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SNDROME CORONARIO AGUDO

Y CONSUMO DE COCANA

Servicio de Cardiologa. Complejo Hospitalario de


Navarra
Varn de 25 aos
Antecedente de esofagitis por H. pylori con tratamiento
erradicador eficaz
FRCV: Tabaquismo. Consumo regular de cocana y
anfetaminas. Antecedentes familiares de cardiopata
isqumica precoz
Consulta en Urgencias por dolor torcico de carcter
opresivo irradiado a espalda de unas 8 horas de evolucin,
acompaado de nuseas y vmitos. Reconoce consumo de
cocana en las 24 horas previas.
A la EF destaca nicamente HTA: 155/100 mmHg.
ECG interpretado inicialmente en Urgencias como patrn de
repolarizacin precoz.
Se administra Inyesprin iv
ECG
Se realiza TAC que descarta sndrome artico agudo.
Se realiza Eco-TT que muestra disfuncin VI moderada (FE
VI en torno al 40%) con aquinesia septoapical e
hipoquinesia anteroseptal.
Ante dichos hallazgos, se remite a nuestro centro para
realizacin de cateterismo cardiaco urgente que muestra
Gran trombo
suboclusivo en
DA proximal

Flujo distal TIMI


I-II
Afectacin de 1
Diagonal

Flujo distal TIMI I-II


Trombo
suboclusivo en DA
proximal

TCI y circunfleja
respetados, sin lesiones.
CD sin lesiones.
Se inicia tratamiento anticoagulante con Heparina sdica a
dosis de 100 uds/kg y se refuerza el tratamiento
antiagregante con 600 mg de Clopidogrel y Abciximab
intracoronario seguido de perfusin intravenosa.
Progresivamente el dolor torcico va cediendo hasta quedar
asintomtico y de las alteraciones de la repolarizacin.
En sucesivos controles angiogrficos a lo largo de los
siguientes 30 minutos se observa disminucin de la
cantidad de material trombtico, as como mejora del flujo
coronario distal en DA y diagonal.
ANTES del tratamiento DESPUS del tratamiento
antitrombtico antitrombtico

Disminucin del
trombo

Flujo TIMI I-II Flujo TIMI III


ANTES del tratamiento DESPUS del tratamiento
antitrombtico antitrombtico

Mejora del flujo distal

Disminucin del trombo


ANTES del tratamiento DESPUS del tratamiento
antitrombtico antitrombtico

Disminucin
del trombo

Flujo TIMI I-II Flujo TIMI III


Ante la buena respuesta al tratamiento antitrombtico
intensivo inicial y dado el elevado riesgo emblico en caso
de intento de tratamiento mecnico, se decide continuar con
tratamiento farmacolgico y nueva coronariografa de
control en 48-72 h.
El paciente permanece ingresado en
Unidad Coronaria asintomtico para
angina y hemodinmicamente estable.
Destaca nicamente desarrollo de
pericarditis epistenocrdica no
complicada, controlada con AAS.
Presenta elevacin de biomarcadores
de necrosis miocrdica con CPK>5700
(normal < 170) y troponina I>71
(n<0.5).
ECG con desarrollo de Q aislada en I y
aVL, R anterior preservada.
A las 72 horas se realiza nuevo cateterismo:

Persiste trombo, aunque Retencin de contraste en


de menor tamao. pared sugestiva de diseccin-
hematoma
Ante la sospecha de hematoma-
diseccin de la DA proximal se decide
implantar stent directo farmacoactivo de
3,5x24 mm, con buen resultado:
Tratamiento al alta:
AAS 100 mg/d
Clopidogrel 75 mg/d (durante al menos 12 meses)
Bisoprolol 2.5 mg/d
Enalapril 15 mg/d
Atorvastatina 40 mg/d
Pantoprazol 20mg/d
Se insiste en medidas higinico-dietticas y deshabituacin del
consumo de txicos con ayuda especializada
Sndrome coronario agudo
y consumo de cocana
Epidemiologa
La cocana es la segunda droga ilegal
consumida con ms frecuencia en el
mundo
1,4% de la poblacin europea 15-64 aos
3% espaoles 15-64 aos
Se estima que entre el 5 y el 17% de los
pacientes que consultan por dolor
torcico en Urgencias han consumido
cocana
De ellos, hasta el 17% desarrollarn un
infarto agudo de miocardio (IAM)
Hasta 3% de muertes sbitas en nuestro
medio son atribuibles a cocana
Fisiopatologa
Mltiples mecanismos:
Aumento demanda miocrdica de oxgeno
Vasoconstriccin y espasmo coronario
Formacin de trombos mediada por activacin
y agregacin plaquetar
Generalmente en segmentos proximales
Pueden ser multivaso
Aterosclerosis acelerada

Otros efectos cardiovasculares:


Miocarditis, miocardiopata dilatada
Arritmias supraventriculares y ventriculares
Diseccin artica
Ictus
Tratamiento
Tratamiento mdico:
AAS
Nitroglicerina, calcioantagonistas
Benzodiazepinas
Contraindicados betabloqueantes en la fase
aguda por riesgo de vasoconstriccin
coronaria por efecto alfaadrenrgico no
antagonizado.
S se recomienda su inicio en la fase previa al alta.
Terapia de reperfusin similar a resto de
SCA, salvo por algunos matices:
Desaconsejada fibrinolisis por:
Menor especificidad de elevacin de ST en poblacin
joven: mayor riesgo de tratamientos inadecuados.
Mayor riesgo de sangrado intracraneal que en otras
poblaciones.

Mayor importancia de tratamiento antiagregante


intensivo (uso de anti IIb/IIIa, tienopiridinas...)
Con frecuencia ausencia de lesiones significativas
tras lisis o extraccin de trombo, por lo que no
siempre es necesaria la angioplastia e implantacin
de un stent.

En general si el segmento afectado y el tipo de


lesin lo permiten se recomienda implantacin de
stent no recubiertos de frmaco por mayores tasas
de trombosis
Peor cumplimentacin teraputica
Estado protrombtico si se reinicia consumo
Discusin

Este caso ilustra la importancia de establecer la sospecha


de un sndrome coronario agudo en un paciente joven
consumidor de cocana que consulte por dolor torcico,
ya que una alta proporcin de ellos presentar un IAM.

Del mismo modo, es importante preguntar acerca del


consumo de txicos sobre todo en pacientes jvenes,
pues la actitud teraputica puede ser diferente.
Por otro lado, tambin queda documentada la importancia de la
instauracin precoz del tratamiento antitrombtico en estos
pacientes, en general con escasa enfermedad coronaria
subyacente, y la valoracin del beneficio-riesgo de la reperfusin
mecnica en la fase aguda del sndrome coronario agudo.
TRATAMIENTO
Lo primero es ingresar al paciente con monitoreo cardiaco
continuo, canalizarlo y proveer oxigenoterapia. El oxgeno puede
ayudar a limitar el dao del miocardio.
Aspirina
Indica aspirina, ya que este agente antiplaquetario
va a reducir la reoclusin al inhibir la agregacin
plaquetaria sobre el trombo. Ha demostrado
reducir la mortalidad y debe ser parte del
tratamiento a largo plazo.
-bloqueador
Adems, aade un -bloqueador para reducir la frecuencia cardiaca y
la contractilidad con el objetivo de disminuir la demanda de oxgeno y
la incidencia de arritmias. Aunado a ello, estos frmacos van a reducir
la remodelacin del miocardio, as como la mortalidad. Debe ser parte
del tratamiento de mantenimiento. En el caso especfico de disfuncin
del ventrculo izquierdo posterior a un infarto agudo del miocardio, el
carvedilol ha demostrado reducir el riesgo de muerte
IECA
Incialos en las primeras horas de hospitalizacin a
menos de que exista alguna contraindicacin. Han
demostrado reducir la mortalidad y deben tambin
formar parte del tratamiento a largo plazo.
Estatinas
Reducen el riesgo de
un nuevo evento
coronario. Van a
estabilizar las placas y
disminuir el colesterol.
La atorvastatina 80
mg. ha demostrado
superioridad sobre
otras estatinas al
iniciarse previo al alta
del paciente. Deben
formar parte del
tratamiento a largo
plazo.
Nitratos
Van a dilatar tanto las
coronarias, mejorando as
la irrigacin, como el
sistema venoso reduciendo
la precarga y con ello la
demanda de oxgeno del
miocardio. Adems,
reducen el dolor precordial,
aunque no de manera tan
efectiva como los opioides.
Morfina
Causa analgesia al igual que
venodilatacin, reduciendo as la
precarga y con ello el
requerimiento de oxgeno.
.
Heparina de bajo peso molecular
Debes iniciarla en todo paciente con infarto agudo
del miocardio. Va a prevenir la progresin del
trombo; sin embargo, no ha demostrado reducir la
mortalidad. Se prefiere la enoxaparina a la
heparina no fraccionada, ya que la primera ha
demostrado reducir el riesgo de un nuevo infarto
agudo del miocardio
Revascularizacin
El beneficio de este tratamiento es mximo si se realiza durante los
primeros 90 minutos posterior a la llegada del paciente; debe ser
considerado para todo paciente con infarto agudo del miocardio. Las
opciones de revascularizacin son la intervencin coronaria
percutnea (PCI) o ciruga de revascularizacin coronaria. Se ha
demostrado una mayor sobrevida y menores tasas de reinfarto o
accidente cerebrovascular hemorrgico, cuando se realiza una PCI en
lugar de trombolisis. En pacientes con presentacin tarda la
fibrinolisis puede que sea una mejor opcin de tratamiento.
La ciruga de revascularizacin coronaria se realiza solo en caso de
complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio, choque
cardiognico, presencia de arritmias mortales o falla en la realizacin
de una PCI. No se debe realizar en un caso agudo con paciente
estable. A todo paciente que se le realice PCI con colocacin de un
stent se le debe iniciar clopidogrel; sus efectos son aditivos a los de
la aspirina. Dicho tratamiento se debe mantener durante al menos 30
das en pacientes que reciban un stent metlico y al menos 12 meses
en pacientes con un stent liberador de frmacos
Rehabilitacin
Dicho tratamiento debe ser establecido y supervisado por el
mdico y consiste en un rgimen de ejercicio y reduccin de los
factores de riesgo. Ha demostrado reducir la sintomatologa y
alargar la sobrevida
COMPLICACIONES DEL
INFARTO DE MIOCARDIO
Se describen los siguientes tipos
de complicaciones:

Complicaciones mecnicas
Complicaciones elctricas
Complicaciones isqumicas
Trombosis y tromboembolia
Complicaciones pericrdicas
Complicaciones Mecnicas

Rotura del tabique interventricular


Rotura de la pared libre del ventrculo izquierdo
Insuficiencia mitral postinfarto
Aneurisma ventricular
Pseudoaneurisma
Infarto del ventriculo derecho
Rotura del Tabique Interventricular

Incidencia Dismuye aun


(-) de 1- mas con la
2%Pretrom a 0.2% generalizacion de
trom la ICPP

primeras 24 h
Puede ocurrir
3 y 5 das desde
el inicio de los
sntomas

IMA inferior Mortalidad 70%

IMA anterior Mortalidad 30%


Factores de Riesgo

Edad avanzada
Sexo femenino
Hipertensin arterial
Localizacin anterior
Primer episodio de infarto
Ausencia de colaterales
Dficit de expresin de E-catenina
Clasificacin
En funcin de su morfologa, al igual que en las roturas libres de
pared de ventrculo, se puede establecer cuatro tipos Fundamentales

Tipo I: trayectoria prcticamente recta con apenas sangre


intramiocrdica.
Tipo II: trayectoria multicanalicular irregular con diseccin
miocrdica extensa e infiltrado de sangre.
Tipo III: el orificio de la rotura est protegido por trombo o por
pericardio (este ltimo en el caso de las roturas libres de
ventrculo y es lo que comnmente se conoce como
seudoaneurisma).
Tipo IV: se produce una rotura incompleta, sin llegar a
extenderse a todas las capas.

Infartos anteriores, la localizacin Infartos inferiores es ms frecuente


ms frecuente es apical que sean posterobasales
Insuficiencia cardiaca biventricular
Sntomas: dolor torcico, disnea o
Clnica shock carcinognico
Soplo holosistlico, rudo, en el borde
esternal izquierdo, e ocasiones
acompaado de frmito
Diagnostico
Localizacin
Ecocardiograma extensin
-Doppler funcin ventricular

Ecocardiograma
transesofgico

Ventriculografa
coronariografa
Medico: inotrpicos
Tratamiento 94% mortalidad vasodilatadores
estabilizacin del paciente

bypass aortocoronario,
Tratamiento quirrgico (de
eleccin) 20-50% mortalidad
Medidas Mecnicas
Rotura de la pared libre del
ventrculo Izquierdo
La mitad se manifiestan
8-17% de la
como muerte sbita extra
mortalidad tras
hospitalaria
el IAM.

Incidencia (-) de 6% Pre


a 1% in

Desde el 1er dia


hasta 3 semanas
despues
Puede ocurrir
Comunmente
entre lo 4-5
primeros dias
Factores de riesgo

Edad avanzada
Sexo femenino
Primer episodio de infarto
Ausencia de colaterales
Ausencia de hipertrofia venticular
Infarto agudo de miocardio transmural (asociado a enfermedad
monovaso oclusiva)
Localizacin anterior
Hipertensin arterial durante la fase aguda
Uso de antiinflamatorios no esteroideos o corticoides en fase aguda
Uso de fibrinolticos ms all de las 14 h del inicio de los sntomas
Aguda:
Muerte sbita secundaria a un hemopericardio masivo
Clnica con hipotensin severa y disociacin
electromecnica, IY
Subaguda:
Dolor torcico, hipotensin, sncope, agitacin, nuseas o
vmitos
el principal hallazgo la presencia de
Diagnstico un derrame pericrdico masivo

La identificacin de trombo en
el pericardio, junto con un
El empleo de agentes de contraste
movimiento anormal de la
puede determinar extravasacin de
pared del ventrculo, es un
stos al pericardio;
dato que aumenta la
especificidad.
Confirma la
rotura de la
pared

se puede realizar
una coronariografa
con vistas a una
posible
revascularizacin
quirrgica ulterior.
De eleccin es la ciruga, tanto en los
Tratamiento casos de rotura libre como en los que se
produce una rotura contenida-
pseudoaeurismo >60%

Revascularizacin coronaria quirrgica

En los casos en que se produzca un


colapso hemodinmico, estar indicada
una pericardiocentesis evacuadora inicial

Empleo de fluido terapia y frmacos


inotrpicos positivos.
Insuficiencia Mitral Postinfarto
Inferoposterior
Localizacin tpica
(papilar posterior)

Habitualmente
Incidencia Hasta el 76% aparece la primera
semana de evolucin

Desde leve y sin Severa y con graves


repercusin repercusiones y mal pronostico

Insuficiencia mitral restrictiva secundaria a


remodelado en el ventrculo

Secundaria a dilatacin del anillo por disfuncin


Mecanismos ventricular importante
Rotura, total o parcial, de un msculo papilar o
rotura de cuerdas tendinosas
Rotura del Msculo Papilar
Suele producirse habitualmente unos
das despus del infarto (entre 1 y 14
das)

Mucho ms frecuente se produce en


el msculo posteromedial (corona.
der)
Factores de Riesgo
Edad avanzada
Sexo femenino
Localizacin inferoposterior
Oclusin completa de arteria causal
Si rotura, shock y edema agudo de
pulmn.
A veces edema unilateral
Clnica 50% soplo holosistolico sin fremito
Onda v gigante en PCP
Ecocardiograma-Doppler

Diagnostico En mltiples ocasiones, llega a


demostrar el prolapso del msculo
papilar en el interior de la aurcula
izquierda

Ecocardiograma
transesofgico

hay dudas acerca


de la rotura del
msculo papilar

Coronariografa
tratamiento quirrgico (de eleccin)
M=40% SP=60-70% 5aos
Tratamiento
Mayora de los casos, es necesaria
la sustitucin valvular en otros
reparacin del papila roto
Tratamiento Mdico

Frmacos que reducen la poscarga Revascularizacin coronaria


(nitroprusiato y nitroglicerina)
Diurticos (edema)
Inotrpicos
Medidas Mecnicas

Baln de contrapulsacin
Asistencia respiratoria
Aneurisma ventricular

Zona cicatricial Expansin del tejido


Definicin
sometida a presin necrtico no contrctil

Sobre todo en los


infartos de cara
anterior y apicales

Hasta en un
Incidencia
15%
Doble impulso ventricular apical ala
Clnica palpacin
ECG: elevacion persistente de segmento
Alteraciones en la
geometra ventricular ST en la zona de aneurisma
Se asocia a insuficiencia cardaca,
tromboembolias o arritmias
Diagnostico
Confirma DX
Ecocardiografa
Permite diferenciarlo
del pseudoaneurisma
Tratamiento

Tratamiento Quirrgico

En pacientes con
complicaciones

La ciruga puede esperara


hasta tres meses despus
del infarto
Pseudoaneurisma
Definicin:
Que es contenida
Rotura de la por un trombo
pared ventricular que se organiza

Ecografia y resonancia Para diferenciarlo


Diagnostico
magnetica del aneurisma

Y ocasione
taponamiento
Tratamiento Por el peligro de cardiaco
Quirrgico que le aneurisma
se rompa Disociacin
electromecanica
Infarto del Ventrculo
Derecho
Clnica
Signos de insuficiencia VD grave
Hipotensin
Ingurgitacin yugular
Auscultacin pulmonar llamativamente
normal
Puede aadirse:
Hepatomegalia

Diagnostico
EKG
24hr supradesnivel ST en V3R y V4R (especialmente)
Ecocaardiografia
Hipocinesia del VD confirma dx
Tratamiento
Repercusin precoz

Mejorar la funcin del VI


Shock o hipotension
elevar la precarga del VD

o Administrar lquidos VIV


o recuperar el ritmo sinusal
o En casos graves inotropos
o Evitar diureticos nitratos,
IECA u opiaceos
Complicaciones Elctricas

Ventriculares

Arritmias
Supraventriculares

Arritmias ventriculares
Se producen en la fase aguda
Primarias del infarto en las primeras
24- 48 hrs

Secundarias Aparecen en la fase


crnica de la enfermedad
Fibrilacin Ventricular
La primaria, es Causa mas
frecuene de muerte Prevencin primaria
extrahospitalaria en el
contexto de IAM Reperfusin
B-bloqueantes
Amiodarona 24-48 horas
Disminuyen incidencia:
reperfusion
B-bloqueantes
coregir hipomagnesemia Prevencion secundaria
coregir hipopotasemia
Reperfusin
B-bloqueantes
Tratamiento

Desfibrilacion y RCP si
es nesesario
Torsades de pointes
Suele aparecer por problemas
coincidentes
Hipopotasemia
Hipoxemia
Utilizacin de antiarritmicos

Tartamiento : desfibrilacin sostenida

Prevencin primaria
Prevencin secundaria
Reperfusin
Magnesio Reperfusin
Acortar el QT Corregir electrolitos
(marcapasos, isoproterenol)
Corregir electrolitos
Taquicardia Ventricular
Monomorfa Sostenida
Precisa de un sustrato Causa principal de muertes
anatmico para la sbita en la fase crnica de
reentrada la enfermedad

Tratamiento: Desfibrilacin y cardioversion

Prevencin Primaria Prevencin Secundaria

Revascularizacin si est
indicada Reperfusin
Implante de DAI B-bloqueantes
Tratamiento de la Tratamiento de la
Insuficiencia cardaca insuficiencia
Amiodarona cardaca
Implante de DAI si:
- FEVI < 40%, TVNS y TVMS
Extrasstoles Ventriculares y
Taquicardia Ventricular No Sostenida
Los B-bloquenates
Son muy frecuentes en el
pueden disminuir su
seno del infarto
frecuencia
En la fase aguda
B-bloqueantes
amiodarona

Prevencin Primaria Prevencin Secundaria

B-bloqueantes
Amiodarona Reperfusin
Valorar si existe indicacin B-bloqueantes
de DAI como Tratamiento de la
prevencin primaria insuficiencia
cardaca
Ritmo Idioventricular Acelerado

Taquicardia ventricular lenta Ritmo ventricular con una


frecuenia de 60-100 lat /min

Aparece d forma transitoria


durante la administracin de En el momento de la
fibrinoliticos reperfusion

Tratamiento:
No indica reperfusion
Atropina si es sintomtica

Es benigno y no
suele requerir
tartamiento
Arritmias supraventriculares

Generalmente indica infarto de


gran tamao, es la mas comn
Taquicardia sinusal Tto: compensar y reperfusion

Frecuente en la fase aguda del


Bradicardia sinusal infarto inferior por hipertona
vagal o secundario a opiaceos
Sintomtico--atropina
cardiacelerador mas util

Aparece en el 10-20% de los


Fibrilacin auricular SCACEST
Se asocia a infarto de gran tamao
con disfuncin ventricular mportante
e ICC
Alto riesgo embolico (tto)Hnf
B- bloqueantes o calcioantagonistas
sino hay ICC amiodarona o
digoxina
Shock Cardiognico
Principal causa de muerte hospitalaria del infarto
Se define:
Hipotension arterial PA< 90 mmHg
PCP >20mmHg
Bajo indice cardiaco < 1,8 l/ min/ m2
Nesecidad de inotropos para mantener presion ya gasto por
encima de estos valores
Tratamiento
Reperfusion temprana ACTP
Inotropos: dopamina o dobutamina
Balon de contrapulsion intraaortico
Transplante urgente
Complicaciones isqumicas

Isquemia postinfarto
Puede aparecer hasta en el 25% de los casos no
tratados con reperfusion urgente
Indica la presencia de tejido residual sometido a
isquemia
Es mas frecuente en los infartos sin ondas q y en los
sometidos a fibrinlisis que ACTP primaria
Se recomienda realizar una prueba de deteccin de
isquemia entre 4y 8 semanas tras el cuadro agudo
Trombosis y tromboembolias
Ocurren en el 5% de los infartos
Frecuente en infartos de cara anterior encontrar trombos
murales adheridos
La gravedad depende de:
Tamao del trombo
Moviliad del trombo-- embolizan

El encamamiento prolongado trombosis venosa profunda


aumenta el riesgo de embolias
prevencion : medias de compresin o heparina de bajo peso
molecular

En caso de embolizacion:
anticoagulacion con dosis completas de heparina de bajo peso
molecular
Dx con ecocardiograma
Complicaciones de
Tromboembolias Arteriales

Hipertension

Hemiparesia
Complicaciones de
Tromboembolias Venosas
Complicaciones Pericrdicas

Pericarditis
En los primeros tres
Acompaa un das de tratamiento No Reperfusin
infarto transmural eficaz
Aparecen en el 5%
especialmente Necrosis transmural
completa
Diagnostico
Tratamiento
Elvacion del segmento ST
secundaria 1000 mg /24 hrs
irritacion pericardica de AAS

Si hay pericardiocen
Roce pericrdico
taponamiento tesis
Sindrome de Dressler

Se presenta con:
Febre Producidas por
Neuminitis una reaccion
autoinmunitaria
Poliserositis (pleuropericarditis)
1era- 2da semana a veces hasta meses despus
Tratamiento anlogo al de la pericarditis

La colchicina puede ser til para prevenir las recidivas


Bibliografa

Maunual CTO 8va edicion , cardiologia y cirujia


cardiovascular
Medicina interna ,Harrison ,17 edicion
Revista espaola de cardiologa
Gracias por su
atencin