5.

Recomendaciones

5.1 Epidemiologia

5.1.1 Consideraciones Generales

Actualmente la Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) sigue siendo un
problema de salud pblica a nivel mundial. A pesar de la aparicin de nuevos
antibiticos, los ltimos reportes de la OMS la definen como la tercera causa de
mortalidad a nivel mundial(1). En nuestro pas se inform como primera causa de
muerte, representando el 12.7% de todas las causas registradas del ao 2001(2).
El Ministerio de Salud report a la NAC como la tercera entidad nosolgica
responsable de 21.414 hospitalizaciones (3.2% de hospitalizaciones) del ao
2003(2).

5.1.2 Factores de Riesgo

En general, la presencia de factores que favorezcan la colonizacin bacteriana
orofarngea o la presencia de alteraciones que disminuyan los mecanismos de
defensa pulmonares -ya sea las barreras anatmicas o los componentes del
sistema inmune-, aumentan la probabilidad de desarrollo de neumona.
Los principales factores de riesgo varan de acuerdo a las series pero en general
incluyen enfermedad estructural bronquial y/o parenquimal (enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, bronquiectasias), inmunodeficiencia congnita o
adquirida, tabaquismo, alcoholismo, infecciones respiratorias virales recientes,
insuficiencia cardiaca, terapia inmunosupresora, hepatopatas crnicas,
neoplasia (especialmente la metastsica), edad mayor a 65 aos, y exposicin a
temperaturas bajas, particularmente en ancianos(11).
Sin embargo, tambin se presentan muchos cuadros de NAC sin factores
predisponentes identificables.

5.1.3 Agentes Etiolgicos en Per

Conocer la microbiologa local de las NACs es de capital importancia al momento
de tomar las decisiones con respecto a la terapia emprica. Sin estudios locales,
la terapia emprica slo se puede basar en la extrapolacin de los resultados
de ensayos clnicos desarrollados en otros pases con bacteriologas no
necesariamente equivalentes. Es importante por ello realizar estudios nacionales

Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 19

 destinados a determinar la microbiologa de los casos de NAC atendidos en
nuestros hospitales.
El agente causal mas frecuente de NAC segn mltiples estudios a nivel
internacional(12) y en el mbito latinoamericano y local es el Streptococcus
pneumoniae (neumococo)(13). Muchas series extranjeras mencionan como
organismos de creciente importancia al Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia
pneumoniae (14,15).
El hallazgo de otras bacterias tales como Haemophilus influenzae y Moraxella
catharralis es variable de acuerdo a las series(16,17). A pesar de que en otros
pases es un agente importante, en el Per, hasta el momento no se han
documentado casos de Legionella pneumophila. Por ltimo, los agentes virales
tienen asimismo una alta prevalencia entre lo casos de NACs, pero tampoco han
sido estudiados en nuestro medio. A continuacin se presenta un resumen de los
estudios nacionales al respecto.

Tabla 4: Estudios nacionales sobre etiologa de las NACs

Cultivo %
Autor Ao n Etiologia n % total
positivo aislamientos
Varela C (18) 1984 37 ND Neumococo ND ND ND
(19)
Aguilar 1999 130 31 Neumococo 10 7.69 32.26
Mycoplasma 7 5.38 22.58
Chlamydia 3 2.3 9.68
Riveros A (20) 2000 ND ND Neumococo ND ND 66
ND= Dato no consignado

Como se puede apreciar, dentro de la poca informacin disponible al respecto,

tambin a nivel nacional resalta la presencia de neumococo como principal agente
etiolgico de las NACs. Se debe reiterar la necesidad de estudios nacionales
multicntricos que estudien de manera sistemtica la microbiologa de la NAC
en nuestro medio.

Recomendacin

No existen datos suficientes para definir el perfil microbiolgico de

los cuadros de NAC en nuestro medio. Sin embargo, el neumococo
probablemente sea el germen ms frecuente.
(Evidencia III-b)
(Grado de recomendacin BPC)

20 Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto

5.1.4 Suceptibilidad a la Penicilina
En base a la revisin sistemtica de la literatura, se hallaron 3 estudios nacionales
reportando 6 grupos estudiados en cuanto a la susceptibilidad del neumococo(2123).
La figura 1 muestra las prevalencias estimadas por estudio, as como el
estimado global de resistencia a la penicilina de 22.2% (IC95: 11.1-33.4). Debe
considerarse, sin embargo, que dicho estimado solo puede ser utilizado en forma
referencial, pues se ha encontrado una gran heterogeneidad entre los estudios
(Test de heterogeneidad p<0.01). Debe recalcarse adems que todos los estudios
realizados fueron hechos en poblacin peditrica, en la cual suele presentarse
resistencias ms elevadas que en la poblacin adulta(24).

Figura 1: Estudios nacionales sobre susceptibilidad del neumococo

a la Penicilina

Prevalencia de Neumococo con Susceptibilidad Reducida a Penicilina

Visualmente, como se puede apreciar, existe una tendencia hacia el incremento de

la resistencia con los aos, sin embargo esto no logra significancia estadstica.

Adicionalmente, se debe considerar que los neumococos con sensibilidad

disminuida a la penicilina pueden ser tratados con dosis ms elevadas de esta droga.
Muchas cepas que antes eran consideradas dentro de la categora de alta resistencia
(definida previamente como CIMs mayores a 2 mg/L), han pasado de acuerdo a la
nueva clasificacin(6) a ser de resistencia intermedia, puesto que ahora la definicin
para alta resistencia a la Penicilina est dada por la presencia de CIMs mayores a
4 mg/L. Esto genera una dificultad al momento de analizar e interpretar los datos

Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 21

 de los estudios publicados antes de esta reclasificacin, puesto que no sabemos
qu porcentaje de cepas han pasado de ser consideradas altamente resistentes, (y
por lo tanto probablemente no susceptibles de ser tratadas con penicilina) a ser
consideradas de resistencia intermedia y por lo tanto, susceptibles de ser tratadas
con dosis altas de penicilina; sin embargo podemos asumir que es un porcentaje
considerable (comunicacin personal Dra. Ochoa,* Dr Surez, INS).
A nivel latinoamericano, se ha publicado recientemente un estudio incluyendo
17,303 cepas de neumococo de cuadros invasivos, de las cuales el 32.7% son en
adultos. De estas cepas, 172 son peruanas. Este estudio reporta una resistencia
a la penicilina que vara entre 6-36% de acuerdo a los pases, no brindando
los datos peruanos especficamente (25). Sin embargo, dicho estudio utiliza la
definicin previa de resistencia a la penicilina.

Recomendacin

No existen datos suficientes para definir el perfil microbiolgico de

los cuadros de NAC en nuestro medio. Sin embargo, el neumococo
probablemente sea el germen ms frecuente. En base a la informacin no
existe evidencia cientfica suficiente para determinar la magnitud real de
la resistencia elevada a la Penicilina (definida como CIM >4 mg/L) en el
Per. Por lo tanto, es recomendable tomar en consideracin los ensayos
clnicos de uso emprico de terapia antimicrobiana para neumona,
teniendo cuidado en evitar asumir RECOMENDACINes sustentadas en
otros contextos donde la alta resistencia a la penicilina es un problema
mayor.
(Evidencia III-b)
(Grado de recomendacin BPC)

5.2 Evaluacin Clnica

5.2.1 Diagnstico de NAC

El primer paso en la evaluacin de un paciente con sospecha de Neumona
Adquirida en la Comunidad es establecer el diagnstico. A pesar de que
clsicamente se han relacionado algunos sntomas y signos con la presencia
de NAC (historia de fiebre, tos productiva, polpnea, taquicardia, estertores
crepitantes), varios estudios y revisiones al respecto demuestran su falta de
correlacin con el diagnstico (26,27). La falta de correlacin mencionada ocurre
en varios niveles: entre los sntomas clnicos de neumona y el diagnstico de la
misma(28), entre los hallazgos clnicos de dos o ms observadores(29) y entre los

22 Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto

 hallazgos del examen fsico y la presencia de neumona(30). Numerosas reglas de
prediccin clnica, usualmente bajo la forma de sistemas de puntaje (scores)
derivadas con la finalidad de lograr el diagnstico clnico de neumona muestran
exactitud diagnstica comparable al criterio clnico per se(27). La radiografia de
trax por otra parte presenta hallazgos de mayor validez y reproducibilidad y
es recomendada por la mayora de Guas de Practica clnica(11,16,24,26). En base a
toda esta evidencia se puede afirmar que es recomendable contar con un examen
radiolgico para el diagnstico clnico, dada su mayor exactitud diagnstica con
relacin a la historia clnica en forma aislada(31,32).

Los centros de salud de primer nivel, donde un porcentaje importante de casos de

NAC son identificadas y manejadas, no suelen disponer sin embargo de estudios
radiolgicos. Por ello, con el propsito de homogenizar el diagnstico en estos
lugares, se debe establecer una definicin de NAC en base a los datos obtenidos
por la historia clnica. Las reglas de prediccion clnica ms tiles basadas en la
anamnesis y examen fsico se muestran en la siguiente tabla:

Tabla 5: Reglas de prediccin para diagnstico clnico de NAC

HALLAZGO Heckerling (33) Khalil (34) BTS* (35)
Sntomas No Tos o dolor torcico o Tos ms otro sntoma
respiratorios disnea respiratorio bajo
Sntomas Fiebre, taquicardia Fiebre o taquicardia o Fiebre o sudoracin +
sistmicos taquipnea escalofros + mialgias
/funciones vitales
Hallazgos Disminucin de No Hallazgos nuevos focales
del examen sonidos, estertores
respiratorio crepitantes
Otros Ausencia de asma Pulsoximetra <95%
Interpretacin Contar el nmero Por lo menos un Deben estar los 3
de hallazgos sntoma respiratorio presentes y no ser
positivos, y calcular y un sntoma explicados por otra causa
probabilidad de sistmico deben ir
NAC a confirmacin con
Radiografa de trax
*Gua clnica para manejo de NAC de la Sociedad de Trax Britnica

Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 23

 Cabe mencionar que cuando el paciente tiene tos por ms de dos semanas se
debe plantear otras alternativas diagnsticas dentro de las cuales se incluyen
tuberculosis, infeccin por el VIH (PCP), etc.
Como se puede apreciar, 2 reglas incluyen sntomas respiratorios, 2 incluyen
hallazgos focales en el examen fsico y las 3 incluyen sntomas sistmicos. Para
efectos de esta gua consideramos pertinente asumir la presencia de cada uno de
los 3 aspectos evaluados por estas definiciones para basarnos en el diagnstico
clnico de neumona.

Recomendacin

El diagnstico probable de NAC, en el primer nivel de atencin, se

establece de acuerdo a los siguientes criterios de diagnstico clnico:

Enfermedad de inicio reciente (menos de 2 semanas) con presencia de:

1) Sntomas respiratorios (tos o dolor torcico o disnea)

ms
2) Sntomas sistmicos (fiebre o taquicardia o taqupnea),
ms
3) Hallazgos focales al examen fsico de trax
(Evidencia IV)
(Grado de recomendacin C)

En los establecimientos de salud de segundo y tercer nivel , el diagnstico

debe de ser sustentado con una Radiografa de Trax, completando el
cuarto criterio para la definicin de diagnstico radiolgico:

4) Cambios radiogrficos recientes

(Evidencia Ia)
(Grado de recomendacin A)

5.2.2 Evaluacin de la Necesidad de Hospitalizacin

Una vez establecido el diagnstico de NAC, se debe evaluar si el paciente puede
ser manejado ambulatoriamente o requiere hospitalizacin para su manejo. En
esta decisin son determinantes dos factores, en orden de importancia: a) la
probabilidad del paciente de morir por neumona y b) Los factores sociales que
determinen que el paciente va a cumplir adecuadamente la terapia prescrita.En
nuestro medio se han desarrollado varios estudios destinados a determinar los

24 Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto

factores de riesgo de mortalidad en NAC. (Tabla 3).Como se puede apreciar, dentro
de los factores de riesgo que se repiten en la mayora de estudios se encuentran
la edad mayor a 60 aos, compromiso radiolgico multilobar, alteracin del
estado mental, FR>30, neoplasia, azoemia, hipotensin. Esto, como se expone a
continuacin, es consistente con lo encontrado en la literatura internacional.
A nivel mundial, hay numerosas reglas de prediccin clnica para determinar
qu pacientes son los que tienen mayor mortalidad por neumona y por lo tanto
deben ser hospitalizados(42-45). Sin embargo, son 2 las reglas que han demostrado
tener la mejor exactitud diagnstica: el Indice de Severidad de Neumona (PSI
por sus siglas en ingls)(46) y la regla britnica denominada bajo el acrnimo
CURB-65(47).

C: Confusin
U: Urea elevada
R: Respiracin rpida (Frecuencia Respiratoria >30 x min)
B: Baja presin arterial (Presion arterial <90/60 mm Hg)
65: Edad mayor de 65 aos.

Ambas han demostrado tener ventajas y desventajas frente a la otra, sin embargo,
su utilidad clnica es comparable (48). La gran desventaja del PSI sin embargo, es
su gran complejidad y requerimiento de numerosos exmenes auxiliares, por lo
cual no es aplicable en muchos de nuestros establecimientos de salud. La regla
CURB-65, por otro lado, slo requiere de los valores de urea para definir la
actitud clnica, aunque en muchas de nuestras emergencias no est disponible.
Existe una tercera regla clnica denominada la CRB-65 que define la necesidad
de hospitalizacin sin requerimiento de dosaje srico de urea. Esta regla ha sido
validada en Europa encontrndose que correlacion significativamente con
CURB-65 para predecir necesidad de hospitalizacin, mortalidad a los 30 das
y necesidad de ventilacin mecnica.(49). La validacin de CRB-65 en nuestro
medio tambin ha obtenido excelentes resultados, alcanzando una sensibilidad
de 98% y valor predictivo positivo de 98.2% para neumona severa(50). Consiste
en considerar la hospitalizacin de los pacientes que tengan al menos uno de
los siguientes criterios: estado mental alterado, frecuencia respiratoria >30,
edad >65 o hipotensin. Al haber sido validada en nuestro medio con resultados
ptimos, se adoptar esta regla para establecimientos de primer nivel.

Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 25

 Tabla 6: Estudios nacionales que evalan los factores de riesgo
para mortalidad en NAC
Mortalidad
Autor Ao n Factores de Riesgo OR Comentarios
(%)
Varela C(18) 1984 37 ND Edad mayor a 60 aos
Infeccin por
gramnegativos
Bacteremia
Compromiso bilateral/
multilobar
Rado S(36) 2004 143 21 Hipotensin Pacientes
Azoemia mayores
Compromiso bilateral/ de 60 aos
multilobar
Hipoxemia
Alteracin del estado
mental
Cianosis
Gamarra P(37) 1993 77 7.8 ND
Garcia A(38) 1993 107 25.23 Edad mayor a 60 aos
Fiebre
Comorbilidad
Compromiso bilateral/
multilobar
Castillo W(39) 1999 132 28.03 Sexo Masculino 2.3
Edad mayor a 60 aos 12.4
Neoplasia 17.5
Insuficiencia Cardiaca 5.31
Enfermedad 6.4
Cerebrovascular 13.1
Enfermedad renal 30.4
Enfermedad Heptica 27.1
Alteracin del estado 17.5
mental 9.4
Frecuencia
respiratoria > 30
Hipotensin
Fernandez J(40) 2005 90 15.55 Azoemia 5 Mortalidad o
Neoplasia 20 curso
Antecedente de 4 complicado
hospitalizacin 8
Procedencia de casa
reposo

26 Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto

 Mortalidad
Autor Ao n Factores de Riesgo OR Comentarios
(%)
Calderon W(41) 2002 152 36.8 Malnutricin 17.6 Poblacion
Dependencia fsica 17.1 ESSALUD
Postracin crnica 15.5 93% con
Ulceras de presin 9.7 comorbilidad
Sndrome consuntivo 7.7
Hiponatremia 5
Alteracin del estado 15.9
mental 3.3
Frecuencia respiratoria 3.3
mayor a 30 2.78
Hipotensin
Edad mayor a 65 aos

Recomendacin

En establecimientos de salud del primer nivel, todo paciente con diagnstico
de NAC que presente al menos uno de los siguientes criterios:

Confusin mental
Frecuencia Respiratoria >30/min
Baja presin arterial (PA <90/60)
Edad mayor de 65 aos.

Debe ser referido a un establecimiento de segundo o tercer nivel para su

manejo
(Evidencia IIa)
(Grado de recomendacin B)

A pesar de que en el nico estudio realizado en nuestro medio la regla CRB-65 ha

tenido una exactitud diagnstica comparable a la regla CURB-65 (que asume los
valores de urea), los estudios realizados en poblaciones mucho ms numerosas
demuestran la superioridad de la segunda(51). Por lo tanto, en establecimientos de
salud de segundo y tercer nivel, donde se cuenta con laboratorio y radiografa de
trax, se adoptar la regla CURB-65 para la decisin de hospitalizacin.
Tomando en cuenta los resultados mostrados en la Tabla 4, tambin se agregarn
tres criterios adicionales para recomendar hospitalizacin: el compromiso
radiolgico multilobar, la saturacin de hemoglobina por debajo de 90%

Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 27

 determinada por pulsoximetra y la presencia de comorbilidad. Particularmente,
el primer criterio est fuertemente asociado a un pronstico pobre en NAC.

Adicionalmente, es necesario hospitalizar a pacientes que no toleran el

tratamiento por va oral y aquellos que, por condiciones sociales como falta
de apoyo familiar y otras limitaciones personales, se asume que no cumplirn
adecuadamente el tratamiento prescrito.

Recomendacin

En establecimientos de salud de segundo y tercer nivel, se debe considerar

la hospitalizacin de todo paciente con diagnstico de NAC que presente
al menos uno de los siguientes criterios de CURB-65 :

Confusin mental
Urea elevada (>40 mg/dl)
Respiracin rpida (F.R >30 x min)
Baja presin arterial (PA <90/60)
Edad mayor de 65 aos.

Adicionalmente, ser criterio de hospitalizacin la presencia de cualquiera

de los siguientes:

Oximetra de pulso <90%

Compromiso radiolgico multilobar
Comorbilidad (neoplasia, insuficiencia cardiaca congestiva,
desnutricin severa, postracin crnica o dependencia fsica,
insuficiencia renal crnica, enfermedad heptica descompensada)
Intolerancia a la va oral
Condiciones sociales desfavorables para la adherencia a la terapia
(Evidencia IIa)
(Grado de recomendacin B)

5.2.3 Evaluacin de la necesidad de ingreso a UCI

As como los factores de riesgo para mortalidad definen la necesidad de
hospitalizacin de un paciente, la presencia de varios factores a la vez aumenta
la probabilidad de muerte(52) definiendo al cuadro como NAC Severa. Por lo
tanto, en estos casos se requiere un manejo ms agresivo: especficamente la
hospitalizacin en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Por ejemplo, los

28 Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto

 pacientes que presentan al ingreso no slo uno sino 4 de los criterios de la
escala de CURB65 o 3 en la escala de CRB65, presentan una mortalidad de al
rededor de 40%, requiriendo monitorizacin estricta y manejo de complicaciones
metablicas o hemodinmicas, lo cual se debera realizar en un ambiente de
Terapia Intensiva(53). Tambin se ha validado el status oxigenatorio del paciente
como factor pronstico de mala evolucin, por lo cual dentro de los criterios de
ingreso a UCI se considerar como criterio menor.
Existen adicionalmente criterios propios de la enfermedad como insuficiencia
respiratoria cuyo manejo requiere necesariamente equipos de UCI (ventilador
mecnico, manejo vasopresor enrgico), que slo se pueden realizar en este tipo
de ambientes.
Los criterios de NAC Severa de manejo en Unidad de Cuidados Intensivos se
muestran en la Tabla 7.

Tabla 7: Criterios de Ingreso Unidad Cuidados Intensivos (NAC Severa)

Criterios Mayores (Cualquiera de ellos)
Necesidad de Ventilacin Mecnica
Shock sptico*
Insuficiencia renal aguda
Criterios Menores (al menos tres)
Frecuencia Respiratoria > 30.
Persistencia de Pa/fiO2 < 250
Confusin
Presin arterial < 90/60 mm/Hg*
Compromiso radiolgico multilobar
*Presin arterial <90/60 se refiere a la presin al ingreso, sin embargo shock sptico se refiere a la hipotensin sostenida en un paciente con
NAC luego de resucitacin con fluidos endovenosos.

Recomendacin

Sern hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos todos los pacientes

que cumplan con cualquiera de los siguientes criterios de NAC Severa:
Necesidad de ventilacin mecnica
Shock sptico
Insuficiencia renal aguda

Adicionalmente, los pacientes que tengan al menos 3 de los siguientes

criterios tambin debern ser hospitalizados en UCI:
Frecuencia Respiratoria >30/minuto
PafiO2 <250

Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 29

 Confusin
Presin arterial <90/60
Compromiso radiolgico multilobar
(Evidencia III)
(Grado de recomendacin B)

5.2.4 Mtodos de Ayuda Diagnostica

Todo paciente atendido en un hospital de segundo o tercer nivel debe ser
sometido inicialmente a una radiografa de trax con la finalidad de confirmar el
diagnstico de NAC, determinar el grado de compromiso (unilobar, multilobar) y
descartar complicaciones como efusin pleural, etc. Asimismo, deber valorarse
la oximetra de pulso para determinar si existe disminucin de la oxigenacin
tisular, en cuyo caso el paciente deber ser hospitalizado. El paciente tambin
deber ser sometido a un examen de urea sangunea para completar la evaluacin
de los criterios de la escala CURB-65. Estos 3 exmenes son los que tienen una
influencia inmediata en las decisiones teraputicas y lugar de manejo de acuerdo
a la mayora de guas de prctica clnica.

Recomendacin

Todo paciente con Neumona Adquirida en la Comunidad atendido en

un establecimiento de salud de segundo/ tercer nivel debe ser sometido a
Radiografa de Trax, oximetra de pulso y rea srica.
(Evidencia IIa)
(Grado de recomendacin B)

Todo paciente en el cual se decide la hospitalizacin idealmente debera

contar con las siguientes evaluaciones:
Hemocultivo: para determinar el agente etiolgico del cuadro
neumnico y contribuir al sistema de vigilancia bacteriolgica
actual.
Hemograma: para descartar la presencia de complicaciones
hematolgicas, como apoyo al diagnstico, etc.
Glicemia,
Creatinina srica
Electrolitos
Transaminasas
Anlisis de gases arteriales en pacientes con resultados anormales de
oximetra de pulso o Insuficiencia renal.

30 Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto

Gram y Cultivo de Esputo
Con respecto al examen de esputo las recomendciones varan considerablemente
en la literatura. La tincin gram mostrar un germen predominante en menos del
20% de casos y no tiene valor en pacientes con terapia antibitica previa. El
cultivo de esputo ser solicitado conjuntamente en pacientes con neumona que
requiera hospitalizacin que no hayan recibido terapia antibitica previa (35).
En los casos de NAC severa , se recomienda la determinacin del antgeno
urinario para Streptococcus pneumoniae. Dicho examen tiene una sensibilidad y
especificidad adecuadas para el diagnstico de infeccin neumoccica.
En los casos en que se sospeche un cuadro de NAC debido a grmenes atpicos
se puede realizar serologa buscando la presencia de IgM para Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophilla o Chlamydia
psittachii. Estas muestras idealmente debern ser pareadas (mnimo 2 semanas
entre cada muestra) y realizadas en laboratorios adecuadamente certificados. En
los casos en que se sospeche NAC por Legionella pneumophila, asimismo se
solicitar la deteccin de antgeno urinario. El perfil de costo beneficio de estos
examenes en nuestro medio probablemente sea pobre y no se deben recomendar
de manera rutinaria.
Muchos autores recomiendan la realizacin de Protena C Reactiva cuantitativa
para valorar el grado de inflamacin producido(54), sin embargo es poco probable
que tenga relevancia en las decisiones de manejo.
Si se sospecha en una tuberculosis pulmonar subyacente, se debe hacer el descarte
respectivo mediante tincin para bacilos cido alcohol resistentes en esputo.

Recomendacin

En todo paciente hospitalizado se realizar hemograma, hemocultivo

y pruebas bioqumicas bsicas (glucosa, electrolitos, creatinina,
transaminasas y anlisis de gases arteriales de acuerdo al caso). En pacientes
que requieran hospitalizacin y que no hayan recibido terapia antibitica
previa se recomienda la realizacin de tincin gram y cultivo de epsuto.
En pacientes con neumona severa es recomendable la determinacin de
un antgeno neumoccico urinario. Estudios adicionales como serologa
para grmenes atpicos, se realizarn de acuerdo al criterio del mdico
tratante.
(Evidencia IV)
(Grado de recomendacin C)

Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 31

5.3 Tratamiento

5.3.1 Decisin del Antimicrobiano de Eleccin

Consideraciones generales
La evidencia ideal para determinar qu antibioticoterapia es la ms apropiada
para el manejo de NAC en nuestro pas sera la disponibilidad de resultados
de ensayos clnicos locales comparando efectividad clnica de distintos
antimicrobianos, como por ejemplo penicilinas, macrlidos y otros tipo de
antibiticos en pacientes con NAC. Lamentablemente, este tipo de evidencia no
existe en la literatura nacional. Es importante por ende la realizacin a futuro de
estos estudios de investigacin.

En pases desarrollados se han realizado diversos ensayos comparando ms de

una clase de quimioterpicos para NAC. Sin embargo, la mayora de estudios
compara diversos antibiticos de segunda o tercera lnea. En base a la
revisin de estos estudios podemos concluir que existe una amplia gama
de antibiticos que han demostrado ser efectivos en el tratamiento de
pacientes con Neumona Adquirida en la Comunidad. La evidencia
disponible muestra que la administracin oral de antibioticos es segura
y efectiva en casos de neumona no severa con tolerancia oral adecuada
por lo cual se debe enfatizar su uso en dichos casos. En los casos de
neumona severa, aun cuando el germen ms frecuente contina siendo el
neumococo, aumenta la incidencia de Staphylococcus aureus y germenes
gram negativos por lo cual se deben utilizar antibioticos de amplio
espectro administrados por va parenteral a fin de lograr concentraciones
apropiadas en el parenquima pulmonar.

La Tabla 8 muestra algunos de los agentes ms importantes utilizados
eficazmente en ensayos clnicos.

32 Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto

Tabla 8 . Agentes eficaces para tratamiento de Neumona Adquirida en la
Comunidad, de acuerdo a resultados en ensayos clnicos.

AGENTE AGENTE REFERENCIA

Penicilinas Bencil penicilina 56-58
Penicilina oral 59
Amoxicilina 60-61
Amoxicilina/Clavulanato 62
Ampicilina 63
Cefalosporinas Cefadroxilo 64-66
Cefazolina 67
Cefuroxima 68-71
Ceftriaxona 72-75
Ceftazidima 76
Cefepime 77
Macrlidos Eritromicina 78
Azitromicina 79-81
Claritromicina 82
Telitromicina 83-85
Quinolonas Ciprofloxacina 86-88
Levofloxacina 89-90
Moxifloxacina 91-92
Otros Doxiciclina 93
Imipenem 94

Sin embargo, la eleccin de los agentes a ser recomendados no slo debe basarse
en su disponibilidad, ya que la mayora son igualmente efectivos en el tratamiento
de NAC no severa sino adicionalmente en los siguientes criterios (95):
Cobertura para los agentes etiolgicos ms frecuentemente implicados en
los cuadros de NAC a nivel local.
Perfil local de resistencia a antibiticos
Capacidad de generacin de resistencia
Costo
Seguridad

Antimicrobianos de eleccin y alternativos en el manejo de NAC

Como se analiz en la primera parte de la gua, es muy poca la informacin
que existe en referencia al perfil etiolgico de las NACs en nuestro medio, sin
embargo podemos asumir que los cuadros de NAC en el Per tienen un perfil
similar al del resto de Amrica Latina, donde el neumococo sigue siendo el agente
etiolgico ms frecuentemente implicado(25). Asimismo, se debe recordar que

Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 33

 no haba elementos suficientes para asumir una prevalencia alta de resistencia
elevada a la Penicilina y la mayora de los casos de resistencia a la misma eran
de resistencia intermedia. En base a lo expuesto, se puede considerar que en
nuestro medio todava se deben de utilizar las penicilinas para el tratamiento
emprico de Neumona Adquirida en la Comunidad, bajo la salvedad de que se
utilizar una dosis elevada para cubrir la posibilidad de resistencia intermedia
a la penicilina y que se debe de realizar el seguimiento apropiado de esta
conducta, idealmente bajo la forma de ensayo clnico controlado, para evaluar
su efectividad posteriormente.

Decisin de antibioticoterapia emprica contra grmenes atpicos

Hay lugares donde la prevalencia de infecciones respiratorias bajas debidas
a grmenes atpicos es considerable. Por lo mismo, algunos autores de guas
han considerado conveniente la cobertura antibitica emprica contra este tipo
de grmenes (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella
pneumophila) (96-99). Siendo este un punto controversial, hay 3 metaanlisis
desarrollados al respecto(100-102).

Tabla 9: Metanlisis acerca de cobertura antibitica

contra grmenes atpicos
Autor, fecha (referencia) Medida Conclusin
Robenshtok, 2008(100) xito clnico, No evidencia de mejores resultados
erradicacin bacteriana, con macrlidos frente a penicilinas
efectos adversos
Shefet , 2005(101) Mortalidad, xito clnico No evidencia de mejores resultados
con macrlidos frente a b-lactmicos
Mills, 2005(102) Fracaso clnico Mejores resultados de macrlidos
frente a b-lactmicos slo en el caso
de neumona por Legionella

Finalmente, los grmenes atpicos usualmente cursan con cuadros de Neumona

no severos. La excepcin a ello la constituye la NAC por Legionella pneumophila
que frecuentemente se asocia a casos de severidad y debido a lo cual la mayora de
guas sugiere la adicin de macrlidos para los casos de NAC severa. Sin embargo,
Legionella an no ha sido documentada en nuestro medio como causa de esta
condicin por lo cual es importante realizar estudios nacionales al respecto.

34 Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto

 Recomendacin

Pacientes ambulatorios
En pacientes ambulatorios, la amoxicilina es el antibitico de eleccin,
pero a dosis mas elevadas que las usuales para cubrir la posibilidad de
neumococo resistente con MICs < 4.
Como alternativa en pacientes alrgicos a la penicilina puede utilizarse un
macrlido (eritromicina, claritromicina o Azitromicina).
(Evidencia Ib)
(Grado de recomendacin A)

Asimismo, en aquellos en los que el mdico tratante sospeche neumona

por un grmen atpico se puede considerar el uso de macrlidos como
los mencionados o doxiciclina.
Pacientes con alteraciones estructurales pulmonares que no requieran
hospitalizacin como tabaquismo o patologa pulmonar pre-existente
la terapia antibitica emprica debe tener un espectro ms amplio y
se recomienda el uso de un nuevo macrlido como claritromicina
o Azitromicina o doxiciclina o la combinacin de Amoxicilina/
Clavulanato.
(Evidencia IIIb)
(Grado de recomendacin B)

Pacientes hospitalizados con neumona no severa

Los pacientes hospitalizados pueden tratarse por va oral si su tolerancia
es adecuada, no presentan vmitos y se encuentran hemodinmicamente
estables. La terapia de eleccin ser la misma que para pacientes
ambulatorios: Amoxicilina a dosis altas y sus respectivas alternativas.
En caso de intolerancia oral, vmitos o inestabilidad hemodinmica, la
terapia parenteral recomendada podr ser cualquiera de las siguientes:
ampicilina, bencilpenicilina o cefazolina endovenosa.
En caso de requerir cobertura contra grmenes atpicos se puede
considerar la administracin de Ciprofloxacina endovenosa, ya que al
momento no contamos con presentaciones endovenosas de macrlidos.
Esto se realizar paralelamente a la toma de exmenes auxiliares
respectivos.
En caso de alergia a la penicilina y cefalosporinas al mismo tiempo, se
pueden utilizar quinolonas endovenosas con accin antineumoccica
(moxifloxacina, levofloxacina).

Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 35

 (Evidencia IIb)
(Grado de recomendacin B)
El uso de clindamicina o combinaciones de betalactamicos con inhibidores
de beta lactamasa debe ser considerado en pacientes con sospecha de
neumona aspirativa
Evidencia IV
(Grado de Recomendacin C)

Pacientes hospitalizados con neumona severa

La terapia de eleccin incluir el uso de cefalosporinas de 2 o 3
generacin (ej Cefuroxima, Cefotaxime, o Ceftriaxona) asociadas a un
macrlido (claritromicina, eritromicina o azitromicina) o doxiciclina
si tiene tracto digestivo funcionante. De no ser as y hasta disponer de
formulaciones parenterales a un costo razonable, se puede utilizar como
alternativa la asociacin con quinolonas endovenosas como ciprofloxacina.
En pacientes con intolerancia a betalactmicos o macrlidos , se puede
administrar monoterapia con quinolona con accin antineumoccica
como Levofloxacino o Moxifloxacino. En casos excepcionales con uso de
varios esquemas de antibioticoterapia previa se puede usar carbapenems
(Meropenem, Imipenem, Ertapenem)
(BPC).

Tabla 10: Resumen de las recomendaciones de antibioticoterapia

emprica en NAC
Manejo Manejo en Manejo NAC
ambulatorio hospitalizacin severa
Frmaco de eleccin Amoxicilina Amoxicilina (vo)/ Ceftriaxona
Ampicilina (ev) Cefuroxima
Cefotaxima
Consideracin +Eritromicina +Eritromicina +Eritromicina
Grmenes atpicos Claritromicina Claritromicina Claritromicina
Azitromicina Azitromicina (vo) Azitromicina (vo)
Ciprofloxacina (ev) Ciprofloxacina (ev)
Alternativas alergia +Eritromicina Cefazolina Levofloxacina,
a PNC Claritromicina Moxifloxacina ev
Azitromicina
Otras consideraciones Amoxicilina/ En alrgicos a En uso de antibioticos
clavulnico, cefalosporinas previo carbapenems
clindamicina considerar levofloxacina,
moxifloxacina

36 Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto

 Tabla 11: Dosificacin de los principales Frmacos utilizados en Neumona
Adquirida en la Comunidad
Frmaco Dosificacin Comentarios
Amoxicilina 1 gr cada 8 horas
Penicilina G sdica 1 a 4 millones U cada 4 a Puede utilizarse alternativamente infusiones
6 horas de 10 a 20 millones UIN /dia
Ampicilina 1-2 gr Cada 6 horas
Eritromicina 500 mg cada 6 horas Ocasionalmente efectos adversos
gastrointestinales.
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas Util en brotes epidemicos por Mycoplasma.
Costo muy bajo
Claritromicina 500 mg cada 12 horas Mejor cobertura frente a H. influenzae que
eritromicina. Costo significativo.
Azitromicina 500 mg (1er dia) seguido No recomendado en casos de sospecha de
de 250 mg/da por 4 dias bacteriemia
Ciprofloxacina 400 mg EV cada 12 horas Induccin rpida de resistencia en
neumococo. No usar como monoterapia
Levofloxacina 500-750 mg VO o EV Mejor cobertura antineumococica que
al da ciprofloxacina
Moxifloxacina 400 mg VO o EV al da Mejor quinolona para NAC, menor
induccin de resistencia
Ceftriaxona 1-2 gr EV Cada 12 a 24 Bajo costo.
horas
Cefazolina 1 gr EV cada 8 horas

5.3.2 Decisin de Tratamiento Coadyuvante

La indicacin de tratamiento coadyuante como oxigenoterapia, hidratacin
endovenosa, manejo hidroelectroltico, etc, no vara con respecto a otras
patologas infecciosas. La terapia corticoidea no est indicada como parte del
tratamiento coadyuvante, salvo en casos de broncoespasmo severo, puesto que
no hay evidencia favorable al respecto.

Recomendacin

Las indicaciones de tratamiento coadyuvante (oxigenoterapia, hidratacin

endovenosa, soporte inotrpico), no varan con respecto a las de sepsis en
general
(Evidencia IV)
(Grado de Recomendacin C)

Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 37

 Efectos Adversos

Los efectos adversos de la terapia antimicrobiana en general son infrecuentes.

Debe insistirse en indagar sobre la historia de reacciones adversas a drogas,
particularmente derivados penicilnicos. Las penicilinas pueden asociarse
al desarrollo de exantemas y ocasionalmente reacciones anafilcticas. Los
macrlidos, particularmente la eritromicina tienen mayor probabilidad de
efectos gastrointestinales incluyendo diarreas y dolor abdominal. La doxiciclina
tiene algn riesgo de gastrolesividad , sin embargo en general es bien tolerada.
Las quinolonas pueden asociarse a manifestaciones neuropsiquitricas, sobre
todo en adultos mayores. Es de suma importancia el reporte de cualquier evento
adverso al Comit Farmacolgico de la institucin.

5.4 Evolucin

5.4.1 Evaluacin de la Evolucin

Los pacientes hospitalizados deben ser evaluados de forma diaria y los casos
severos de forma horaria. Cada evaluacin incluir las funciones vitales, estado
de conciencia y aspecto general del paciente, cambios en la coloracin de piel
y mucosas, examen de trax incluyendo la auscultacin, y bsqueda de signos
de descompensacin respiratoria (retracciones, aleteo nasal). Los exmenes
auxiliares sern solicitados de acuerdo a criterio mdico, pero en general ante la
evidencia de deterioro clnico se debe repetir la radiografa de trax para descartar
complicaciones, el hemograma completo y exmenes bioqumicos que considere
necesario. Asimismo, se debern descartar otros diagnsticos alternativos.

Recomendacin

Los pacientes hospitalizados debern ser evaluados de forma diaria y los

casos severos de forma horaria, incluyendo las funciones vitales, estado
de conciencia y aspecto general del paciente, cambios en la coloracin
de piel y mucosas, examen completo de trax . Los exmenes auxiliares
sern solicitados de acuerdo a criterio mdico
(Evidencia IV)
(Grado de Recomendacin BPC)

38 Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto

5.4.2 Criterios de Evolucin Inadecuada
Se considerar criterios clnicos de deterioro y por lo tanto necesidad de ampliar
cobertura antibitica la presencia de signos de actividad inflamatoria al quinto
da de tratamiento antibitico o evidencia de aparicin de criterios de severidad
durante la hospitalizacin. Los criterios se definirn a continuacin:
Persistencia de fiebre al quinto da de tratamiento antibitico habindose
descartado otras causas.
Persistencia de hipoxemia al quinto da de tratamiento antibitico habindose
descartado otras causas.
Desarrollo de novo de cualquier criterio de severidad (Confusin mental,
urea elevada, respiracin rpida, hipotensin).
Extensin del compromiso radiolgico.

Recomendacin

Sern criterios de deterioro clnico y cambio de cobertura antibitica los

siguientes:
Persistencia de fiebre al quinto da de tratamiento antibitico
habindose descartado otras causas.
Persistencia de hipoxemia al quinto da de tratamiento antibitico
habindose descartado otras causas.
Desarrollo de novo de cualquier criterio de severidad (Confusin
mental, urea elevada, respiracin rpida, hipotensin).
Extensin del compromiso radiolgico
(Evidencia III)
(Grado de Recomendacin C)

Para efectos de la presente Gua, todo paciente que cumpla con alguno de los
criterios de evolucin inadecuada ser tratado como Neumona severa (con los
mismos esquemas considerados en la seccin de tratamiento). Los pacientes
que inicien tratamiento como Neumona severa y no tengan evolucin adecuada
deben ser referidos a un centro de tercer nivel y su manejo ser especializado,
estando fuera del alcance de la presente gua.

Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 39

 Recomendacin

Los pacientes que presenten criterios de evolucin inadecuada debern

recibir antibioticoterapia indicada como Neumona severa.
(Evidencia IV)
(Grado de Recomendacin BPC)

5.4.3 Complicaciones
Dentro de las complicaciones ms importantes se encuentran:
Shock sptico
Insuficiencia Respiratoria
Efusin metaneumnica
Empiema
Complicaciones cardiacas (angina, infarto)
Localizacin infecciosa a distancia

Se debe hacer la distincin entre efusin metaneumnica y empiema mediante el

examen del lquido pleural en pacientes con NAC.
Se debe de contar con los siguientes exmenes de lquido pleural:
Lactato deshidrogenasa, proteinas, glucosa, recuento de leucocitos y
diferencial, pH. En casos en los que se sospeche tuberculosis, Adenosina
deaminasa(55).

5.4.4 Criterios de Alta

El tiempo de hospitalizacin es variable, pero en general, cuando las causas de
la hospitalizacin han sido resueltas, el paciente puede continuar el tratamiento
antimicrobiano por va ambulatoria.

Recomendacin

El tiempo de hospitalizacin de pacientes con neumona flucta entre los

2 a 14 das dependiendo de la severidad y el compromiso sistmico de
la enfermedad. En general, se considera que el paciente puede continuar
su manejo en forma ambulatoria si se satisfacen todos los siguientes
criterios:

Tolerancia oral adecuada

Defervescencia por al menos 48 horas

40 Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto

 Frecuencia cardiaca y respiratoria dentro de lmites normales.
Saturacin de Oxigeno superior a 90%
Soporte social /familiar apropiado.
Estado de conciencia basal

(Evidencia IV)
(Grado de recomendacin C)

5.4.5 Pronstico
El pronstico de la NAC est dado fundamentalmente por la
severidad de la enfermedad. As, en pacientes con neumonas leves
de manejo ambulatorio la mortalidad se considera que se encuentra
alrededor del 1%. En pacientes que requieren hospitalizacin la
mortalidad flucta entre 7 y 12%. Aquellos pacientes con neumona
severa ingresados a cuidados intensivos presentan una mortalidad
del orden del 50% independientemente del pas y del manejo.

5.5 Prevencin

5.5.1 Vacunacin contra Virus Influenza

Se recomienda la vacunacin contra influenza en grupos de alto riesgo para
mortalidad por influenza o neumona complicada. Estos incluyen pacientes con
enfermedad pulmonar, cardiaca, hematolgica renal o heptica crnicas, diabetes
mellitus, inumosupresin, mayores de 50 aos, PVVS y trabajadores de salud.
En este ltimo grupo en particular, la vacunacin frente a influenza ha mostrado
disminuir la mortalidad en mayores de 65 aos (103-104).

5.5.2 Vacunacin Antineumococica

En un metaanlisis de 14 ensayos clnicos con ms de 48000 adultos
inmunocompetentes evaluados, la vacuna polivalente antineumoccica
previene el desarrollo de neumona neumoccica en un 71% y la mortalidad por
neumona en un 32% (105). En mayores de 55 aos el beneficio fue sin embargo
no significativo, a pesar que la inmunogenicidad es adecuada an en adultos
mayores.
En un estudio reciente en ms de 100 pacientes mayores de 65 aos tampoco se
encontr beneficio de la vacunacin antineumoccica(106).

Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 41

 Asimismo, en un metaanlisis reciente no se encontr evidencia que la
vacunacin antineumoccica tenga algn impacto en mortalidad o morbilidad
en pacientes con EPOC (107, 108).
En los grupos en los que s est demostrado su beneficio son los pacientes con
riesgo para infeccin neumoccica, es decir , aquellos con inmunidad humoral
alterada incluyendo pacientes aesplnicos, pacientes con enfermedad renal
crnica, especialmente aquellos con sndrome nefrtico, enfermedad pulmonar,
cardiaca o heptica crnica , diabetes mellitus e inmunosupresin incluyendo
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana.

Recomendacin

La vacunacin contra Influenza se recomienda en grupos de alto riesgo

incluyendo cardopata crnica, EPOC, insuficiencia renal crnica, cirrosis
heptica , diabetes mellitus, mayores de 60 aos, PVVS y trabajadores
de salud. La vacunacin antineumoccica se recomienda en pacientes
con riesgo para infeccin neumoccica incluyendo pacientes asplnicos,
pacientes con enfermedad renal crnica o sndrome nefrtico, EPOC,
cardiopata crnica, diabetes mellitus, alcoholismo crnico, hepopata
crnica y personas viviendo con VIH/SIDA.
(Evidencia IV)
(Grado de recomendacin C)

42 Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto