Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN
ABORTUS IMMINENS DI RUANG BOUGENVIL
RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun oleh :
USWATUN KHASANAH
G3A015048

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIMUS SEMARANG
2015
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GINEKOLOGI

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
1) Nama : Ny. S
2) Umur : 40 tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SD
6) Pekerjaan : IRT
7) Suku dangsa : Jawa / Indonesia
8) Alamat : Gedung Batu Timur, Semarang
9) Diagnose medis : Abortus Imminens
10) Tanggal dan jam masuk : 19-11-2015, jam 21:00 WIB
b. Identitas Penanggungjawab
1) Nama : Tn. W
2) Umur : 45 tahun
3) Jenis kelamin : Laki - laki
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SMA
6) Pekerjaan : Buruh
7) Suku dangsa : Jawa/ Indonesia
8) Hubungan dengan klien : Suami
2. Status Kesehatan saat ini
Keluhan utama : Keluar darah dari jalan lahir.
Alasan masuk rumah sakit : Klien mengeluh keluar darah bercak-bercak dari
jalan lahir setelah melakukan aktifitas sejak siang jam 12:00-13:00 berwarna
merah jambu, kemudian jam 16:00 sampai di bawa ke RS Tugu Rejo jam 21:00
ditangani di IGD dengan terapi RL 20 tpm, preabor 2x 5mg, histolam 2x1
tablet, asam folat 2x 600 mikro gram tablet, premaston 2x 5mg. TD : 100/70, N
: 90x/mnt, S : 37,5c, RR : 16x/mnt.
3. Riwayat kesehatan lalu
Penyakit yang pernah dialami : Klien mengatakan pernah mengalami sakit tyfus
dan anemia,
Kecelakaan :Klien mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan yang
serius hingga di bawa dan di rawat di RS
Pernah dirawat : Klien mengatakan pernah di rawat di RS waktu melahirkan
anak yang pertama dan kedua
Alergi : Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat-obatan, namun ada
alergi terhadap makanan, seperti teri dan sejenis ikan laut
Imunisasi : Klien mengatakan mendapatkan imunisasi lengkap (TT 1, TT 2)
4. Riwayat obstetrik masa lalu
Riwayat obstetrik masa lalu G3P2A0
Jumlah Gangguan Proses Tempat Masalah Masalah Masalah Keadaan
Umur
anak kehamilan persalinan persalinan persalinan nifas/ laktasi bayi anak
1 Mual mual Normal 4 tahun RS Tugu Tidak ada Tidak ada Tidak Sehat
selama 3 bulan Rejo masalah masalah ada
masalah
2 Nafsu makan Normal 2 tahun RS Tugu Tidak ada Tidak ada Tidak Sehat
berkurang Rejo masalah masalah ada
masalah
3 Hamil ini Abortus 12 RS Tugu - - - -
imminens minggu Rejo

5. Keluarga berencana
Klien mengatakan pernah menggunakan KB suntik selama 3 bulan
6. Genogram
a) Susunan keluarga

Keterangan :
: Laki - Laki

: Perempuan

: Keguguran/abortus
b) Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : Klien mengatakan dalam
anggota keluarganya tidak yang menderita penyakit hipertensi, tyfus, anemia
berat.
c) Penyakit yang sedang diderita keluarga : Klien mengatakan keluarganya
dalam kondisi yang sehat.
7. Riwayat kesehatan lingkungan
Kebersihan rumah dan lingkungan : Klien mengatakan selalu menjaga
kebersihan rumah dan lingkungan sekitarnya. Untuk pencahayaan rumah cukup,
fentilasi rumah juga cukup.

II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL


1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a) Persepsi klien tentang kesehatan diri : Klien mengatakan kesehatan sangat
penting bagi dirinya, karena apabila sakit klien tidak dapat beraktifitas
dengan maksimal.
b) Pengetahuan dan persepsi klien tentang penyakit dan perawatannya : Klien
mengatakan kurang paham kenapa kehamilannya saat ini keguguran, klien
berfikir ini merupakan cobaan dari Allah Swt yang menguji kesabaran dan
keihklasan klien.
c) Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan : Klien
mengatakan ingin selalu menjaga kesehatannya dengan mengatur pola makan
dengan menu sehat menurut klien.
d) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan : Klien mengatakan saat
sakit klien hanya membeli obat-obatan dari warung, kadang di perikasakan di
puskesmas terdekat.
e) Faktor sosio ekonomi : Klien mengatakan penghasilan suaminya dapat
mencukupi kebutuhan dalam kesehariannya.
2. Pola nutrisi dan metabolic
a) Pola makan :
Sebelum sakit : KLien makan 3x sehari, dengan porsi (nasi, lauk, dan sayur)
Selama sakit : Klien makan 3 x sehari menu dari rumah sakit dan hanya
menghabiskan 2-3 sendok.
b) Pola minum :
Sebelum sakit : Klien minum 1500cc dalam sehari, air putih terkadang the
hangat.
Selama sakit : Klien minum 1-2 gelas dalam sehari yang jenisnya air putih,
dan teh.
3. Pala eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit : Klien BAB 1x/sehari, berwarna kuning, konsistensi lembek
Selama sakit : Klien mengatakan selama di rawat belum BAB dalam 1 hari
b) Eliminasi BAK
Sebelum sakit : Klien BAK 3-4x/hari
Selama sakit : Klien BAK 1-2x/hari
4. Pola aktifitas dan latihan
Pekerjaan klien hanya sebagai ibu rumah tangga yang hanya beraktifitas
dilingkungan rumah dan dalam rumah seperti masak, mencuci baju, bersih-besih
rumah dan disekitar lingkungan.
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Klien istirahat tidur 7-8 jam pada malam hari, 2-3 jam pada
siang hari.
Selama sakit : Klien istirahat tidur 5-6 jam pada malam hari, 1-2 jam pada
siang hari.
6. Pola kognitif perceptual sensori
Penglihatan, pendengaran, dan kemampuan klien masih dalam batas normal.
Kemampuan. Klien merasa lemas dan nyei sedang didareh uterus
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Klien ingin segera sembuh dari sakitnya, klien merasa sedih karena anak yang di
harapkan telah mengalami keguguran. Klien berharap untuk hamil yang
berikutnya tidak akan mengalami keguguran lagi seperti saat ini.
8. Pola mekanisme koping
Klien selalu meminta pendapat dari suami apabila ada masalah baik dalam
keluarga maupun di luar keluarga (masyarakat). Apabila ada masalah klien
selalu berusaha menyelesaikan masalahnya dengan kepala dingin, sabar dan
berusaha untuk ikhlas. Klien berharap selama di rawat di RS Tugu Rejo ini dapat
secepatnya sembuh.
9. Pola seksual-Reproduksi
Klien seorang perempuan dan mengerti tentang fungsi seksualnya
10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain
Klien mampu berkomunikasi dan bersosialisai dengan warga setempat ataupun
orang lain, klien dapat berkomunikasi dengan baik tidakada masalah dalam
dalam peran kesehariannya di masyarakat sekitarnya
11. Pola Nilai Kepercayaan
Klien menjalankan ibadah sebagai umat muslim seperti solat 5 waktu walaupun
kadang ada solat solat yang tertinggal dank lien slalu berdoa kepada yang maha
pencipta untuk selalu diberi kesehatan jasmani maupun rohani, klien percaya
yang member sehat dan sakit adalah Allah SWT.

III. Pemeriksaan Fisik


1. Kesadaran : Composmentis
2. Penampilan : Lemah, dan agak pucat
3. Vital sign : TD: 100/70 mmHg, N : 90 x/ menit, RR : 16 x/menit, t: 37,5 C.
4. Kepala : bentuk mesosecphal, rambut berwarna hitam, tidak ada ketombe
dan tidak rontok.
5. Mata : penglihatan normal, ukuran pupil 2mm, reflek cahaya baik, konjungtiva
anemis, sklera tidak ikterik.
6. Hidung : bentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada sinus, tidak ada nafas
cuping hidung, tidak terpasang oksigen.
7. Telinga : bentuk simetris, pendengaran masih normal, tidak ada serumen
8. Mulut dan Tenggorokan : tidak ada kesulitan menelan dan tidak mengalami
gangguan bicara, gigi warna putih tidak terpasang gigi palsu, tidak ada karies
gigi, membran mukosa kering, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
9. Dada
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 4
Perkusi : pekak
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler.
Paru-paru :
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler
10. Abdomen
Inspeksi : sedikit buncit
Auskultrasi : peristaltic usus 15x/menit
Perkusi : pekak
Palpasi : nyeri tekan di mons pubis
11. Genetalia : terdapat perdarahan
12. Ekstremitas atas dan bawah
tidak ada oedem. Capillary revil kurang dari 2 detik. Tangan kiri terpasang
infuse RL 20 tpm.
13. Kulit
warna sawo matang, kelembaban kulit kering, turgor kulit jelek ,kebersihan
terjaga.
14. Data Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 20/11/15
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit 7,63 103/UL 3,6-11
Hemoglobin 10,80 g/dl 11,7-15,5
Trombosit 217 103/UL 150-440
Hematokrit 47 % 33-45

Glukosa Sewaktu
- 88 mg/dl < 125

Sero-Imun
- HBsAg Non reaktif (-)

Terapy
Tanggal 28/11/15
Infuse RL 20 tpm
preabor 2x 5mg
histolam 2x1 tablet
asam folat 2x 600 mikro gram
premaston 2x 5mg
ANALISA DATA
Tanggal Data Fokus Diagnosa Keperawatan
20/11/15 DS : klien mengatakan nyeri pada bagaian bawah perut Nyeri berhubungan dengan
P : Saat gerak kontraksi uterus
Q : Seperti di remes - remes
R : Bagian bawah perut
S : 5 (sedang)
T : kurang lebih 5 menit
DO : klien tampak meringis menahan nyeri
20/11/15 DS : klien mengatakan keluar darah dari jalan rahim Kekurangan volume cairan
klien mengatakan sering haus berhubungan dengan
kehilangan cairan
DO : Klien tampak lemah dan agak pucat, turgor kulit (perdarahan)
jelek, kelembaban kulit kering, mukosa bibir kering,
TD: 100/70 mmHg, N : 90 x/ menit, t: 37,5 C.
400 cc
20/11/15 DS : klien mengatakan lemas dan cepat lelah saat Intoleransi aktifitas
beraktifitas berhubungan dengan
kelemahan umum
DO : pasien tampak menahan kesakitan, terpasang infus
RL 20 tpm TD: 100/70 mmHg, RR : 16x/mnt

NURSING CARE PLAN


No/Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
20/11/15 Nyeri berhubungan Setelah dilakukan Kaji nyeri
dengan kontraksi uterus tindakan keperawatan Ciptakan lingkungan nyaman
selama 1x1 sif nyeri Ajarkan tehnik distraksi dan
dapat berkurang relaksasi
Kolaborasi dengan tim medis
20/11/15 Kekurangan volume Setelah dilakukan Kaji K.U dan TTV
cairan berhubungan tindakan keperawatan Kaji perdarahan
dengan kehilangan selama 1x1 sif volume Anjurkan klien untuk banyak
cairan (perdarahan) cairan klien terpenuhi minum
Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
20/11/15 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan Anjurkan klien untuk tirah
berhubungan dengan tindakan keperawatan baring
kelemahan umum selama 1x1 sif klien Bantu klien dalam beraktifitas
dapat beraktifitas Identifikasi aktifitas yang
seperti semula masih dapat dilakukan klien

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN


No.DX Tanggal/jam Implementasi Evaluasi Ttd

2 20/11/15 Mengkaji K.U dan TTV S : Klien mengatakan badannya uus


Jam 08:00 Mengkaji pendarahannya terasa lemas dan keluar darah
Menganjurkan klien dari jalan rahim cukup banyak
untuk banyak minum O : Klien tampak lemah dan
agak pucat TD : 100/70,
N:80x/mnt, RR:16x/mnt, S:37,5
c,
Perdarahan 400 cc
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,3 20/11/15 Mengkaji nyeri S : Klien mengatakan nyeri uus
Jam 08:15 Menganjurkan klien untuk pada bagian bawah perut
istirahat total P : Saat gerak
Mengajarkan klien untuk Q : seperti di remas - remas
relaksasi R : Bagian bawah perut

Mengidentifikasi aktifitas S : 5 (sedang)


klien yang masih bisa T : kurang lebih 5 menit
dilakukan Klien mau melakukan nafas
dalam
Klien mengatakan masih belum
bisa beraktifitas secara madiri.
O : klien masih tampak
meringis kesakitan dan lemah
Klien tampak rilek
A : masalah terasa sebagian
P : lanjutkan intervensi
2,3 20/11/15 Mengkaji K.U dan TTV S : Klien mengatakan badannya uus
Jam 15:10 Mengkaji pendarahannya terasa sudah tidak lemas dan
Menganjurkan klien keluar darah dari jalan rahim
untuk tirah baring sudah berkurang
O : Klien tampak sudah tidak
pucat , TD : 110/80, N:80x/mnt,
RR:20x/mnt, S:36c,
Perdarahan 200 cc
Aktifitas klien sudah mulai
mandiri.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2 20/11/15 Mengkaji K.U dan TTV S : Klien mengatakan badannya
Jam 08:00 Mengkaji pendarahannya terasa sudah tidak lemas dan
keluar darah dari jalan rahim
sedikit (flek-flek)
O : Klien tampak sudah tidak
pucat , TD : 120/80, N:84x/mnt,
RR:20x/mnt, S:36c,
A : masalah teratasi
P :Optimalkan intervensi