Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
Yang bertanda tangan dibawah ini saya orang tua Bayi / Balita :
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menolak untuk pemberian imunisasi pada pelaksanaan Kampanye Polio dan Campak
tanggaldi posyandu.Desa / Kelurahan ..
Dengan alsan ..
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain dan
tidak akan menyalahkan pihak lain bila dikemudian hari Bayi/Balita saya terkena penyakit Polio
dan Campak
Mengetahui Kuningan,.2011
Kepala Desa / Kel Yang membuat pernyataan
( ) ( )