Penguji :
dr. H. Erie Dharma Irawan, Sp.KJ.
Oleh :
Betharlitha Maharlika (2012730018)
Alloanamnesis dilakukan di Ruang Tunggu Poliklinik RS Jiwa Islam Klender pada Minggu,
27 Maret 2016, pukul 13.30 15.00 WIB dengan :
- Suami pasien, Tn. Sugandi (43 Tahun), Tidak Bekerja.
Alloanamnesis dilakukan melalui telefon pada Senin, 28 Maret 2016, pukul 10.00 10.30
dan 12.30 13.00 dengan :
- Anak pasien, An. Yana (19 Tahun), Mahasiswa.
- Ibu pasien, Ny. Suyati (60 Tahun), Guru Taman Kanak.
- Paman pasien, Tn. Rusmadi (65 Tahun), Tidak Bekerja.
2. Keluhan Utama
Pasien gelisah, marah-marah, mengamuk dengan membanting barang barang di rumah
sejak seminggu Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS).
c. Penggunaan NAPZA
Pasien merupakan perokok, dapat menghabiskan rokok 2 bungkus perhari. Pasien
juga mengaku pernah mengkonsumsi alkohol dan ganja sebanyak 1 kali pada saat acara
perpisahan SMA pasien. Namun menurut pengakuan pasien, pasien sudah tidak pernah
melakukannya kembali.
5. Riwayat Kehidupan
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan seorang anak yang diharapkan, Pasien dikandung cukup bulan,
pasien dilahirkan di pangkalan brandan secara normal dan ditolong oleh tenaga
medis, namun pernah ada kesulitan saat memulai persalinan. Tetapi tidak ada
masalah setelah kelahiran pasien.
b. Masa Kanak Awal (0 3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibu pasien, dan mendapat asi sampai usia 2 tahun. Pasien tumbuh
dan kembang seperti anak seusianya. Tidak ada masalah dalam pertumbuhan dan
perkembangan. Jarak antara pasien dengan kakak pertama pasien 10 tahun dan
dengan kakak kedua pasien 7 tahun.
c. Masa Kanak Pertengahan (3 11 tahun)
Pada saat usia pasien 4 tahun, keluarga pasien pindah ke Cirebon. Pasien
merupakan seorang anak yang pendiam. Pasien lebih sering berada di rumah
bersama dengan ibu pasien. Pasien sering bermain dengan kedua kakaknya namun
jarang bermain keluar dengan teman teman sebayanya. Pada saat usia pasien 8
tahun keluarga pasien pindah kembali ke Palangkaraya sehingga pasien juga pindah
sekolah. Selama di Sekolah Dasar (SD), prestasi pasien tergolong biasa-biasa saja.
Pasien juga bukan merupakan anak yang menonjol di seklahnya
d. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pada saat pasien berusia 12 tahun, keluarga pasien pindah ke Jatiwaringin dan
menetap sampai sekarang. Pada saat itu pasien masih pendiam, jarang berbicara
dengan ayah pasien ataupun orang lainnya. Pasien hanya dekat dengan ibunya dan
sering tidur dengan ibunya sampai usia sekolah SMA. Pasien tidak pernah meminta
dibelikan sesuatu oleh orang tuanya, jika ada masalah suka dipendam sendiri, pasien
merasa tidak ingin berbicara kepada orang lain tentang masalahnya. Saat SMA
pasien mulai mencoba untuk berbaur dengan teman-temannya, namun pasien masih
sering berdiam diri di rumahnya.
e. Masa Dewasa
- Riwayat Pendidikan
Pasien memiliki pendidikan terakhir Strata 1 Sarjana Management Ekonomi.
Sebelumnya pasien mengambil jurusan keuangan, namun setelah 1 tahun
kuliah pasien merasa tidak sanggup melanjutkan kuliah karena materinya
terlalu sulit sehingga pasien meminta pindah jurusan management. Setelah
kuliah management selama 2 tahun pasien juga sempat meminta pindah
jurusan ke ayahnya dengan alasan yang sama namun tidak diperbolehkan oleh
ayahnya. Dan pasien melanjutkan kuliahnya kembali sampai selesai.
- Riwayat Pekerjaan
Setelah lulus sarjana pada tahun 2006, pasien tidak pernah bekerja. Pasien
tidak mau bekerja meskipun sudah dicerikan pekerjaan oleh ayahnya.
- Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah. Selama ini pasien tidak pernah memiliki hubungan
dengan perempuan. Pasien merasa sulit untuk memulai pembicaraan dan
hubungan dengan perempuan. Pasien juga takut untuk menikah. Pasien
beranggapan bahwa jika menikah pasien akan meninggal. Menurut ayah
pasien, hal tersebut terjadi karena pasien sangat dekat dengan ibu pasien.
- Riwayat Agama
Pasien dibesarkan dengan agama Islam. Pasien mendapatkan pendidikan
agama yang baik. Namun pasien jarang melakukan shalat wajib, terutama solat
subuh dan isya.
- Riwayat Psikoseksual
Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya. Pasien memiliki
ketertarikan terhadap lawan jenis. Pasien tidak pernah mendapatkan atau
melakukan pelecehan seksual.
- Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien jarang keluar rumah dan hanya memiliki bebrapa teman di sekitar
rumahnya maupun di tempat kuliahnya. Saat ini pasien merasa putus telah
hubungan dengan teman-teman dekatnya hingga sekarang. Pasien lebih sering
dengan ibunya dan masih tidur dengan ibunya hingga dewasa.
f. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak bungsu dari tiga bersaudara. Pasien dilahirkan dalam
keluarga sederhana. Ayah dan ibu pasien merupakan pasangan yang harmonis dan
sangat menyayangi anak-anaknya, namun pada saat kanak-kanak pasien kurang
berkomunikasi dengan ayah pasien karena sibuk bekerja. Keluarga pasien sering
berpindah tempat tinggal karena penugasan kerja ayahnya yang tidak menetap.
Ayah pasien merupakan pensiunan pegawai pertamina dan ibu pasien seorang ibu
rumah tangga. Pasien sangat dekat dengan ibu pasien namun ibu pasien sudah
meninggal pada tahun 2013. Saat itu pasien merasa sangat kehilangan dan tidak
pernah mengunjungi makam ibunya karena takut dan merasa bahwa ibunya
membawa sebagian dari kehidupannya. Pasien memiliki hubungan baik dengan
kedua kakaknya. Tidak pernah memiliki dendam maupun masalah.
g. Situasi kehidupan sosial sekarang
Saat ini, pasien hanya tinggal berdua dengan ayah pasien. Sehari-hari pasien
hanya berdiam diri di rumah dan bermain game atau menonton TV. Jadi pasien
tidak banyak kegiatan dan bersosialisasi ke lingkungannya. Kakak pasien yang
pertama sering mengunjunginya ketika akhir pekan. Kegiatan sehari-hari
dilakukan sendiri oleh pasien dan ayahnya. Tidak ada pembantu maupun supir di
rumahnya.
STATUS MENTAL
Dilakukan pemerikasaan pada Sabtu, 7 Januari 2017, pukul 15.30 17.00 WIB
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien laki-laki dengan tampilan sesuai dengan usianya, tinggi badan sekitar
170cm, berpakaian cukup rapi dengan memakai baju berwarna hijau dan celana
amri selutut, pasien tampak kurus, kulit berwarna sawo matang, kuku kaki dan
tangan panjang, tampak kotor. Gigi pasien tampak karies seluruhnya.
b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Sebelum diwawancara, pasien tampak duduk sendiri di ruang bangsal laki-laki
RSJ Islam Klender. Saat diwawancara, pasien tampak duduk tenang, sesekali
melakukan kontak mata dengan pemeriksa. Kadag pasien mengetuk ngetukan
kakinya ke lantai. Setelah dilakukan wawancara, pasien duduk kembali diruang
bangsal pria.
c. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien cukup kooperatif terhadap pemeriksa, sopan, dan menjawab pertanyaan
dengan baik.
2. Pembicaraan
a. Volume : sedang
b. Irama : Teratur
c. Intonasi : Sedang
d. Artikulasi : Jelas
STATUS NEUROLOGI
Gangguan Rangsang Meningeal : tidak ada
Mata
Gerakan : baik ke segala arah
Visus : baik
Bentuk Pupil : bulat, isokor
Rangsang Cahaya : +/+
Motorik
Tonus : dalam batas normal
Kekuatan : dalam batas normal
Koordinasi : dalam batas normal
Refleks : dalam batas normal
FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara klinis bermakna
dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (impairment/ disability) dalam
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan
demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
AKSIS I
Pada pasien didapatkan :
- Gejala psikotik yang nyata terjadi sudah sebelas tahun dan saat ini semakin berat
sehingga mengganggu aspek kehidupan dan kegiatan sehari hari,
- Adanya stressor yaitu beban kuliah yang dirasa sangat sulit, dan pasien akan
menjalankan sidang skripsi.
- Tidak ada penyebab kelainan organik maupun intoksikasi akibat penggunaan
alkohol maupun obat obatan,
- Adanya beberapa jenis halusinasi dan waham yang semakin menonjol dari hari ke
hari,
- Adanya halusinasi auditorik (+), visual (+), olfaktori (+), waham kejar (+)
sehingga pasien ini memenuhi kriteria diagnosis F20.0 Skizfrenia Paranoid
AKSIS II
Pasien tidak mempunyai teman dekat atau hubungan pribadi yang akrab (kalau ada
hanya satu) dan tidak ada keinginan untuk menjalin hubungan seperti itu; sejak menikah
pasien selalu dilarang oleh suaminya untuk berhubungan dengan keluarga maupun teman-
temannya, sehingga membuat pasien hilang komunikasi dengan teman-temannya, dan
menyimpan semua masalahnya seorang diri.
Pasien hanya memenuhi satu kriteria diatas, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
memiliki ciri kepribadian skizoid.
AKSIS III
Tidak ada gangguan medik umum
AKSIS IV
Suami yang tidak bekerja menjadikan pasien sebagai tulang punggung keluarga
dengan penghasilan yang tidak menentu, sedangkan anak-anak pasien membutuhkan biaya
yang cukup besar untuk pendidikan, sehingga gangguan jiwa yang terjadi pada pasien dapat
diakibatkan oleh masalah ekonomi.
Suami pasien seringkali berbicara kasar kepada pasien dan menuntut pasien untuk
mengikuti keinginan suami, jika tidak dituruti maka suami pasien akan marah. Pasien berpikir
bahwa hal tersebut bukan merupakan contoh yang baik untuk anak-anaknya, sehingga
gangguan jiwa yang terjadi pada pasien dapat diakibatkan oleh masalah keluarga.
AKSIS V
GAF saat diperiksa : 51 60 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)
GAF satu tahun terakhir : 61 70 (beberapa gejala ringan yang menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, namun secara umum masih baik)
EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
AKSIS II : Ciri Kepribadian Skizoid
AKSIS III : Tidak Ada Diagnosis
AKSIS IV : Masalah Ekonomi, membutuhkan biaya untuk pendidikan anak
Masalah Keluarga, mendapatkan perlakuan yang kasar dari suami
AKSIS V : GAF saat diperiksa : 51 - 60
GAF satu tahun terakhir : 61 - 70
DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : tidak ada
2. Psikologik
Gangguan Persepsi :
- Halusinasi auditorik : Pasien mendengar bisikan yang mengatakan pasien
untuk shalat dan lebih bersyukur.
Gangguan proses pikir : Asosiasi longgar
Gangguan isi pikir :
- Waham Rujukan : Pasien yakin akan dicelakakan oleh suaminya saat
pasien dibawa ke RSJ Islam Klender
- Waham Cemburu : Pasien yakin bahwa wanita yang mengirimkan pesan
singkat kepada suaminya adalah selingkuhan suaminya
3. Lingkungan dan Faktor Sosial
- Masalah perekonomian akibat suami yang tidak bekerja, penghasilan yang
tidak menentu, dan sedang membutuhkan biaya pendidikan untuk anak.
- Masalah keluarga akibat suami pasien yang sering berkata kasar dan sering
marah terhadap pasien.
RENCANA PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
Risperidone 2 mg tab; 2 dd tab II
2. Non-psikofarmaka
- Terapi Suportif : Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya
akan hilang dengan menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara
teratur, menjelaskan pentingnya kontrol ke dokter setelah pulang dari rumah
sakit dan akibat yang terjadi bila pasien tidak teratur minum obat. Pasien juga
didukung mengenai pekerjaannya sebagai ibu rumah tangga dan penjual alat
bangunan. Disarankan untuk sering berdiskusi dengan keluarga apabila ada
masalah dalam mencari penghasilan maupun permasalahan dengan lingkungan
rumah.
- Terapi berorientasi keluarga : Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai
kondisi pasien agar keluarga dapat menerima dan tidak dijauhi, dan agar dapat
mendukung kesembuhan pasien dengan mengingatkan untuk minum obat.
Keluarga terutama suami juga harus diingatkan agar lebih sabar dengan
istrinya, dan lebih mengerti kondisi rumah tangga saat ini agar tidak berbicara
kasar dengan keluarga.
- Terapi spiritual : Pasien disarankan untuk sering beristighfar bila sedang
mendapat ujian dan lebih sabar.
PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
Quo ad Santionam : Dubia ad Bonam