MODULO 2 Teoras de la Personalidad I

D) Psiquiatra Descriptiva
Compilador: Lic. Hugo Andrs Romero Caldern
Psiclogo UMSA-UBA

1. SEMIOLOGA PSIQUITRICA

En psiquiatra, semiologa es el estudio de los signos que componen los cuadros clnicos de las
enfermedades mentales.
Existen varios modos de presentar la semiologa. Preferimos desarrollar la que hace Henri Ey,
quien divide la semiologa en tres planos. Este planteo es valioso en tanto permite diferenciar lo
actual de lo permanente, lo agudo de lo crnico.
Los tres planos son:
1) Semiologa del comportamiento y las conductas sociales. Es un anlisis del paciente tal como
se presenta (es una semiologa de la apariencia) y nos dice cmo se ve la persona.
2) Semiologa de la actividad psquica basal actual. Implica un corte transversal que muestra el
estado de las funciones psquicas en el momento de la entrevista. Dice cmo est la persona.
3) Semiologa de los trastornos de la personalidad.
Se refiere a lo que este autor llama el sistema permanente de la personalidad. Es un corte
longitudinal y nos dice cmo es la persona.

2. pocas de la Psiquiatra segn Bercherie

Bercherie propuso una tesis en donde divide la historia de la psiquiatra en dos periodos:

El primer periodo corresponde a la llamada clnica sincrnica, y sus principales representantes

son Pinel y Esquirol (1799). El segundo periodo corresponde a la clnica diacrnica con Falret
(1854)

La clnica psiquitrica como mtodo consciente de s mismo y sistemtico apareci en una fecha
precisa y con un autor particular: PINEL

Pinel fue entonces de aquellos que constituyeron la clnica como observacin y anlisis
sistemtico de los fenmenos perceptibles de la enfermedad; resultado de ello es su Nosografa.
All aisl las grandes clases sintomticas en las cuales la anatoma patolgica no juega ms que
un papel secundario en la clasificacin.

Pinel considera la alienacin mental como una enfermedad en el sentido de las enfermedades
orgnicas, una perturbacin de las funciones intelectuales, es decir, de las funciones superiores
del sistema nervioso. Por eso la ubica en la clase de las neurosis, es decir, de las afecciones del
sistema nervioso sin inflamacin ni lesin de estructura. La alienacin mental forma parte de
las neurosis cerebrales, siendo el cerebro el asiento de la mente; estas neurosis mentales son
de dos tipos: 1) abolicin de la funcin (afecciones comatosas) 2) perturbacin de la
funcin (vesanas), que comprenden la alienacin mental,
Las grandes clases en que se reparten las manifestaciones mrbidas segn Pinel son:
1- La mana propiamente dicha.
2- La melancola
3- La demencia o abolicin del pensamiento
4- El idiotismo u obliteracin (supresin) de las facultades intelectuales y afectivas
Otro aporte importante fue separar semiolgicamente en la observacin de los enfermos la
ilusin de la alucinacin. La ilusin es la percepcin deformada de un objeto y la alucinacin se
define como la percepcin sin objeto.
El segundo periodo corresponde a la llamada clnica diacrnica, porque toma en cuenta el
pasado, el presente y el futuro de la enfermedad y tiende al estudio de su etiologa , es Falret
quien plantea:
1. La clnica psiquitrica debe estudiar la evolucin, el pasado y el presente del paciente.
2. Buscar una etiopatogenia especfica para cada enfermedad y
3. Tener en cuenta en semiologa los signos negativos, es decir, lo que no debe aparecer
para permanecer dentro de la categora. Esta inclusin de algo que no est como signo
semiolgico empieza a tener mucha utilidad.
Quien contina a Falret es Morel, que dice que la locura puede ser de causa no orgnica, pero
que hay un terreno predispuesto, y lo llama degeneracin. La degeneracin es el terreno
predisponente sobre el que se va a desarrollar la enfermedad.

1799 1822 1854 1899 1926

Pinel Baille Falret Kraepelin Bleuler

Clnica Sincrnica Clnica Diacrnica Grandes Estructuras

3. La psiquiatra organicista al siglo XIX y XX

En el siglo XIX asistimos al nacimiento de la psiquiatra como especialidad mdica. Ello conlleva
la desaparicin de referencias sociales como el alienismo y se camina hacia una
conceptualizacin biologicista de la enfermedad basada en el positivismo cientfico. Ello conlleva
primar la enfermedad ms que el enfermo.
Kahlbaum, un psiquiatra alemn, agrega a la nocin de evolucin la idea de que es necesario
determinar tambin el estado terminal de las enfermedades. As dentro de las psicosis
encontramos el caso de las esquizofrenias, en las que el paciente termina en un estado de
deterioro, en cambio en el caso de los pacientes paranoicos la evolucin no conduce a un estado
de ese tipo y en las parafrenias algunas terminan con deterioro y otras no.
Kahlbaum, clasifica as las enfermedades mentales (1878):

1. Melancola (humor sombro, tristeza).

2. Mana (locura turbulenta, extraviacion mental, delirio furioso).
3. Moria (trastorno mental, perturbacin de ideas).
4. Demencia (tambin amencia, anoia, imbecilidad estupidez).
Emil Kraepelin (1856-1926) siguiendo los pasos de Kahlbaum, marc las lneas para clasificar las
enfermedades siguiendo una pauta:
- Hablamos de enfermedad si conocemos las causas, sus manifestaciones, sus alteraciones, su
curso y su terminacin. Luego ms tarde reconoce su fracaso: La imposibilidad cada vez ms
evidente de realizar de modo satisfactorio la delimitacin de ambas enfermedades (la psicosis
maniaco-depresiva y la demencia precoz) tiene que despertar la sospecha de que sea
defectuoso nuestro planteamiento del problema.
Su obra se inicia en 1883 y acaba en 1912. La edicin ms famosa fue la 6 de 1899. Fue
alumno de Wundt, padre de la psicologa experimental. Describe al sujeto normal y a sus
desviaciones. La psicopatologa sera la patologa de las funciones psicolgicas normales.
Partidario claro de la observacin y del silencio del enfermo. El signo, lo observado relega las
razones del sntoma a un segundo plano sin valor.
Divide las enfermedades mentales en 13 categoras que van desde la que tiene ms influencia
externa como desencadenante a la que menos. De lo ms exgeno a lo ms endgeno.
Tres entidades problemticas del sistema de Kraepelin:
a- La paranoia:
desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas y segn una evolucin continua, de
un sistema delirante duradero e imposible de romper, que se instaura con una conservacin
completa de la claridad y del orden en el pensamiento, la voluntad y la accin (Kraepelin )
Enfermedad constitucional crnica que reposa en dos mecanismos fundamentales: el delirio de
referencia (delirio de significacin personal) y las ilusiones de la memoria (confabulaciones), que
producen los diferentes temas de persecucin, de celos, de grandeza, de erotomana 1

1 La erotomana (Clerembault 1920) Estudio referido a los delirios pasionales y en especial la erotomana como conviccin de
ser amado. Nos fijamos en tres sentimientos dentro de ella: - el orgullo, el deseo y la esperanza. Y tres sus postulados
bsicos: - me ama - no puede ser feliz sin m - es libre . Hay un control estricto de la persona amada y no ceja a pesar de
ser rechazado mil veces. Crea falsas esperanza, razones, demostraciones Acaba con una fase de rencor con situaciones
agresivas y dramticas.
y la forma especial del delirio de querulancia (perseguidos-perseguidores)

b- La locura manaco depresiva (hoy trastorno Bipolar)

Reagrupa aqu todos los estados agudos (psiconeurosis) no confusionales que no constituyen
estados sindrmicos de la demencia precoz. Agrega los estados mixtos. Parte de la idea de que
los accesos manaco-depresivos estn constituidos por tres tipos de perturbaciones
fundamentales: perturbacin del humor (emotividad), de la ideacin, de la voluntad
(psicomotores). Por ejemplo: depresin del humor, lentificacin ideica, inhibicin psicomotriz
(depresin pura) o exhaltacin del humor, fuga de ideas, excitacin psicomotriz (mana pura).
Pueden observarse diferentes asociaciones de estas perturbaciones.

c- La demencia precoz: (hoy esquizofrenia)

A partir de esta sexta edicin agrega al grupo de los procesos demenciales, que llama desde
entonces demencia precoz, las paranoias alucinatorias (delirios sistematizados fantsticos) como
la segunda forma paranoide, junto a la dementia paranoides. Kraepelin da una notable
descripcin clnica de las formas de demencia precoz, no se ha agregado nada despus y se la
encuentra entonces en todos los manuales actuales.

La naturaleza especial de la demencia es claramente percibida por Kraepelin: la inteligencia, la

memoria, la orientacin, estn intactas; la afectividad, la voluntad, el razonamiento y en
consecuencia la personalidad, estn por el contrario afectadas primaria y profundamente, cada
una de esas tres funciones especialmente en cada una de esas tres grandes formas.

Bleuler

Paul Eugen Bleuler (30 de abril de 1857 15 de julio de 1939) fue un psiquiatra y eugenista 2
suizo ms notable por sus contribuciones a la comprensin de la enfermedad mental y por
acuar los trminos "esquizofrenia", "esquizoide", y "autismo".

Revis la patologa psquica que Kraepelin denominaba "demencia precoz" y la llam

"esquizofrenia" o mente escindida. Bleuler consider que lo ms caracterstico de la
esquizofrenia no es la enajenacin o locura, como pens Kraepelin, sino la escisin de la
conciencia. As pues, para Bleuler se da un punto de ruptura en el desencadenamiento de la
enfermedad. Y esta ruptura est determinada no solo por una etiologa biolgica, como sostiene
el modelo kraepeliano, sino tambin por factores sociales y psicolgicos.

2 Crea que el deterioro racial sera el resultado de la propagacin de lisiados mentales y fsicos, expresado en su Tratado de
psiquiatra: El agobiado con mayor severidad no debe propagarse... Si no hacemos nada respecto de la capacidad de
propagacin de los lisiados mentales y fsicos, y las poblaciones saludables tienen que limitar el nmero de sus hijos ya que
tiene que hacerse mucho por el mantenimiento de otros, si la seleccin natural es generalmente suprimida, entonces a no ser
que consigamos nuevas medidas nuestra raza se deteriorar rpidamente.
Henry Ey

(10 de agosto de 1900 - 8 de noviembre de 1977) fue un psiquiatra y psicoanalista francs,

conocido para haber procurado acercar la psiquiatra con el psicoanlisis.

Muy fecundo por sus escritos, particularmente el Tratado de Psiquiatra, y por su enseanza de
casos clnicos en la biblioteca del hospital parisino de Sainte-Anne, mientras diriga un hospital
psiquitrico en Bonneval, en Eure-et-Loir. Su concepcin de la psiquiatra gravita alrededor del
organodinamismo.

Henri Ey destaca a la vez las bases orgnicas (herencia, fisiopatologa, neurotransmisores, etc.)
y la perspectiva dinmica psicoanaltica, basada en la audicin de la charla del sujeto. Su
enfoque se denomina organodinamismo.

El organodinamismo intenta realizar una sntesis entre los sntomas psiquitricos y los datos
neurofisiolgicos. Para ello se basa en la idea de que la falla de una determinada funcin puede
engendrar el desarrollo excesivo de otra adyacente.

4. Clasificaciones modernas: Historia del DSM

La clasificacin es una de las tareas primeras y principales de la actividad cientfica. Eysenck

sola decir que uno de los problemas ms graves de la psicologa era que haba pasado
excesivamente deprisa por el perodo de la clasificacin y que, por tanto, los psiclogos se
haban puesto a investigar sin que previamente todos entendiesen lo mismo en el manejo de las
categoras.

Clasificar es ordenar individuos, cosas o conceptos en grupos homogneos en funcin de que

compartan unas determinadas caractersticas. Es una tarea complicada sobre todo cuando lo
clasificable no es algo fsico como ocurre en el campo de la Psicologa.

Segn McGuire, (1973) los problemas son tres confusin (heterogeneidad vs. homogeneidad
dentro del grupo), discriminacin (entre diferencias del grupo) e identificacin (asignacin de un
individuo a un grupo). Son actualizaciones de las viejas normas de la lgica aristotlica.

Pero es sin duda Kraepelin, en su manual de Psiquiatra (1899), el padre de la clasificacin de

los trastornos mentales tal como los consideramos actualmente, puesto que elabor un sistema
para constituir grupos de pacientes con sintomatologa homognea que constituan un sndrome.
Sus criterios se fundaban en las causas orgnicas: hereditarias, metablicas, endocrinas,
alteraciones cerebrales.

Por eso las clasificaciones actuales comenzaron slo por las enfermedades mentales con causa
orgnica. El IDC( o CIE), promocionado por la OMS, desde 1948 slo incluy este tipo de
alteraciones. Europa se convirti as en la pionera de la clasificacin de las alteraciones
mentales. El primer intento en el mundo americano fue de la Asociacin Americana de Psicologa
Mdica, AMPA (1917) liderado por el doctor Salmon.

Otro hecho importante para la constitucin de la clasificacin americana ha sido la Conferencia

sobre Nomenclatura de Enfermedades que tuvo lugar en 1928 y donde la Asociacin Mdica
Americana, AMA, se encarg de confeccionar un listado de enfermedades mentales. El tercer
jaln lo represent la Standard Classified Nomenclature of Diseases (SCND, 1932) y fue
publicado por la Asociacin Americana de Medicina y revisado en 1934 y todo ello impulsado por
los neokrapelianos que quera promocionar en Amrica algo paralelo al IDC (CIE). Pero fue la
segunda Guerra mundial la que definitivamente promocion la clasificacin Americana, ya que
los soldados afectados hicieron perentoria la necesidad de poseer un lenguaje comn
clasificatorio. Los principales gestores fueron el Ejrcito y la Marina (1944 y 1945). Pero la
clasificacin de la Standard Nomenclature (1932) fue insatisfactoria y se pidi ayuda a
psiquiatras y psiclogos.

As nacieron los DSM que tuvieron muy en cuenta el ICD (CIE) y pronto lo sustituy en extensin
de uso. A lo largo de su andadura paralela hubo momentos de coincidencia y divergencia

Como se ve, hasta 1948, en donde el IDC publica su primera inclusin de enfermedades
propiamente mentales, Europa es el modelo en las primeras ediciones del DSM, pero a partir del
DSM-III (1980) la carrera se desequilibra a favor del DSM americano, puesto que incorpora dos
grandes novedades: la explicitacin de los criterios con los que se construyen las categoras y la
ampliacin que supusieron los cinco ejes diagnsticos, ubicando aquellas alteraciones que
presentaban dificultades diagnsticas como el caso del Retraso Mental y matizar la gravedad de
las restantes. El DSM III represent la bifurcacin mxima entre la clasificacin europea y
americana. El DSM-IV (1994) y el IDC-10 (1996) representan un esfuerzo por la confluencia, pero
el DSM-IV sale dos aos antes del IDC-10; es decir, Amrica toma la delantera de nuevo.
Si analizamos todos los DSM podremos observar las fuerzas y tensiones que han jugado un
papel relevante en su evolucion.
DSM-I (1952)
El DSM-I apareci como una recopilacin del IDC-4 (1948) y de la mano de dos personalidades
Meyer (psiquiatra organicista) y Menninguer (psicoanalista) adems de la colaboracin de los
psiquiatras del Ejercito y los mdicos del NIMH. Hubo colaboracin de dos instituciones y dos
fuerzas vivas de la poca. Ello condiciono su orientacin multidimensional; por eso se ha dicho
que el DSM es aconfesional y se funda en el consenso de expertos.
El primer DSM tuvo una acogida fria y un uso limitado. Un estudio, sobre el consenso diagnostico
de los que lo utilizaban, mostro que era alto para las psicosis con base orgnica, pero malo en
otras categorias (Smith y Fonda, 1952). Las crticas menudearon desde la Psicologa, por
ausencia de criterios y el uso de etiquetas diagnosticas sin que hubiese una identidad en los
conceptos, tal como senalaron H.J.Eysenck (1952) y R.B.Cattell 1957). Apoyando las crticas
anteriores, P. E. Meehl (1965) arremeti contra la fiabilidad del juicio clinico categorial, y con L.
Cronbach y Meehl (1955) se clamaba por una necesidad de mejora.
Spitzer & Endicott que trabajaban en DIAGNO, (1968), un sistema de diagnostico informatizado
encontraron graves problemas en el uso del DSM y as Endicott, Guze, Klein, Robins and
Winokur asumieron la tarea de revisar el manual del DSM-I para mejorar la siguiente edicin.
DSM-II (1968)
Un ao despus del IDC-8 (1967). La revisin limit la influencia de Meyer, mientras creci la
influencia del psicoanlisis y los neokrapelianos que juntos podan extender su uso por
profesionales. Supuso la novedad de aplicar el modelo mdico a los sndromes mentales
haciendo clusters sintomticos. Se intent confluir con el IDC-8, pero, lejos de conseguirse, las
diferencias se ahondaron; de hecho el DSM-II incluy 39 categoras ms que el IDC-8. Hubo
tambin discusiones sobre terminologa especialmente en esquizofrenia. Nadie qued satisfecho.
As que un ao despus de su aparicin comenz su revisin.
DSM-III (1980)
El grupo de trabajo (Task Force) estuvo liderado por, R. Spitzer, que con su equipo haba
publicado previamente el Research Diagnotic Criteria RDC. Junto a Spitzer haba otros
colaboradores de prestigio internacional: N. Andreasen, J. Endicott, D.F. Klein, M. Kramer, Th.
Millon, H. Pinsker, G. Saslow and R. Woodruff.
Previamente a una reunin que se celebr St. Louis (1976) se prepar un primer borrador en el
que colaboraron muchas instituciones: La Academy of Psychiatry, the American Academy of Child
Psychiatry, la American Academy of Psychoanalysis, la American Association of Chairmen of
Departments of Psychiatry, la American College Health Association, la American Orthopsychiatry
Association y por primera vez la American Psychological Association, que tuvo sus ms y sus
menos con la American Academy of Psychoanalysis que acabaron resolvindose.
Los objetivos eran: a) expandir el uso del DSM a todos los profesionales, b) diferenciar los
niveles de severidad de los trastornos, c) mantener la compatibilidad con CIE-9, editado en1978,
d) establecer criterios diagnsticos con bases empricas e) evaluar las quejas emitidas por
profesionales y pacientes representativos (Millon, 1996).
Entre 1977 y 1979 el borrador fue enviado a expertos y profesionales para su estudio, en orden a
considerar la necesidad o conveniencia de incorporacin de sugerencias. Se incorporaron
criterios de inclusin y exclusin para cada categora, siempre que hubiesen sido empricamente
comprobados y tambin la edad de comienzo, duracin, incidencia y prognosis. Esto mejor la
fiabilidad y validez de los diagnsticos.
El sistema multiaxial incorporado fue una ampliacin de los ejes I y II de Feighner, Robins, Guze
et al., (1972), de carcter fenomenolgico el primero y etiolgico el segundo que tenan origen en
los generados en Europa por el equipo sueco de Essen, Mller and Wohlfahrt (1947).
Los otros tres son de carcter temporal y social. Los cinco ejes ya haban sido usados en Europa
por Rutter (1969) en su clasificacin infantil. Esta incorporacin mejor la precisin diagnstica y
la eficacia de tratamientos con la inclusin de elementos psicosociales (Haynes & OBrien, 1988).
De nuevo el mismo fenmeno: los ejes se crearon en Europa, pero el DSM los incorpor antes,
en 1980 y el IDC en 1992. Los ejes incorporados han sido los siguientes: I Sndromes clnicos, II
Problemas de desarrollo infantil y trastornos adultos, III Trastornos con causa orgnica, IV
Intensidad y severidad de los estresores psicolgicos, y V Adaptacin del paciente en el ltimo
ao.
A pesar de que el DSM-III continu siendo a terico, se mantuvo muy fiel al fisicalismo, aunque
se not la participacin de los psiclogos en su confeccin. Se le critic el haber incluido
demasiadas categoras (265) y especialmente los psicoanalistas protestaron por la ausencia de
un eje que incluyese mecanismos de defensa y funciones del ego. Se produjo un cambio de la
terminologa: las neurosis pasaron a llamarse trastornos de ansiedad

DSM-III-R (1987)
Esta revisin la hizo tambin el grupo de Spitzer y consisti en la reorganizacin de algunas
categoras (trastornos afectivos, hiperactividad). y mejoras en el Eje IV y la inclusin en el Eje V
de un ndice que permite precisar el grado de adaptacin del paciente (Global Assessment of
Relational Functioning, GARF) .
Esta revisin logr un gran impacto y el uso del DSM se generaliz.
DSM-IV (1994)
En esta ocasin, el grupo de trabajo lo dirigi Allen Frances en colaboracin con muchos grupos
internacionales que cuidaron su compatibilidad con el IDC (CIE) (Widiger et al., 1994). Los
objetivos de la revisin fueron: a) brevedad de criterios; b) claridad de lenguaje; c) declaracin
explcita de constructos; d) recoleccin de datos empricos recientes (Spitzer et al., 1994); e)
coordinacin con ICD-10 (CIE-10).
El DSM-IV hace cambios los trastornos mentales orgnicos desaparecen y se incorporan nuevos
como trastornos de la alimentacin, delirio, demencia y amnesia, trastornos cognitivos y
trastornos del desarrollo severos, (sndrome de Rett, sndrome de Asperger).
Tambin fueron remodelados los trastornos sexuales infantiles.
En el eje IV, se incluyeron muchos ms acontecimientos estresantes, y se transformo en el V, el
nmero de escalas para evaluar la desadaptacin (Social and Occupational Functioning
Assessment Scale, SOFAS) y Global (Assessment of Relational Functioning, GARF).
DSM-IV-TR (2000)
La penltima edicin del DSM ha sido llevada a cabo por un grupo de trabajo liderado por A.
Frances y un prestigioso grupo de expertos para cada una de las secciones del manual. Las
secciones permanecen y se han aadido prrafos de clarificacin, como el uso del juicio
diagnstico, y las categoras diagnsticas. Se ha aumentado las instrucciones para cumplimentar
el GAF. Se han aadido algunas precisiones en los trastornos infantiles como en el Trastorno de
Dficit de Atencin/ Trastorno de Hiperactividad respecto a sus subtipos, sobre la prevalencia de
los Trastornos de Comunicacin, Separacin, Alimentacin y Pica, sobre el comienzo del Autismo
y algunas alteraciones genticas del de Rett y aspectos diferenciales del de Asperger. Se aaden
varios retoques sobre los Tics. En esta edicin se recogen 404 cdigos diferentes, lo que indica
una remodelacin hacia el alza. Hay nuevos cdigos para la Demencia.
En general se han aadido en todas las perturbaciones los nuevos datos sobre causas fsicas
que aparecen en la investigacin reciente a esa poca. En una parte de los trastornos se han
hecho precisiones sobre prevalencias y se han aadido subgrupos en casi todas las categoras,
es decir se siguen incorporando datos de la investigacin.

5. El DSM5. un manual no publicado

Los primeros esfuerzos para iniciar el proceso de integracin y elaboracin del DSMV se
iniciaron en 1999. Los primeros proyectos fueron patrocinados por la APA y el Instituto Nacional
de Salud Mental (NIMH por sus siglas en ingls). Entre las estrategias establecidas se acord
formar seis grupos de trabajo, cada uno examinara un tema especfico. Los temas designados y
los aspectos a considerar en cada uno, se sealan en el cuadro 3. Del ao 1999 al 2007 se
planific la investigacin y documentacin tcnica del DSMV, por medio de un programa de
investigacin. Se elaboraron adems las denominadas agendas de investigacin para el DSM5,
publicadas en el 2002,2007 y otra ms. Del ao 2004 al 2007 se llev a cabo la segunda fase del
proyecto a la que se le denomin perfeccionamiento del programa de investigacin para el
DSM5 a travs de una serie de conferencias auspiciadas por la NIMH, la OMS y la APA. De
enero a mayo del 2010 se llev a cabo una prueba piloto con diferentes poblaciones y en
diversos entornos para poner a prueba las revisiones propuestas por los grupos de trabajo. La
primera fase de los ensayos de campo propiamente dichos se inici en mayo de 2010 y tuvo una
duracin de 10 meses. Durante este tiempo se efectuaron tambin estudios de casos que se
publicarn como libros despus de la aparicin del DSM5.
Cuadro 3:
Como se esperaba, el 18 de Mayo del 2013 tuvo lugar la publicacin oficial del ansiado DSM-5,
en el marco del congreso anual de la American Psychiatric Association en San Francisco. Se
trata de la culminacin de un proceso de 14 aos que ha requerido del trabajo conjunto de ms
de 160 investigadores y clnicos prestigiosos de todo el mundo, liderados por el Dr. David Kupfer,
y ha supuesto una inversin cifrada en torno a los 20-25 millones de dlares, recabados de
fondos propios de la APA sin financiacin gubernamental ni comercial, segn la organizacin.
En relacin con el DSM-IV-R, el DSM-5 incluye cambios en lo referente a la organizacin de los
trastornos, los cuales se enmarcan en cuanto a la edad, sexo y caractersticas del desarrollo del
paciente. En primer lugar, como se anunciaba, el nuevo manual elimina el sistema de evaluacin
multiaxial, acusado de crear "distinciones artificiales". Ahora todos los diagnsticos
pertenecen al mismo eje, y las patologas que antes se codificaban en el II, como el retraso
mental y los trastornos de la personalidad, se asemejan en la conceptualizacin
nosolgica con el resto de trastornos mentales.
En la presentacin de este manual se muestra el propsito de mejorar la validez de las ediciones
anteriores y de fundamentarse en la investigacin. Sin embargo, las fuentes a las que se alude
proceden de la neurociencia o la gentica. Aunque en el texto se consideren factores
psicolgicos (o sociales), lo cierto es que no es este tipo de investigacin la que estructura el
DSM-5. De hecho, se propone incluir en el futuro las aportaciones de los Research Domain
Criteria (RDoC) cuyos principios se encaminan a entender los trastornos mentales como
trastornos del cerebro, de disfunciones de la circuitera cerebral evaluables por los instrumentos
de la neurociencia cognitiva y de desarrollar la base biolgica de los sntomas (Insel, 2013;
Insel et al., 2010).
Sobra decir que el DSM no es un texto de psicopatologa, si bien, dado que se trata de un
manual que ha de guiar el diagnstico (todava clnico), el tratamiento y la investigacin, es
bastante relevante subrayar lo obvio: que la perspectiva biologicista (Adam, 2013) condiciona
el objeto de estudio. De hecho, podra comenzar a hablarse de un NeuroDSM, habida cuenta
de la proliferacin del prefijo: Trastornos del neurodesarrollo, Trastornos neurocognitivos o
Trastorno funcional de sntomas neurolgicos. Esto parece minimizar o descartar de entrada las
aportaciones de la investigacin psicolgica.
Un primer anlisis de esta obra nos muestra que el nmero de clases generales de diagnstico
de los trastornos mentales se incrementan a 21, cuando en la edicin del DSM-IV eran de 16
(excluyendo el captulo de Otras condiciones que pueden ser centro de atencin clnica). Este
aumento de las clases diagnsticas parece acertado en algunos casos de trastornos que poco
tenan que ver entre s (ej. trastorno paraflico y disfunciones sexuales) o en casos como el
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados, extrado de los Trastornos de
ansiedad.

Trastornos del neurodesarrollo

De los Trastornos del neurodesarrollo cabe destacar el cambio necesario del concepto de retraso
mental por el de Discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual). Aparte de eludir el
sentido peyorativo del primer trmino, el concepto resulta mucho ms acorde con las
clasificaciones de la OMS (como la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la
Discapacidad y de la Salud) (APA, 2013c). En el grupo de Trastornos de la comunicacin, se
incluye el Trastorno del lenguaje, Trastorno fonolgico, Trastorno de fluidez de inicio en la
infancia (tartamudeo) y Trastorno de la comunicacin social (pragmtico) (y poder identificarlo as
aparte del espectro autista).
El Trastorno del espectro autista es una reagrupacin de manifestaciones del DSM-IV-TR
encabezadas por el concepto de Trastornos generalizados del desarrollo: trastorno autista,
sndrome de Rett, trastorno desintegrativo infantil, sndrome de Asperger y trastorno generalizado
del desarrollo no especificado. Se indican dos dominios centrales para el diagnstico (antes se
dividan en tres): comunicacin e interaccin social y patrones restrictivos y repetitivos de
comportamiento, intereses y actividades. El estudio del riesgo gentico no ha permitido
discriminar entre categoras (King, Navot, Bernier y Webb, 2014), y se ha planteado que con la
nueva clasificacin se gana en especificidad pero no en sensibilidad (Volkmar y McPartland,
2014).
Tambin el DSM-5 inventa un nuevo nombre, "trastorno de la comunicacin social (pragmtica)"
-Social (Pragmatic) Communication Disorder- para los casos antes descritos como autismo no
especificado, porque cumplan el criterio de los dficits en la comunicacin e interaccin social
pero no mostraban conductas, intereses o actividades restringidas o repetitivas.
Con respecto al Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH), se ha cuestionado que
el DSM-5 mantiene los mismos indicadores sintomticos sin mejorar la precisin de la
discapacidad (reduce el nmero de sntomas necesarios en el caso de los adultos), lo que se
sospecha incrementar los falsos positivos (Frances, 2010).

Trastornos de Personalidad
Se mantiene intacta la nosografa de los Personality Disorders, con los mismos criterios, mas
reemplazando la etiqueta mixta por el nuevo "trastorno de la personalidad general" (General
Personality Disorder). No obstante, el nfasis del texto se orienta a evaluar de manera singular
los rasgos patolgicos y el funcionamiento concreto de la personalidad del individuo, buscando
especificar al sujeto ms all de una nosografa siempre heterognea. Hay que decir que este
esfuerzo idiogrfico del manual (tocante a este particular) parece en principio positivo. En la
Seccin III del DSM-5 se incluye un modelo alternativo para evaluar los trastornos de la
personalidad de esta manera ms dimensional y menos categorial, que se confa a futuras
investigaciones.

Depresin
Un cambio trascendental es la desaparicin en el DSM-5 de la categora tan socorrida de la
distimia, y su reformulacin como el nuevo "trastorno depresivo persistente" (Persistent
Depressive Disorder), que tambin incluye el trastorno depresivo mayor crnico cuando la
depresin mayor deja de estar constituida por episodios recurrentes. Es decir, la misma
nomenclatura pasar a englobar grados variables de severidad de la patologa, pero bajo el
epgrafe comparativamente ms duro: "depresivo persistente". Se aduce para esta fusin
taxonmica que no ha sido posible encontrar cientficamente diferencias significativas entre
ambas condiciones depresivas, la mayor y la menor. Nuevamente asistimos a una suplantacin
de la clnica psicolgica por la investigacin psiquitrica, que sintetiza en el mismo tratamiento y
perfil biolgico lo que en el trabajo teraputico, la experiencia subjetiva y relacional y la dinmica
de los casos suele presentarse bien diferente.
Trastornos de Ansiedad
Dentro de los Anxiety Disorders, adems de separar completamente la "agorafobia" del "trastorno
de pnico" (y por tanto dar lugar a una comorbilidad que antes no haba porque exista el
diagnstico conjunto), la novedad es que aparecen viejos conocidos como el "trastorno de
ansiedad de separacin" (Separation Anxiety Disorder) y el "mutismo selectivo" (Selective
Mutism), que ya no estn circunscritos a la infancia sino que se pueden diagnosticar en todo el
ciclo vital de la persona; de hecho, estn pensados desde una perspectiva adulta, como formas
de ansiedad por dependencia a determinadas personas, aunque sean los hijos o los compaeros
del trabajo. Se requiere una temporalidad mnima de 6 meses en todos ellos "para minimizar el
diagnstico de los miedos transitorios.
Otros cambios
Antes de terminar, es bueno comentar que, aunque el modelo mdico predomina en todo el
DSM-5 de principio a fin, hay dos parcelitas que se escapan al biologicismo psiquitrico, para
responder a otros factores ms quiz polticamente correctos y predispuestos culturalmente,
ms en consonancia con los movimientos sociales, mediticos e ideolgicos progresistas de
corte postmoderno que van adquiriendo una progresiva aceptacin sociolgica en el mundo
occidental, y que por ello consiguen mudar oficialmente de la anterior connotacin
psicopatolgica que tenan.
Nos referimos al nuevo epgrafe independiente de los "trastornos paraflicos" (Paraphilic
Disorders), cuya denominacin en el DSM-5 precisa del sustantivo "trastorno" para requerir
atencin clnica, separndola semiolgicamente de las parafilias en s mismas que, aun
consideradas conductas sexuales no normativas, se las reconoce no patolgicas mientras no
causen ansiedad o deterioro individual al sujeto, o bien su satisfaccin produzca dao, o riesgo
de dao, a terceros (de modo que en el DSM-5 no es lo mismo la pedofilia que el "trastorno
pedoflico", y slo es diagnstico patolgico este ltimo).
Y quien pierde toda etiqueta de disorder es la transexualidad, que pasa a constituir un epgrafe
singular denominado "disforia de gnero" (Gender Dysphoria), y cuya valoracin psicopatolgica
va a depender ms del tipo de indicadores especficos y la medida de severidad de cada uno;
separando los criterios diagnsticos infantiles de los que corresponden a adolescentes y adultos.
La nueva aproximacin al gnero busca ser ante todo multicategorial y no dicotmica, razn por
la cual desaparece la connotacin "al otro sexo" para hablar de "algn gnero alternativo".
Epilogo
Esperamos que este rpido y sinttico recorrido por las lneas generales del DSM-5 haya podido
alumbrar algn rastro de conocimiento crtico respecto a los factores-noclnicos que subyacen a
la concepcin y elaboracin del manual. Esto no es bice en absoluto para que el texto suscite el
inters y el estudio de los profesionales, pero conociendo de antemano cules parecen ser ms
limitaciones y - directamente- sesgos metodolgicos y tendenciosos en la psicopatologa, antes
que valores en alza.
Lo que adems nos permite sugerir un debate para interrogarnos si ser posible aunar, en un
mismo manual diagnstico psiquitrico bien tipificado, los objetivos de la investigacin
experimental y el ideal cientfico positivista, de corte mdico, con los intereses filantrpicos y
teraputicos de la pura clnica de las patologas mentales, de inspiracin ms psicolgica. Parece
bastante evidente que el mtodo cientfico en salud mental impone una especie de cors
que lleva a priorizar los datos cuantitativos, objetivables, somticos, afectivos, empricos,
morbosos... los correlatos de la farmacopea y la neuroimagen, sobre el registro ms cualitativo y
profundo de la experiencia ntima del individuo, del discurso idiogrfico y las representaciones
mentales, aquellas races ms subjetivas y dialcticas de su padecer, en nexo con las
interacciones contextuales y las mltiples construcciones metapsicolgicas que aparecen
implicadas en la psicopatologa si se las escucha.
Lo cual no deja apenas margen a la utilidad clnica verdadera si, a la hora del trato con el
paciente real, los profesionales debemos primero comulgar con las ruedas de molino que supone
manejar un diagnstico clnico que patologiza y psiquiatriza en muchas ocasiones el terreno de
las dificultades y los sufrimientos propios de las relaciones humanas. Y, en el fondo, no sirve a la
teraputica porque representa equivocadamente el conjunto de sntomas ciertos que la persona
padece.
En consecuencia el DSM-5 no ha corregido en absoluto los errores y sesgos de sus antecesores,
sino que haya incidido en el mismo mtodo biologicista para llegar a mayores cotas de fachada
estadstica y arbitrariedad nosogrfica, y ms an, de yatrogenia clnica y por ende, y a medio
plazo, tambin socio-cultural.
De ah que algunas instituciones poderosas hayan avisado que van a dar la espalda al DSM-5,
como la American Psychological Association (la APA de los psiclogos) o el National
Institute of Mental Health (NIMH) en los Estados Unidos, y el Consejo General de la Psicologa
en Espaa (y 50 organizaciones de salud mental de todo el mundo).
Independientemente de los derroteros que tomen estas iniciativas, si realmente llegan a
plasmarse en algo ms que notas de prensa, hoy debemos dar la razn a Thomas Insel, director
del NIMH, cuando afirma que el DSM carece de validez y que "los pacientes con trastornos
mentales se merecen algo mejor"
En Resumen:
Est nueva versin del DSM llega con cambios en los diagnsticos especficos de los
trastornos mentales. Cabe destacar los siguientes:
La categora "Trastornos del Espectro Autista". Dentro de esta categora se encuentran
ahora el Autismo, el Sndrome de Asperger, el Trastorno Desintegrativo Infantil y el
Trastorno Generalizado del Desarrollo.
Se puede diagnosticar depresin cuando los sntomas de dicho trastorno aparecen tras la
prdida de un ser querido en los dos meses anteriores, cuando antes ste era un criterio
excluyente.
Se introduce el Trastorno de Estado de nimo Disruptivo y No Regulado, que
caracteriza a los nios "con irritabilidad persistente y frecuentes episodios de descontrol
de conducta (rabietas), tres o ms veces a la semana durante ms de un ao", con la
finalidad de reducir el diagnstico de trastorno bipolar en la infancia, cuya prevalencia se
ha visto aumentada debido a que el DSM-IV-R inclua los problemas de irritabilidad crnica
severa dentro de esta categora diagnstica y, a menudo, eran considerados por los
profesionales sanitarios como un sntoma de mana en nios.
Asimismo, se incorpora el Trastorno por Consumo de Sustancias, que engloba a los
trastornos por abuso de sustancias y la dependencia de sustancias. Adems, se ha creado
 una nueva categora para recoger las adicciones conductuales, donde se incluye
el Juego Patolgico (antes recogido en la categora de trastornos de control de impulsos
no clasificados).
Es posible diagnosticar el TDAH en adultos. Adems, ahora los sntomas en nios deben
aparecer antes de los 12 aos para ser diagnosticados, en vez de antes de los 7, como
versaba en la anterior versin del manual.
Los Trastornos de Ansiedad, los Trastornos Disociativos, el Trastorno Obsesivo
Compulsivo y el Trastorno por Estrs Postraumtico (antes unificados en el mismo
epgrafe) se describen en apartados independientes, para legitimar su carcter distintivo.
Adems, este ltimo (TEPT) incluye ahora los sntomas "re-experimentacin,
hiperactivacin, evitacin y alteraciones negativas persistentes en las cogniciones y el
estado de nimo.
El Trastorno Depresivo Mayor incluye dos categoras que pretenden recoger con ms
exactitud la ideacin suicida: desorden del comportamiento suicida y autolesin no suicida.
La transexualidad deja de considerarse un trastorno mental.
Adems, se introducen nuevos trastornos:
Trastorno por Atracn: personas que comen en exceso ms de 12 veces en tres
meses.
Trastorno de Excoriacin: rascado compulsivo de la piel.
Trastorno de Acaparamiento: hasta ahora considerado un sntoma del Trastorno
Obsesivo Compulsivo, y definido como la dificultad persistente de desprenderse de
objetos, independientemente de su valor".
Trastorno Disfrico Premenstrual.
Trastorno Neurocognitivo leve.

A pesar de un esfuerzo de 14 aos y millones de dlares en investigaciones, el DSM-5, es

rechazado por la Comunidad Cientifica Psicolgica, por su trasfondo biologicista, a-psicolgico,
como un resurgimiento moderno de las clasificaciones de Kraepelin.
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Fuente:
- Barrios D. (2009).Races y evolucin del DSM. Revista de historia de la psicologa vol. 30,
nmero. 2-3 (junio-septiembre) 81-90. Publicacions de la Universitat de Valencia.
- Fernndez J. (2013) La (no) decepcin del DSM-5. Santiago, Chile. Cuadernos de
neuropsicologa. Vol. 7 n 1
- Romero (2013). Apuntes de la Ctedra de Psicopatologa Naparstek. Universidad de Buenos
Aires.
Preguntas:
1. Explique tres entidades problemticas de la Nosografa de Kraepelin.
2. Explique las caractersticas Generales del DSM-IV.
3. Porque asociaciones como la APA y la NIMH rechazan el DSM-5?