Yang bertanda tangan dibawah ini saya orang tua Bayi / Balita :
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menolak untuk pemberian imunisasi pada pelaksanaan Kampanye Polio dan Campak tanggaldi posyandu.Desa / Kelurahan ..
Dengan alsan ..
Untuk Bayi / Balita saya :
No Nama Tanggal lahir Ket
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain dan tidak akan menyalahkan pihak lain bila dikemudian hari Bayi/Balita saya terkena penyakit Polio dan Campak
Mengetahui Kuningan,.2011 Kepala Desa / Kel Yang membuat pernyataan
