BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Bayi Ny. Susilawati

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 21 Mei 2017

Alamat : Mongal

Tanggal MRS : 22 Mei 2017

No. RM : 154710

II. Anamnesis (Heteroanamnesis)

a. Keluhan utama

Berat badan lahir rendah

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi lahir di ruang operasi RSUD Datu Beru Aceh Tengah tanggal 22 Mei

2017 dengan keluhan berat badan lahir rendah dan belum cukup bulan. Bayi

menangis kuat, gerak aktif, tonus otot baik, menghisap tidak adekuat, dan tidak

terlihat biru pada bibir dan keempat anggota gerak.

c. Riwayat Kehamilan Ibu :

Ibu pasien mengaku ini adalah kehamilan yang kedua. Pada kehamilan yang

pertama ibu pasien di section caesaria karena bayi meninggal dalam kandungan.

Ibu pasien biasa melakukan pemeriksaan kehamilan rutin di puskesmas dan

17
 18

diperiksa oleh bidan. ibu pasien tidak mengingat kapan hari pertama haid

terakhirnya. Selama kehamilan ibu pasien pernah mengalami darah tinggi tapi

tidak mengkonsumsi obat, dan ibu pasien juga malas makan selama hamil.

d. Riwayat Persalinan :

Bayi lahir secara sectio caesaria dengan indikasi preeklamsia, berat bayi

lahir 1890 gram. Bayi langsung menangis kuat, selama proses persalinan tidak ada

hal-hal yang mempersulit proses kelahiran.

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemah

APGAR Score : 9 (Tidak asfiksia)

Ballard score : 25 (34 minggu)

Score Down : 0 (Tidak ada gawat napas)

SpO2 : 97% (tanpa O2)

Tanda Tanda Vital

HR : 110x/i

RR : 35x/i

T : 36,8C

Antropometri

Berat Badan : 1890 gram

Panjang Badan : 40 cm

Lingkar Kepala : 33 cm

Lingkar Abdomen : 29 cm
 19

a. Kepala

Bentuk kepala : Simetris, ubun-ubun teraba datar, sutura normal, caput

sucendaneum (-), dan cephal hematom (-).

b. Leher

Rooting refleks (+), leher pendek (-).

c. Muka

Mata : Katarak kongenital (-/-), anemis (-/-), ikterik (-/-)

Hidung : Napas cuping hidung (-/-), rhinore (-/-)

Mulut : Palatoschizis (-), sianosis ()

Telinga : Low set ears (-/-)

d. Thoraks

Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-)

Palpasi : Gerakan diding dada simetris

Perkusi : Sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Penilaian pernapasan : Napas teratur (+), tachypnea (-), stridor (-), tarikan dinding

dada (-/-)

e. Jantung

S1 dan S2 tunggal regular, mur-mur (-), gallop (-)

f. Abdomen

Distensi (-), organomegali (-), kelainan kongenital (-), bising usus (+)

g. Umbilicus

Tampak basah, warna putih, edema (-), kemerahan (-) pada pangkal umbilicus
 20

h. Genitalia

Normal, labia mayor tidak menutupi labia minor

i. Anus dan rektum

Anus (+), mekoninum (+) 24 jam pertama.

j. Ekstremitas

Normal, syndactyli (-), polidactyli (-), talipes equinovarus (-/-)

k. Tulang belakang, pinggul, dan sistem saraf dalam batas normal

IV. Pemeriksaan Penunjang

a. Darah rutin

b. Kadar gula darah

V. Diagnosis Kerja

BBLR + NKB-SMK + Post SC

VI. Rencana Terapi

a. Rawat inkubator (T = 32C )

b. ASI/PASI 15-20cc/3 jam

c. Inj. Vit K 0,5 mg/IM

d. Rawat tali pusat (Dot)

VII. Planning Monitoring

a. Vital sign

b. Intake cairan

c. BAK/BAB
 21

d. BB perhari

e. Refleks hisap
 22

FOLLOW UP HARIAN

Tanggal Perjalanan Penyakit Tindakan/Terapi

23/05/2017 S/ Berat badan tetap, muntah (-), menangis Rawat luar inkubator

(H-2) kuat (+), gerak aktif (+), sianosis (+), ASI/PASI 20-30cc/3

menghisap kuat ( ), BAB (+), BAK (+) jam (Dot)

O/ KU : Sedang Rawat tali pusat

BB: 1890 gr

HR: 120 x/i

RR: 38 x/i

T: 36,7O C

SpO2: 97%

Px. Fisik

Mata: anemis(-), ikterik (-)

Bibir: sianosis (-)

Thorax: Ves(+)

Abdomen: Distensi (-)

Extremitas: sianosis (-)

A/ BBLR + NKB-SMK + Post SC

24/05/2017 S/ Berat badan tetap, muntah (-), menangis Rawat luar inkubator

(H-3) kuat (+), gerak aktif (+), sianosis (+), ASI/PASI 30-35cc/3

menghisap kuat ( ), BAB (+), BAK (+) jam (Dot)

O/ KU : Sedang Rawat tali pusat

BB: 1890 gr

HR: 124 x/i

RR: 40 x/i

T: 36,5O C

SpO2: 98%
 23

Px. Fisik

Mata: anemis(-), ikterik (-)

Bibir: sianosis (-)

Thorax: Ves(+)

Abdomen: Distensi (-)

Extremitas: sianosis (-)

A/ BBLR + NKB-SMK + Post SC

25/05/2017 S/ Berat badan naik, muntah (-), menangis Rawat luar inkubator

(H-4) kuat (+), gerak aktif (+), sianosis (+), ASI/PASI 35-40cc/3

menghisap kuat (+), BAB (+), BAK (+) jam (Dot)

O/ KU : Sedang Rawat tali pusat

BB: 1900 gr

HR: 132 x/i

RR: 41 x/i

T: 36,8O C

SpO2: 97%

Px. Fisik

Mata: anemis(-), ikterik (-)

Bibir: sianosis (-)

Thorax: Ves(+)

Abdomen: Distensi (-)

Extremitas: sianosis (-)

A/ BBLR + NKB-SMK + Post SC

26/05/2017 S/ Berat badan naik, muntah (-), menangis Rawat luar inkubator

(H-5) kuat (+), gerak aktif (+), sianosis (+), ASI/PASI 40-45cc/3

menghisap kuat (+), BAB (+), BAK (+) jam (Dot)

O/ KU : Baik Rawat tali pusat

 24

BB: 1940 gr

HR: 140 x/i

RR: 42 x/i

T: 36,7O C

SpO2: 99%

Px. Fisik

Mata: anemis(-), ikterik (-)

Bibir: sianosis (-)

Thorax: Ves(+)

Abdomen: Distensi (-)

Extremitas: sianosis (-)

A/ BBLR + NKB-SMK + Post SC

27/05/2017 S/ Berat badan naik, muntah (-), menangis Rawat luar inkubator

(H-6) kuat (+), gerak aktif (+), sianosis (+), ASI/PASI 50-55cc/3

menghisap kuat (+), BAB (+), BAK (+) jam (Dot)

O/ KU : Baik Rawat tali pusat

BB: 1960 gr

HR: 149 x/i

RR: 40 x/i

T: 37,2O C

SpO2: 98%

Px. Fisik

Mata: anemis(-), ikterik (-)

Bibir: sianosis (-)

Thorax: Ves(+)

Abdomen: Distensi (-)

Extremitas: sianosis (-)

 25

A/ BBLR + NKB-SMK + Post SC

28/05/2017 S/ Berat badan naik, muntah (-), menangis Rawat luar inkubator

(H-7) kuat (+), gerak aktif (+), sianosis (+), ASI/PASI 55-60cc/3

menghisap kuat (+), BAB (+), BAK (+) jam (Dot)

O/ KU : Baik Rawat tali pusat

BB: 1990 gr

HR: 134 x/i

RR: 42 x/i

T: 37,4O C

SpO2: 98%
PBJ
Px. Fisik

Mata: anemis(-), ikterik (-)

Bibir: sianosis (-)

Thorax: Ves(+)

Abdomen: Distensi (-)

Extremitas: sianosis (-)

A/ BBLR + NKB-SMK + Post SC