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Sobre a insero e o lugar do


psicanalista na equipe de sade

Maria Lvia Tourinho Moretto*


Lia Priszkulnik**

Resumo
O trabalho do psicanalista na Instituio de Sade se faz na
articulao da clnica com a teoria. da responsabilidade do psicanalista a
transmisso do saber que ali se constri, posto que interessa ao psicanalista
uma teoria da prtica clnica, especialmente porque o fato de esta clnica
ocorrer na instituio produz consequncias tanto para a clnica quanto
para a instituio. Este artigo apresenta e discute a noo de insero
do psicanalista na equipe de sade como um processo e no um fato.
Partimos do princpio de que entrar para trabalhar em uma equipe numa
Instituio de Sade no equivale a estar inserido nela. Chamamos de
insero o processo de construo de um lugar do qual o psicanalista possa
operar, ressaltando que este lugar no dado de antemo. a formao
continuada que lhe permite suportar essa construo, na articulao com
os diferentes discursos e nas diferentes ancoragens ticas.
Palavras-chave: psicanalistas; instituies de sade; equipes de
assistncia ao paciente; psicanlise aplicada; psicologia.

* Professora Doutora do Departamento de Psicologia Clnica do Instituto


de Psicologia da USP. Docente, pesquisadora e orientadora da Graduao
e da Ps-Graduao. Psicanalista.
** Professora Doutora do Departamento de Psicologia Clnica do
Instituto de Psicologia da USP. Docente, pesquisadora e orientadora da
Graduao e da Ps-Graduao. Psicanalista.

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Abstract
About the insertion and the place of the psychoanalyst at the
health care team
The psychoanalysts work at the Health Institution is done by articulating
the clinic with the theory. It is the psychoanalysts responsibility the transmission
of knowledge that is built there, since the psychoanalyst is interested in a theory
of clinical practice, especially because that clinic occurs at the institution, and
it produces consequences in both: clinic and institution. This paper presents
and discusses the notion of insertion of the analyst in the health team as a
process, not as a fact. We assume that to enter in a team in a health institution
is not the same as to be inserted in it. We define insertion as a construction
process of the place where the psychoanalyst can operate, reminding that this
place is not given beforehand. It is the continued formation that allows him
to support such construction, by articulating his discourse with other different
discourses at the different ethical references.
Keywords: psychoanalysts, health institutions, patient care team, applied
psychoanalysis, psychology.

O trabalho do psicanalista na Instituio de Sade se faz na


articulao da clnica com a teoria. da responsabilidade do psicanalista
a transmisso do saber que ali se constri, a partir do seu trabalho com
pacientes e equipe, posto que interessa ao psicanalista uma teoria da
prtica clnica, especialmente porque o fato de esta clnica ocorrer na
Instituio de Sade produz consequncias tanto para a clnica quanto
para a prpria Instituio.
Dito de outro modo: cabe ao psicanalista que trabalha na Instituio
de Sade, ao fundamentar sua prtica, a tarefa de presentificar a
Psicanlise no mundo, isto , fazer a extenso da Psicanlise, tal como
props Lacan (1967/2003) na Proposio de 9 de outubro de 1967
sobre o psicanalista da Escola.
Este artigo apresenta e discute a noo de insero do psicanalista
na equipe de sade como um processo e, ao mesmo tempo, um pr-
requisito para que se faa Psicanlise em extenso. Ou seja, partimos do
princpio de que entrar para trabalhar em uma equipe numa Instituio
de Sade no equivale a estar inserido nela e que por meio do processo
de insero do psicanalista na equipe que ele pode operar.
De acordo com Nogueira (2004), a respeito de mtodos de pesquisa

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em psicanlise, primeiro o psicanalista deve descrever sua experincia,


para s depois trabalhar na formalizao e na conceitualizao da mesma.
Apesar de haver sempre uma distncia entre uma experincia original e
sua transmisso, este texto reflete uma tentativa de transmitir algum saber
a respeito da questo da insero e do lugar do psicanalista na equipe de
sade a partir da experincia singular que nos permitiu construir, por
meio da formalizao terica, um dispositivo de trabalho.
Este, no entanto, no se apresenta como modelo, posto que no se
faz generalizvel, mas um dispositivo que convoca de cada profissional
que por ele se interessar a responsabilidade da reflexo, da anlise e da
possibilidade de sua aplicao no caso a caso, deste modo pretendendo
facilitar a construo de caminhos especficos.
A entrada de um psicanalista numa Instituio de Sade no
corresponde, necessariamente, sua insero, assim como o lugar do
psicanalista numa equipe de sade no corresponde a uma vaga disponvel
no quadro funcional de uma instituio. um lugar que precisa ser
construdo de modo a que ele, o psicanalista, possa operar. Chamemos
de insero o processo de construo desse lugar.
Mas quem constri este lugar? De quem a responsabilidade desta
construo? Vejamos.
Embora estejamos falando da insero e do lugar do psicanalista na
equipe de sade, preciso dizer que a nossa experincia como supervisoras/
orientadoras do trabalho de colegas em diversas Instituies de Sade foi
crucial para o desenvolvimento do que se segue. A Psicologia Hospitalar j
existe h mais de cinco dcadas no Brasil, mas muitas das questes colocadas
em superviso dizem respeito ao tema da insero, em sua maioria por
profissionais que no so, exatamente, iniciantes (Moretto, 1999).
possvel entender algumas das razes pelas quais um psiclogo, ao
longo do seu caminho, encontra dificuldades que no so as mesmas
encontradas por um psicanalista. E isso pode indicar a importncia da
transmisso do saber do psicanalista, podendo ser esta uma relevante
contribuio da Psicanlise Psicologia Hospitalar.
Se estamos abordando a insero como um processo de construo de
um lugar e ainda, estamos questionando sobre quem constri este lugar
, vale ressaltar que o que frequentemente encontramos, inicialmente,
no discurso do profissional em superviso a ideia de que a insero no

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s importante, mas, especialmente, para ele algo que teria o valor de


pr-requisito para possibilitar seu trabalho na Instituio.
Geralmente a proposio inicial que parece ser levada em conta
a seguinte: se h possibilidade de insero, ento posso trabalhar.
Dificilmente se pensa a questo da insero a partir de outro referencial
que no seja como um pr-requisito para o trabalho. Vejamos o que a
experincia psicanaltica na instituio nos permitiu construir.
Derivado do latim inserere, o verbo inserir indica fazer entrar
(Ferreira, 2010). Inserir um processo que implica a noo de estar
dentro. Estamos trabalhando, ento, com um conceito que sugere
claramente a questo da localizao, ou melhor, um conceito que indica
um lugar. O curioso aqui que a experincia de entrada do profissional
na equipe de sade lhe possibilita a constatao seguinte: possvel estar
dentro sem estar inserido.
Sim, isso que se pretende examinar. Suponhamos que a entrada
para trabalhar na Instituio de Sade coincida com a contratao. Para
alm do registro contratual, geralmente um objeto como um crach
(ou algo do tipo) tambm d consistncia a este contrato, garantindo
e possibilitando acesso (quase sempre irrestrito) do novo funcionrio s
dependncias da instituio.
Temos que, se a entrada um fato marcado por um contrato, para
entender que entrada no insero, preciso que fique claro que
estamos falando de algo que vai para alm do fato do contrato.
A insero do psicanalista um processo que tem a ver com o seu
ato o ato do psicanalista. Estamos falando de algo que tem a ver com um
posicionamento simblico, uma localizao subjetiva, e que, portanto, leva
em conta um processo psquico que envolve, no mnimo, um eu, um
outro e uma estrutura que os contm e delimita de forma a garantir a
qualidade de dentro/fora de qualquer que seja o elemento que a constitua.
Pode ser til tomar como referncia o que ocorre na clnica psicanaltica,
na situao que se estabelece entre o analista e o analisando, no campo
transferencial, quando se discute o tema da entrada em anlise. Sabe-se
bem que o fato de uma pessoa frequentar assiduamente o consultrio de
um analista, pagando com regularidade, no suficiente para que se possa
dizer que este algum entrou em anlise, posto que o que garante esta
entrada no , exclusivamente, o bom cumprimento de um contrato.

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A entrada est relacionada com a posio que este sujeito assume


perante o seu prprio sofrimento, com a demanda que dirige a esse
Outro que o analista e com o ato deste ltimo, que autoriza ou no esta
entrada, bancando suas consequncias (Quinet, 2005).
Isto para dizer que o processo de insero do psicanalista na equipe
tem sido por ns analisado como um processo psquico que implica uma
determinada posio em relao ao Outro, num campo especfico, que
permite esta delimitao momentnea e relativa do que dentro e do que
fora. Relativa porque esta questo da posio que se ocupa numa certa
estrutura simblica pode ser nomeada a partir de diferentes pontos de vista.
Estar dentro fisicamente no estar inserido psiquicamente. Assim
sendo, precisamos levar em conta a pergunta: se na Instituio de Sade a
insero um processo que ultrapassa a abertura e o preenchimento de vagas,
quais as condies de possibilidade de insero do psicanalista neste contexto?
O processo de insero e o lugar do psicanalista na equipe de sade
esto relacionados com os dois aspectos seguintes:

a) O tipo de demanda que a equipe lhe dirige que, por sua vez, determinada
pelo tipo de relao que a equipe estabelece com a subjetividade, sendo que
de acordo com esta relao que se pode verificar o tipo de postura que
a equipe assume em relao subjetividade do paciente, determinando,
logicamente, o tipo de demanda apresentada ao psicanalista;
b) A forma pela qual esta demanda escutada pelo analista e o tipo de
resposta que a ela d, favorecendo ou, at mesmo, impossibilitando a sua
prpria insero.

No difcil supor por que os psicanalistas permanecem e sustentam


o seu trabalho na Instituio de Sade. Alm do fato de terem escolhido
se candidatar a uma vaga, so eles o alvo para o qual se dirigem as diversas
e clssicas demandas para que tratem do sofrimento psquico dos doentes.
to frequente quanto compreensvel que o profissional psi interesse
equipe de sade pelo que ele pode fazer com o lado do doente que a
Medicina no se prope a tratar.
Mesmo tendo clara esta demanda, ainda no se pode falar de insero
porque estar inserido no o mesmo que estar presente fisicamente,
recebendo encaminhamentos, frequentando ambulatrios, enfermarias e

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reunies. Portanto, at aqui, por estarmos considerando a insero como


um processo psquico, vai depender muito mais do ato do analista frente
s demandas que lhe so dirigidas do que de um contrato por ele assinado.
No trabalho de superviso de colegas/alunos, com frequncia
colocam-se dificuldades de insero relacionando-as com um fechamento/
resistncia por parte do outro/equipe a mesma que solicitara sua
presena (nem sempre sua insero). A temos dois pontos fundamentais,
que devem ser esclarecidos:

a) A ideia pr-concebida do prprio profissional de que a insero de


um (analista) depende da ao do outro (equipe) e no da inter-
relao dos dois num campo;
b) A no considerao da possibilidade de diferena entre demandar
trabalho e demandar presena.

No primeiro ponto, as dificuldades parecem surgir quando se toma a


questo da insero como um fato fsico isolado. Assim, no raro ouvirmos
queixas, por parte dos colegas, de que se sentem excludos pela equipe para
a qual foram designados a trabalhar. Como se a insero deles dependesse
da boa vontade da equipe, antes mesmo de esta relao se estabelecer.
A ocorre tambm uma inverso importante, posto que normalmente
um profissional chamado a partir da necessidade de um queixante.
Neste caso, quem se queixa o profissional por no conseguir se inserir
onde convidado a entrar, mesmo sem saber exatamente para qu.
Desta forma, passo fundamental do trabalho de insero a apurao
da demanda da equipe, at mesmo para que se possa avaliar quais so as
reais condies de possibilidade dessa insero. O processo de insero
do analista na equipe algo que s pode ocorrer no prprio campo da
relao estabelecida entre ambos.
Para localizar a insero do analista no campo da relao dele com a
equipe preciso dizer que tal insero s se dar a posteriori. Pela lgica,
a rigor, no podemos dizer que algum vai se inserir, mas que algum
se inseriu. Isto algo que s podemos saber depois de estabelecido este
campo. S depois.
Portanto, estamos dizendo que a boa inteno de um profissional
no suficiente para que a insero ocorra, assim como o ponto de vista

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pessoal ou a fantasia do mdico em relao ao profissional (favorvel ou


no) tambm no decisiva.
Ento, como dissemos, a insero do analista na equipe est mais
diretamente relacionada com a demanda que lhe dirigida e como ele
responde a esta. O tipo de demanda dirigida ao analista decorre do tipo
de relao que a equipe estabelece com a subjetividade dos pacientes e
como lida com a sua prpria, a partir do tipo de postura que assume
quando deste surgimento de subjetividade na cena mdica. o que
pretendemos ilustrar no esquema que se segue, na Figura 1:

Figura 1. Esquema de insero do psicanalista na equipe de sade

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O esquema acima vem nos demonstrar que, a partir do ponto inicial a


relao equipe-subjetividade , surgem duas possibilidades, e cada uma delas
indica o posicionamento da equipe frente ao surgimento da subjetividade
dos pacientes, o que pode nos remeter imediatamente relao que cada
membro da equipe guarda com a sua prpria subjetividade.
Levando em conta o que Moretto (2008) discute a respeito das
relaes entre Psicanlise e Medicina, sendo o discurso mdico aquele que
se sustenta pelo imperativo metodolgico da excluso da subjetividade
tanto do paciente quanto da pessoa do mdico (em nome da prpria
execuo do ato mdico de salvar vidas), observa-se que esta mesma
subjetividade excluda, quando retorna na cena mdica, obedece mesma
lgica do que, em psicanlise, chama-se retorno do recalcado, gerando
dificuldades e estimulando o encaminhamento ao analista.
Seguindo passo a passo o esquema acima, consideremos, didaticamente,
a existncia de dois tipos de equipe que nomeamos como: equipe A e
equipe B. Podemos dizer que, diante do surgimento da subjetividade
na cena mdica, e como consequncia dele, ambas encontram-se em
situao de dificuldade, sendo que a equipe A considera a subjetividade
(mesmo quando a exclui), enquanto a equipe B a exclui (unicamente).
No entanto, vemos que, independentemente da posio que cada
equipe assume frente ao surgimento da subjetividade e da dificuldade
decorrente disso, ambas fazem o encaminhamento ao analista. O
encaminhamento decorre da dificuldade.
Isso para pensarmos que o encaminhamento que nos chega traz em si
uma postura da equipe frente subjetividade que, a priori, no explcita,
mas determina o tipo de demanda que, atravs deste encaminhamento,
feita ao analista. Este um ponto importante porque nos permite
diferenciar encaminhamento e demanda, e por isso o trabalho de
apurao de demanda importante, pois, inclusive, nos indica a direo
da interveno. Portanto, encaminhar no necessariamente demandar,
no sentido de desejar saber, assim como procurar um analista no ,
necessariamente, a mesma coisa de desejar uma anlise.
Isso nos leva a crer no que, infelizmente, no claro, de imediato,
para tantos colegas: sendo encaminhamento diferente de demanda, um
nmero alto de encaminhamentos no corresponde necessariamente

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a demandas consistentes de interveno do nosso trabalho no campo


institucional, mas constitui indicador importante de que a equipe tem
dificuldades com a subjetividade que surge na cena mdica, o que no a
mesma coisa de querer que tratemos destas dificuldades.
Por outro lado, se em funo da dificuldade que surge a partir da
considerao da subjetividade o encaminhamento ao analista traz consigo
a demanda de saber sobre isso ou seja, quando se trata de um querer
saber sobre isso, como o caso do que ocorre com a equipe A , h um
pedido de retorno do saber do analista, e a podemos falar de possibilidade
de insero do analista na equipe, aproveitando para fazer a diferena entre
a possibilidade de insero e a insero propriamente dita. A primeira tem
a ver com a demanda da equipe de querer saber sobre isso, enquanto a
outra tem a ver com o ato do analista frente a esta demanda.
Se o encaminhamento ao analista decorrer da excluso da subjetividade
e das dificuldades a ela consequentes, portanto, de um no querer saber
nada sobre isso, no h demanda de retorno de saber. Temos a o que
denominamos ponto-problema no processo de insero do analista na
equipe B, o que para alguns profissionais s vezes o suficiente para desistirem
da empreitada, sentindo-se pessoalmente excludos e desqualificados.
O analista da equipe A ter possibilidade de fazer um trabalho com o
paciente (consulta) e com a prpria equipe (interconsulta), tratando das
dificuldades de ambos e podendo promover, como consequncia, o que
chamamos trabalho em equipe na instituio.
O analista da equipe B, ainda que possa tratar do paciente (consulta)
sem o requisito bsico da demanda da equipe, no consegue, a princpio,
trabalhar com a mesma (interconsulta), terminando por fazer um
trabalho isolado. De forma alguma o que se espera de um analista na
instituio a sua no-insero na equipe, ainda que, do ponto de vista
clnico, faa um trabalho importante com o paciente da instituio. A
teramos um trabalho isolado na vertente clnica, sem o trabalho na
vertente institucional.
Para fazer um trabalho clnico isolado no necessrio estar na
instituio. O fato de estar na instituio traz especificidades ao trabalho
do analista que nela opera. Ento, como lidar com a equipe do tipo B
que, cabe lembrar, situao bastante conhecida? Como fazer esse giro de

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B para A? Trabalhando rigorosamente como analistas. No temos outra


sada a no ser sustentar o nosso discurso.
Assim sendo, o que vimos at aqui que a insero do analista no
contexto hospitalar no uma condio que lhe dada. resultado de
seu prprio trabalho, decorre da responsabilidade de seu ato e no um
pr-requisito para que o trabalho acontea. Se a proposio inicial era se
h possibilidade de insero, ento posso trabalhar, a proposio a que
chegamos a partir desse dispositivo outra: Se posso trabalhar, ento h
possibilidade de insero.
Por fim, tem-se que, na instituio pblica de sade, frequentemente
os profissionais representantes das diferentes reas de conhecimento
renem-se em torno de um eixo temtico, como, por exemplo, um caso
clnico, um projeto teraputico, em que cada um deve ser capaz de tornar
ao o saber que decorre de sua posio frente aos outros.
O lugar do analista na equipe um lugar de trabalho, de promoo
de trabalho, e a insero s possvel como consequncia, a partir do
estabelecimento de um campo de relao transferencial no qual o lugar
de onde o psicanalista opera no corresponde, necessariamente, ao lugar
no qual a equipe o coloca.
Sendo assim, superadas as dificuldades inerentes ao processo da
insero, passa a ser da responsabilidade do analista a discusso a respeito
das dificuldades que ele encontra na sustentao do ato analtico, quando
j est inserido. Mais, ainda, e justamente porque j est inserido, que
a responsabilidade da insero aponta para a responsabilidade de suas
consequncias.
Faz-se necessrio, a partir de ento, compreender como se d
a sustentao desse lugar na equipe de sade frente diversidade dos
discursos e das diferentes ancoragens ticas, lembrando que o analista
inserido na equipe vai apresentar sua contribuio por meio de sua
participao no campo das decises interdisciplinares, e isso no se
faz sem consequncias nem para ele, nem para o paciente, nem para a
instituio (Moretto, 2006).
nesse ponto que ressaltamos a importncia da formao do
psicanalista para poder trabalhar em equipes, uma vez que a presena do
psicanalista tem sido solicitada nas diferentes instituies e, obviamente,

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isso requer que os analistas sustentem terica e clinicamente suas


intervenes em campos mais amplos, sem perder de vista a especificidade
e a tica da Psicanlise, que est desarticulada dos ideais e do bem-estar.
Freud (1919/1976) j antevia a insero do psicanalista no sistema
pblico de sade indicando claramente a importncia de a formao do
psicanalista ser ampla o suficiente de modo a que este no restringisse
suas intervenes aos consultrios privados, apontando a clnica como
um processo em constante construo.
A extenso da Psicanlise no implica em perda de rigor terico e
metodolgico, nem dispensa os analistas de sua formao continuada.
O trip clssico da formao do psicanalista a anlise pessoal, o estudo
terico e a superviso de casos. Aqui ressaltamos a importncia da anlise
pessoal e, como enfatiza Priszkulnik (2009, p. 3), esta decisiva para que
o profissional-analista consiga trabalhar e fazer trabalhar o paciente que
procura ajuda, sem ter o desejo de curar, o desejo de normalizar, o desejo
de educar ou de reeducar. Assim, uma anlise, nesses casos, levada at o
final, no pode deixar lugar a iluses imaginrias.
nesse sentido que Freud (1990), ao mesmo tempo que defende
a presena da Psicanlise nas instituies, demonstra tambm sua
preocupao com o interesse superficial pela psicanlise, com o interesse
que no se aprofunda, pois a popularizao leva aceitao superficial
sem estudo srio. As pessoas apenas repetem as frases que aprendem
[...]. Pensam compreender algo da psicanlise porque brincam com seu
jargo (Freud, 1990, p. 121-122).
O lugar do psicanalista na equipe de sade no dado de antemo.
nesse sentido que dele possvel resvalar. O processo de insero e a
construo do lugar do psicanalista na equipe de sade podem ocorrer se,
e somente se, houver um psicanalista decidido ao trabalho.

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Recebido em: 09/06/2014


Aprovado para publicao em: 11/08/2014

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