Lampiran-Lampiran

Lampiran-Lampiran :

1. Salinan Surat Keterangan Akta Notaris Penyelenggara

2. Salinan Surat Keterangan Domisili

3. Salinan No Rekening atas nama Penyelenggara

4. Salinan NPWP Lembaga Penyelenggara

5. Struktur Organisasi Kepengurusan Penyelenggara

6. Daftar Calon Warga Belajar

7. Daftar Calon Tutor dan Tenaga Kependidikan

 STRUKTUR
PENGURUS PKBM BATURANGGA
PEMBINA
Camat Losarang
Penilik Dikmas UPTD
Kuwu Pegagan

KETUA

SUSILAWATI

SEKRETARIS BENDAHARA

Wanto Suwardi Kursilah

KOORDINATOR PENDIDIKAN KOORD INFO-KEMITRAAN

Sumiyati, S.Pd Rawiyah

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

KF KEJAR PAKET A KEJAR PAKET B

Juju Juariah,SP Wahyuni,A.Ma.Pd Warsidi, S.Pd

KEJAR PAKET C PAUD / TK MDA

Suroto, S.Pd Nurlaela Rakhmat, S.Ag

KURSUS-KURSUS TBM KBU

Casmudi
Ade Suwarso Supriyadi, A.Ma.Pd
 DAFTAR CALON WARGA BELAJAR/KELOMPOK

Nama Penyelenggara : PKBM BATURANGGA

Nama Kelompok : SURYA BATURANGGA I
Nama Tutor : Sumiyati, S.Pd
Tempat/Alamat Pembelajaran : SDN Pegagan
Waktu Pembelajaran : Jumat, Sabtu, Minggu
Pkl. 19.30 21.30 WIB

Jenis Tanggal Lahir

No Nama Alamat Pekerjaan Keterangan
Kelamin Tgl Bln Thn
1 Saudara L Pegagan 12 06 1970 Tani SUKMA I
2 Daminah P Pegagan 11 07 1964 Tani SUKMA I
3 Warniah P Pegagan 11 05 1965 Tani SUKMA I
4 Warsita L Pegagan 13 10 1972 Tani SUKMA I
5 Karlan L Pegagan 25 10 1969 Tani SUKMA I
6 Amad L Pegagan 10 02 1967 Tani SUKMA I
7 Warem P Pegagan 21 06 1956 Tani SUKMA I
8 Tana L Pegagan 10 02 1964 Tani SUKMA I
9 Sarya P Pegagan 13 02 1941 Tani SUKMA I
10 Tarsini P Pegagan 09 05 1967 Tani SUKMA I

Indramayu, 01 Pebruari 2010

Mengetahui PKBM BATURANGGA
Kuwu Desa Pegagan Ketua

CARTIWAN SUSILAWATI

DAFTAR CALON WARGA BELAJAR/KELOMPOK

Nama Penyelenggara : PKBM BATURANGGA

Nama Kelompok : SURYA BATURANGGA II
Nama Tutor : Wakidin, S.Pd
Tempat/Alamat Pembelajaran : Rumah Tutor
Waktu Pembelajaran : Jumat, Sabtu, Minggu
Pkl. 19.30 21.30 WIB

Jenis Tanggal Lahir

No Nama Alamat Pekerjaan Keterangan
Kelamin Tgl Bln Thn
1 Radem L Pegagan 12 06 1970 Tani SUKMA I
2 Karsinah P Pegagan 11 07 1964 Tani SUKMA I
3 Rohani P Pegagan 11 05 1965 Tani SUKMA I
4 Waleng P Pegagan 13 10 1972 Tani SUKMA I
5 Raskem P Pegagan 25 10 1969 Tani SUKMA I
6 Cartem P Pegagan 10 02 1967 Tani SUKMA I
7 Sumerah P Pegagan 21 06 1956 Tani SUKMA I
8 Wawi L Pegagan 10 02 1964 Tani SUKMA I
9 Cardiyah L Pegagan 13 02 1941 Tani SUKMA I
10 Tunda L Pegagan 09 05 1967 Tani SUKMA I

Indramayu, 01 Pebruari 2010

Mengetahui PKBM BATURANGGA
Kuwu Desa Pegagan Ketua

CARTIWAN SUSILAWATI

DAFTAR CALON WARGA BELAJAR/KELOMPOK

Nama Penyelenggara : PKBM BATURANGGA

Nama Kelompok : SURYA BATURANGGA III
Nama Tutor : Supriyadi, A.Ma. Pd
Tempat/Alamat Pembelajaran : Rumah Tutor ( Rt/Rw.21/05)
Waktu Pembelajaran : Jumat, Sabtu, Minggu
Pkl. 19.30 21.30 WIB

Jenis Tanggal Lahir

No Nama Alamat Pekerjaan Keterangan
Kelamin Tgl Bln Thn
1 Ropiah P Pegagan 10 07 1955 Dagang SUKMA I
2 Dasur L Pegagan 03 03 1967 Tani SUKMA I
3 Wonten P Pegagan 13 03 1963 Tani SUKMA I
4 Wasman L Pegagan 08 08 1966 Tani SUKMA I
5 Kamirah P Pegagan 13 08 1966 Tani SUKMA I
6 Riswen P Pegagan 14 07 1963 Tani SUKMA I
7 Eni P Pegagan 21 10 1963 Tani SUKMA I
8 Katiyem P Pegagan 01 02 1967 Tani SUKMA I
9 Kurdi L Pegagan 19 06 1972 Tani SUKMA I
10 Darni P Pegagan 27 01 1965 Tani SUKMA I

Indramayu, 01 Pebruari 2010

Mengetahui PKBM BATURANGGA
Kuwu Desa Pegagan Ketua

CARTIWAN SUSILAWATI

DAFTAR CALON WARGA BELAJAR/KELOMPOK

Nama Penyelenggara : PKBM BATURANGGA

Nama Kelompok
Nama Tutor
Tempat/Alamat Pembelajaran
Waktu Pembelajaran
: SURYA BATURANGGA IV
: Juju Juariya, SP
: Rumah Tutor (Rt/Rw.10/03)
: Jumat, Sabtu, Minggu
Pkl. 19.30 21.30 WIB
 Jenis Tanggal Lahir
No Nama Alamat Pekerjaan Keterangan
Kelamin Tgl Bln Thn
1 Nurijah P Pegagan 10 07 1972 Tani SUKMA I
2 Ritem P Pegagan 08 01 1965 Tani SUKMA I
3 Darini P Pegagan 19 10 1965 Tani SUKMA I
4 Katiyah P Pegagan 20 11 1966 Tani SUKMA I
5 Kasiwen P Pegagan 19 10 1965 Tani SUKMA I
6 Narwen P Pegagan 17 02 1950 Tani SUKMA I
7 Katomi P Pegagan 06 02 1950 Tani SUKMA I
8 Satiyah P Pegagan 10 11 1950 Tani SUKMA I
9 Waryum P Pegagan 11 02 1965 Tani SUKMA I
10 Rasiyem P Pegagan 12 11 1973 Tani SUKMA I

Indramayu, 01 Pebruari 2010

Mengetahui PKBM BATURANGGA
Kuwu Desa Pegagan Ketua

CARTIWAN SUSILAWATI

DAFTAR CALON WARGA BELAJAR/KELOMPOK

Nama Penyelenggara : PKBM BATURANGGA

Nama Kelompok : SURYA BATURANGGA V
Nama Tutor : Wanto Suwardi, S.Pd
Tempat/Alamat Pembelajaran : Sekretariat PKBM
Waktu Pembelajaran : Jumat, Sabtu, Minggu
Pkl. 19.30 21.30 WIB

Jenis Tanggal Lahir

No Nama Alamat Pekerjaan Keterangan
Kelamin Tgl Bln Thn
1 Warsini P Pegagan 10 01 1965 Tani SUKMA I
 2 Katim L Pegagan 15 04 1960 Tani SUKMA I
3 Casdawi L Pegagan 15 06 1965 Tani SUKMA I
4 Kasni P Pegagan 11 10 1964 Tani SUKMA I
5 Tarwan L Pegagan 10 02 1959 Tani SUKMA I
6
7
8
9
10

Indramayu, 01 Pebruari 2010

Mengetahui
PKBM BATURANGGA
Kuwu Desa Pegagan Ketua

CARTIWAN SUSILAWATI

DAFTAR CALON WARGA BELAJAR/KELOMPOK

Nama Penyelenggara : PKBM BATURANGGA

Nama Kelompok
Nama Tutor
Tempat/Alamat Pembelajaran
Waktu Pembelajaran
: SURYA BATURANGGA VI
: Warsidi, S.Pd
: Sekretariat PKBM
: Jumat, Sabtu, Minggu
Pkl. 19.30 21.30 WIB

Jenis Tanggal Lahir

No Nama Alamat Pekerjaan Keterangan
Kelamin Tgl Bln Thn
1 Rasti P Pegagan 14 01 1970 Tani SUKMA I
2 Rawen P Pegagan 20 08 1970 Tani SUKMA I
3 Rasdem P Pegagan 27 05 1973 Tani SUKMA I
4 Katiyah P Pegagan 16 07 1961 Tani SUKMA I
 5 Sutiyah P Pegagan 07 10 1957 Tani SUKMA I
6 Sardiman L Pegagan 23 04 1960 Tani SUKMA I
7 Taslimah P Pegagan 24 01 1972 Tani SUKMA I
8 Aweng P Pegagan 05 02 1962 Tani SUKMA I
9 Jukro P Pegagan 25 12 1963 Tani SUKMA I
10 Ritem P Pegagan 11 11 1963 Tani SUKMA I

Indramayu, 01 Pebruari 2010

Mengetahui PKBM BATURANGGA
Kuwu Desa Pegagan Ketua

CARTIWAN SUSILAWATI

DAFTAR TUTOR
KEAKSARAAN USAHA MANDIRI (KUM)
PKBM BATURANGGA

Tempat Tanggal Lahir Ijazah Tahun

No Nama Tutor
Lahir Tgl Bln Thn Terakhir Lulus
1. Sumiyati, S.Pd Indramayu 07 12 1961 S1 2007
2. Juju Juariya, SP Indramayu 21 04 1980 S1 2003
3. Warsidi, S.Pd Indramayu S1
4. Wahyuni, A.Ma.Pd Indramayu 11 03 1985 D2 2005
5. Wanto .S, A.Ma.Pd Indramayu 14 08 1982 D2 2007
6. Elis . P, A.Ma.Pd Indramayu 03 06 1980 D2 2006
7. Kursilah Indramayu 10 07 1978 SMA 1997
8. Supriyadi, A.Ma.Pd Indramayu
9. Rahmat, S.Ag Indramayu
10. Ade Suwarso, A.Ma Indramayu

Indramayu, 01 Pebruari 2010

PKBM BATURANGGA
Ketua

SUSILAWATI