INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
SOP
Halaman :

Kepala UPT Puskesmas

Gemaharjo
PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala FKTP
GEMAHARJO
dr. JAKA SETIYONO
NIP. 19721014 200212 1 005
Informed Consent adalah Pemberian informasi kepada pasien/ keluarga yang
berwenang dan mendapatkan persetujuan sebelum dilakukan tindakan medis
1. Pengertian
dengann tujuan memberi perlindungan terhadap tindakan pertolongan yang
dilakukan oleh petugas.
Sebagai pedoman petugas dalam melaksanakan proses mendapatkan persetujuan
2. Tujuan tindakan melalui pemberian informasi mengenai tindakan yang akan dilakukan
terhadap pasien dan resikonya

1.Surat Keputusan Kepala Puskesmas Gemaharjo no.. Tentang Pemberian

Layanan Klinis
3. Kebijakan 2.Surat Keputusan Kepala Puskesmas Gemaharjo no.. Tentang Hak dan
Kewajiban Pasien

1. Gg
4. Referensi 2. Jj
3.

5. Alat dan bahan

6. Langkah-langkah 1.Petugas menyiapkan formulir informed consent

2.Petugas menjelaskan mengenai diagnose penyakit dan indikasi tindakan
3.Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan
4.Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan
5.Petugas menjelaskan tentang kemungkinan resiko komplikasi akibat tindakan
6.Petugas menjelaskan kemungkinan akibat jika tindakan tidak dilakukan
7.Petugas mengecek pemahaman pasien/ keluarga yang berwenang atas informasi
yang sudah diberikan
8.Petugas menjawab jika ada pertanyaan dari pasien/ keluarga yang berwenang
9.Setelah pasien/ keluarga yang berwenang menyatakan faham atas informasi yang
diberikan, maka petugas mengisi formulir informed consent pada data yang di
butuhkan.
10.Petugas mempersilahkan keluarga mengisi informed consent pada data yang
diperlukan dan membubuhkan tandatangan dengan di sertai saksi
11.Petugas menandatangani informed consent yang telah di tandatangani pasien/
keluarga dan saksi
12.Jika pasien/ keluarga tidak setuju atas tidakan yang akan dilakukan, maka
Petugas meminta pasien/ keluarga untuk mengisi dan menandatangani formulir
 penolakan tindakan.
13.Petugas menyimpan lembar informed consent pada map rekam medis pasien.
7. Diagram Alir (jika
dibutuhkan)
Petugas menyiapkan formulir
informed consent

Petugas menjelaskan mengenai diagnose penyakit

dan indikasi tindakan

Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan

Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan

Petugas menjelaskan tentang kemungkinan resiko komplikasi akibat tindakan

Petugas menjelaskan kemungkinan akibat jika

tindakan tidak dilakukan

Petugas mengecek pemahaman pasien/ keluarga yang berwenang atas informasi

yang sudah diberikan

Petugas menjawab jika ada pertanyaan dari pasien/ keluarga yang berwenang

Setelah pasien/ keluarga yang berwenang menyatakan faham atas informasi

yang diberikan, maka petugas mengisi formulir informed consent pada data
yang di butuhkan

Petugas mempersilahkan keluarga mengisi informed consent pada data yang

diperlukan dan membubuhkan tandatangan dengan di sertai saks

Jika pasien/ keluarga tidak setuju atas tidakan yang akan dilakukan, maka
Petugas meminta pasien/ keluarga untuk mengisi dan menandatangani
formulir penolakan tindakan

Petugas menyimpan lembar informed

consent pada map rekam medis
pasien
8. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
1.Pelayanan Gawat Darurat
2.Pelayanan Rawat Inap
3.Pelayanan Kesehatan Umum
9. Unit Terkait 4.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
5.Pelayanan KIA/ KB/ MTBS
6.Pelayanan Laboratorium
7.Pelayanan Fisioterapi
1.Rekam medis pasien
10.Dokumen Terkait
2.Lembar penolakan tindakan
No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
11.Rekaman Histori Diberlakukan
Perubahan