BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T. O
Umur : 46 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Desa Mokupa Jaga 3
Agama : Kristen Protestan
Suku/Bangsa : Minahasa / Indonesia
MRS : 8 Januari 2017

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Perdarahan dari jalan lahir
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan Perdarahan dari
jalan lahir sejak November 2016, perdarahan berlangsung 21 hari, ganti
pembalut 3x/hari, pusing (-), lemas (-). Perdarahan terjadi diluar siklus
menstruasi. Darah yang keluar seperti darah haid yang disertai rasa nyeri pada
perut bagian bawah. Darah yang keluar bergumpal-gumpal. Sebelum
mengalami perdarah yang terus-menerus saat ini, pasien tidak pernah
mengalami masalah pada siklus menstruasinya. Pasien menyangkal adanya rasa
penuh bagian bawah. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah, nafsu makan
menurun. Keputihan (+). Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan.
Penurunan berat badan (-), nafsu makan menurun (-), saat ini pasien mengeluh
perdarahan sedikikit dari jalan lahir. Riawayat transfusi PRC 4 kantung di
rumah sakit.

3
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit diabetes, hipertensi, jantung, ginjal,
penyakit metabolik lainnya dan penyakit kelamin disangkal. Riwayat sakit
kelamin disangkal.

Riwayat Obstetrik :
P1A0 1990/Perempuan/Spontan letak belakang kepala/sehat
P2A0 1993/Laki-laki/Spontan letak belakang kepala/sehat

Riwayat Ginekologi :
Menarche saat 12 tahun. Siklus haid teratur setiap 28 hari dengan lama haid 5-6
hari. Banyaknya haid 2 kali ganti pembalut.. Nyeri panggul (-) sampai tidak
bisa bekerja.

Riwayat KB :
KB Implant tahun 2010

Riwayat Perkawinan :
Pasien menikah 1 kali. Sudah menikah dengan suami selama 26 tahun.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini

Riwayat Sosio Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Suami bekerja sebagai supir. Biaya
kesehatan ditanggung oleh BPJS.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Praesens
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 80 x/m

4
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36,3c
Berat badan : 62 kg
Tinggi Badan : 152 cm
IMT : 26,8 k/m2

Kepala
Mata : Conjungtiva Anemis (-), Sklera Ikterik (-)
Hidung : Sekret (-), Hiperemis (-)
Telinga: Sekret (-)
Mulut : Beslag (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1
Leher : Pembesaran KGB (-)

Thoraks
Cor : Bunyi Jantung Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Sp. Bronkovesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : BU (+) N

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
Inspeksi : fluksus (-), fluor (-), vulva tak
Inspekulo : fluksus (+), fluor (-), vagina tak , portio tampak licin,
erosi (), livide (-), OUE tertutup,
PD : flukus (+), vulva/vagina tak, portio kenyal, teraba licin,
OUE tertutup, nyeri goyang portio (-) . CUT tidak

5
 membesar. Adneksa/parametrium bilateral : lemas, nyeri
tekan, massa (). Cyst: tidak melekat

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil USG : 27 Desember 2016
VU terisi kurang
Uterus antefleksi, EL 1,7cm
Ukuran uterus 7,3x9,63x4,8cm
Tampak gambaran hipoechoic pada corpus ukuran 1,6x2,3
A/P bilateral tidak tampak massa
Cairan bebas (-)
Kesan : mioma uteri + hyperplasia endometrium

EKG : 28 Desember 2016

Dalam Batas Normal

Laboratorium 27 Desember 2016

HEMATOLOGI
Leukosit : 8018 /uL
Eritrosit : 5,29 10^6/uL
Hemoglobin : 13,5 g/dL
Hematokrit : 43,1 %
Trombosit : 387 10^3/uL
MCH : 25,5 pg
MCHC : 31,4 g/dL
MCV : 81,5 fL

KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu : 89 mg/dL

6
 SGOT : 30 U/L
SGPT : 31 U/L
Ureum Darah : 21 mg/dL
Creatinin Darah : 0.8 mg/dL
Uric Acid Darah : 6,3 mg/dL
Chlorida Darah : 98,6 mEq/L
Kalium Darah : 4,08 mEq/L
Natrium Darah : 137 mEq/L

HEMOSTASIS
PT
@Detik
Pasien : 11,6 detik
Kontrol : 13.0 detik
@INR
Pasien : 0,90 detik
Kontrol : 1.04 detik
APPT
Pasien : 30,3 detik
Kontrol : 29.8 detik

DIAGNOSIS
P2A0 46 tahun dengan Mioma Uteri + Hiperplasia Endometrium

RENCANA TERAPI
R/ D and C konsultasi ke poliklinik perioperative

7
4 Januari 2017 Poliklinik Perioperatif: Setuju tindakan D and C tanggal 10
Januari 2017 MRS tanggal 8 Januari 2017

Follow Up
8 Januari 2017 di Irina D Atas
S: -
O: KU : Cukup Kes : CM
T: 110/70 mmHg
N: 86 x/m
R: 18 x/m
S: 36,6c
A: P2A0 46 tahun dengan Mioma Uteri + Hiperplasia Endometrium
P : R/ D and C tanggal 10 Januari 2017
Konseling informed consent
Crossmatch

9 Januari 2017 di Irina D Atas

S: -
O: KU : Cukup Kes : CM
T: 1200/70 mmHg
N: 82 x/m
R: 20 x/m
S: 36,6c

A: P2A0 46 tahun dengan Mioma Uteri + Hiperplasia Endometrium

P : R/ Pre Op hari ini

10 Januari 2017 di Irina D Atas

S: -
O: KU : Cukup Kes : CM

8
T: 1200/70 mmHg
N: 82 x/m
R: 20 x/m
S: 36,6c
A: P2A0 46 tahun dengan Mioma Uteri + Hiperplasia Endometrium
P : R/ D and C hari ini

LAPORAN OPERASI
Tanggal Operasi : 10 Desember 2016
Jam Operasi dimulai : 09.00 WITA
Jam Operasi selesai : 10.10 WITA
Lama Operasi : 1 Jam 10 Menit
Operator : Prof. dr. Hermie M. M. Tendean, SpOG(K)
Asisten : dr. Effendy
Diagnosa pre op : P2A0 46 tahun dengan Mioma Uteri + Hiperplasia
Endometrium
Diagnosa post op : P2A0 46 tahun dengan Mioma Uteri + Hiperplasia
Endometrium
Tindakan Pembedahan : D and C
Uraian Pembedahan :
1. Pasien tidur telentang di atas meja operasi dalam TIVA
2. Dilakukan aseptik vulva dan sekitarnya
3. VU dikosongkan dengan kateter follay
4. Spekulum cocor bebek dipasang. Identifikasi portio.
5. Tenakulum dijepit arah jam 11
6. Sondase uterus, antefleksi ukuran 8 cm
7. Dilakukan pengambilan sampel jaringan pada endoserviks.
8. Dilanjutkan dengan pengambilan sampel jaringan pada
endometrium

9
 9. Kemudian dilakukan kuretase searah jarum jam
10. Kontrol perdarahan
11. Tenakulum dilepas, kontrol perdarahan
12. Spekulum cocor bebek dilepas
13. D and C selesai

Instruksi post op :
- IVFD Ringer Laktat 20 tpm
- Cefadroxil 3x1gram IV
- Metronidazole 2x500mg IV
- Asam traneksamat 3x500 mg IV

11 Januari 2017 di Irina D Atas

S: -
O: KU : Cukup Kes : CM
T: 100/70 mmHg
N: 84 x/m
R: 18 x/m
S: 36,5c
A: P2A0 46 tahun dengan Mioma Uteri + Hiperplasia Endometrium Post D and
C
P : R/ Rawat jalan
As. Traneksamat 3x1 amp IV
As. Mafenamat 3x500mg tab
SE 1x1 tab

Pengobatan pulang : As. Traneksamat 3x1 tab

Cefadrosil 3x1tab
Metronidazole 2x1tab
SE 1x1 tab

10
Edukasi pulang : Segera kembali bila perdarahan hebat dari jalan lahir

11