Anda di halaman 1dari 4

MANAJEMEN KLINIS

Pengakuan pentingnya cedera paru akibat ventilator telah menyebabkan perubahan yang nyata
dalam filsafat yang mendasari ketentuan ventilasi mekanis. Padahal sebelumnya tujuan dari
ventilasi mekanis adalah untuk mempertahankan pertukaran gas dan meminimalkan pekerjaan
bernapas, tujuan tambahan telah dibentuk: untuk menyediakan pertukaran gas yang menopang
kehidupan sambil meminimalkan cedera paru akibat ventilator.
Dalam prakteknya, ini berarti bahwa pengaturan ventilator sering memerlukan pengorbanan
yang sulit. Sebagai contoh, apakah lebih baik untuk menggunakan volume tidal yang lebih kecil
dan membiarkan tekanan arteri parsial karbon dioksida (PaCO2) meningkat meskipun risiko
yang terkait (misalnya, meningkat hipertensi intrakranial dari pernafasan asidosis) atau
menggunakan volume tidal yang lebih besar untuk menormalkan yang PaCO2 tetapi
meningkatkan risiko paru-paru cedera? Padahal sebelumnya jawabannya mungkin adalah
meningkatkan volume tidal, filsafat saat ini telah bergeser ke fokus yang lebih kuat pada
perlindungan paru dengan menggunakan volume tidal yang lebih kecil.
Strategi Ventilasi
Berbagai strategi ventilasi telah digunakan untuk meminimalkan cedera paru: volume tidal
rendah untuk membatasi overdistensi, PEEPS yang lebih tinggi untuk mencegah cedera akibat
volume rendah paru (atelectrauma), dan perekrutan manuver (yaitu, prosedur yang digunakan
untuk mengisi unit paru yang runtuh) yang melibatkan penerapan berkelanjutan pada tekanan
saluran udara yang lebih dari sekitar 35 cm air. Peningkatan tekanan dapat mengisi daerah
paru-paru atelektasis dan meminimalkan ventilasi heterogenitas. Studi mengenai intervensi
tersebut dirangkum secara singkat di bawah.
Volume Tidal rendah
Pasien dengan ARDS sering memiliki daerah paru-paru tergantung yang relatif non aerasi (yaitu,
daerah yang lebih rendah dari perspektif gravitasi dari daerah lain dan karenanya lebih
mungkin runtuh) dan daerah paru-paru indenpenden yang relatif normal aerasi. Karena ada
volume yang lebih kecil tersedia untuk ventilasi, kondisi ini telah mengarah pada istilah "bayi
paru-paru." Implikasinya adalah bahwa volume tidal menurun (yaitu, satu yang mungkin normal
untuk bayi) harus digunakan untuk mencegah overinflation yang relatif kecil, biasanya daerah
aerasi. Dalam sebuah penelitian mani yang dibangun di atas studi sebelumnya, para peneliti
jaringan ARDS
membandingkan strategi kontrol yang menggunakan volume tidal 12 ml per kilogram dari berat
tubuh yang diprediksi dengan strategi volume tidal rendah yang menggunakan 6 ml per
kilogram dari berat tubuh yang diprediksi. Strategi volume tidal rendah dikaitkan dengan
pengurangan absolut dari 9 poin persentase pada tingkat kematian (39,8% vs 31,0%).
PEEP tinggi dan Rekrutmen Manuver
Edema paru dan ekspirasi akhir alveolar runtuh menandakan beberapa bentuk kegagalan
pernafasan. Dalam situasi ini, sebuah PEEP rendah mungkin tidak cukup untuk menstabilkan
alveoli dan menjaga mereka terbuka, sehingga meningkatkan kemungkinan cedera paru akibat
ventilator dari atelectrauma. Sebaliknya, sebuah PEEP tinggi memiliki efek yang berpotensi
merugikan, termasuk penurunan aliran balik vena dan overdistensi paru. Sebuah meta-analisis
akhir-akhir ini pada percobaan data pasien yang di acak menunjukkan pengorbanan ini pada
pasien dengan ARDS dan menyimpulkan bahwa PEEP tinggi dikaitkan dengan pengurangan
absolut dari 5 poin persentase dalam tingkat kematian di antara pasien yang oksigenasi lebih
buruk, didefinisikan sebagai rasio dari tekanan parsial dari arteri oksigen ke fraksi oksigen
terinspirasi (PaO2: Fio2) dari 200 mm Hg atau kurang.
Mengingat pentingnya tekanan transpulmonary dalam cedera paru, pendekatan yang jelas akan
menggunakan tekanan transpulmonary untuk mengatur PEEP itu, dengan penggunaan tekanan
esofageal sebagai pengganti untuk tekanan pleura. Namun, interpretasi tekanan esofagus yang
mutlak adalah sulit karena artefak jantung, distribusi tekanan pleura yang tidak merata (yaitu,
tidak ada nilai tunggal tekanan pleura menggambarkan seluruh paru-paru), dan distorsi
esofagus dan kontraksi (terutama pada pasien terlentang). Namun demikian, pendekatan ini
telah dipelajari pada pasien dengan ARDS. Dalam studi pilot, Talmor, dkk mengatur PEEP untuk
mencapai tekanan transpulmonary ekspirasi akhir dari 0 sampai 10 cm air, sementara
membatasi tekanan transpulmonary inspirasi akhir sampai 25 cm air. Mereka menemukan
peningkatan oksigenasi dan kecenderungan kematian lebih rendah dari 28 hari. Data ini
menjanjikan, tetapi percobaan yang lebih besar yang menunjukkan peningkatan klinis hasil
penting akan diperlukan sebelum pendekatan ini bisa direkomendasikan.
Perekrutan manuver harus secara teoritis mengurangi cedera paru akibat ventilator. Meskipun
manuver seperti yang digunakan dalam beberapa uji coba yang dimasukkan dalam meta-
analisis yang dijelaskan di atas dan diimplementasikan dalam strategi pelindung yang
meningkatkan jumlah paru didapatkan kembali dari donor jantung, peran perekrutan manuver
di praktek klinis tetap pasti karena pertanyaan tentang efeknya pada hasil dan kekhawatiran
mengenai komplikasi (misalnya, kompromi hemodinamik atau pneumotoraks).
Osilasi Ventilasi Frekuensi Tinggi
Osilasi Ventilasi Frekuensi Tinggi (High-Frequency Oscillatory Ventilation - HFOV) adalah teknik
di mana volume tidal sangat kecil (kadang-kadang kurang dari ruang mati anatomi) diterapkan
pada frekuensi tinggi (hingga 15 per detik). Secara teoritis, teknik ini seharusnya ideal untuk
meminimalkan cedera paru akibat ventilator.
Dalam delapan meta-analisis yang diacak, percobaan terkontrol yang melibatkan total 419
orang dewasa dengan ARDS, pasien yang diobati HFOV memiliki kematian yang signifikan lebih
rendah dari pasien yang diobati dengan ventilasi konvensional (rasio risiko, 0,77; P = 0,03),
dimana menunjukkan bahwa HFOV mungkin meningkatkan kelangsungan hidup dan tidak
mungkin menyebabkan kerugian. Namun, sejak dua percobaan multicenter besar yang
melibatkan pasien dengan ARDS tidak menunjukkan peningkatan hasil-hasil dengan HFOV, jenis
ventilasi ini tidak dapat direkomendasikan sebagai terapi lini pertama di pasien tersebut.

Strategi Ajuvan
Salah satu tujuan dari ventilasi mekanis adalah untuk membantu memenuhi tuntutan
pertukaran gas pada pasien. Dengan demikian, salah satu pendekatan tidak spesifik yang
mungkin membatasi cedera paru akibat ventilator adalah untuk menurunkan tuntutan
metabolik pada pasien, sehingga mengurangi menit ventilasi yang diperlukan dan mengurangi
upaya pernapasan. Pendekatan spesifik lainnya dibahas di bawah.
Posisi Tengkurap
Sekitar 70% pasien dengan ARDS dan hipoksemia telah meningkatkan oksigenasi ketika mereka
ditempatkan dalam posisi tengkurap. Kemungkinan mekanisme untuk efek ini meliputi
peningkatan volume ekspirasi akhir paru, pencocokan ventilasi-perfusi yang lebih baik, efek
yang kurang dari massa hati pada lobus yang lebih rendah, dan meningkatkan daerah ventilasi.
Yang paling penting, seperti yang telah ditunjukkan dalam studi pada hewan, posisi tengkurap
harus meminimalkan cedera paru dengan meningkatkan homogenitas ventilasi.
Sebuah meta-analisis terbaru dari tujuh percobaan yang melibatkan total 1.724 pasien
menunjukkan bahwa posisi tengkurap menurunkan angka kematian mutlak sekitar 10 persen di
subkelompok pasien dengan ARDS dan hipoksemia berat (PaO2: Fio2 rasio, <100 mm Hg).
Pasien yang diperlakukan dengan posisi tengkurap telah meningkatan jumlah komplikasi yang
berpotensi dicegah, termasuk tekanan ulkus, obstruksi endotrakeal-tabung, dan pencabutan
tabung dada. Di sebuah uji coba lengkap yang baru yang melibatkan 456 pasien dengan ARDS
yang memiliki rasio PaO2:Fio2 kurang dari 150 mm Hg saat menerima Fio2 sebanyak 0,60 atau
lebih, tingkat kematian di 28 hari adalah 32,8% di antara mereka yang dirawat di posisi
terlentang dan 16,0% di antara mereka dirawat di posisi tengkurap.
Dukungan Extracorporeal Parsial atau Total
Salah satu pendekatan untuk mencegah cedera paru akibat ventilator adalah untuk menghindari
ventilasi mekanis dan sebagai gantinya menggunakan extracorporeal oksigenasi membran
(ECMO). Hal ini juga memungkinkan untuk menggabungkan mekanik ventilasi dengan
dukungan extracorporeal parsial; dengan pendekatan ini, intensitas ventilasi yang diperlukan
untuk mempertahankan hidup menurun, dan karbon dioksida dikeluarkan melalui sirkuit
extracorporeal. Keuntungan dari strategi hibrida ini adalah tingkat penurunan komplikasi,
seperti dibandingkan dengan ECMO penuh, dan tingkat penurunan cedera paru-paru karena
volume tidal dapat dikurangi. Data awal telah mendukung pendekatan ini, namun studi lebih
lanjut diperlukan untuk membuktikan modus bantuan extracorporeal yang digunakan, kapan
harus menerapkannya, dan yang, jika ada, mungkin bermanfaat pada pasien.

Intervensi Farmakologis
Agen Pemblokiran Neuromuskular
Karena dyspnea yang ekstrim, pasien dengan ARDS sering "melawan ventilator," yang dapat
memperburuk cedera paru akibat ventilator. Satu pendekatan terapi adalah untuk mengelola
agen pemblokir neuromuskuler untuk memastikan pasien-ventilator sinkron dan memfasilitasi
pembatasan volume tidal dan tekanan. Dalam multicenter baru-baru ini, plasebo terkontrol, uji
coba secara acak yang melibatkan 340 pasien dengan ARDS dan rasio PaO2:Fio2 kurang dari
150 mm Hg, Papazian, dkk menemukan bahwa kematian 90 hari yang disesuaikan lebih rendah
di antara mereka yang menerima agen pemblokir neuromuscular untuk 48 jam dibandingkan
mereka yang menerima plasebo, tanpa peningkatan kelemahan otot residual. Mekanisme yang
tepat untuk penurunan kematian tidaklah jelas, tapi studi sebelumnya menunjukkan penurunan
tingkat sitokin serum pada pasien penerima agen pemblokir neuromuskular. Dalam studi oleh
Papazian et al., perbedaan kematian antara kelompok terjadi relatif terlambat (sekitar 16 hari
setelah memulai pengobatan), yang dapat dijelaskan oleh penurunan tingkat kegagalan
multiorgan karena biotrauma.
Agen Antiinflamasi dan Sel Stem
Intervensi farmakologis yang bertujuan meminimalkan biotrauma belum dilaporkan dalam
manusia, tapi strategi antiinflamasi dan penggunaan stem sel mesenchymal telah diteliti dalam
studi pada hewan. Keuntungan utama terapi tersebut dalam pencegahan konsekuensi dari
cedera paru akibat ventilator, seperti dibandingkan dengan penggunaannya dalam kondisi
inflamasi lainnya (misalnya, sepsis), adalah bahwa terapi bisa dicapai sebelum agen yang
memicu dimulai (yaitu, segera sebelum ventilasi mekanis). Perawatan ini tetap bersifat
percobaan dan belum terbukti manfaat.

AREA KETIDAKPASTIAN DAN REKOMENDASI


Meskipun percobaan yang dijelaskan di atas membantu dokter membuat pengorbanan yang
sulit, mereka sering tidak mengatasi kompleksitas banyak situasi klinis. Dalam kasus ini,
disarankan kepada dokter untuk mengintegrasikan prinsip-prinsip fisiologis yang mendasari
dengan data percobaan. Misalnya, dalam Jaringan Penelitian ARDS, peneliti menggunakan
ventilasi dengan volume tidal 6 ml per kilogram dari berat badan yang diperkirakan dan
membatasi tekanan plateau hingga 30 cm dari air. Namun, karena overdistensi daerah terjadi
pada beberapa pasien meskipun pengaturan ini, penggunaan volume tidal berkurang (atau
mengurangi PEEP) dapat dibenarkan.
Sebaliknya, batas tekanan plateau dari 30 cm air mungkin terlalu rendah pada beberapa pasien.
Jika sebuah pasien memiliki dinding dada kaku (misalnya, karena asites masif), paru-paru
mungkin tidak overdistensi pada 30 cm air atau bahkan lebih tinggi dari tekanan plateau
(Gambar. 1C). Dalam situasi ini, pada pasien dengan hipoksemia, tekanan plateau tinggi
mungkin tepat, meskipun Studi jaringan ARDS tidak merekomendasikan penyesuaian tersebut.
Kemungkinan lain adalah untuk mempertimbangkan mengukur tekanan esofageal untuk
membantu mengatur startegi ventilasi.
Ketika dokter menggunakan mode bantuan dari ventilasi dukungan (yaitu, ventilasi mekanis
yang membutuhkan kontraksi aktif otot pernafasan) atau ventilasi noninvasif, penting bagi
mereka untuk menyadari bahwa volume tidal besar dapat dicapai meskipun tekanan saluran
udara yang relatif rendah.
Dari perspektif teoritis, semua pasien yang menerima dukungan ventilator harus mendapatkan
keuntungan dari strategi yang meminimalkan cedera paru-paru akibat ventilator. Namun,
penting untuk diingat bahwa efek dari strategi untuk mengurangi cedera paru pada fenomena
fisiologis atau klinis penting lainnya (misalnya, pengaruh strategi pelindungan paru pada
hemodinamik). Gambar 3 merangkum skenario klinis di mana ventilasi pelindungan paru-paru
telah terbukti memiliki substansial atau mungkin bermanfaat. Yang menarik adalah apakah
pasien dengan paru-paru yang relatif normal seharusnya menjalani ventilasi dengan volume
tidal rendah. Paru-paru tanpa luka (normal) mentolerir volume tidal yang relatif besar yang
dicapai pada tekanan yang relatif rendah selama tekanan dan regangan yang diterapkan di
bawah ambang yang merugikan. Ambang batas tertentu tidaklah pasti, tapi meta-analisis akhir-
akhir ini menunjukkan bahwa ventilasi dengan volume tidal yang lebih kecil pada pasien tanpa
ARDS dapat berhubungan dengan peningkatan hasil. Meskipun data menunjukkan bahwa
strategi ventilasi perlindungan paru-paru harus diadopsi secara luas, strategi ventilasi yang
ideal masih harus ditentukan, dan diperlukan studi definitif yang lebih banyak sebelum
penggunaan strategi tersebut menjadi praktek standar.