Lampiran 1

Lembar Penjelasan Pada Responden

Assalamualaikum. Wr. Wb

Dengan hormat,

Nama saya Ferdinan Fangestu sedang menjalani pendidikan di program dokter di

FK UNPRI Medan. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Gambaran
Tingkat Pengetahuan Ibu Tentang Imunisasi Dasar Pada Umur 0-12 Bulan Di
Puskesmas H.A.H Hasan Binjai Tahun 2016.

Tujuan penelitian ini adalah untuk Gambaran Tingkat Pengetahuan Ibu Tentang
Imunisisasi Dasar Pada Umur 0-12 Bulan. Kami akan memberikan lembar
kuesioner kepada ibu Tentang:

a. Data biografi
b. Pertayaan seputar imunisasi sebanyak 15 soal

Partisipasi Ibu bersifat sukarela tanpa paksaan . setiap data yang ada dalam
penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti. Untuk
penelitian ini ibu tidak dikenakan biaya apapun. Bila ibu membutuhkan
penjelasan , Maka dapat menghubungi saya:

Nama : Ferdinan Fangestu

Alamat : Jln Setia Budi No 133

No telp : 8219425

Terima kasih saya ucapkan kepada ibu yang telah ikut berpartisipasi pada
penelitian ini. Keiikutsertaan Ibu dalam penelitian ini menyumbangkan sesuatu
yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang
menyangkut penelitian ini diharapkan Ibu bersedia mengisi lembar biodata yang
telah kami persiapkan.
 Kuesioner Responden di Puskesmas H.A.H Hasan Binjai

A. Biodata Responden

Isilah data-data dibawah ini

a. Nomor Responden :
b. Nama Ibu :

c. Umur Ibu :
a. < 20 tahun
b. 21- 30 tahun
c. > 31 tahun
d. Pedidikan :

a. Sekolah Dasar b. Sekolah Menegah Pertama

c. Sekolah Menegah Atas d. Akademik
e. Sarjana

e. Pekerjaan

a. Ibu rumah tangga

b. Pegawai swasta
c. Wiraswasta
d. Lain-lain
Pengisian data karakteristik Responden dari nomor responden dan nama ibu diisi
dengan cara menuliskannya, sedangkan pengisian data umur ibu, pendidikan,
pekerjaan dan umur bayi cukup dengan melingkari jawaban yang tersedia.
B Pengetahuan Ibu tentang Imunisasi.

a) Pilihlah salah satu jawaban yang telah tersedia dengan tanda (X)
b) Keterangan jawaban jika benar akan mendapatkan 1 poin dan jika salah
akan mendapakan 0 poin

Soal soal Kuesioner

1. Imunisasi adalah pemberian kekebalan pada bayi atau anak

a. Benar

b. Salah

2. Tujuan Imunisasi adalah memberikan kekebalan kepada bayi agar dapat

mencegah penyakit

a. Benar

b. Salah

3. Manfaat imunisasi bayi adalah mencegah penderitaan yang disebabkan oleh

penyakit dan kemungkinan cacat atau kematian

a. Benar

b. Salah

4. Jenis Imunisasi dasar mencakup vaksinasi BCG, DPT, Polio, Campak, dan
Hepatitis B

a. Benar

b. Salah

5. Pemberian vaksin BCG dapat menyebabkan abses di tempat suntikan bila

tempat penyuntikan terlalu dalam

a. Benar
b. Salah

6. Pemberian Vaksin DPT dapat menyebabkan demam, nyeri dan bengkak lokal
a. Benar

b. Salah

7. Pemberian vaksin BCG menimbulkan kekebalan aktif pada penyakit

Tuberkolosis (TB)

a. Benar

b. Salah

8. Pemberian vaksin DPT menimbukan kekebelan aktif terhdapa penyakit Difteri,

Pertusi dan Tetanus dalam waktu bersamaan

a. Benar

b. Salah

9. Pemberian vaksin Campak menimbulkan kekebalan aktif terhadap penyakit

Campak

a. Benar

b. Salah

10. Pemberian Vaksin Polio menimbulkan kekebalan aktif terhdapa penyakit

Poliomielitis

a. Benar

b. Salah

11. Imunisasi BCG dilakukan pada bayi ibu sebanyak 1x

a. Benar
b. Salah
12. Imunisasi DPT dilakukan pada bayi ibu sebanyak 3x
a. Benar
b. Salah
13. Imunisasi Polio dilakukan pada bayi ibu sebanyak 4x
a. Benar
b. Salah
14. Imunisasi Campak dilakukan pada bayi ibu sebanyak 1x
a. Benar
b. Salah
15. Imunisasi Hepatitis B dilakukan pada bayi ibu sebanyak 3x
a. Benar
b. Salah
respondenNomor Pertanyaan pengetahuan
Jumlah Tingkat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
2 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik Lampiran 2

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
4 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 11 Cukup
5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
7 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 Baik
8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
17 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 11 Cukup
18 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
20 1 1 1 1 1 1 1 11\ 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
22 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
23 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik

Lampiran 3
25 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
26 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
27 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 Baik
28 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
29 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 Baik
 Keterangan Tabel Master Data

1. Nomor soal : 1-15

2. 0 : Skor Jawaban Salah
3. 1 : Skor Jawaban Benar
4. Baik apabila responden benar presentase yaitu skor 12-15
5. Cukup apabila jawaban responden benar yaitu skor 9-11
6. Kurang apabila jawaban responden benar < 8

Lampiran 4
 Pertanyaan_1

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid Benar 30 100.0 100.0 100.0

Pertanyaan_2

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid Benar 30 100.0 100.0 100.0

Pertanyaan_3

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid Benar 30 100.0 100.0 100.0

Pertanyaan_4

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid Benar 30 100.0 100.0 100.0

Pertanyaan_5

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Salah 3 10.0 10.0 10.0

Valid Benar 27 90.0 90.0 100.0

Total 30 100.0 100.0

Pertanyaan_6

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent
Valid Benar 30 100.0 100.0 100.0

Pertanyaan_7

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid Benar 30 100.0 100.0 100.0

Pertanyaan_8

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid Benar 30 100.0 100.0 100.0

Pertanyaan_9

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid Benar 30 100.0 100.0 100.0

Pertanyaan_10

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid Benar 30 100.0 100.0 100.0

Pertanyaan_11

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid Benar 30 100.0 100.0 100.0

Pertanyaan_12
 Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent

Salah 2 6.7 6.7 6.7

Valid Benar 28 93.3 93.3 100.0

Total 30 100.0 100.0

Pertanyaan_13

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Salah 2 6.7 6.7 6.7

Valid Benar 28 93.3 93.3 100.0

Total 30 100.0 100.0

Pertanyaan_14

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid Benar 30 100.0 100.0 100.0

Pertanyaan_15

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Salah 2 6.7 6.7 6.7

Valid Benar 28 93.3 93.3 100.0

Total 30 100.0 100.0

Tingkat_Pengetahuan
 Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent

Baik 28 93.3 93.3 93.3

Valid Cukup 2 6.7 6.7 100.0

Total 30 100.0 100.0