PANDUAN

ASESMEN PRA BEDAH

RS WILLIAM BOOTH SURABAYA

Jl Diponegoro No. 34
Surabaya
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................. 1
A. DEFINISI ........................................................................................................ 1
B. TUJUAN ........................................................................................................ 1
BAB II RUANG LINGKUP........................................................................................... 2
2.1. PELAKSANA ASESMEN PRA BEDAH .............................................................. 2
2.2. UNIT KERJA TERKAIT ................................................................................. 2
2.3. KEWENANGAN PELAKSANA...................................................................... 2
2.4. KETENTUAN ASESMEN PRABEDAH .......................................................... 2
BAB IV TATA LAKSANA ............................................................................................ 5
4.1. TATA LAKSANA ASESMEN PRABEDAH EMERGENSI/ CITO ....................... 5
4.2. TATA LAKSANA ASESMEN PRABEDAH RAWAT JALAN.............................. 5
4.3. TATA LAKSANA ASESMEN PRABEDAH RAWAT INAP: ............................... 5
BAB V DOKUMENTASI ............................................................................................. 7

ii
 BAB I PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Asesmen Pra Bedah adalah suatu pemeriksaan dan perencanaan sebelum
tindakan pembedahan dilaksanakan sehingga tindakan pembedahan dapat
berjalan dengan baik dan aman.

B. TUJUAN
1. Sebagai panduan yang sistematis untuk menentukan status medis dan
keperawatan pasien pada perencanaan dan perawatan lebih lanjut.
2. Dasar untuk memilih prosedur yang tepat, waktu yang optimal, prosedur
bedah yang aman
3. Memberikan manfaat terhadap prosedur yang direncanakan.
4. Pasien dan keluarga memperoleh informasi yang jelas mengenai
kemungkinan terjadinya komplikasi pembedahan.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1. PELAKSANA ASESMEN PRA BEDAH

1. Dokter spesialis Bedah Umum
2. Dokter spesialis Bedah Digestive
3. Dokter spesialis Bedah Orthopedi
4. Dokter spesialis Bedah Kepala Leher
5. Dokter spesialis Obstetri Ginekologi
6. Dokter spesialis Bedah Urologi
7. Dokter spesialis Bedah Anak
8. Dokter spesialis Bedah Mulut
9. Dokter spesialis paru (pemasangan bullou - WSD)
10. Dokter spesialis THT
11. Dokter spesialis Bedah Thorak
12. Dokter Gigi
13. Perawat Instalasi Bedah

2.2. UNIT KERJA TERKAIT

1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan (poli umum, poli gigi, poli spesialis)
3. Ruang Rawat Inap (ruang Nilam 1 dan 2, ruang Topaz 1 dan 2, ruang
Mirah Delima, ruang Ratna Cempaka)
4. Instalasi Bedah
5. Instalasi ICU, NICU, PICU
6. Kamar Bersalin

2.3. KEWENANGAN PELAKSANA

Yang dapat melakukan asesmen adalah Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
yang kompeten, mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin
Praktek (SIP), Surat Penugasan Klinis (SPK) dari Direktur RS William Booth
Surabaya.
Dalam hal ini asesmen medis prabedah dilakukan oleh DPJP (dokter operator)
dan asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat instalasi bedah dengan
tingkat kemampuan minimal Perawat Klinis II.

2.4. KETENTUAN ASESMEN PRABEDAH

Berkenaan dengan perbedaan status pasien, petugas yang memberikan
pembiusan/ anestesi (dokter ahli bedah atau dokter ahli anestesi) dan asal
pasien (rawat jalan atau rawat inap) maka asesmen prabedah di RS William
Booth Surabaya terbagi menjadi:
1. Asesmen prabedah emergensi/ cito
2. Asesmen prabedah rawat jalan
3. Asesmen prabedah rawat inap

2
Ketentuan asesmen prabedah:
1. Asesmen prabedah berisi data klinis singkat (anamnesis, pemeriksaan, data
penunjang) yang bermakna, bermanfaat dalam menentukan diagnosis, rencana
tindakan operatif/ rencana keperawatan operatif bagi pasien. Data bersifat
singkat karena data yang lebih lengkap sudah dilakukan di lakukan dan dicatat di
dalam asesmen awal pasien.
2. Asesmen yang sebagian atau seluruhnya dibuat di luar rumah sakit
William Booth Surabaya dilakukan penilaian ulang atau verifikasi dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Asesmen yang dilakukan setelah 30 hari
b. Asesmen yang dilakukan sebelum 30 hari tetapi terjadi perubahan
bermakna pada kondisi pasien sehingga asesmen yang sudah
dilakukan tidak dapat menggambarkan keadaan pasien saat
berkunjung ke RS William Booth Surabaya
c. Hasil asesmen yang dianggap dapat berubah dengan cepat seperti
tanda vital (GCS, tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan), skala
nyeri, resiko jatuh, hasil pemeriksaan glukosa darah, dll.
3. Asesmen prabedah operasi cito/ emergency (misal pasien dari IGD) dapat
dilakukan sesaat sebelum operasi, boleh tidak dilakukan dengan lengkap, hanya
berupa catatan singkat pemeriksaan, diagnosis dan rencana operasi yang
dilakukan.
4. Hasil asesmen prabedah rawat jalan dicatat di formulir asesmen prabedah rawat
jalan, asesmen prabedah rawat inap dicatat di formulir asesmen prabedah rawat
inap, asesmen prabedah emergensi/ cito cukup ditulis di lembar triage IGD atau
di CPPT (Catatan Perkembangan Terintegrasi Pasien).
5. Asesmen prabedah juga meliputi proses penandaan lokasi operasi (site
marking). Saat melakukan proses asesmen prabedah, terutama penandaan
lokasi operasi, pasien/ keluarga juga turut dilibatkan.
6. Seluruh hasil asesmen prabedah disimpan menjadi satu di dalam berkas pasien.

Ketentuan asesmen prabedah rawat jalan:

1. Pasien yang akan menjalani pembedahan rawat jalan mendapat asesmen
prabedah rawat jalan dan dicatat di formulir asesmen prabedah rawat jalan.
Pasien yang akan menjalani prosedur/ operasi kecil di ruang poliklinik / IGD tidak
perlu dilakukan asesmen khusus prabedah, cukup dicatat dalam lembar asesmen
awal rawat jalan.
2. Asesmen prabedah medis dilakukan oleh DPJP (dokter operator), asesmen
prabedah keperawatan dilakukan oleh perawat instalasi bedah. Asesmen dapat
dilakukan sesaat sebelum tindakan operasi di instalasi bedah.
3. Asesmen prabedah medis rawat jalan berisi catatan ringkas yang bermakna
berkenaan dengan proses pembedahan yang akan dilakukan meliputi catatan
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis utama
(diagnosis yang menjadi alasan pembedahan), nama tindakan/ operasi, dan jika
diperlukan persiapan khusus saat pembedahan. Selain itu juga dilakukan
penandaan lokasi operasi untuk daerah operasi yang mempunyai perbedaan sisi
(laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level
(tulang belakang).
4. Asesmen prabedah keperawatan berisi catatan ringkas status pasien termasuk
status sosial ekonomi, psikologis, anamnesis penyakit, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, masalah keperawatan dan rencana tindakan
keperawatan.
5. Formulir asesmen prabedah rawat jalan disimpan menjadi satu dengan berkas
rekam medis pasien.

3
6. Jika diperlukan tindakan dokter spesialis anestesi dalam operasi yang akan
dijalankan, dokter spesialis anestesi diperkenankan melakukan asesmen sesaat
sebelum dilakukan anestesi dan mencatat hasil asesmen di lembar asesmen
prabedah yang telah disediakan.

Ketentuan asesmen prabedah rawat inap:

1. Pasien yang akan menjalani pembedahan saat rawat inap mendapat asesmen
prabedah rawat inap dan dicatat di formulir asesmen prabedah rawat inap.
2. Asesmen medis prabedah dilakukan oleh DPJP (dokter operator), asesmen pra-
anestesi dilakukan oleh dokter spesialis anestesi, asesmen keperawatan
prabedah dilakukan oleh perawat instalasi bedah.
3. Asesmen medis dilakukan paling lambat 24 jam sebelum tindakan operasi,
asesmen keperawatan prabedah boleh dilakukan saat pasien berada di instalasi
bedah. Untuk kasus bedah emergensi/ cito ketentuan waktu minimlal
dilakukannya asesmen prabedah dapat diabaikan.
4. Asesmen prabedah medis rawat inap berisi catatan ringkas yang bermakna
berkenaan dengan proses pembedahan yang akan dilakukan meliputi catatan
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis utama
(diagnosis yang menjadi alasan pembedahan), nama tindakan/ operasi, dan jika
diperlukan persiapan khusus saat pembedahan/ pembiusan. Selain itu juga
dilakukan penandaan lokasi operasi untuk daerah operasi yang mempunyai
perbedaan sisi (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau
multiple level (tulang belakang).
5. Asesmen keperawatan prabedah berisi catatan ringkas status pasien termasuk
status sosial ekonomi, psikologis, anamnesis penyakit, pemeriksaan fisik (fungsi
B1 B6), resiko jatuh, asesmen nyeri, pemeriksaan penunjang, masalah
keperawatan dan rencana tindakan keperawatan.
6. Formulir asesmen prabedah rawat inap disimpan menjadi satu dengan berkas
rekam medis pasien.

4
 BAB IV
TATA LAKSANA

4.1. TATA LAKSANA ASESMEN PRABEDAH EMERGENSI/ CITO

1. DPJP melakukan asesmen prabedah dan melakukan catatan singkat (anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (jika ada), diagnosis, rencana
tindakan operasi) di lembar triage IGD jika pasien berada di IGD atau di lembar
CPPT (Catatan Perkembangan Terintegrasi Pasien) jika pasien berada di ruang
rawat inap.
2. Perawat melakukan asesmen tanda vital dan catatan singkat keperawatan
lainnya di lembar triage atau di lembar CPPT (Catatan Perkembangan
Terintegrasi Pasien).
3. DPJP atau perawat IGD/ ruang rawat inap melakukan koordinasi dengan instalasi
bedah dan dokter anestesi untuk tindakan operasi
4. DPJP menerangkan kepada pasien dan atau keluarganya tentang diagnosis dan
tindakan yang akan dilakukan, termasuk alasan dilakukan operasi emergensi/
cito dan meminta persetujuan pasien atau keluarga.

4.2. TATA LAKSANA ASESMEN PRABEDAH RAWAT JALAN

1. Setelah memeriksa pasien di poliklinik dan memutuskan akan melakukan
operasi, dokter operator menghubungi instalasi bedah untuk
mengkonfirmasi jadwal dan jenis/ nama tindakan intervensi/ operasi dan
persiapan khusus operasi jika diperlukan.
2. Dokter memberikan surat pengantar operasi kepada pasien.
3. Pasien mendaftar di TPP di hari yang telah ditentukan dengan membawa
surat pengantar dokter.
4. Pasiens setelah didaftar, diantar oleh petugas TPP ke ruang instalasi
bedah.
5. Pasien didata di instalasi bedah dan dilakukan asesmen prabedah rawat
jalan.
6. Asesmen prabedah medis rawat jalan dilakukan oleh dokter operator dan
asesmen prabedah keperawatan dilakukan oleh perawat instalasi bedah
dengan menggunakan form asesmen bedah rawat jalan.
7. Berkas asesmen prabedah dan laporan operasi lainnya dikirim ke instalasi
rekam medis untuk dijadikan satu dengan berkas rekam medis pasien.

4.3. TATA LAKSANA ASESMEN PRABEDAH RAWAT INAP:

1. Pasien rawat inap yang menjalani pembedahan dilakukan asesmen
prabedah oleh DPJP (dokter operator), asesmen pra-anestesi oleh dokter

5
 spesialis anestesi di ruang rawat inap minimal 24 jam sebelum tindakan
operasi dengan menggunakan form asesmen prabedah. Saat melakukan
asesmen prabedah dokter didampingi oleh perawat ruang rawat inap.
2. Dokter operator juga melakukan penandaan lokasi operasi jika
diperlukan. Saat penandaan lokasi operasi DPJP selain melibatkan
perawat ruang rawat inap juga melibatkan pasien/ keluarga pasien.
3. Asesmen keperawatan prabedah dilakukan oleh perawat instalasi bedah
di instalasi bedah.
4. Dokter operator atau perawat membuat jadwal operasi dan
mengkonfirmasi jadwal tersebut ke instalasi bedah. Selain menentukan
jadwal operasi, dokter operator atau dokter anestesi juga menentukan
persiapan khusus yang perlu dilakukan sebelum, selama, setelah
pembedahan.
5. Semua hasil asesmen dicatat di lembar asesmen prabedah, dijadikan satu
dengan berkas rekam medis pasien dan disertakan saat pasien dihantar
ke instalasi bedah.

6
 BAB V
DOKUMENTASI

Ketentuan dokumentasi asesmen prabedah:

1. Setelah selesai melakukan pemeriksaan pasien, PPA (Profesional Pemberi
Asuhan) dalam hal ini dokter operator dan perawat diharapkan segera
melakukan pencatatan hasil asesmen sesuai dengan formulir yang ada. Jika
tidak dapat segera dilaksanakan, pencatatan dilakukan sesuai dengan
ketentuan batas waktu yang telah ditentukan.
2. Semua hasil asesmen pasien disimpan menjadi satu dengan berkas rekam
medis lainnya dan diserahkan kepada instalasi rekam medis.
3. Instalasi rekam medis akan mengurutkan berkas asesmen sesuai dengan
aturan/ panduan rekam medis yang berlaku di rekam medis rsRS William
Booth Surabaya.
4. Instalasi rekam medis mengelola pemberkasan, penyimpanan rekam medis
pasien sesuai dengan aturan/ panduan rekam medis yang berlaku sedemikian
sehingga dapat ditemukan kembali dengan mudah.