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DROGAS ANTIEPILEPTICAS

Agosto 2007

El tratamiento mdico de la Epilepsia, incluyendo el preventivo, est orientado a


disminuir los factores que favorecen crisis recurrentes epilpticas. Cuando los
mecanismos de descarga neuronal anormal que explican la manifestacin epilptica, se
han generado y establecido (crisis estereotipadas, recurrentes, no provocadas, de
duracin generalmente breve), resulta obligado iniciar tratamiento con medicamentos
antiepilpticos (MAE), al igual que cuando se presenta una primera crisis que tiene altas
posibilidades de recurrencia. El frmaco a seleccionar se escoge en base a diferentes
criterios entre los que destacan: el diagnstico preciso de la variedad de crisis epilpticas
o Sndrome epilptico, adems de considerar otros elementos claves que dependen
principalmente del medicamento y de las variables biolgicas del sujeto que lo recibe
como son: a) mecanismo de accin del frmaco, b) eficacia, c) tolerancia, d) efectos
secundarios (indeseables, idiosincrticos), e) accesibilidad al medicamento (costo,
nmero de tomas al da).

Los tres principales mecanismos de accin de los MAE. son:

1.- Favorecer mecanismos inhibitorios: agentes GABArgicos (valproato),


inhibicin de la GABA transaminasa (vigabatrina), aumentar la recaptacin de GABA
en las sinapsis (tiagabina), aumenta la facilitacin por GABA (topiramato).

2.- Bloquear mecanismos excitatorios: actuando sobre receptores NMDA


(felbamato), disminuyendo liberacin de neurotransmisores excitatorios (lamotrigina).

3.- Estabilizar canales inicos: bloqueador de canal de Ca (etosuccimida,


valproato), bloqueadores de canal de sodio (fenitona, carbamazepina, lamotrigina).

El mecanismo inhibitorio est relacionado, principalmente, con el llamado sistema


gabargico (cido gamaminobutrico, GABA), el cual acta a nivel de receptor GABA,
permitiendo la apertura del canal de cloro, lo que favorece la hiperpolarizacin de la
neurona (inhibicin). Mientras que el mecanismo excitatorio se bloquea con frmacos
antiepeilpticos que tengan un efecto sobre receptores relacionados al glutamato,
particularmente el receptor NMDA (N-Metil-D-Aspartato).

La estabilizacin de la membrana neuronal es modulada mediante el bloqueo de canales


de sodio (fenitona, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina) o la reduccin de las
corrientes de calcio , en canales de Ca++ tipo T, de bajo umbral (valproato).

La farmacocintica de cada uno de los MAE debe tenerse en cuenta en el manejo del
enfermo con epilepsia, principalmente la vida media de cada frmaco ya que de ella
depende el nmero de dosis diarias que requerir el paciente, recordando que deben
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alcanzarse cuatro vidas medias para alcanzar un estado estable, necesario para que el
MAE sea eficaz.

Al igual que la mayora de las enfermedades, en el tratamiento de la Epilepsia, adems


de los criterios arriba sealados, debe iniciarse preferentemente con un solo frmaco
(monoterapia) y cuando habiendo administrado a la dosis adecuada, con controles
mediante niveles sricos teraputicos (cuando sea posible practicarlos), durante el
tiempo suficiente para haber alcanzado el estado estable y con la certeza de que el
paciente toma regularmente el medicamento, se agregar un segundo frmaco si aun no
se obtiene un control de las crisis.

EPILEPSIA:
TRATAMIENTO DE ACUERDO AL TIPO DE CRISIS

TABLA 1.-

GENERALIZADAS PARCIALES

Ausencias Mioclnicas Espasmo infantil Atnicas Tnicas Tnico- Simples Complej


clnicas

ETOSUCCIMIDA

ACTH Secundariamente
ESTEROIDES generalizadas
VIGABATRINA

Benzodiazepinas CARBAMAZEPINA
OXCARBAZEPINA
FENITONA
FENOBARBITAL
BENZODIAZEPINAS PRIMIDONA
GABAPENTINA
VIGABATRINA
TIAGABINA
LEVETIRACETAM
ZONIZAMIDA

VALPROATO
TOPIRAMATO
LAMOTRIGINA
____________________________________________________________________
FELBAMATO 145
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TABLA GENERALIDADES DE LOS MAE

INDICACION FARMACOS NIOS ADULTOS NMERO DE EFECTOS


CLINICA Kg/da (DOSIS DOSIS-DA INDESEA
PROMEDIO) BLES
Parcial FENITONA 5 a 300 a 400mg C/12 hrs Reacciones
simple, CARBAMAZEPI 7mg 600 a C/8 hrs cutneas,
Parcial NA 10 a 2000mg C/8 hrs mareos,
compleja, OXCARBAZEPI 30mg 900 a C/8 hrs nistagmus.
parcial simple NA 10 a 3000mg C/8 hrs Reacciones
o compleja VALPROATO 30mg 1200 a C/12 hrs cutneas,
con PRIMIDONA 15 a 300mg C/8 hrs somnolenci
generaliza LAMOTRIGINA 60mg 750 a C/8 hrs a, mareo
cin VIGABATRINA 10 a 1500mg Reacciones
secundaria GABAPENTINA 25mg 100 a 600mg cutneas,
5 a 15 1500 a somnolen
mg 4000mg C/12 hrs cia
900 a C/8 hrs Irritacin
TOPIRAMATO 2400mg C/12 hrs gstrica.
TIAGABINA Hipersom
LEVETIRACETA C/24 hrs nia, mareo,
M hiperactivi
100-400 mg dad (nios)
ZONIZAMIDA 16-32 mg Reacciones
1000-3000 cutneas
mg Vmito.
Prdida de
400-600 mg peso
Ataxia,
mareo,
temblor
Astenia,
cefalea,
somnolen
cia.
Somnolen
cia, ataxia,
anorexia
Generalizada VALPROATO 15 a 1200 3000 Cada 8 horas Irritacin
no convulsiva ETOSUCCIMI 60mg mg Cada 8 horas gstrica,
o ausencia DA 15 a Somnolen
50mg Cada 12 hs cia
LAMOTRIGINA 200-400 mg irritacin
gstrica
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Rash
rutaneo
Generalizada VALPROATO 15 a 1500 a 3000 Cada 8 horas Irritacin
, convulsiva y CLONAZEPN 60mg mg Cada 12 gstrica,
no convulsiva LAMOTRIGINA 0.02 horas Somnolen
o ausencia a 312mg Cada 12 cia,
Mioclnica 0.2 100 60 horas Broncorrea,
mg mg hiperactivi
dad en
nios
Reacciones
cutneas

TABLA PRINCIPALES FRMACOS ANTIEPILPTICOS

TOXICIDAD
FRMACO INDICA CONTRA DOSIS MATERNA FETAL
CIN INDICACIO
NES
Fenitona - Ausencias Mantenimiento: - Anemia - Hirsutismo
(PHT) CCTCG Mioclonas 4-8mg/kg/da - Hipoplasia
Atnicas Habitual: megalobls ungeal
200-400mg/da tica -
- Ataxia Hipertelorismo
-Diplopia - Alteraciones
- Hipertrofia de
- Gingival crecimiento
- Linfaden - Alteraciones
opata de
coagulacin.
Carbamaze - CP Ausencias Mantenimiento: - Rash - Retardo del
pina - Mioclonas 10- - Ataxia crecimiento
(CBZ) CCTCG Atnicas 20mg/kg/da - Diplopia - Cardiopata
Habitual: - Nusea
300-600mg/da - Vmito
-
Leucopenia
Valproato - Hepatopatas Mantenimiento: - Aumento - Defectos de
(AVP) CCTCG 20- de peso tubo
- CP 30mg/kg/da - Cada del neural
- Habitual: pelo - Alteraciones
Ausenci 600- - Temblor crneo-
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as 2000mg/da - Gastritis faciales
Mioclon - Hepatotoxi
as cidad
Atnicas
Fenobarbi - CP Dficit de Mantenimiento: - Rash - Depresin
tal - atencin 3-5mg/kg/da - Somnolen respiratoria
(Fb) CCTCG Con Habitual: cia - Alteraciones
- Ausen hiperactividad
200-300mg/da de
cias crecimiento
- Defectos
cardiacos
CCTCG: Crisis convulsivas tnico-Clnicas CP: Crisis
parciales (simples y complejas)

FARMACOLOGA DE LOS MEDICAMENTOS ANTIEPILPTICOS


TABLA .-

MEDICA ABSOR UNIN A VIDA RUTA DE CARACTERSTI


MENTO CIN PROTEI MEDIA(h) ELIMINA CAS ESPECIALES
(%) NAS CIN
(%)
FENOBA Lenta 48-54 72-144 Metabolismo Inductor enzimtico
RBITAL (95- Heptico sedante.
100%) 25% sin
cambios
FENITO Lenta 90-93 9-40 Metabolismo Inductor
NA (85-95%) Heptico enzimtico. Vida
Saturable media dependiente
de la concentracin.
PRIMIDO Rpida 20-30 4-12 Metabolismo Inductor
NA (90- Heptico enzimtico.
100%) Metabolitos
excretados sin
cambio. (40%)
CARBA Lenta 70-78 8-24 Metabolismo Inductor
MAZE (75-85%) Heptico. enzimtico.
PINA Metabolito Autoinduce su
Activo: 10-11 metabolismo.
Epxico CBZ
CIDO Rpida 88-92 7-17 Metabolismo Inductor
VALPRO (100%) Heptico enzimtico.
ICO Metabolitos Concentracin
Activos dependiente de
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unin a protenas.
CLONA Rpida 80-90 30-40 Metabolismo Sedante. Produce
ZEPN (80-90%) Heptico tolerancia.
Exacerbacin al
suspenderlo.

TOXICIDAD DE LOS MEDICAMENTOS ANTIEPILPTICOS

TABLA .-

MEDICAMENTO EFECTOS COLATERALES TOXICIDAD SEVERA


FENOBARBITAL Somnolencia, trastornos de Anemia Megaloblstica,
conducta, rash. linfoma, Sx. Similar al lupus
eritematoso sistmico,
encefalopata, coreoatetosis,
atrofia cerebelosa.
FENITONA Hipertrofia de encas, Raramente anemia.
hirsutismo, acn, ataxia,
diplopia, nistagmus, neuropata
perifrica, disminucin de
inmunoglobulina A.
PRIMIDONA Somnolencia, trastornos de Raramente anemia aplstica.
conducta, rash.
CARBAMAZEPINA Ataxia, diplopa, rash, Raramente anemia aplstica
somnolencia.
CIDO Nusea y dolor epigstrico, Raramente hepatitis y
VALPROICO alopecia, ganancia de peso, pancreatitis.
temblor, hiperamonemia
CLONAZEPN Fatiga, somnolencia, hipotona, Depresin respiratoria si se
trastornos de conducta, administra intravenoso.
salivacin e hipersecrecin
bronquial.

NUEVOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS

El avance en el conocimiento de los diversos factores de epileptognesis a nivel


molecular ha permitido el desarrollo de nuevos frmacos antiepilpticos (NFAE), que
han sido desarrollados de manera especfica para intervenir farmacolgicamente en los
tres niveles principales para bloquear la produccin de la descarga epiltica; es decir, a
nivel de canales inicos (Na+, K+, Ca++), favoreciendo los sistemas inhibitorios
(apertura del receptor GABA, bloqueo de la transaminasa del GABA y bloqueo de la
recaptura del GABA). Inclusive, gracias a estos nuevos descubrimientos de los
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mecanismos de descarga epilptica, hasta hace poco se han reconocido los mecanismos
especficos de frmacos que se utilizan desde hace muchos aos, sobre canales de Na+
(Fenitona, Carbamazepina, Valproato?), sobre canal de Cl++ (etosuccimida,
Valproato) y Ca ++ (valproato).

Uno de los primeros nuevos frmacos fue diseado especficamente para bloquear la
transaminasa del GABA, (la vinil GABA o Vigabatrina) aumentando as su efecto
inhibidor y evitando la produccin de crisis. Adems por otro lado, el efecto excitatorio
del glutamato se ha intentado disminuir ya sea, bloqueando el canal de Na+
(Oxcarbazepina, Lamotrigina) o disminuyendo su sntesis (Lamotrigina). Se desconoce
el mecanismo de accin de otros NMAE, aunque en el caso del Topiramato, se sabe que
es capaz de bloquear la actividad de la anhidrosa carbnica, y en lo que se refiere al
Gabapentina, se le considera agonista de GABA.

NUEVOS MEDICAMENTOS ANTIEPILPTICOS

TABLA

MEDICAMENTO DOSIS (mg/24h) VIDA MEDIA (h)


FELBAMATO 1800-4800 11-18
GABAPENTINA 900-2400 4-6
LAMOTRIGINA 100-600 15-60
OXCARBAZEPINA 900-3000 10-15 (metabolito)
TIAGABINA 24-80 5-14
TOPIRAMATO 600-1200 19-23
VIGABATRINA 2000-4000 5-8
ZONIZAMIDA 400-600 27-36
LEVETIRACETAM 1000-3000 6-8

FARMACOCINETICA DE LOS FARMACOS ANTIEPILEPTICOS

TABLA.-

FARM DOSIS Vida media Metabolis Concentra Tiempo para Unin a


ACO HABI (horas) mo cin alcanzar pico protenas
TUAL Plasmtica de concentra (%)
ADUL efectiva cin (h)
TO (g/mL)
mg/da
Fenito 300-400 22 10-20 3-8 90-95
na
Carba 800- 8-22 8-12 4-8 75
____________________________________________________________________ 150
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macepi 1600
na

Fenoba 90-180 100 15-40 2-8 45


rbital
Valproa 1000- 15-20 50-120 3-8 80-90
to 3000
Etosuc 750- 60 40-100 3-7 <5
cimida 1500

Felba 2400- 14-23 20-140 2-6 25


mato 3600

Gaba 1800- 5-7 4-16 2-3 <5


pentina 3600

Lamotri 100-500 12-60b 2-16 2-5 55


gina

Topira 200-400 19-25 4-10 2-4 9-17


mato

Tiagabi 32-56 5-13 NE 1 95


na

Oxcar 600- 8-10 10-35 3-13 40c


bacepi 1800
na

Leveti 1000- 6-8 5-45a 1 <10


race 3000
tam

Zonisa 100-400 63 10-40 2-6 40


mida

a No conocido representa la concentracin usual en pacientes con dosis


promedio.

b Varia con frmacos concomitantes)baja con inductores enzimticos, aumenta


con inhibidores enzimticos)

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INTERACCIN ENTRE FRMACOS ANTIEPILPTICOS.

Inductores Inhibidores FBM GBP, LTG,


TPM, TGB
PB, PHT, CBZ VA
LVT, OXC, ZSM

PHT NC (TPM,
OXC )

CBZ NC

(epoxide)

PB NC

VA
NC ( TPM,
TGB, LTG)

FBM NC

GBP NC NC NC NC

LMT ND NC

TPM ND NC

TGB ND NC

LVT NC NC NC NC

OXC ND NC

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ZSM NC NC NC

ND No determinada
NC Sin cambios

AED % EXCRECION AJUSTE REQUERIDO REMOVIDO POR


RENAL DIALISIS
Carbamacepina Mnimo decrementar 25% si la No
FGR <10ml/min.
Etosuccimida 10-20 Decremtar 25% si la FGR S
<10ml/min
Fenobarbital 25-30 Incrementar dosis S
intervalo por 50-100%
Fenitona Mnimo No No

Primidona 20 Incrementar dosis S


intervalo
Valproato Mnimo No No

Gabapentina 100 Filtracin proporcional a S


la depuracin de
creatinina e la
insuficiencia renal, dosis
se ajusta
Lamotrigina 90 Disminuir dosis 25-50% S
Topiramato 70 Disminuir dosis 50% S
Tiagabina Mnimo No No

Levetiracetam Mnimo Disminuir dosis 50% S


Oxcarbacepina 35% Disminuir dosis 50% No determinado
Zonisamida 30% Disminuir dosis 30% No determinado

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RESUMEN DE FRMACOS ANTICONVULSIVANTES

TABLA

FARMACO VENTAJAS DESVENTAJAS


Fenobarbital Econmico sedacin
Amplia experiencia crisis por
suspresin
Una dosis diaria interacciones
(incluso AC)
Existe en la forma IV

Fenitona econmico Farmacocintica


compleja
Experiencia amplia interacciones
(incluso AC)
Una dosis diaria alta afinidad a
protenas
Existe en la forma IV hipersensibilidad
Sedacin
Efectos cosmticos
Carbamacepina econmico interacciones
(incluso AC)
Experiencia amplia hipersensibilidad
Dosis diaria C/12 (lib. prolong) Sedacin rara
Hiponatremia, leucopenia, (usualmente
asintomtica)
Anemia aplsica
(rara)

Valproato amplio espectro interacciones


Experiencia amplia alta afinidad a las
protenas
til en otras condiciones temblor, aumento
de peso
Existe en forma IV sedacin (rara)
Toxicidad heptica
(especialmente en
pacientes
peditricos).
Gabapentina experiencia amplia dosis diaria C/6 u 8
hrs

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No interacciones absorcin dosis
dependiente
Titulacin rpida
til en otras condiciones
(dolor neuroptico, cefalea)

Lamotrigina amplio espectro Hipersensibilidad


Amplia experiencia titulacin lenta
Pocas interacciones
Dosis diaria C/12 hrs

Topiramato amplio espectro titulacin lenta


Amplia experiencia efectos
cognoscitivos
Pocas interacciones interfiere con OC
Dosis diaria C/12 hrs clculos renales
(raro)

Tiagabina pocas interacciones alta afinidad a las


protenas
Dosis diaria C/12 hrs (?) titulacin lenta
Efectos cognoscitivos y gastrointestinales

Levetiracetam no interacciones experiencia limitada


titulacin rpida expectro de accin
desconodica

Oxcarbacepina pocas interacciones interfiere con OC


Titulacin rpida hipersensibilidad
Dosis cada 12 hrs. Hiponatremia

Zonisamida amplio espectro hipersensibilidad


Experiencia amplia clculos renales
(raro)
Pocas interacciones
Una dosis diaria

TABLAS COMPARATIVAS: FRMACOS TRADICIONALES.

FRMACO INDICACION EFECTOS ADVERSOS


Fenitona (PHT) CPS, CPC, CGTC, CPSG. Ataxia, hiperplasia gingival,
hirsutismo, linfadenopata,
osteoporosis.
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Carbamazepina (CBZ) CPS, CPC, CTOCG, CPSG. Diplopia, mareo, anemia,
aplstica, rash,
hiponatremia, osteoporosis.
Fenobarbital (PB) CPS, CPC, CTCG, CPSG. Efecto cognitivo, depresin
respiratoria, sedacin.
Primidona (PMD) CPS, CPC, CTCG, CPSG. Sedacin, depresin, mareo,
potenciacin con VPA.
Valproato VPA) Todo tipo de crisis Hepatopata, temblor, cada
de cabello.
Clonazepam Mioclnicas, Hipotensin, depresin
Atnicas, respiratoria, sedacin,
CGTC tolerancia.
Diazepam Crisis agudas Hipotensin, depresin
respiratoria, sedacin,
tolerancia.

NUEVOS FRMACOS

FARMACO INDICACION EFECTOS ADVERSOS


Gabapentina CPS, Fatiga, somnolencia,
CPC, CPSG. alteraciones gstricas.
Oxcarbazepina CPS, CPC, Mareo, diplopia, ataxia,
CGTC, CPSG. hiponatremia.
Lamotrigina CPS, CPC, Mareo, cefalea, rash.
CGTC, CPSG.
Topiramato CPS, CPC, Alteraciones de memoria,
CGTC, CPSG. prdida de peso, dificultad
para encontrar palabras.
Levetiracetam CPS, CPC, Somnolencia, dificultades
CGTC, CPCG para la coordinacin
Tiagabina CPS, CPC, Molestias digestivas,
CTCG, CPSG. efectos cognitivos.
zonizamida CPS, CPC, Somnolencia, mareo,
CGTC, CPSG. agitacin, dificultad para
concentrarse, prdida de
peso.

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CARACTERSTICAS:

FRMACO METABOLISMO IND. ENZIMATICA EFECTOS IDIOSINCRASIA


ADVERSOS
Felbamato Heptico S Anorexia, Anemia aplstica,
prd.de peso, dao heptico.
insomnio,
nusea,
cefalea.
Gabapen Excrecin renal No Mareo, Ninguno
tina nusea,
fatiga.
Lamotrigina Heptico No Dermatitis Rash severo
(rash),
Temblor,
nausea,
mareo,
cefalea,
aumento de
peso.
Levetira Heptico No Somnolencia, Ninguna
cetam mareo,
diadococine
sia,
agitacin.
Oxcarbaze Heptico S Mareo, Ninguno
pina diplopia,
ataxia,
temblor,
dispepsia.
Tiagabina Renal, heptico No (mnimo) Mareo, Ninguno
(mnimo) Temblor,
Confusin.
Topiramato Heptico. S Mareo, Clculos renales
Confusin,
Ataxia,
Parestesias,
Prdida de
peso
Zonisamida Heptico. No Somnolencia, Reaccin alrgica
Mareo, a las sulfas,
Nusea, clculos renales.
Agitacin,pr
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dida de la
concentraci
n, prdida de
peso.

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA. REMISIN.

Se define remisin a aquel perodo libre de crisis en un paciente con epilepsia que
previamente haba presentado ms de una crisis. Este perodo de remisin puede ser
temporal o permanente.

Gowers fue el primero en estudiar sistemticamente el pronstico en pacientes con


Epilepsia. El observ que la interrupcin espontnea de crisis convulsivas es una
condicin rara para ser anticipada en cualquier paciente. Adems, seal que cada
ataque facilita la aparicin de uno nuevo. An cuando en aquella poca exista
tratamiento farmacolgico, Gowers report que los bromuros eran efectivos en reducir la
frecuencia convulsiva.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CONTROL DE LA CRISIS EPILPTICA

La epilepsia no es una condicin individual, sino la expresin clnica de un gran nmero


de diferentes alteraciones cerebrales, por lo tanto el concepto de un control y pronstico
universal en enfermos con Epilepsia es imposible. As el control de un nio con crisis
parciales debidas a epilepsia rolndica es completamente diferente a un adulto con crisis
parciales secundarias a esclerosis medial del lbulo temporal.

Por lo anterior es ms importante analizar los factores que influyen en el control y


pronstico de pacientes con Epilepsia ms que valores globales de remisin en una
poblacin heterognea de enfermos.

CAUSAS DE DESCONTROL:
Falta de apego al tratamiento
Desvelo
Estrs
Procesos mrbidos concomitantes
Uso de otros medicamentos
Complicacin ms grave: estado epilptico.

EDAD Y SEXO.

La mayora de los estudios han demostrado que el paciente que inicia epilepsia en una
edad temprana tiene mejor pronstico que si el inicio es en edad adulto, aunque la
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excepcin son menores los de 2 aos cuyo pronstico no es tan favorable especialmente
en algunos sndromes epilpticos.

No existe valor pronstico al analizar la influencia del sexo. Algunos autores reportan
mejor pronstico de remisin a 2 aos en hombres (13), mientras que otros informan de
mejor ndice de remisin a corto plazo en mujeres (15); sin embargo, en ningn estudio
se ha demostrado que estas diferencias tengan valor estadstico.

TIPO DE CRISIS Y ETIOLOGA.

El tipo de crisis epilptica se presenta como una variable clnica importante para el
pronstico. As los pacientes con Epilepsia por ausencias de la niez tienen rangos de
remisin hasta de 90%, mientras que pacientes con espasmos masivos infantiles
alcanzan la remisin en menos del 10%.

Sin embargo, la etiologa de las crisis tiene mucho mayor valor que el anlisis aislado
del tipo de crisis (14,15). As que resulta esencial evaluar tanto el sntoma como la
etiologa de la epilepsia para emitir pronstico.

Es importante sealar tambin que la variable clnica de modificacin en el tipo de crisis


durante el tratamiento representa un indicador clnico de mal pronstico. (16).

En trminos generales consideramos que aquellos pacientes con epilepsia sintomtica


tienen peor pronstico que los con epilepsia idioptica. Hay condiciones que exigen ser
evaluadas con cautela; as la experiencia de Rochester (14) no demostr diferencias
entre pacientes con epilepsias idiopticas y con etiologa demostrada. En la niez la gran
mayora de pacientes con epilepsia secundaria a cisticercosis usualmente presentan un
buen pronstico, y por otra parte los pacientes con epilepsia mioclnica juvenil si bien
tienen excelente pronstico para control, tienen pobre pronstico para el retiro de la
medicacin.

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FACTORES DE MAL PRONSTICO:

Inicio antes de los 2 aos


Crisis generalizadas frecuentes
Falla en control de crisis
Evidencia de dao cerebral
Etiologa especfica para la crisis
Severa anormalidad electroencefalogrfica
Bajo CI (coeficiente intelectual).
Crisis atnicas o ausencias atpicas
Control insatisfactorio de crisis
Lesin focal estructural
Inadaptacin psicosocial
Crisis intratables

COMO LOGRAR UN MEJOR APEGO AL TRATAMIENTO:


Explicar diagnstico y tratamiento.
Ofrecer informacin de apoyo.
Reducir el nmero de frmacos y de tomas.
Advertir sobre efectos indeseables e interacciones de medicamentos.
Si es posible monitorizar la droga.
Vigilancia peridica
Mejorar autoestima y calidad de vida.

RETIRO DEL TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO

Aunque el 80% de pacientes con epilepsia que inician tratamiento antiepilptico


alcanzarn control absoluto, no es posible considerar que en algunos casos este
comportamiento es la historia natural de la epilepsia en algunos pacientes, pero en la
mayora esta remisin es producto del tratamiento mdico.
Es muy til determinar el ndice de recadas posterior a la suspensin de frmacos
despus de un control absoluto de crisis durante aos. Para muchos pacientes es un ideal
conseguir el retirar el tratamiento por mltiples factores entre ellos; suprimir los efectos
colaterales, intereses personales, presiones familiares, sociales y econmicas, hartazgo ,
etc. Por lo cual el retiro de medicacin se presenta como una decisin con valor mdico
y tico.

Uno de los primeros estudios en evaluar sistemticamente esta condicin fue el


reportado por Juul-Jensen (17) quien estudi a 200 pacientes que se encontraban libres
de crisis por 2 aos o ms y aplic esquema de retiro gradual del tratamiento durante 2-3
meses: a los 2 aos haban recado el 35%, con 3 pacientes ms que recidivaron
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posterior a este lapso. Estas recidivas no estuvieron relacionadas a la velocidad de
eliminacin del medicamento, tipo de epilepsia u otras variables, excepto determinadas
alteraciones en el EEG al momento de indicar retiro de medicacin. En conclusin, el
autor encontr que la eliminacin del tratamiento antiepilptico debe establecerse en
condiciones individuales; parece no haberse modificado en estudios posteriores a pesar
de que este estudio careci de un elemento muy importante: no cont con grupo control.
Nuevos reportes informan de recidiva entre 39 y 66% sin poder establecer variables con
valor pronstico absoluto (18, 19).

Estudios llevados a cabo en el Reino Unido que reclutaron 1013 pacientes quienes
haban permanecido libres de crisis por 2 aos fueron asignados a continuar en
tratamiento o iniciar un retiro gradual de medicacin. Interesantemente el 2% de los
pacientes que continuaron en tratamiento tuvieron recidiva convulsiva, y en aquellos que
fueron sometidos a retiro de medicacin la recidiva fue de 41% (18,19).

Una evaluacin posterior (20) de estos resultados report que las variables clnicas con
mayor valor predictivo de mal pronstico al retiro del tratamiento son: Edad mayor de
16 aos, pacientes con politerapia, el tener un EEG anormal al momento de indicar retiro
de medicamentos, historia de crisis posterior al inicio de tratamiento antiepilptico, crisis
atnicas o mioclnicas.

CUANDO RETIRAR EL MEDICAMENTO ANTIEPILPTICO:

Libre de crisis por 2 a 5 aos (media 3.5).


Un tipo de crisis (parcial simple, compleja o generalizada de inicio TC).
Examen neurolgico normal
Coeficiente intelectual normal.
EEG normalizado con el manejo.
Recurrencia de 31.2 % en nios y 39 % en adultos.

TRATAMIENTO DEL STATUS EPILEPTICUS, RECOMENDACIONES


GENERALES.

El objetivo principal del tratamiento del Status Epilepticus (convulsivo) es el de


evitar sus secuelas indeseables como son las alteraciones neuronales secundarias a las
descargas epilpticas repetidas que pueden llevar a necrosis neuronal, por la descarga
excitotxica provocada por una liberacin excesiva de glutamato y radicales libres con
una elevada concentracin de calcio intracelular, que ocasiona una serie de alteraciones
moleculares, particularmente en la sntesis de protenas que rpidamente pueden llevar a
la muerte celular. Para evitar estas graves alteraciones, la intervencin terapetica ante
un estado epilptico debe ser planeado, ordenado y rpido.

Desde un punto de vista prctico se ha definido al Status Convulsivo como un


episodio de actividad epilptica que dure ms de 5 minutos; tomando en consideracin
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que las crisis convulsivas en promedio no duran ms de dos minutos. La prolongacin de
las crisis puede provocar no slo el dao neuronal, sino tambin las alteraciones
sistmicas: acidosis, dao renal, y complicaciones cardiopulmonares, que pueden
provocar la muerte en un alto porcentaje (6% al 20%). El manejo ser acuerde con la
causa desencadenante del Status sin embargo en general puede protocolizarse de manera
general y el inicio temprano y adecuado del tratamiento de esta emergencia (que
inclusive puede presentarse como la primera manifestacin epilptica en nios como en
adultos) puede llevar en su mayora un resultado favorable.

CLASIFICACIN DEL STATUS EPILEPTICUS


TABLA

STATUS EPILEPTICUS

1.- GENERALIZADO
a) Convulsivo: Tnico-Clnico, Tnico, Clnico, mioclnico, inicio
parcial secundariamente generalizado..
b) No convulsivo: Ausencias.

2.- PARCIAL
a) Somatomotor: Epilepsia parcial continua, unilateral, disfsico, otros.
b) Complejo: temporal y extratemporal (frontal).

La etiologa del Status Epilpticus es multifactorial , siendo la principal causa por


desgracia es la falta de apego al tratamiento en un paciente ya diagnosticado con
epilepsia.

STATUS EPILEPTICUS: ETIOLOGA

* LESIONES PERINATALES
* TRAUMA O A. V. C.
* INFECCIN - PARASITOSIS
* TUMOR
* DEFECTOS DE MIGRACIN
* OTRAS MALFORMACIONES
* HEMORRAGIA
* HIPOXIA
* PROCESOS DEGENERATIVOS

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TABLA
STATUS EPILEPTICUS:
FACTORES PRECIPITANTES
ADULTOS NIOS
SUSPENSIN RX SUSPENSIN RX
CISTICERCOSIS FIEBRE/INFECCIONES
ALCOHOL METABLICOS
METABLICOS E. CONGNITAS
TRAUMA ANOXIA
TUMORES INFECCIONES S.N.C.
INFECCIONES TRAUMA
S.N.C. VASCULAR (S. N. C.)
ANOXIA TUMOR
DESCONOCIDOS DESCONOCIDOS

En el inicio de tratamiento en una sala de urgencias es el siguiente:

1.- Asegurar que se mantengan las vas respiratorias libres y evitar la hipoxia y la
hipotensin arterial.

2.- Tener preferentemente dos lneas de administracin intravenosa,


aprovechando al canalizar para tomar muestras para exmenes bsicos,
niveles sricos de frmacos y trataremos de identificar de ser posible el factor
precipitante del Status.

3.- Se recomienda la intubacin endotraqueal solo en caso de no lograr una


adecuada ventilacin o si el paciente va a ser sometido a anestesia general
para control de crisis.

4.- La administracin de glucosa (50 ml de 50% de dextrosa) debe hacerse tan


pronto se canalice al paciente junto con con 100 miligramos de tiamina (la
hipoglucemia podra ser la causa del Status y por otro lado se previene una
hipoglucemia secundaria al exceso de catabolismo y de insuline que
generalmente se presenta en el Status).

5.- El enfermo en Status Epilepticus inicialmente puede desarrollar hipertensin


arterial y pocos minutos despus hipotensin arterial, por lo que la
administracin de lquidos parenterales deber individualizarse.

6.- En el 100% de los casos con Status Convulsivos, el enfermo presentar


acidosis.

Recientemente se ha preconizado el uso de la Fosfenitona (prodroga de la Fenitona)


que tiene la ventaja de poderse administrar intramuscular sin riesgo de necrosis o
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reaccin inflamatoria con una buena absorcin, lo que le da ventajas sobre la fenitoina
que tradicionalmente usamos, su dosis es similar y su principal diferencia es la sealada,
adems se puede inyectar 150 miligramos por minuto sin riesgo de provocar alteraciones
del ritmo cardiaco; ste producto es posible que est en el mercado prximamente. Se ha
recomendado tambin el Propofol, inclusive en algunos pases se utiliza por personal
paramdico ya sea en el domicilio del paciente o durante su traslado al hospital para
logra detener a la mayor brevedad el estado epilptico.

TABLA .-

STATUS EPILEPSTICUS (CONVULSIVO)


RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO EN EL ADULTO

PROCEDIMIENTO TIEMPO DESDE EL INICIO DEL


TRATAMIENTO
1 Valorar funcin Cardiorrespiratoria 0
Colocar cnula oral
Muestras de sangre venosa
Glucosa, nitrgeno ureico,
electrolitos, BH,
Niveles D.A.E. Sangre arterial: PH,
PO2, PCO2, HCO2
Iniciar al sol. Salina con bolo de
glucosado al 50% (50CC).
II Monitorizar tensin arterial, ECG, 5 MINUTOS
respiracin.
EEG si es posible.
Iniciar Diazepam IV, no ms de
2mg/min hasta que desaparezcan
las crisis o llegar a mximo de
20mg/hora
Simultneamente iniciar Fenitona 50 mg/min
en la otra va o fosfenitoina
A razn de 20 mg/kg . Si se
administra fenitoina IV la Velocidad
es a 50 mg/min.
vigilar tensin arterial
reducir velocidad de inyeccin si es
necesario (flebitis, dolor)
III Si persisten crisis: INTUBACION 30 minutos
ENDOTRAQUEAL
Continuar Fenitoina hasta 25 mg/kg
IV Si persisten crisis: Iniciar 40 minutos
Fenobarbital en dosis de 20 mg/kg
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a velocidad de 100 mg/min hasta
suprimir las crisis. Vigilar frecuencia
respiratoria
V Si persisten crisis: Iniciar 55 minutos
ANESTESIA GENERAL Y
BLOQUEO NEUROMUSCULAR.

TABLA

MANEJO DEL STATUS EPILEPTICUS EN EL NIO


TIEMPO Tx. FARMACOLGICO (min) Tx. NO FARMACOLGICO
0-3 Adecuada ventilacin. Vena
Permeable con sol. Salina.
Solicitar: Niveles de medicamentos y
txicos, pruebas de funcin heptica y
renal, BH, electrolitos y gasometra.

5 Diazepam 0.3 mg/kg/dosis IV Contar con una segunda va para la


o Va Rectal sin dilur a pasar administracin de un segundo
en 2 min. medicamento.
7 Fenitona 20 mg/kg/dosis Tiamina 100 mg IV. Se recomienda en
diluda en sol. Salina IV a menores de 18 meses Piridoxina 100-200
velocidad de infusin no mg IV. Monitoreo de EEG y presin
mayor de 0.75 mg/min/kg. sangunea.
10 Puede repetirse Diazepam 0.3 En base a la gasometra realizar correccin
mg/kg/dosis. con bicarbonato.

30 Fenobarbital 20 mg/kg/dosis Monitoreo de EEG hasta eliminar la


diluido en sol. Salina IV a actividad epileptiforme.
velocidad de infusin no
mayor de 1.5 mg/min/kg.

60 70 Pentotal 3-4 mg/kg/dosis en


bolo de infusin en 2 min.
Mantenimiento infusin
contnua 0.2 mg/kg/min
aumentando la dosis cada 3-5
min. En 0.1 mg/kg/min hasta
lograr actividad isoelctrica en
el EEG.
Otras opciones son: propofol o
midazolam.

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Adde. De no contar con vena permeable se podr utilizar en el tiempo 7,
Valproato va rectal 20 mg/kg diluido 1:1 con agua bidestilada. Es viable
tambin la va nasogstrica.
Otros diazepnicos se pueden utilizar ejem. Midazolam Impregnacin 200
mcgs/kg mantenimiento 0.75 11 mcgs/kg/min.

Opciones futuras: Fosfenitona IV o IM, Midazolam nasal, valproato IV,


lorazepam IV.

MANEJO DEL ESTADO EPILPTICO (otro esquema)

TIEMPO MEDIDAS FARMACO OBSERVACIONES


DE SOSTEN
0 - 10 min. Va area Lorazepam Canalizar vena,
permeable Diazepam (0.1 mg/kg Tomar muestras.
Monitorizar signos a 2mg/min) Tiamina 100 mg. y
Oximetra Dextrosa 50 mls al 50%.
Medicin glucosa
10 30 min. Iniciar infusin Fenitona 20mg/kg
Buscar causa del estado
intravenosa (50mg/min) 6 epilptico, signos de
fosfenitona 20 mg/kg
focalizacin, trauma,
(120mg/min). Infeccin , alteracin
heptica o renal.
40 60 min. Monitorizacin Fenobarbital 20mg/kg Completar abordaje
contnua (50mg/min) diagnstico.
60 70 Min Establecer medidas Fenobarbital adicional Pasa a Terapia intensiva.
de acuerdo al 5 10 mg/kg Intubacin.
diagnstico
70 min. Cuidados de Anestesia con Manejar otros problemas
Terapia Intensiva Midazolam o Propofol mdicos del paciente.

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