Anda di halaman 1dari 1

PERNYATAAN PENOLAKAN IMUNISASI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya orang tua Bayi / Balita :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menolak untuk pemberian imunisasi pada pelaksanaan Kampanye Polio dan Campak
tanggaldi posyandu.Desa / Kelurahan ..

Dengan alsan ..

Untuk Bayi / Balita saya :

No Nama Tanggal lahir Ket

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain dan
tidak akan menyalahkan pihak lain bila dikemudian hari Bayi/Balita saya terkena penyakit Polio
dan Campak

Mengetahui Kuningan,.2011
Kepala Desa / Kel Yang membuat pernyataan

( ) ( )