Usia Tgl Nama :....................................................

datang periksa No. CM :..................................................... Jumlah KESAN*

(bulan) Tgl. Lahir :......................................................

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ya Tidak
( ) (x)

*Apabila jumlah jawaban ya = 9 atau 10 ( normal )

Apabila jumlah jawaban ya < 9 ulang 2 minggu bila tetap < 9 ( Tidak normal ) rujuk
Lembar Penilaian Hasil Pemeriksaan KPSP