BAB III

RESUME KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 23 Juli 2012 pada pukul 11.00 WIB oleh

Megawati di Ruang Cempaka (U4) RSUD KEBUMEN.

1. Identitas Pasien

Pasien bernama Sdr.E berumur 28 tahun, jenis kelamin laki-laki beragama

islam, beralamat tanjung meru Rt 1/3 Kutowinangun, pendidikan tidak sekolah,

pekerjaan tidak bekerja, suku bangsa jawa Indonesia, masuk kerumah sakit pada

tanggal 23 juli 2012 pukul 02.45 WIB, No.Rekam medis 844228 dengan diagnosa

medis febris. Penanggung jawab Tn. R. berumur 65 tahun, beragama islam ,

bekerja sebagai petani, hubungan dengan pasien adalah ayah kandung.

2. Riwayat keperawatan

Pasien datang dari IGD dengan keluhan panas sejak 4 hari, pasien sebelum

dibawa ke RSUD kebumen, pasien dibawa ke puskesmas kemudian tidak membaik

panas muncul kembali sehingga pasien dilarikan ke Rumah Sakit pada tanggal 23

juli 2011 pukul 02.45 WIB pada saat diIGD didapatkan hasil ttv TD:130/90mmhg,

N:79xmnt, S:39C, R:23x/mnt. Kemudian pasien di pindah ke ruang Cempaka. Saat

dilakukan pengkajian pada tanggal 23 juli 2011 pukul 11.00 WIB didapatkan hasil

dari keluarga pasien, keluarga pasien mengatakan pasien panasnya naik turun, dan

pasien mengeluh pusing nyeri seperti yeng-yengan pasien menunjukan nyeri dengan

menggigit
 mulutnya dan mengarahkan tanganya kekepala di bangsal terdapat hasil ttv

Td:130/80x/mnt, N;80x/mnt, S:38C, R:23x/mnt dan mendapatkan terapi

ceftriaxon 1x2000mg, ranitidine 2x50mg, paracetamol3x500mg, dan cairan infus

RL20tetes/menit.

Riwayat penyakit dahulu keluarga pasien mengatakan belum pernah mengalami

sakit yang di alami saat ini, klien belum pernah di rawat di Rumah sakit sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga , keluarga pasien mengatakan dalam keluarga tidak

ada yang menderita penyakit menular (TBC, hepatitis, HIV). Penyakit menurun

(hipertensi, DM, asma).

3. Fokus Pengkajian

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 23 juli 2012 pukul 11.00 WIB keluarga

pasien mengatakan panasnya naik turun sejak 4hari yang lalu, panas muncul pada

malam hari dan siang hari. Keluarga pasien mengatakan klien mengeluh nyeri pusing

saat ditanya pusing dibagian kepala dan tidak menyebar kesistem organ lain pasien

merasa tenang setelah dikompres dan dipijit kepalanya , keluarga pasien mengatakan

belum tahu tentang penyakitnya yang diderita dan apa penyebabnya dan bagaimana

perawatannya, keluaga klien hanya mengetahui sekilas saja.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran

komposmentis, tanda-tanda vitalnya TD:130/80mmhg, N:80x/mnt, R:23x/mnt, S:38C

dan hasil pemeriksaan fisik pada mata konjungtiva tidak anemis, ekstremitas atas

tangan kiri terpasang infus RL 20tetes/menit pada hasil pengkajian pola fungsional

menurut virgina handerson rasa aman dan nyaman didapatkan data obyektif klien

tampak gelisah saat suhu tubuh tinggi dan nyeri pusing muncul dengan menggigit

mulutnya dan tampak memegangi kepala.

 Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin yang pada tanggal 23 Juli 2012

di dapatkan hasil : UREA 29,4 mg/dl yang nilai normalnya 10-50mg/dl,CREA 1,37

mg/dl yang nilai normalnya 0,6-1,1 mg/dl, SGOT 15,1 u/l yang nilai normalnya 1-

37u/l, SGPT 10.8u/l yang nilai normalnya 1-42u/l. Hasil pemeriksaan uji widal pada

tanggal 24 Juli 2012 St H1/200 negatif.

Pada tanggal 23 juli 2012 klien mendapatkan terapi ceftriaxon 1x 2000mg,

ranitidine 2 x 50 mg, paracetamol 3x500mg.

B. ANALISA DATA

Pada tanggal 23 juli 2012 pukul 11.00 ditemukan data subyektif. Keluaraga

pasien mengatakan panas naik turun sejak 4 hari yang lalu panas muncul pada

malam

dan siang hari dan data obyektifnya : klien tampak lemah dan tiduran saja, akral hangat
o
TD:130/80mmhg N:80x/menit S:38 c RR:23x/M. pada tanggal 24 juli 2012 pukul 08.00

ditemukan data objektif tangan kanan terdapat plebitis. dan dari hasil analisa data

pada tanggal 23 juli 2012 penulis dapat mengambil kesimpulan bahwa masalah

keperawatan yang muncul adalah ketidakefektifan termoregulasiberhubumgan dengan

proses penyakit.

Hasil pengkajian yang kedua didapatkan data subjektif: klien mengeluh pusing

nyeri dikepala , nyeri pusing tidak menyebar kesistem organ lain, nyeri timbul saat suhu

klien naik dan panas tinggi, nyeri datang 10 menit dan data objektifnya klien tampak

gelisah jika nyeri pusing timbul. Dari hasil analisa data penulis dapat mengambil

kesimpulan masalah keperawatan yang muncul adalah nyeri akut berhubungan dengan

agen cidera biologis.

 Hasil pengkajian yang ketiga ditemukan data subyektif keluarga klien

mengatakan belum mengetahui penyakitnya dan data obyektif keluarga klien

tampak bertanya tentang penyakitnya. Dari hasil analisa data, penulis dapat

mengambil kesimpulan bahwa masalah keperawatan yang muncul adalah kurang

pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurang informasi.

Berdasarkan keluhan yang paling dirasakan pasien maka dapat disusun diagnosa

prioritas sebagai berikut.

1. Ketidakefektifan termoregulasiberhubungan dengan proses penyakit

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis.

3. Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurang informasi.

C. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa pertama adalah: Ketidakefektifan termoregulasiberhubungan dengan proses

penyakit.

Tujuanya setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan

termoregulasikembali efektif dengan kriteria hasil: suhu dalam batas normal(36-37c),

mukosa bibir tidak kering, akral hangat.

Intervensinya: yang dibuat adalah kaji tanda- tanda vital, pantau tanda hidrasi,

ajarkan keluraga klien cara mengompres jika panas tinggi, kolaborasi pemberian obat

injeksi ceftriaxon 1x2000mg, ranitidine 2x50mg, paracetamol3x500mg.

 Implementasi yang telah dilakukan pada tanggal 23 Juli 2012 jam 12.00 wib

mengukur ttv pasien TD:130/80mmHg, N:80x/mnt, S:38c, R:23x/mnt,

memberikan kompres hangat klien tampak dikompres dengan handuk kecil,

anjurkan pasien untuk banyak minum, kemudian memberikan injeksi ceftriaxon 1x

2000mg, ranitidine 2 x 50 mg, paracetamol3x500mg.

Implementasi yang telah dilakukan pada tanggal 24 juli 2012 jam 07.00 WIB.

Memantau ttv pasien TD:120/80 mmhg, N:80x/mnt, S:36,6c, R21x/mnt. Memberikan

injeksi sesuai program injeksi ceftriaxon 1x2000mg, ranitidine 2x50mg, paracetamol

3x500mg, mengambil semple darah dan memasang infus pukul 10.00 respon saat

diambil pasien merasa ketakutan, menganjurkan pasien untuk banyak minum respon

pasien mendengarkan dan mau melakukanya.

Implementasi yang dilakukan tanggal 25 Juli 2012 pukul 07.00 WIB

mengobservasi tanda-tanda vital pasien TD:130/80mmhg, N:80x/mnt, S:36,5c,

R:23x/mnt, mempertahankan pemberian cairan infus RL, memberikan injeksi

sesuai program paracetamol3x500mg, injeksi ceftriaxon 1x2000mg, ranitidin 2x50mg.

Evaluasi tindakan pada tanggal 25 Juli 2012 pukul 20.00 WIB. Didapatkan data

subyektif keluarga pasien mengatakan panasnya turun data obyektif hasil monitoring
o

tanda- tanda vital tekanan darah: TD:130/800mmng ,N:80x/menit , S:36,5 c ,

RR:21x/menit, pasien tampak tiduran saja, mukosa bibir kering masalah belum teratasi

dilanjutkan dengan mengajukan pasien untuk banyak minum dan istirahat yang cukup,

libatkan keluarga untuk kompres hangat jika panas muncul kembali.

Diagnosa yang kedua adalah: Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis.
 Tujuan: Setelahdilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan

Nyeri berkurang dengan ktriteria hasil skala nyeri berkurang menjadi 2 dari skala

3, wajah tampak rileks, dan tidak gelisah.

Intervensi yang di buat adalah observasi tanda-tanda vital pasien, kaji tingkat
nyeri

/pusing, ajarkan distraksi relaksasi , memberikan posisi yang nyaman, beri kompres

hangat, kolaborasi pemberian obat terapi sesuai program antibiotik.

Implementasi yang telah dilakukan pada tanggal 23 Juli 2012 jam 12.00 WIB

memantau tanda-tanda vital pasien TD:130/80mmhg, N:80x/mnt, S37,5c, R:23x/mnt,

mengkaji tingkat skala nyeri, nyeri muncul saat suhu badan naik, nyeri pusing tidak

menyebar ke sistem yang lain nyeri hanya dirasakan dikepala, mengajarkan distraksi

relaksasi imajinasi, memberikan kompres hangat jika nyeri timbul, memberikan posisi

yang nyaman posisi semifowler dengan menggunakan bantal pasien terlihat nyaman,

menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas respon nya pasien mau duduk,

memberikan obat sesuai program.

Implementasi yang telah dilakukan pada tanggal 24 Juli 2012 pukul 07.00 WIB,

memantau tanda-tanda vital pasien , mengidentifikasi skala nyeri/pusing respon klien

saat ditanya sudah tidak merasakan nyeri pusing lagi ,mempertahan posisi pasien

senyaman mungkin posisi semifowler, menganjurkan pasien untuk tirah baring.

Implementasi yang telah dilakukan tanggal 25 juli 2012 pukul 07.00 WIB,

memantau tanda-tanda vital pasien, mempertahankan pemberian cairan infus RL infus

tetesan pasien lancar dan masih terpasang, memberikan injeksi sesuai program

ceftriaxon 1x2000mg.
 Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 25 Juli 2012 jam 14.00 WIB didapatkan

data subyektif ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak nyeri pusing lagi, dan data

obyektifnya klien tampak posisi semifowler, pasien tampak tenang, masalah teratasi

dilanjutkan dengan memotivasi dan keluarga untuk melakukan distraksi relaksasi jika

nyeri timbul.

Diagnosa ketiga adalah: Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurang

informasi.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x25menit

diharapkan pengetahuan keluarga tentang demam/febris dan perawatanya masalah

dapat teratasi dengan kriteria hasil keluarga dan pasien menunjukan perubahan

tingkat pengetahuan, keluarga mampu menyebutkan dan memahami tanda dan

gejala demam/ febris dan merawatnya.

Intervensi: yang dibuat adalah kaji tingkat pengetahuan klien tentang

demam/febris, kaji tingkat kemampuan klien dan keluarga dalam menerima informasi,

berikan penyuluhan kesehatan tentang perawatan demam/febris yaitu cara

mengompres yang benar, libatkan keluarga dalam pemberian pendidikan kesehatan.

Implemmentasi yang telah dilakukan pada tanggal 25 Juli 2012 pukul 10.40

WIB. Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang demam/febris, melakukan

pendidikan kesehatan /memberikan informasi mengenai demam/febris dan cara

perawatannya dengan hasil keluarga pasien mampu menyebutkan kembali pengertian,

penyebab, tanda dan gejala dan cara perawatan demam/febris, keluarga

memperhatikan dan mendengarkan penjelasan perawat.

 Evaluasi yang dilakukan tanggal 25 Juli 2012 pukul 14.00 WIB, didapatkan

data subyektif pasien mengatakan jadi lebih tahu tentang perawatannya setelah

diskusi bersama, keluarga pasien tampak tenang, masalah kurang pengetahuan

keluarga berhubungan dengan kurang informasi teratasi. Dilanjutkan dengan

memberikan media leflet untuk mengigatkan keluarga pasien.