Capitulo 18 ARTRITIS REUMATOIDE DEL ADULTO José Francisco Moctezuma-Rios, Laura Roxanna Flores-Camacho INTRODUCCION Se define la artritis reumatoide (AR) como una enfermedad inflamatoria, sistémica, de eriologia desconocida, erénica, usualmente progresiva, caracterizada por afeccion y pro- liferacion de la membrana sinovial, bilateral, simétrica que produce dafio irreversible de las estructuras articulares y periarticulares y también manifestaciones extraarticulares. La AR es de curso variable en donde el objetivo del tratamiento esta encaminado a la reduccién de la inflamacién, aliviar la intensidad de los sintomas y evitar la des- truccién articular que por si es irreversible y como consecuencia evitar la discapacidad. La AR se clasifica de acuerdo con la edad, el tiempo de evolucién, la presencia del factor reumatoide, la clase-funcio- nal (Cuadro 18.1), los cambios radiograficos (Cuadro 18.2) y las manifestaciones ex- traarticulares. Cuadro 18.1. Criterios actualizados para la clasi reumatoide (American College of Rneumatology)* Clase | El paciente es absolutamente capaz de re de la vida diaria (cuidado personal, aes Clase ti Clase | EPIDEMIOLOGiA 7 Se estima que la artritis reumatoide afecta entre 0.5 y 2% de la poblaci6n general mundial. La prevalencia en México es de 0.3% (0.1 a 0.6). ‘No hay evidencias que indiquen la influen- cia de factores como la etnicidad o el arga geografica en la frecuencia de la artritis reuma- toide en la poblacién general; sin embargo, la enfermedad es mas frecuente en ciertas fami~ lias y en individuos portadores del HLA-DR4. La AR predomina en el sexo femenino(3.a 4 mujeres por cada hombre) y aunque la edad de presentacién més frecuente se encuentra entre los 25 y 45 aiios; la enfermedad puede iniciar en la infaneia 0 en latercera edad. ETIOPATOGENIA La AR es de etiologia hasta ahora no co- nocida y de patogenia multifactorial puesto que estan involucrados fenémenos autoin-200 INTRODUCCION A LA REUMATOLOGIA ms ide* Cuadro 18.2. Aspectos radiogréficos de la artritis reumatoide ‘Aumento del volumen y la densidad de las partes bl Osteopenia yuxtaarticular Disminucién del espacio articular Erosiones en los margenes de la supe! Erosiones en la superficie articular: Quistes y erosiones subcondrales. Destruccidn y anquilosis dsea. ah somtio a "i.la rapidez de accién, la mejoria funcional ynatomica y la influencia sobre la calidad Ye vida, ha estimulado la investigacién para fundamentar el empleo de estos recursos des- de las etapas tempranas de las enfermedades. Las desventajas del empleo de biolégicos son el costo derivado de la investigacién y desarrollo por ingenieria molecular, algu- nos eventos adversos por gérmenes oportu- aistas y la infeccién tuberculosa. Ese riesgo se ha reducido con el desarrollo de técnicas yconductas preventivas, Los agentes biolgicos disponibles y al- gunas opciones significativas son: Anti-TNF-o:: infliximab, etarnecept, ada- limumab, golimumab. Antirreceptor de IL-1: anakinra (virtual- mente en desuso). Anti IL-6: tocilizamab. Anti-celular T/presentadoras de antige- no: abatacept. Agentes bioldgicos en desarrollo ¢ investi- gaciénen AR y otras enfermedades: anti-IL-17, anti-IL-22, anti-CSF-1, anti-JAK, y otros més. Casi todos los pacientes con AR son candi- datos al tratamiento con FARME. El paciente debe saber que estos medicamentos no tienen efecto analgésico sino que so dela actividad de la enfermedad, que su sintomstico no es inmediato sino que se hace aparente después de semanas y en ocasiones después de dos o mas meses, que deben ad- Ministrarse a largo plazo, que en ocasiones se Fequiere mas de un medicamento y que exis- ten riesgos que deben vigilarse continuamente. Ademas del seguimiento clinico, se requieren studios de laboratorio y radiolégicos para cuantificar la actividad dela AR ya tolerancia alo los medicamentos, asi como los logros del tratamiento y en cierta forma el prondstico. TRATAMIENTO QUIRURGICO 213 siguiendo la norma de que ee haber tratamiento y asi Br Pacientes evolucionen en con- diciones organicas y funcionales satisfac. torias. Esto depende, claro esta, del trata- miento farmacolégico y no medicamentoso (medicina fisica y tehabilitacién). Sin em- bargo, esto no siempre se logra como es de- seable y ocurren estados lesionales articu- lares que requieren citugia que comprende tres tipos: preventivos (sinovectomia, lim- Pieza articular quirdrgica, cirugia de tendo- nes y ligamentos, osteotomias); correctiyos (prétesis parcial o total), y de dltimo recur- so (artrodesis como ejemplo tipico). La decisién del tratamiento quirtirgico debe ser multidisciplinaria: reumatélogo, cirujano ortopedista, consejo rehabilitador, social y ocupacional. El paciente y la fami- lia deben siempre intervenir en tal decision. mientras haya LECTURA RECOMENDADA Ammett F, Edworthy 5, Bloch D, McShane DJ, Fries JF Cooper NS, et al. The American Rheumatism Asso- lation revised criteria for the classification of rheu- matoid arthritis. Arthritis Rheum, 1988;31:315-24. Cardiel MH, Rojas-Serrano J. Community-based study to estimate prevalence, burden of illness and help seeking behavior in rheumatic diseases in Mexico. City. A COPCORD study. Clin Exp Rheumatol. 2002:20:617-24. Decker JL, Malone DG, Haraoui B, Wahl SM, Sehrie- ber L, Klippel JH. et a. NIKI conference. Rheuma- toid arthritis: evolving concepts of pathogenesis and treatment. Ann Intern Med, 1984:101:810-24, Edwards JC, Cambridge G, Abrahams VM. Do self= perpetuating B lymphocytes drive human autoim- ‘mune disease? 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