ASUHAN KEPERAWATAN

A. Data Umum Klien

Inisial klien : Nn N Initial suami : Tn. D
Usia : 25 Tahun Usia : 29 Tahun
Status perkawinan : kawin Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMP Pendidikan terakhir : SLTA

1. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu:

Klien mengatakan saat ini kehamilan pertama, jadi klien belum ada
riwayat persalinan sebelumnya, abortus maupun SC.
Pengalaman menyusui: tidak pernah
2. Riwayat kehamilan saat ini
Pasien baru datang ke vk IGD RSMS tanggal 7 april 2017,
sekarang berada di ruang flamboyan hari ke 2 psot partum spontan,
masih terasa sakit pada bagian perineum, rasa nyeri pada bagian
perineum hilang timbul, terutama jika digerakan
Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan spontan.
2. Jenis kelamin bayi: perempuan, BB/PB: 2850gram/46cm, A/S 10
perdarahan 200 cc
Masalah dalam persalinan : tidak ada
Riwayat ginekologi : tidak ada
Masalah ginekologi : tidak ada
Riwayat KB : belum pernah KB
B. Data umum kesehatan saat ini
Status Obstretik : NHG: 1, P: 0, A: 0. Bayi rawat gabung : Ya
Keadaan umum : baik kesadaran:.CM, BB/TB; 63 kg/165 cmm
Tanda vital : Tekanan darah : 120/90 mmhg. Nadi : 88x/m. Suhu :
380C Pernafasan: 20x/menit
Kepala-leher
Kepala : mesochepalo,bersih
Mata : isokor, simetris, rangsang cahaya baik, konjungtiva
ananemis
Hidung : tidak ada polip
Mulut : mukosa bibir lembab, gigi utuh
Telinga : cukup bersih, simetris, tidak terdapat serumen
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfa
Masalah khusus : tidak ada masalah khusus pada pemeriksaan kepala-leher
Dada
Jantung : bunyi lub dub, irama teratur
Paru : vesikuler, teratur, RR 20 x/m, tidak ada secret/ suara nafas
tambahan
Payudara : simetris, besar, tidak bengkak teraba lembek, warna aerola
hitam tampak kotor, suhu normal
Puting susu : menonjol, bersih, kolostrum sedikit
Penyaluran ASI: Asi belum keluar
Abdomen
TFU 2 jari dibawah pusat, terdapat linea nigra dan strage gravidarum
Involusi uterus
Fundus uterus : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi kuat posisi
lateral
Kandung kemih : tidak ada bendungan
Diastasis rektus abdominis : 2,5 cm x 2,5 cm
Fungsi pencernaan; tidak ada gangguan fungsi pencernaan
 Perineum dan genital
Vagina: tidak ada masalah
Hematoma: ada
Perineum: luka post partum spontan
R : Kemerahan : ya
E : Bengkak : ya
E : Echiomosis : ya
D: Discharge : darah
A: Approxiamate : baik
Kebersihan : kurang bersih
Lochea : rubra
Jumlah : 100 cc, belum ganti pembalut
Jenis warna : merah tua
Konsistensi : cair
Bau : anyir atau amis
Hemoroid : tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas atas : dalam keadaan baik
Ekstremitas bawah : dalam keadaan baik
Edema : tidak
Kesemutan/baal : tidak
Varises : tidak
Reflek patella :+
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK 3-6 x/hari
BAK saat ini : baru 1 kali per hari nyeri: tidak
BAB : kebiasaan BAB 2x/hari
BAB saat ini belum BAB setelah melahirkan, konstipasi: tidak
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur saat ini : kebiasaan tidur, lama 6 jam, frekuensi 1-2
x/hari
Pola tidur saat ini : setelah melahirkan sudah bisa tidur
Keluhan ketidak nyamanan : ya, lokasi perineum
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : baik, latihan duduk
Latihan/senam : tidak pernah
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : baik, nafsu makan baik
Asupan cairan : air mineral
keadaan mental
Adaptasi psikologis : pasien belum bisa menyusui anaknya karena ASI
belum keluar, pasien mengatakan belum tahu tentang
perawatan tali pusat, cara memandikan, kebutuhan
gizi dan program imunisasi karena baru pernah
mempunyai anak.
Peneriman terhadap bayi : merasa senang dengan kehadiran bayinya.
Kemampuan menyusui : ASI belum keluar
III. Rangkuman hasil pengkajian
Masalah : Nyeri akut
Resiko infeksi
Perencanaan Pulang : Di anjurkan untuk merawat kebersihan perineum

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS: Agen Injuri Fisik Nyeri Akut
Klien mengatakan nyeri pada daerah
vagina bawah luka pada proses
saat duduk dan berjalan persalinan
P= saat bergerak
Q= seperti tertusuk-tusuk
R= perineum
 S= 7
T= hilang timbul
DO:
Pasien tampak menahan nyeri, sesekali
meringis sakit,terdapat luka post partus
spontan di perineum,
Pasien tampak bergerak secara hati-hati
DS: - Luka post partum Resiko Infeksi
spontan
DO:
Terdapat luka post partum spontan .

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
2. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post partum spontan
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. NOC: Pain manajemen:
Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Mengetahui lokasi nyeri karakteristik, durasi,
Indikator IR ER komperhensif termasuk lokasi, frekuensi, dan faktor presipitasi klien
1. Mampu mengontrol 3 5 karakteristik, durasi, frekuensi, dan
nyeri faktor presipitasi
2. Mampu mengenali nyeri 3 5
(skala, intensitas, 2. Observasi reaksi non verbal dari 2. Untuk mengurangi rasa nyeri
frekuensi, dan tanda ketidaknyamanan
nyeri)
3. Mampu mengatakan 3 5 3. Ajarkan teknik relaksasi untuk 3. Untuk mengurangi rasa nyeri.
bahwa nyeri berkurang mengontrol nyeri

Keterangan: 4. Kolaborasi dengan tim medis 4. Untuk mengurangi rasa nyeri.

1.keluhan ekstrim
pemberian analgesik untuk mengurangi
2. keluhan berat
3. keluhan sedang nyeri
4. keluhan ringan
5. tidak ada keluhan
 -

2 NOC 1. Monitor tanda-tanda gejala infeksi 1. Untuk mengetahui gejala dan tanda adanya
Immune status infeksi
Indikator IR ER 2. Pertahankan lingkungan aseptik
1. Klien bebas dari tanda 3 5 2. Untuk menghindari luka dari infeksi
dan gejala infeksi
2. Jumlah leukosit dalam 3 5 3. Inspeksi bagian perineum dan terhadap
kemerahan, panas 3. Untuk mengetahui tanda dan gejala adanya
batas normal
3 5 infeksi
3. Menunjukan
4. Monitor hitung leukosit
kemampuan untuk 4. Untuk mnegetahui adanya resiko infeksi
mencegah timbulnya 5. Berikan antibiotic
infeksi 5. Untuk mencegah terjadinya infeksi
6. Ajarkan cara menghindari infeksi
Keterangan:
1.keluhan ekstrim 6. Agar pasien dapat mengetahui dan
2. keluhan berat membedakan apa saja yang dapat
3. keluhan sedang menimbulkan infeksi
4. keluhan ringan
5. tidak ada keluhan