ANTIDEPRESIVOS.

Agosto 2007

Son un grupo de frmacos, divididos en tres generaciones: la primera constituida por los
tricclicos como la Imipramina, la Amitriptilina, la Clorimipramina, etc., as como los
primeros IMAOs. La segunda generacin: los tetracclicos como la Maprotilina y la
Mianserina. Finalmente la tercera generacin la conforman una serie de medicamentos
bloqueadores selectivos de la recaptura de serotonina como la Paroxetina, Citalopram,
Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Escitalopram, Sertralina, y un inhibidor selectivo de
recaptura de noradrenalina: la reboxetina (Edronax). Posteriormente se ha presentado un
grupo de medicamentos no selectivos o duales refirindose con sto a la accin sobre dos
neurotransmisores, la venlafaxina y la duloxetina(Efexor y Cymbalta respectivamente):
antidepresivos que bloquean recaptura de serotonina y norepinefrina; la mirtazapina
(Remeron), inhibidor de recaptura de serotonina y noradrenalina, con efecto sedante; y el
bupropin (Wellbutrin): inhibidor de recaptura de noradrenalina y dopamina.

Excepto IMAOs, los dems bloquean la recaptura de neurotransmisores y su efecto

antidepresivo es por este mecanismo, a nivel de sistema lmbico. Todos ellos estn
indicados en diversas patologas, por ejemplo los tricclicos como la amitriptilina,
principalmente, tienen efecto en el dolor neuroptico; la imipramina est indicada en el
trastorno de pnico, los de tercera generacin en el trastorno obsesivo compulsivo. Tanto la
amitriptilina como la fluoxetina y otros inhibidores selectivos de recaptura de serotonina en
el trastorno por dficit de atencin, tanto con hiperactividad como sin l.

Los antidepresivos no influyen de manera relevante en el sueo, a excepcin de uno en

cada generacin que producen sedacin, por lo que no se recomienda su dosis diurna: la
amitriptilina, la mianserina y la mirtazapina ( de la 1, 2 y 3 generacin respectivamente)
El nico IMAO en el mercado en nuestro pas es la moclobemida (Aurorex), un IMAO
selectivo para MAO A.

Generalidades de farmacocintica.

En trminos generales, los antidepresivos se absorben preferentemente por va oral. Su uso

clnico por va parenteral no ofrece ventajas. Sus concentraciones mximas se encuentran
alrededor de las 2 a 10 horas, variando para cada generacin de estos frmacos. Para la
mayora de ellos no se altera la absorcin con alimentos ni anticidos, todos se unen a
protenas. Se metabolizan en hgado y se eliminan por orina principalmente. Salvo los
tricclicos que aumentan la frecuencia cardiaca, los dems prcticamente no la alteran.
Sobre todo los tricclicos disminuyen el umbral de descarga en epilepsia. Se eliminan
tambin por la leche, por lo que su uso, en general implica un bloqueo de la lactancia. Es
posible usarlos durante el embarazo, no se les conocen efectos teratognicos, pero el uso en
ese periodo debe evaluarse frente. a los riesgos de toda depresin, desde el descuido de la
madre a su propia persona, hasta el suicidio.

Interaccin de drogas.
 Los antidepresivos tricclicos y los de 2 generacin no se combinan con los IMAOs por
riesgo de efectos de hipertensin arterial. Los de 1 y 2 generacin no se combinan con
anticoagulantes.

Efectos secundarios

Son principalmente anticolinrgicos, incluyendo a los de tercera generacin.

Secundariamente (en cuanto a frecuencia) son antihistamnicos y antiadrenrgicos. No son
farmacolgicamente adictivos.

Al retirar los medicamentos antidepresivos, pueden presentarse nausea, irritabilidad,

vrtigo y algunas veces recadas depresivas si suspenden bruscamente, por lo que siempre
se hace un descenso pausado.

Indicadores clnicos de buena respuesta a antidepresivos

Insomnio terminal, prdida de peso, antecedentes familiares de depresin con buena

respuesta a antidepresivos, predominio matutino de los sntomas principalmente y
ritmicidad en la presentacin de los sntomas (ciclo menstrual, por ejemplo). An cuando
los sntomas de la depresin posparto y en el climaterio estn inducido por los niveles de
hormonas, stas no tienen accin antidepresiva, por lo que en esas circunstancias es
insuficiente la restitucin hormonal. La mayor parte de los antidepresivos de la tercera
generacin no se ha demostrado que tengan ms ndice de malformaciones que en mujeres
embarazadas no expuestas a estos frmacos, sin embargo se trata de evitar su uso en el
primer trimestre del embarazo y solo evaluando riesgos de no uso vs. el propio de la
depresin, se decide su prescripcin. An cuando los estrgenos modifican al receptor
postsinptico, su efecto antidepresivo es muy pobre, por lo que en depresiones en climaterio
la terapia hormonal sustitutiva es totalmente insuficiente.

Otros frmacos con accin sobre el estado de nimo:

Hay frmacos con accin estabilizadora del estado de nimo, el primero utilizado fue el
carbonato de litio, luego se han usado la carbamacepina y los valproatos, principalmente.
La accin de estos frmacos, adems de estabilizar el estado de nimo, aumenta en alguna
proporcin la capacidad de efecto primario de los antidepresivos, ayudan al control de
impulsos, previenen recadas depresivas y disminuyen la ansiedad, sobre todo si sta se
debe a depresin. Normalmente no hay litio registrable en sangre pero a dosis de 900 mgr.
al da, suele mantenerse en litemia de 0.8 mEq/lt. El rango teraputico de litemia es de0.8 a
1.2 mEq/lt. La carbamacepina se usa en dosis de 900 a 1,200 mgr. al da aunque su efecto
sedante frecuentemente obliga a cambiar de medicacin. Finalmente los valproatos son bien
tolerados y no requieren el monitoreo como con el litio ni presentan la sedacin de la
carbamacepina. Tambin el topiramato tiene un buen efecto estabilizador del nimo, sobre
todo en el trastorno bipolar, aunque en general se le considera de segunda eleccin. El litio
se utiliza cuando los ciclos del trastorno bipolar son menores de 4 al ao (cicladores lentos)
y los valproatos en ciclos de 4 o ms al ao (cicladores rpidos). Tanto el litio como
valproatos y carbamazepina, tienen efectos teratognicos bien conocidos, por lo que deben
suspenderse en el embarazo.

Otra posibilidad es el uso de neurolpticos como la olanzapina en la estabilizacin del

trastorno bipolar, en ocasiones combinado con ISRS.

ANSIOLITICOS
Introduccin.

La ansiedad, es una experiencia humana que vara desde ser una respuesta normal e
incluso indispensable para el mpetu del desarrollo individual, como puede ser el sndrome
que exprese una enfermedad somtica o de la personalidad.

Corresponde al mdico evaluar, si los datos de ansiedad son los habituales en la

promocin que el individuo tiene para su desarrollo como inquietudes, retos, metas y, en
general el desarrollo de su personal: proyecto de vida; o bien son sntomas que han
aparecido sea por razones de circunstancias externas, por fallas de la personalidad con o sin
disparador de un evento en el medio ambiente o por alguna patologa somtica.

Ansiolticos.

La mayor parte de los ansiolticos en uso son benzodiacepnicos (BDZ). Estos frmacos
tienen cuatro efectos clnicos bsicos: ansioltico, anticonvulsivo, miorelajante, y sedante.
Cada BDZ tiene uno de estos efectos que predominan sobre otros. Si de lo que se trata es
de disminuir la respuesta ansiosa de la persona, el encontrar datos de somnolencia diurna,
es un indicador de sobredosis para el caso. Si de lo que se trata es de inducir el sueo,
hemos de cuidar de respetar los ciclos normales del sueo - vigilia.

Por las caractersticas farmacolgicas de las BDZ, stas disminuyen el sueo MOR, por
lo que debe vigilarse tambin que el dormir del paciente sea reparador y no restringirnos
solamente a buscar que tenga un determinado nmero de horas de dormir.

Generalidades de farmacocintica e interaccin de drogas.

Las BDZ se absorben muy rpidamente por va oral, de hecho la mayor parte de ellas se
inactivan en un 50% por va IM y el otro 50% se absorben mucho mas lentamente que por
va oral. Por va IV se suministran diluidas y lentamente por riesgo de paro respiratorio. Su
absorcin disminuye con los anticidos, lo que debe recordarse por la frecuencia con que se
prescriben juntos. La excrecin es por va urinaria y secundariamente por la leche en un
bajo porcentaje. No se les han demostrado efectos teratognicos y no estn contraindicados
en el embarazo, pero ha de evaluarse el beneficio de su uso en esa condicin. En el caso de
estar siendo usadas en el periodo del parto, el pediatra debe estar prevenido de este
tratamiento.
 En los nios es comn encontrar efectos aparentemente paradjicos y ocasionar mayor
inquietud, por lo que es preferible no utilizarlos, sobre todo en nios con disfuncin
cerebral mnima, trastornos por atencin dispersa e hiperactivos.

Son medicamentos de efecto central, especialmente en sistema lmbico. Sus efectos son
sobre sistemas GABA, son substancias GABA-mimticas. Se potencian con alcohol y otros
depresores del SNC.

Tienen capacidad adictiva y sta se encuentra en relacin con su vida media (VM),
entre ms corta sta, ms posibilidad de producir adiccin qumica. No todos los pacientes
harn adiccin a BDZ, pero es imposible predecir cundo ocurrir o cundo no. Solo
sabemos que es ms probable en personas que ya han hecho adiccin a otra substancia. sto
no contraindica su uso en esas personas, pero s debe hacernos tomar ciertas precauciones
como restringir el tiempo de uso.

Efectos secundarios y contraindicaciones.

Los efectos secundarios ms frecuentes son los neurotxicos: somnolencia, vrtigo,

nistagmus, disartria, ataxia y parestesias.

Las contraindicaciones bsicas: miastenia gravis y depresiones del SNC.

Predictores de buena respuesta a BDZ.

Ausencia de depresin, bajo nivel de problemas interpersonales, buena respuesta a BDZ

en ocasiones previas, buena respuesta en la primera semana de Tx y ausencia de trastornos
serios de la personalidad.

Medicamentos no BDZ con accin hipntica o ansioltica

Una de las primeras substancias no benzodiacepnicas con efecto ansioltico fue la

buspirona, su mecanismo de accin es ms parecido al de un antidepresivo y su accin
ansioltica, en realidad es pobre. Su va de administracin es oral, no tiene efecto sedante y
no se le conocen propiedades adictivas. Su dosis es de 5 a 15 mgr. al da. El inicio de accin
es posterior a una semana luego de la ingesta de la primera dosis.

El Zopiclone ( Imovane) es una ciclopirrolona, sustancia no benzodiacepnica, tiene

accin sobre el complejo GABA, a diferencia de la buspirona, su efecto es hipntico y se
alcanza generalmente a 7.5 mgr. en dosis nica.
El Zolpidem (Stilnox) es una imidazopiridina que tiene efecto hipntico, al parecer
con menos efectos secundarios que el zopiclone, se administra a dosis de 10 mgr. en dosis
nica antes de iniciar el dormir. Tiene efecto sobre el complejo GABA, especficamente en
la zona omega. Su indicacin es, sobre todo en insomnio situacional, por ej: en viajes
transcontinentales con la consecuente alteracin de horarios (fenmeno de jet lag).
 Finalmente el Zalepin (Sonata )es otro hipntico no benzodiacepnico que, igual que
el anterior, se une al receptor GABA en la subunidad alfa del complejo. Sus indicaciones,
dosis y manejo son semejantes al Zolpidem.

Estos tres ltimos medicamentos suelen producir ansiedad diurna en algunos

pacientes y en general se les utiliza por pocos das. En general los ansiolticos, sean o no
BDZ, siempre son de accin sintomtica, nunca etiolgica, por lo que se les usa mientras se
resuelve la causa del padecimiento.

ANTIPSICTICOS

Los neurolpticos o antipsicticos son medicamentos que actan fundamentalmente en

sistemas dopaminrgicos centrales en accin de tipo antagonista.

Se dividen en neurolticos tpicos y atpicos. Los primeros son las fenotiacinas con sus
cuatro grupos bsicos:

a) Alifticos (cloropromazina, levoprozacina y acepromacina).

b) Piperaznicos (fluoperazina, fluofenazina, perfenacina, tioproperazina y
trifluoperazina).
c) Piperidnicos (propericiazina, pipotiazina y tioridazina).
d) Otros: (tiotixenos y sulpiride).

Otro grupo son las butirofenonas: Haloperidol, penfluoridol y pimozide.

Finalmente est el grupo de neurolpticos atpicos que son:

a) Risperidona (una pirimidina).

b) Clozapina (una dibenzodiacepina).
c) Flupentixol (un tioxanteno).
d) Quetiapina .
e) Olanzapina (una tienobenxodiacepina).
f) Ziprasidona. (Antagonista 5HT2a)
g) Zuclopentixol (un tioxanteno con pobres efectos secundarios).
h) Amisulprida. (Benzamida).
i) Aripiprazol (Antagonista parcial D2).

La nomenclatura de tpicos y atpicos se debe fundamentalmente en que los primeros

(que tambin fueron los primeros en salir al mercado), se consideraban como potentes
contra los sntomas psicticos en la medida que sus efectos secundarios eran muy evidentes
(efectos extrapiramidales)). Los atpicos, adems que algunos provienen de otras familias
qumicas, sus pobres efectos parkinsnicos contrastan con sus eficaces efectos primarios
como neurolpticos. Se ha promovido la idea que actan de manera eficaz contra los
sntomas secundarios de la esquizofrenia pero realmente no es tal, solo que al no presentar
tantos efectos secundarios, no agravan estos sntomas. Otra caracterstica de los atpicos es
su pobre o nula estimulacin de prolactina que s tienen los tpicos. No agravan los
sntomas negativos, algunos investigadores suponen que los atenan.

Los efectos secundarios tpicos de los neurolpticos son: parkinsonismo, sedacin,

acatisia, distonas, astenia y anorexia, visin borrosa, galactorrea, amenorrea, hipotensin,
fotosensibilidad, agranulocitosis, reacciones dermatolgicas y sndrome neurolptico
maligno (rigidez muscular, hipertermia, transtornos de la conciencia, disfuncin
autonmica).

Los mecanismos de accin de los neurolpticos atpicos son ms especficos, sobre todo
en el bloqueo a receptores D2 y 5HT2, excepcin del aripiprazol que es un agonista parcial
de dopamina..

En general los neurolpticos se unen a calmodulina, inhiben fosforilacin de protenas e

impiden activacin de enzimas responsables de la sntesis de neurotransmisores.

La accin antialucinatoria que tambin tienen los neurolpticos, se debe

importantemente al bloqueo de receptores de serotonina tipo 2 en corteza cerebral.

Los sistemas mesocortical y nigroestiado son los ms involucrados en los estados

psicticos en general. La potencia anti D2 de estos frmacos inhiben la emesis, aumentan la
prolactina y producen sntomas parkinsnicos, sobre todo ocurre todo sto en los tpicos.

Casi todos los neurolpticos sea cual sea el tipo al que pertenezcan, se absorben bien
por va oral, pero hay presentaciones parenterales, sobre todo los que tienen accin sedante
y que estn indicados en estados de agitacin psicomotriz. Es el caso de la olanzapina, se
pueden aplicar 10 mgr. IM en caso de agitacin psicomotora, sin repetir la dosis antes de 8
hrs. y posteriormente aprox. 10 mgr. cada 24 hrs., lo que habitualmente no es necesario. El
Haloperidol es menos sedante, y tiene ms efectos secundarios. A largo plazo con la
olanzapina oral y en general todos los neurolpticos, debe tenerse en cuenta la glucemia y el
peso corporal, dado que tiende a elevar a ambas.

En trastornos orgnico cerebrales, aunque en principio en la mayora no hay estados

psicticos, solo hay confusin y desorientacin, est indicada dosis baja de neurolpticos
del tipo risperidona y olanzapina.. El haloperidol y trifluoperazina producen muchos efectos
secundarios que agravan el cuadro orgnico cerebral.
Bibliografa

1. Bezchlibnyk, Kalyna Z. Clinical Handbook of Psychotropic Drugs Editorial Hogrefe

& Hayber Publisher.

2. Pies W. Ronald Manual de Psicofarmacologa Bsica Editorial Masson

3. Kaplan, Harold I. Sinopsis de Psiquiatra Editorial Panamericana; 8 edicin

4. Moore, David P.; Jefferson, James W. Manual de Psiquiatra Mdica Editorial
Elsevier; 2 edicin