,MH.Kes
H. YAHYA , SKM
NIP. 19730428 199303 1 006
NIP. 19640825 198401 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
 Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu,
Kuasa Pengguna Anggaran Pembinaan dan Pengawasan Tempat-Tempat Umum dan Industri Lunas diba
Bendahara Pen
Pemban

Wahyurini, BSc, S.Sos

H. YAHYA , SKM NIP. 19650220 198903 2 005 Siti Kusmiyat
NIP. 19640825 198401 1 001 NIP. 19781028 20
NIP. 19540324 198503 1 007
 Jumlah TANDA TANGAN
yang dibayarkan

100,000
1.

100,000

Indramayu,
Lunas dibayar
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiati, SKM

NIP. 19781028 200501 2 020
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007
 Indramayu, Mengetahui
Lunas dibayar Kuasa
Pengguna
Pengguna
Anggaran
Anggaran
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiyati, Am.Kl dr.H. H.

Dedi
YAHYA
Rohendi,
, SKMMARS
NIP. 19781028 200501 2 020 NIP. PEMBINA
19640825TINGKAT
198401 1I 001
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Pejabat
Pejabat
Pelaksana
Pelaksana
Teknis
Teknis
Kegiatan
Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan
Pembinaandan
danPengawasan
Pengawasan Tempat-Tempat
Makanan Umum Lunas dibayar
dan minuman
dan Industri Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Siti Kusmiyati, Am.Kl

Wahyurini,
NIP. 19650220
BSc, S.Sos
198903 2 005 NIP. 19781028 200501 2 020
NIP. 19650220 198903 2 005 Agus Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
855000
 Daftar Penerima Uang Saku PNS
Kegiatan Kunjungan Rumah Klinik Sanitasi
Bantuan Opersaional Kesehatan (BOK) Puskesmas Losarang
Bulan Oktober Tahun 2016

PAGU ANGGARAN : Rp. 215.128.000,-

Pajak
Uang Yang di
No Nama Jabatan Gol/Pangkat Rincian ( 5%
Terima
)

1 Uly Zahrol Hayati Sanitarian Pengatur Tk. I / II d 1 kasus x 50000 50,000 0

JUMLAH 50,000 -

TERBILANG : Lima Puluh Ribu Rupiah

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mengetahui
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Dede Setiawan,SKM.,MH.Kes
H. YAHYA , SKM
NIP. 19730428 199303 1 006
NIP. 19640825 198401 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
 Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu,
Kuasa Pengguna Anggaran Pembinaan dan Pengawasan Tempat-Tempat Umum dan Industri Lunas diba
Bendahara Pen
Pemban

Wahyurini, BSc, S.Sos

H. YAHYA , SKM NIP. 19650220 198903 2 005 Siti Kusmiyat
NIP. 19640825 198401 1 001 NIP. 19781028 20
NIP. 19540324 198503 1 007
 Jumlah TANDA TANGAN
yang dibayarkan

50,000
1.

50,000

Indramayu,
Lunas dibayar
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiati, SKM

NIP. 19781028 200501 2 020
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007
 Indramayu, Mengetahui
Lunas dibayar Kuasa
Pengguna
Pengguna
Anggaran
Anggaran
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiyati, Am.Kl dr.H. H.

Dedi
YAHYA
Rohendi,
, SKMMARS
NIP. 19781028 200501 2 020 NIP. PEMBINA
19640825TINGKAT
198401 1I 001
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Pejabat
Pejabat
Pelaksana
Pelaksana
Teknis
Teknis
Kegiatan
Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan
Pembinaandan
danPengawasan
Pengawasan Tempat-Tempat
Makanan Umum Lunas dibayar
dan minuman
dan Industri Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Siti Kusmiyati, Am.Kl

Wahyurini,
NIP. 19650220
BSc, S.Sos
198903 2 005 NIP. 19781028 200501 2 020
NIP. 19650220 198903 2 005 Agus Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
855000
 Daftar Penerima Uang Saku PNS
Kegiatan Investigasi Kejadian Luar Biasa ( KLB )
Bantuan Opersaional Kesehatan (BOK) Puskesmas Losarang
Bulan April Tahun 2016

PAGU ANGGARAN : Rp. 215.128.000,-

Pajak
Uang Yang di
No Nama Jabatan Gol/Pangkat Rincian ( 5%
Terima
)

1 Uly Zahrol Hayati Sanitarian Pengatur Tk. I / II d 1 kasus x 50000 50,000 0

JUMLAH 50,000 -

TERBILANG : Lima Puluh Ribu Rupiah

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mengetahui
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Dede Setiawan,SKM.,MH.Kes
H. YAHYA , SKM
NIP. 19730428 199303 1 006
NIP. 19640825 198401 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
 Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu,
Kuasa Pengguna Anggaran Pembinaan dan Pengawasan Tempat-Tempat Umum dan Industri Lunas diba
Bendahara Pen
Pemban

Wahyurini, BSc, S.Sos

H. YAHYA , SKM NIP. 19650220 198903 2 005 Siti Kusmiyat
NIP. 19640825 198401 1 001 NIP. 19781028 20
NIP. 19540324 198503 1 007
 Jumlah TANDA TANGAN
yang dibayarkan

50,000
1.

50,000

Indramayu,
Lunas dibayar
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiati, SKM

NIP. 19781028 200501 2 020
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007
 Indramayu, Mengetahui
Lunas dibayar Kuasa
Pengguna
Pengguna
Anggaran
Anggaran
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiyati, Am.Kl dr.H. H.

Dedi
YAHYA
Rohendi,
, SKMMARS
NIP. 19781028 200501 2 020 NIP. PEMBINA
19640825TINGKAT
198401 1I 001
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Pejabat
Pejabat
Pelaksana
Pelaksana
Teknis
Teknis
Kegiatan
Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan
Pembinaandan
danPengawasan
Pengawasan Tempat-Tempat
Makanan Umum Lunas dibayar
dan minuman
dan Industri Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Siti Kusmiyati, Am.Kl

Wahyurini,
NIP. 19650220
BSc, S.Sos
198903 2 005 NIP. 19781028 200501 2 020
NIP. 19650220 198903 2 005 Agus Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
855000
 Daftar Penerima Uang Saku PNS
Kegiatan Pengawasan dan Pembinaan Makanan dan Minuman Jajanan di Sekolah
Bantuan Opersaional Kesehatan (BOK) Puskesmas Losarang
Bulan Oktober 2016

PAGU ANGGARAN : Rp. 215.128.000,-

Pajak
Uang Yang di
No Nama Jabatan Gol/Pangkat Rincian ( 5%
Terima
)

1 Uly Zahrol Hayati Sanitarian Pengatur Tk. I / II d 2 SD x 50000 100,000 0

JUMLAH 100,000 -

TERBILANG : Seratus Ribu Rupiah

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mengetahui
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Dede Setiawan,SKM.,MH.Kes
H. YAHYA , SKM
NIP. 19730428 199303 1 006
NIP. 19640825 198401 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
 Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu,
Kuasa Pengguna Anggaran Pembinaan dan Pengawasan Tempat-Tempat Umum dan Industri Lunas diba
Bendahara Pen
Pemban

Wahyurini, BSc, S.Sos

H. YAHYA , SKM NIP. 19650220 198903 2 005 Siti Kusmiyat
NIP. 19640825 198401 1 001 NIP. 19781028 20
NIP. 19540324 198503 1 007
 Jumlah TANDA TANGAN
yang dibayarkan

100,000
1.

100,000

Indramayu,
Lunas dibayar
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiati, SKM

NIP. 19781028 200501 2 020
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007
 Indramayu, Mengetahui
Lunas dibayar Kuasa
Pengguna
Pengguna
Anggaran
Anggaran
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiyati, Am.Kl dr.H. H.

Dedi
YAHYA
Rohendi,
, SKMMARS
NIP. 19781028 200501 2 020 NIP. PEMBINA
19640825TINGKAT
198401 1I 001
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Pejabat
Pejabat
Pelaksana
Pelaksana
Teknis
Teknis
Kegiatan
Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan
Pembinaandan
danPengawasan
Pengawasan Tempat-Tempat
Makanan Umum Lunas dibayar
dan minuman
dan Industri Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Siti Kusmiyati, Am.Kl

Wahyurini,
NIP. 19650220
BSc, S.Sos
198903 2 005 NIP. 19781028 200501 2 020
NIP. 19650220 198903 2 005 Agus Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
855000
 Daftar Penerima Uang Saku PNS
Kegiatan Inspeksi Sanitasi Tempat Tempat Umum ( TTU )
Bantuan Opersaional Kesehatan (BOK) Puskesmas Losarang
Bulan November Tahun 2016

PAGU ANGGARAN : Rp. 215.128.000,-

Pajak
Uang Yang di
No Nama Jabatan Gol/Pangkat Rincian ( 5%
Terima
)

1 Uly Zahrol Hayati Sanitarian Pengatur Tk. I / II d 3 TTU x 50000 150,000 0

JUMLAH 150,000 -

TERBILANG : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mengetahui
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Dede Setiawan,SKM.,MH.Kes
H. YAHYA , SKM
NIP. 19730428 199303 1 006
NIP. 19640825 198401 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
 Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu,
Kuasa Pengguna Anggaran Pembinaan dan Pengawasan Tempat-Tempat Umum dan Industri Lunas diba
Bendahara Pen
Pemban

Wahyurini, BSc, S.Sos

H. YAHYA , SKM NIP. 19650220 198903 2 005 Siti Kusmiyat
NIP. 19640825 198401 1 001 NIP. 19781028 20
NIP. 19540324 198503 1 007
 Jumlah TANDA TANGAN
yang dibayarkan

150,000
1.

150,000

Indramayu,
Lunas dibayar
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiati, SKM

NIP. 19781028 200501 2 010
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007
 Indramayu, Mengetahui
Lunas dibayar Kuasa
Pengguna
Pengguna
Anggaran
Anggaran
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiyati, Am.Kl dr.H. H.

Dedi
YAHYA
Rohendi,
, SKMMARS
NIP. 19781028 200501 2 020 NIP. PEMBINA
19640825TINGKAT
198401 1I 001
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Pejabat
Pejabat
Pelaksana
Pelaksana
Teknis
Teknis
Kegiatan
Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan
Pembinaandan
danPengawasan
Pengawasan Tempat-Tempat
Makanan Umum Lunas dibayar
dan minuman
dan Industri Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Siti Kusmiyati, Am.Kl

Wahyurini,
NIP. 19650220
BSc, S.Sos
198903 2 005 NIP. 19781028 200501 2 020
NIP. 19650220 198903 2 005 Agus Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
855000
 Daftar Penerima Uang Saku PNS
Kegiatan Pengawasan Makanan & Minuman Yang Beredar Di Pasaran
Bantuan Opersaional Kesehatan (BOK) Puskesmas Losarang
Bulan November Tahun 2016

PAGU ANGGARAN : Rp. 215.128.000,-

Pajak
Uang Yang di
No Nama Jabatan Gol/Pangkat Rincian ( 5%
Terima
)
Pasar /
1 Uly Zahrol Hayati Sanitarian Pengatur Tk. I / II d 4 Swalaya x 50000 200,000 0
n

JUMLAH 200,000 -

TERBILANG : Dua Ratus Ribu Rupiah

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mengetahui
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Dede Setiawan,SKM.,MH.Kes
H. YAHYA , SKM
NIP. 19730428 199303 1 006
NIP. 19640825 198401 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
 Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu,
Kuasa Pengguna Anggaran Pembinaan dan Pengawasan Tempat-Tempat Umum dan Industri Lunas diba
Bendahara Pen
Pemban

Wahyurini, BSc, S.Sos

H. YAHYA , SKM NIP. 19650220 198903 2 005 Siti Kusmiyat
NIP. 19640825 198401 1 001 NIP. 19781028 20
NIP. 19540324 198503 1 007
 Jumlah TANDA TANGAN
yang dibayarkan

200,000
1.

200,000

Indramayu,
Lunas dibayar
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiati, SKM

NIP. 19781028 200501 2 010
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007
 Indramayu, Mengetahui
Lunas dibayar Kuasa
Pengguna
Pengguna
Anggaran
Anggaran
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiyati, Am.Kl dr.H. H.

Dedi
YAHYA
Rohendi,
, SKMMARS
NIP. 19781028 200501 2 020 NIP. PEMBINA
19640825TINGKAT
198401 1I 001
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Pejabat
Pejabat
Pelaksana
Pelaksana
Teknis
Teknis
Kegiatan
Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan
Pembinaandan
danPengawasan
Pengawasan Tempat-Tempat
Makanan Umum Lunas dibayar
dan minuman
dan Industri Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Siti Kusmiyati, Am.Kl

Wahyurini,
NIP. 19650220
BSc, S.Sos
198903 2 005 NIP. 19781028 200501 2 020
NIP. 19650220 198903 2 005 Agus Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
855000
 Daftar Penerima Uang Saku PNS
Kegiatan Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM )
Bantuan Opersaional Kesehatan (BOK) Puskesmas Losarang
Bulan Oktober Tahun 2016

PAGU ANGGARAN : Rp. 215.128.000,-

Pajak
Uang Yang di
No Nama Jabatan Gol/Pangkat Rincian ( 5%
Terima
)

1 Uly Zahrol Hayati Sanitarian Pengatur Tk. I / II d 4 TPM x 50000 200,000 0

JUMLAH 200,000 -

TERBILANG : Dua Ratus Ribu Rupiah

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mengetahui
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Dede Setiawan,SKM.,MH.Kes
H. YAHYA , SKM
NIP. 19730428 199303 1 006
NIP. 19640825 198401 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
 Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu,
Kuasa Pengguna Anggaran Pembinaan dan Pengawasan Tempat-Tempat Umum dan Industri Lunas diba
Bendahara Pen
Pemban

Wahyurini, BSc, S.Sos

H. YAHYA , SKM NIP. 19650220 198903 2 005 Siti Kusmiyat
NIP. 19640825 198401 1 001 NIP. 19781028 20
NIP. 19540324 198503 1 007
 Jumlah TANDA TANGAN
yang dibayarkan

200,000
1.

200,000

Indramayu,
Lunas dibayar
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiati, SKM

NIP. 19781028 200501 2 010
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007
 Indramayu, Mengetahui
Lunas dibayar Kuasa
Pengguna
Pengguna
Anggaran
Anggaran
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiyati, Am.Kl dr.H. H.

Dedi
YAHYA
Rohendi,
, SKMMARS
NIP. 19781028 200501 2 020 NIP. PEMBINA
19640825TINGKAT
198401 1I 001
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Pejabat
Pejabat
Pelaksana
Pelaksana
Teknis
Teknis
Kegiatan
Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan
Pembinaandan
danPengawasan
Pengawasan Tempat-Tempat
Makanan Umum Lunas dibayar
dan minuman
dan Industri Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Siti Kusmiyati, Am.Kl

Wahyurini,
NIP. 19650220
BSc, S.Sos
198903 2 005 NIP. 19781028 200501 2 020
NIP. 19650220 198903 2 005 Agus Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
855000
 Daftar Penerima Uang Saku PNS
Kegiatan Pemantauan Kualitas Air Minum
Bantuan Opersaional Kesehatan (BOK) Puskesmas Losarang
Bulan September 2016

PAGU ANGGARAN : Rp. 215.128.000,-

Pajak
Uang Yang di
No Nama Jabatan Gol/Pangkat Rincian ( 5%
Terima
)

1 Uly Zahrol Hayati Sanitarian Pengatur Tk. I / II d 6 Desa x 50000 300,000 0

JUMLAH 300,000 -

TERBILANG : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mengetahui
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Dede Setiawan,SKM.,MH.Kes
H. YAHYA , SKM
NIP. 19730428 199303 1 006
NIP. 19640825 198401 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
 Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu,
Kuasa Pengguna Anggaran Pembinaan dan Pengawasan Tempat-Tempat Umum dan Industri Lunas diba
Bendahara Pen
Pemban

Wahyurini, BSc, S.Sos

H. YAHYA , SKM NIP. 19650220 198903 2 005 Siti Kusmiyat
NIP. 19640825 198401 1 001 NIP. 19781028 20
NIP. 19540324 198503 1 007
 Jumlah TANDA TANGAN
yang dibayarkan

300,000
1.

300,000

Indramayu,
Lunas dibayar
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiati, SKM

NIP. 19781028 200501 2 010
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007
 Indramayu, Mengetahui
Lunas dibayar Kuasa
Pengguna
Pengguna
Anggaran
Anggaran
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiyati, Am.Kl dr.H. H.

Dedi
YAHYA
Rohendi,
, SKMMARS
NIP. 19781028 200501 2 020 NIP. PEMBINA
19640825TINGKAT
198401 1I 001
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Pejabat
Pejabat
Pelaksana
Pelaksana
Teknis
Teknis
Kegiatan
Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan
Pembinaandan
danPengawasan
Pengawasan Tempat-Tempat
Makanan Umum Lunas dibayar
dan minuman
dan Industri Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Siti Kusmiyati, Am.Kl

Wahyurini,
NIP. 19650220
BSc, S.Sos
198903 2 005 NIP. 19781028 200501 2 020
NIP. 19650220 198903 2 005 Agus Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
855000
 Daftar Penerima Uang Saku PNS
Kegiatan Inspeksi Sanitasi Rumah Sehat
Bantuan Opersaional Kesehatan (BOK) Puskesmas Losarang
Bulan November Tahun 2016

PAGU ANGGARAN : Rp. 215.128.000,-

Pajak
Uang Yang di
No Nama Jabatan Gol/Pangkat Rincian ( 5%
Terima
)

1 Uly Zahrol Hayati Sanitarian Pengatur Tk. I / II d 6 Desa x 50000 300,000 0

JUMLAH 300,000 -

TERBILANG : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mengetahui
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Dede Setiawan,SKM.,MH.Kes
H. YAHYA , SKM
NIP. 19730428 199303 1 006
NIP. 19640825 198401 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
 Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu,
Kuasa Pengguna Anggaran Pembinaan dan Pengawasan Tempat-Tempat Umum dan Industri Lunas diba
Bendahara Pen
Pemban

Wahyurini, BSc, S.Sos

H. YAHYA , SKM NIP. 19650220 198903 2 005 Siti Kusmiyat
NIP. 19640825 198401 1 001 NIP. 19781028 20
NIP. 19540324 198503 1 007
 Jumlah TANDA TANGAN
yang dibayarkan

300,000
1.

300,000

Indramayu,
Lunas dibayar
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiati, SKM

NIP. 19781028 200501 2 010
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007
 Indramayu, Mengetahui
Lunas dibayar Kuasa
Pengguna
Pengguna
Anggaran
Anggaran
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Siti Kusmiyati, Am.Kl dr.H. H.

Dedi
YAHYA
Rohendi,
, SKMMARS
NIP. 19781028 200501 2 020 NIP. PEMBINA
19640825TINGKAT
198401 1I 001
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007

NIP. 19540324 198503 1 007

 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan dan Pengawasan Makanan Lunas dibayar
dan minuman Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Etin Supriatin, SKM

NIP. 19650220 198903 2 005 NIP. 19741027 199803 2Agus
0053 Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Pejabat
Pejabat
Pelaksana
Pelaksana
Teknis
Teknis
Kegiatan
Kegiatan Indramayu, Indramayu,
Pembinaan
Pembinaandan
danPengawasan
Pengawasan Tempat-Tempat
Makanan Umum Lunas dibayar
dan minuman
dan Industri Bendahara Pengeluaran Pembantu
Lunas dibayar
Bendahara
Pengeluaran

Wahyurini, BSc, S.Sos Siti Kusmiyati, Am.Kl

Wahyurini,
NIP. 19650220
BSc, S.Sos
198903 2 005 NIP. 19781028 200501 2 020
NIP. 19650220 198903 2 005 Agus Wahyudi
NIP. 19640807
198603 1 023
 Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr.H. Dedi Rohendi, MARS

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19640110 198911 1 001
NIP. 19540324 198503 1 007
855000
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / Puskesmas

Dasar : Peraturan Bupati Indramayu Nomor : 27 Tanggal 24 November 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu.

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Uly Zahrol Hayati

Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
NIP : 19830719 201101 2 003
Jabatan : Sanitarian UPTD. Puskesmas Losarang

Untuk :
1. Kegiatan Investigasi KLB ( Kejadian Luar Biasa ) / Keracunan Makanan

2. Hari : Senin, 04 April 2016

3. Tempat : Desa Muntur RT. 12/04

Ditetapkan di : Puskesmas Losarang

Pada Tanggal : 04 April 2016

Kepala UPTD Puskesmas Losarang

Kabupaten Indramayu

Hj. IDA NURAIDA, SST, SKM, MKM

NIP. 19650419 198903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

HASIL PERJALANAN DINAS

Hari :

Tanggal :
Maksud : Kegiatan Investigasi KLB ( Kejadian Luar Biasa ) / Keracunan Makanan
Tempat :
Hasil :

Sasaran yang dikunjungi Yang Mengadakan Perjalanan

------------------------------------- Uly Zahrol Hayati

NIP. 19830719 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / Puskesmas

Dasar : Peraturan Bupati Indramayu Nomor : 27 Tanggal 24 November 2008 Tentang Organisasi dan Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu.

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Uly Zahrol Hayati

Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
NIP : 19830719 201101 2 003
Jabatan : Sanitarian UPTD. Puskesmas Losarang

Untuk :
1. Pengambilan Sampel Makanan & Minuman Jajanan di Sekolah

2. Hari : Jum'at, 14 Oktober 2016

3. Tempat : SDN Ranjeng I & II

Ditetapkan di : Puskesmas Losarang

Pada Tanggal : 14 Oktober 2016

Kepala UPTD Puskesmas Losarang

Kabupaten Indramayu

Hj. IDA NURAIDA, SST, SKM, MKM

NIP. 19650419 198903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

HASIL PERJALANAN DINAS

Hari : Senin

Tanggal : 07 Maret 2016

Maksud : Pengiriman Sampel Depot Air Minum ( DAM )
Tempat : Labkesda Kabupaten Indramayu
Hasil :

1 Nama DAM : Reyhan 5, Nama DAM : PD. Asri Qua

Nama Pemilik : Warjo Nama Pemilik : Asri Julianawati

Alamat : Desa Muntur RT. 02/01 Alamat : Desa Krimun RT. 10/03

2 Nama DAM : R.O Simbia 6, Nama DAM : R.O Tirta Alam

Nama Pemilik : Muhadi Nama Pemilik : Dasma

Alamat : Desa Muntur RT. 12/02 Alamat : Desa Puntang RT. 03/01

3 Nama DAM : R.O Rizky Qua 7, Nama DAM : Nadziifah

Nama Pemilik : Jaeri Nama Pemilik : Ria Rostika

Alamat : Desa Losarang RT. 01/01 Alamat : Desa Puntang Blok Balai Desa

4 Nama DAM : Agung R.O

Nama Pemilik : Hj. Saniah

Alamat : Desa Krimun RT. 13/03

Yang Mengadakan Perjalanan

Uly Zahrol Hayati

NIP. 19830719 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / Puskesmas

Dasar : Peraturan Bupati Indramayu Nomor : 27 Tanggal 24 November 2008 Tentang Organisasi dan Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu.

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Uly Zahrol Hayati

Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
NIP : 19830719 201101 2 003
Jabatan : Sanitarian UPTD. Puskesmas Losarang

Untuk :
1. Pengambilan Sampel Air Bersih di Masyarakat

2. Hari : Terlampir
3. Tempat : Terlampir

Ditetapkan di : Puskesmas Losarang

Pada Tanggal : 20 Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas Losarang

Kabupaten Indramayu

Hj. IDA NURAIDA, SST, SKM, MKM

NIP. 19650419 198903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

HASIL PERJALANAN DINAS

Hari : Senin

Tanggal : 07 Maret 2016

Maksud : Pengiriman Sampel Depot Air Minum ( DAM )
Tempat : Labkesda Kabupaten Indramayu
Hasil :

1 Nama DAM : Reyhan 5, Nama DAM : PD. Asri Qua

Nama Pemilik : Warjo Nama Pemilik : Asri Julianawati

Alamat : Desa Muntur RT. 02/01 Alamat : Desa Krimun RT. 10/03

2 Nama DAM : R.O Simbia 6, Nama DAM : R.O Tirta Alam

Nama Pemilik : Muhadi Nama Pemilik : Dasma

Alamat : Desa Muntur RT. 12/02 Alamat : Desa Puntang RT. 03/01

3 Nama DAM : R.O Rizky Qua 7, Nama DAM : Nadziifah

Nama Pemilik : Jaeri Nama Pemilik : Ria Rostika

Alamat : Desa Losarang RT. 01/01 Alamat : Desa Puntang Blok Balai Desa

4 Nama DAM : Agung R.O

Nama Pemilik : Hj. Saniah

Alamat : Desa Krimun RT. 13/03

Yang Mengadakan Perjalanan

Uly Zahrol Hayati

NIP. 19830719 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / Puskesmas

Dasar : Peraturan Bupati Indramayu Nomor : 27 Tanggal 24 November 2008 Tentang Organisasi dan Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu.

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Uly Zahrol Hayati

Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
NIP : 19830719 201101 2 003
Jabatan : Sanitarian UPTD. Puskesmas Losarang

Untuk :
1. Pengiriman Sampel DAM ke Labkesda Indramayu

2. Hari : Senin
3. Tempat : 07 Maret 2016

Ditetapkan di : Puskesmas Losarang

Pada Tanggal : 07 Maret 2016

Kepala UPTD Puskesmas Losarang

Kabupaten Indramayu

Hj. IDA NURAIDA, SST, SKM, MKM

NIP. 19650419 198903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

HASIL PERJALANAN DINAS

Hari : Senin

Tanggal : 07 Maret 2016

Maksud : Pengiriman Sampel Depot Air Minum ( DAM )
Tempat : Labkesda Kabupaten Indramayu
Hasil :

1 Nama DAM : Reyhan 5, Nama DAM : PD. Asri Qua

Nama Pemilik : Warjo Nama Pemilik : Asri Julianawati

Alamat : Desa Muntur RT. 02/01 Alamat : Desa Krimun RT. 10/03

2 Nama DAM : R.O Simbia 6, Nama DAM : R.O Tirta Alam

Nama Pemilik : Muhadi Nama Pemilik : Dasma

Alamat : Desa Muntur RT. 12/02 Alamat : Desa Puntang RT. 03/01

3 Nama DAM : R.O Rizky Qua 7, Nama DAM : Nadziifah

Nama Pemilik : Jaeri Nama Pemilik : Ria Rostika

Alamat : Desa Losarang RT. 01/01 Alamat : Desa Puntang Blok Balai Desa

4 Nama DAM : Agung R.O

Nama Pemilik : Hj. Saniah

Alamat : Desa Krimun RT. 13/03

Yang Mengadakan Perjalanan

Uly Zahrol Hayati

NIP. 19830719 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / Puskesmas

Dasar : Peraturan Bupati Indramayu Nomor : 27 Tanggal 24 November 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu.

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Uly Zahrol Hayati

Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
NIP : 19830719 201101 2 003
Jabatan : Sanitarian UPTD. Puskesmas Losarang

Untuk :
1. Pengambilan Sampel Air Bersih Di Masyarakat

2. Hari : Terlampir
3. Tempat : Terlampir

Ditetapkan di : Puskesmas Losarang

Pada Tanggal : 20 September 2016

Kepala UPTD Puskesmas Losarang

Kabupaten Indramayu

Hj. IDA NURAIDA, SST, SKM, MKM

NIP. 19650419 198903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

HASIL PERJALANAN DINAS

Hari :

Tanggal :
Maksud : Pengambilan Sampel Air Bersih Di Masyarakat
Tempat :
Hasil :

Sasaran yang dikunjungi Yang Mengadakan Perjalanan

------------------------------------- Uly Zahrol Hayati

NIP. 19830719 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / Puskesmas

Dasar : Peraturan Bupati Indramayu Nomor : 27 Tanggal 24 November 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu.

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Uly Zahrol Hayati

Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
NIP : 19830719 201101 2 003
Jabatan : Sanitarian UPTD. Puskesmas Losarang

Untuk :
1. Kegiatan Pengawasan Makanan & Minuman Yang Beredar Di Pasaran

2. Hari : Terlampir
3. Tempat : Terlampir

Ditetapkan di : Puskesmas Losarang

Pada Tanggal : 11 Agustus 2016

Kepala UPTD Puskesmas Losarang

Kabupaten Indramayu

Hj. IDA NURAIDA, SST, SKM, MKM

NIP. 19650419 198903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

HASIL PERJALANAN DINAS

Hari :

Tanggal :
Maksud : Kegiatan Pengambilan Sampel Makanan & Minuman Jajanan di Sekolah
Tempat :
Hasil :

Sasaran yang dikunjungi Yang Mengadakan Perjalanan

------------------------------------- Uly Zahrol Hayati

NIP. 19830719 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / Puskesmas

Dasar : Peraturan Bupati Indramayu Nomor : 27 Tanggal 24 November 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu.

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Uly Zahrol Hayati

Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
NIP : 19830719 201101 2 003
Jabatan : Sanitarian UPTD. Puskesmas Losarang

Untuk :
1. Kegiatan Pengawasan Makanan & Minuman Yang Beredar Di Pasaran

2. Hari : Terlampir
3. Tempat : Terlampir

Ditetapkan di : Puskesmas Losarang

Pada Tanggal : 05 November 2016

Kepala UPTD Puskesmas Losarang

Kabupaten Indramayu

Hj. IDA NURAIDA, SST, SKM, MKM

NIP. 19650419 198903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

HASIL PERJALANAN DINAS

Hari :

Tanggal :
Maksud : Kegiatan Pengawasan Makanan & Minuman Yang Beredar Di Pasaran
Tempat :
Hasil :

Sasaran yang dikunjungi Yang Mengadakan Perjalanan

------------------------------------- Uly Zahrol Hayati

NIP. 19830719 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / Puskesmas

Dasar : Peraturan Bupati Indramayu Nomor : 27 Tanggal 24 November 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu.

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Uly Zahrol Hayati

Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
NIP : 19830719 201101 2 003
Jabatan : Sanitarian UPTD. Puskesmas Losarang

Untuk :
1. Kegiatan Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM )

2. Hari : Terlampir
3. Tempat : Terlampir

Ditetapkan di : Puskesmas Losarang

Pada Tanggal : 01 Oktober 2016

Kepala UPTD Puskesmas Losarang

Kabupaten Indramayu

Hj. IDA NURAIDA, SST, SKM, MKM

NIP. 19650419 198903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

HASIL PERJALANAN DINAS

Hari :

Tanggal :
Maksud : Kegiatan Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM )
Tempat :
Hasil :

Sasaran yang dikunjungi Yang Mengadakan Perjalanan

------------------------------------- Uly Zahrol Hayati

NIP. 19830719 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / Puskesmas

Dasar : Peraturan Bupati Indramayu Nomor : 27 Tanggal 24 November 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu.

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Uly Zahrol Hayati

Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
NIP : 19830719 201101 2 003
Jabatan : Sanitarian UPTD. Puskesmas Losarang

Untuk :
1. Kegiatan Inspeksi Sanitasi Tempat- Tempat Umum ( TTU )

2. Hari : Terlampir
3. Tempat : Terlampir

Ditetapkan di : Puskesmas Losarang

Pada Tanggal : 01 November 2016

Kepala UPTD Puskesmas Losarang

Kabupaten Indramayu

Hj. IDA NURAIDA, SST, SKM, MKM

NIP. 19650419 198903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

HASIL PERJALANAN DINAS

Hari :

Tanggal :
Maksud : Kegiatan Inspeksi Sanitasi Tempat- Tempat Umum ( TTU )
Tempat :
Hasil :

Sasaran yang dikunjungi Yang Mengadakan Perjalanan

------------------------------------- Uly Zahrol Hayati

NIP. 19830719 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / Puskesmas

Dasar : Peraturan Bupati Indramayu Nomor : 27 Tanggal 24 November 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu.

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Uly Zahrol Hayati

Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
NIP : 19830719 201101 2 003
Jabatan : Sanitarian UPTD. Puskesmas Losarang

Untuk :
1. Kegiatan Pemantauan Kualitas Air Minum

2. Hari : Terlampir
3. Tempat : Terlampir

Ditetapkan di : Puskesmas Losarang

Pada Tanggal : 22 September 2016

Kepala UPTD Puskesmas Losarang

Kabupaten Indramayu

Hj. IDA NURAIDA, SST, SKM, MKM

NIP. 19650419 198903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

HASIL PERJALANAN DINAS

Hari :

Tanggal :
Maksud : Kegiatan Inspeksi Sanitasi Rumah Sehat
Tempat :
Hasil :

Kunjungan rumah :

Jumlah KK :

Jumlah Rumah :

Jumlah Rumah Sehat :

Jumlah Rumah Sehat tidak Sehat :

Resiko Pencemaran Air Bersih :

Resiko Rendah :

Resiko Sedang :

Resiko Tinggi :

Resiko Amat Tinggi :

Kepemilikan Jamban :

Memiliki Jamban :

Tidak Memiliki Jamban :

Sasaran yang dikunjungi Yang Mengadakan Perjalanan

------------------------------------- Uly Zahrol Hayati

NIP. 19830719 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / Puskesmas

Dasar : Peraturan Bupati Indramayu Nomor : 27 Tanggal 24 November 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu.

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Uly Zahrol Hayati

Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
NIP : 19830719 201101 2 003
Jabatan : Sanitarian UPTD. Puskesmas Losarang

Untuk :
1. Kegiatan Inspeksi Sanitasi Rumah Sehat

2. Hari : Terlampir
3. Tempat : Terlampir

Ditetapkan di : Puskesmas Losarang

Pada Tanggal : 03 November 2016

Kepala UPTD Puskesmas Losarang

Kabupaten Indramayu

Hj. IDA NURAIDA, SST, SKM, MKM

NIP. 19650419 198903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

HASIL PERJALANAN DINAS

Hari :

Tanggal :
Maksud : Kegiatan Inspeksi Sanitasi Rumah Sehat
Tempat :
Hasil :

Kunjungan rumah :

Jumlah KK :

Jumlah Rumah :

Jumlah Rumah Sehat :

Jumlah Rumah Sehat tidak Sehat :

Resiko Pencemaran Air Bersih :

Resiko Rendah :

Resiko Sedang :

Resiko Tinggi :

Resiko Amat Tinggi :

Kepemilikan Jamban :

Memiliki Jamban :

Tidak Memiliki Jamban :

Sasaran yang dikunjungi Yang Mengadakan Perjalanan

------------------------------------- Uly Zahrol Hayati

NIP. 19830719 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / Puskesmas

Dasar : Perbup No. 27 Tahun 2008

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Uly Zahrol Hayati

Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
NIP : 19830719 201101 2 003
Jabatan : Sanitarian UPTD. Puskesmas Losarang

Untuk :
1. Kegiatan Pengawasan dan Pembinaan Makanan dan Minuman Jajanan di Sekolah

2. Hari : Terlampir
3. Tempat : Terlampir

Ditetapkan di : Puskesmas Losarang

Pada Tanggal : 11 Oktober 2016

Kepala UPTD Puskesmas Losarang

Kabupaten Indramayu

Hj. IDA NURAIDA, SST, SKM, MKM

NIP. 19650419 198903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

HASIL PERJALANAN DINAS

Hari :

Tanggal :
Maksud : Kegiatan Pengawasan dan Pembinaan Makanan dan Minuman Jajanan di Sekolah
Tempat :
Hasil :

Sasaran yang dikunjungi Yang Mengadakan Perjalanan

------------------------------------- Uly Zahrol Hayati

NIP. 19830719 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / Puskesmas

Dasar : Peraturan Bupati Indramayu Nomor : 27 Tanggal 24 November 2008 Tentang Organisasi dan Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu.

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Uly Zahrol Hayati

Pangkat / Gol : Pengatur Tk I / II d
NIP : 19830719 201101 2 003
Jabatan : Sanitarian UPTD. Puskesmas Losarang

Untuk :
1. Kegiatan Kunjungan Rumah Klinik Sanitasi

2. Hari : Sabtu, 15 Oktober 2016

3. Tempat : Desa Muntur an. Pasien Suci

Ditetapkan di : Puskesmas Losarang

Pada Tanggal : 15 Oktober 2016

Kepala UPTD Puskesmas Losarang

Kabupaten Indramayu

Hj. IDA NURAIDA, SST, SKM, MKM

NIP. 19650419 198903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

Jl. Raya Losarang, Ds Krimun, Kecamatan Losarang, Indrmayu 45253 telp (0234) 505026

HASIL PERJALANAN DINAS

Hari :

Tanggal :
Maksud : Kegiatan Kunjungan Rumah Klinik Sanitasi
Tempat :
Hasil :

: +

Sasaran yang dikunjungi Yang Mengadakan Perjalanan

------------------------------------- Uly Zahrol Hayati

NIP. 19830719 201101 2 003