KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI SATKER (RS)

Nama Rumah Sakit :....................... Kab/Kota:................. Provinsi:..................

Tim Pelaksana Monitoring :1)....................... 2).....................3)......................
Tanggal Pelaksanaan I/ II/III/ SS : ......................
Hasil Monitoring

Standar EP Uraian EP I

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

>80% 20 -79% <20%
BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN / APK

APK 1 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar RS

2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apa kebutuhan pasien sesuai dgn misi dan sumber
daya RS
3. Pasien diterima hanya apabila RS dapat menyediakan kebuthan Yan Ranap dan Rajal yg tepat
6 4. Ada cara utk melengkapi hasil tes diagnostik berkenaan dg tg. Jwb utk menetapkan apakah
Admisi Ke Rumah Sakit
pasien diterima, dipindahkan atau dirujuk
5. Ada kebijakan yang menetapkan ttg skrining dan tes diagnosa mana yg merupakan standar
sebelum penerimaan pasien
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes Yng dibutuhkan
sbg dasar pengambilan keputusan
APK 1.1 1. Proses pendaftaran pasien rajal distandarisasi

2. Proses admis pasien ranap distandarisasi

3. Ada SOP menahan pasien untuk obeservasi

Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional 7 4. Ada SOP mengelola pasien bila tidak tersedia TT pd unit yg dituju maupun di seluruh RS
untuk penerimaan pasien rawat inap dan untuk
pendaftaran rawat jalan 5. Kebijakan dan SOP tertulis yg mendukung proses penerimaan pasien ranap dan rajal

6. Petugas mengenal Kebijakan dan SOP serta melaksanakannya.

7. Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut serta melaksanakannya.

APK 1.1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera
diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
APK 1.1.2
1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
sesuai dengan kegawatannya.
2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
4
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya.
4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum
ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )
1. Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui kebutuhan pasien.

3
Kebutuhan pasien akan pelayanan preventif, paliatif, kuratif
dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien
pada waktu proses admisi sebagai pasien rawat inap.
APK 1.1.3
Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik pasien pada
waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan
diagnosis dan pengobatan .
2. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan berdasar atas hasil
3 pemeriksaan skrining.
3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan
paliatif diprioritaskan.
1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila akan terjadi
penundaan pelayanan atau pengobatan.
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi
4 tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
3. Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis.

4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten.

1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada
APK 1.2
Maksud dan Tujuan ).
2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2,
EP 1 dan 2 ).
Pada admisi rawat inap, pasien dan keluarganya mendapat 5 3. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan.
penjelasan tentang pelayanan yang ditawarkan, hasil yang 4. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut. keluarganya.
5. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan yang
benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).
1. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada
APK 1.3
dipopulasi pasiennya.
2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien
Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa 4 mencari pelayanan.
dan budaya serta penghalang lainnya dalam memberikan 3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan.
pelayanan.
4. Prosedur ini telah dilaksanakan.

1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif dan
APK 1.4
atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan pasien.

2. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.

3. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan kriteria.

6 4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit
pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan 5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan pelayanan spesialistis
dengan kriteria yang tel ah ditetapkan. atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
dibutuhkan.
6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit yang menyediakan pelayanan
intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di unit
tersebut.
1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas
APK 2 pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua yang tercantum dalam maksud dan
tujuan di atas.
2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara transfer pasien yang tepat
4 di rumah sakit.
Kontinuitas Pelayanan 3. Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang meliputi seluruh fase
pelayanan pasien.
4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1
dan HPK 2.1, EP 2).
1. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat
APK 2.1 diketahui dan tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang
tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)

5

Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang berkompeten
sebagai orang yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan pasien.
APK 3
Pemulangan Pasien, Rujukan dan Tindak Lanjut
APK 3.1
Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi kesehatan
dan badan di luar rumah sakit untuk memastikan bahwa
rujukan dilakukan pada waktu yang tepat
APK 3.2
Rekam medis pasien berisi salinan resume pelayanan
medis pasien pulang.
APK 3.2.1
Resume pasien pulang lengkap.
APK 3.3
Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan
lanjutan berisi resume semua diagnosis yang penting,
alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang
diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan
prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di
rumah sakit.
2. Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk melaksanakan pelayanan
pasien.
5
3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit.
4. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status.
5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu yang lain
dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.
1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan
kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)
2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan.
3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat diproses
lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan
5 HPK.2, EP 1).
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2;
AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2).
5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah
sakit, sementara dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang disetujui untuk waktu
tertentu.
1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan
penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.
2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta
4 populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada individu secara
spesifik dan badan dari mana pasien berasal.
4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang.
1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
2. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis.
6
4. Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk
6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan
dimasukkan ke rekam medis pasien.
1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya.
2. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting.
3. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang telah
6 dilakukan.
4. Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk obat waktu pulang.
5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada saat pulang.
6. Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/kontrol.
1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam resume
yang pertama dilaksanakan.
2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan
siapa yang menjaga.
5 3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume pelayanan.
4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini.
Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan
lanjutan berisi resume semua diagnosis yang penting,
alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang
diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan
prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di
rumah sakit.
APK 3.4
Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian
tentang instruksi tindak lanjut.
APK 3.5
Rumah sakit mempunyai proses untuk penatalaksanaan
dan tindak lanjut bagi pasien yang pulang karena menolak
nasehat medis.
APK 4
Perpindahan/Rujukan Pasien
APK 4.1
Rumah sakit menentukan bahwa rumah sakit penerima
dapat memenuhi kebutuhan pasien akan kontinuitas
pelayanan.
APK 4.2
Rumah sakit penerima diberi resume tertulis mengenai
kondisi klinis pasien dan tindakan-tindakan yang telah
dilakukan oleh rumah sakit pengirim.
APK 4.3
Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang
mampu terus memonitor kondisi pasien.
APK 4.4
Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien.
APK 5
5
5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai kebijakan.
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti
pasien dan keluarganya.
2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut.
4
3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak.
4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan
1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien
rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2,
Maksud dan Tujuan).
3 2. Apabila diketahui ada Dokter keluarga, kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1
dan 2).
3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga
APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang
menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
5 3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat
juga TKP.6.1, EP 3).
5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
1. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan
kebutuhan pasien yang akan dirujuk .
2
2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima terutama apabila
pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke rumah sakit bersama
pasien.
2. Resume klinis mencakup status pasien.
4 3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
(lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
4. Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut (lihat juga
APK.1.1.1, EP 4).
1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor.
2
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.
1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang
menyetujui penerimaan pasien.
2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan
kebijakan rumah sakit yang merujuk.
5 3. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan rujukan.
4. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi khusus sehubungan dengan proses rujukan.
5. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari kondisi pasien selama proses
rujukan.
1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat
pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap
atau kunjungan rawat jalan.
6
 2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengankebutuhan dan status pasien.
3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan.
6 4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit
dalam hal kualitas dan keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Transportasi
5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah
sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan
kebutuhan pasien yang dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau
dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan
Tujuan).
Total APK 105
PMKP 1 4
PMKP 1.1 5
PMKP 1.2 3
PMKP 1.3 2
PMKP 1.4 3
PMKP 1.5 3
PMKP 2 4
PMKP 2.1 4
PMKP 3 3
PMKP 3.1 6
PMKP 3.2 5
PMKP 3.3 3
PMKP 4 4
PMKP 4.1 2
PMKP 4.2 4
PMKP 5 3
PMKP 5.1 2
PMKP 6 4
PMKP 7 7
PMKP 8 4
PMKP 9 3
PMKP 10 7
PMKP 11 3
Total PMKP 88

Standar EP
PPI 1 3
PPI 2 6
PPI 3 4
PPI 4 3
PPI 5 7
PPI 5.1 3
PPI 6 4
PPI 7 3
PPI 7.1 4
PPI 7.1.1 4
PPI 7.2 3
PPI 7.3 2
PPI 7.4 2
PPI 7.5 2
PPI 8 6
PPI 9 5
PPI 10 2
PPI 10.1 3
PPI 10.2 2
PPI 10.3 2
PPI 10.4 2
PPI 10.5 3
PPI 10.6 2
PPI 11 5
Total PPI 82
TKP 1 4
TKP 1.1 3
TKP 1.2 3
TKP 1.3 2
TKP 1.4 3
TKP 1.5 2
TKP 2 6
TKP 3 4
TKP 3.1 4
TKP 3.2 4
TKP 3.2.1 3
TKP 3.3 6
TKP 3.3.1 3
TKP 3.3.2 4
TKP 3.4 4
TKP 3.5 4
TKP 4 6
TKP 5 2
TKP 5.1 4
TKP 5.1.1 2
TKP 5.2 5
TKP 5.3 2
TKP 5.4 2
TKP 5.5 5
TKP 6 3
TKP 6.1 5
TKP 6.2 4
Total TKP 99
MFK 1 3
MFK 2 4
MFK 3 3
MFK 3.1 2
MFK 4 6
MFK 4.1 3
MFK 4.2 2
MFK 5 8
MFK 6 2
MFK 6.1 6
MFK 7 3
MFK 7.1 5
MFK 7.2 5
MFK 7.3 3
MFK 8 6
MFK 8.1 2
MFK 8.2 3
MFK 9 2
MFK 9.1 3
MFK 9.2 4
MFK 10 5
MFK 10.1 2
MFK 10.2 2
MFK 11 2
MFK 11.1 4
MFK 11.2 2
MFK 11.3 2
Total MFK 94

Standar EP
KPS 1 3
KPS 1.1 3
KPS 2 5
KPS 3 5
KPS 4 5
KPS 5 7
KPS 6 5
KPS 6.1 2
KPS 7 4
KPS 8 4
KPS 8.1 4
KPS 8.2 2
KPS 8.3 6
KPS 8.4 5
KPS 9 5
KPS 9.1 3
KPS 10 4
KPS 11 5
KPS 12 6
KPS 13 2
KPS 14 3
KPS 15 6
KPS 16 2
KPS 17 3
Total KPS 99
MKI 1 4
MKI 2 3
MKI 3 3
MKI 4 5
MKI 5 3
MKI 6 4
MKI 7 3
MKI 8 7
MKI 9 4
MKI 10 4
MKI 11 5
MKI 12 3
MKI 13 5
MKI 14 4
MKI 15 2
MKI 16 2
MKI 17 3
MKI 18 4
MKI 19 2
MKI 19.1 5
MKI 19.1.1 4
MKI 19.2 6
MKI 19.3 3
MKI 19.4 7
MKI 20 3
MKI 20.1 2
MKI 20.2 4
MKI 21 5
Total MKI 109
SKP I 5
SKP II 4
SKP III 4
SKP IV 4
SKP V 3
SKP VI 4

Total SKP 24

MDGs I 6
MDGs II 7
MDGs III 6
Total MDGs 19

Rekomendasi:

Catatan
1.Program Monev Akreditasi RS merupakan:
a. Rangkaian kegiatan monitoring progres
kesiapan Akreditasi (Pra Akreditasi) Nasional
pada RS Target (RS Rujukan Regional) dalam
Upaya Peningkatan Mutu dan Percepatan Program
Akreditasi RS
b. Kegiatan dalam melakukan monitoring adalah
Pendampingan/ Bimtek (2 3 Bimtek dan Survei
Simulasi)
c. Pemantauan/ monitoring dilaksanakan oleh Sub
Dit Bina Akreditasi RS dengan mengaktifkan
Surveior KARS, SDM RS yang telah terakreditasi,
SDM Dinkes Prov/Kab yang telah dinilai memiliki
kemampuan (terlatih)
2. Hasil Rangkuman Penilaian tersebut akan
mendapatkan Rekomenadasi-rekomendasi yang
harus ditindaklanjuti RS
3. Score >80%: standar terpenuhi, 20
79% : standar terpenuhi sebagian dan
<20%: standar tidak terpenuhi
ER (RS)

II III Survei Simulasi

>80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79%

 INSTRUME

Nama Rumah Sakit

Tim Pelaksana Monitoring
Tanggal Pelaksanaan I/ II/III/ SS
Hasil Monitoring

Standar EP

BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA

HPK 1

Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses 5

yang mendukung hak pasien dan keluarganya selama dalam
pelayanan.

HPK 1.1
2
Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan menghormati
nilai-nilai pribadi dan kepercayaan pasien.

HPK 1.1.1 2

HPK 1.2
2
Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien

HPK 1.3
Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien 3
dari pencurian atau kehilangan.

HPK 1.4
Pasien dilindungi dari kekerasan fisik
4

HPK 1.5
Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya yang berisiko 3
mendapatkan perlindungan yang sesuai.

HPK 1.6

lnformasi tentang pasien adalah rahasia 3

HPK 2

3
Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga
berpartisipasi dalam proses pelayanan.
HPK 2.1 4

Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan

bahasa yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan
diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana
mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan
dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan
pelayanan, bila mereka memintanya.

HPK 2.1.1

Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana

2
mereka akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan,
termasuk hasil yang tidak diharapkan dan siapa yang akan
memberitahukan.

HPK 2.2

Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan

tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau 4
tidak melanjutkan pengobatan.

HPK 2.3

Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak 2

pelayanan resusitasi atau menolak atau memberhentikan pengobatan
bantuan hidup dasar.
HPK 2.4
2
Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai
manajemen nyeri.
HPK 2.5
2
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang
menghargai dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.
HPK 3

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan

keuarganya mengenai proses menerima dan bertindak 5
terhadap keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien dan hak pasien untuk berpartisipasi dalam
proses ini.

HPK 4

Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam 2

mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan
melindungi hak pasien.
HPK 5
Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara
3
dan bahasa yang dapat mereka pahami.

HPK 6

Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien 3

didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih.

HPK 6.1
Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai tentang 3
penyakit, saran pengobatan dan pemberian pelayanan, sehingga
mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan.

HPK 6.2
Rumah sakit menetapkan suatu proses, sesuai dengan undang-undang 3
dan budaya, untuk persetujuan yang dapat diberikan orang lain.

HPK 6.3

Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada waktu pasien 2

masuk sebagai pasien rawat inap atau didaftar pertama kali sebagai
pasien rawat jalan, harus jelas untuk cakupan dan batasannya.

HPK 6.4

6
Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan
darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang
berisiko tinggi.
6

HPK 6.4.1
2
Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis pengobatan dan
prosedur yang memerlukan informed consent yang khusus.
HPK 7

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan

7
keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke
penelitian klinik, pemeriksaan/investigasi atau clinical trial
yang melibatkan manusia sebagai subjek.

HPK 7.1

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya

tentang bagaimana pasien yang berpartisipasi dalam penelitian 4
pengobatan klinik, pemeriksaan atau percobaan pengobatan klinik
mendapatkan perlindungan.

HPK 8 4

Informed Consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi

dalam penelitian klinis, pemeriksaan / investigasi, dan
percobaan.

HPK 9

Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain 5

untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian di rumah
sakit tersebut yang melibatkan manusia sebagai subjeknya.

HPK 10

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan 2

keluarganya tentang bagaimana memilih untuk
menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya.
HPK 11

Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan 6

dan transplatasi organ dan jaringan.

Total HPK 100

 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI SATKER (RS)

:....................... Kab/Kota:................. Provinsi:..................

:1)....................... 2).....................3)......................
: ......................

Uraian EP I

BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA >80% 20 -79%

1. Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan
keluarga.
2. Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai dengan undang-undang dan peraturan dan
dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga TKP.6, EP 1).
3. Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa situasi hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak
istimewa dalam menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada
keluarga atau pihak lain, dalam situasi tertentu.
4. Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab
mereka dalam melindungi hak pasien.
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah
sakit.
1. Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga
keluarganya (lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) .
2. Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaan
pasien.
1. Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan
dengan agama atau dukungan spiritual.
2. Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama dan spiritual pasien.

1. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan.
2. Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan
dan transportasi
1. Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya terhadap milik pasien

2. Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.
3. Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak dapat
melaksanakan tanggung jawab.
1. Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik

2. Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadi perhatian
dalam proses ini.
3. lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa

4. Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor

1. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko.

2. Anak-anak, individu yang cacat, manula dan kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk dilindungi.

3. Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses perlindungan.

1. Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai
pasien dalam undang-undang dan peraturan
2. Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan.

3. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien.

1. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya
dalam proses pelayanan
2. Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa takut dan kompromi dalam
pelayanan mereka baik didalam maupun diluar rumah sakit
3. Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur dan peran mereka dalam mendukung
1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan
diagnosis pasti.
2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatannya
3. Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan diminta dan proses bagaimana cara memberikannya

4. Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila diminta.

1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka
tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan
2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka
tentang hasil yang tidak diharapkan dari pelayanan dan pengobatan.

1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

3. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
4. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

1. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan pengobatan bantuan
hidup dasar.
2. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan.

1. Rumah sakit menghargai dan mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri

2. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan nyeri, akses
asesmen dan pengelolaan nyeri secara akurat.
1. Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang unik.

2. Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan
dinyatakan dalam proses perawatan.
1. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, ketika ada perbedaan pendapat.

2. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit

3. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah sakit

4. Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian

5. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan.

1. Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan keluarganya dan
bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut dihargai di dalam proses pelayanan.
2. Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga.

1. Setiap pasien menerima penjelasan tentang hak dan tanggung jawabnya secara tertulis.

2. Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien dalam bentuk poster atau didapat dari staf rumah sakit pada
setiap saat
3. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepda pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila
komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
1. Rurnah sakit telah menetapkan proses mendapat pensetujuan dalam kebijakan dan prosedur.

2. Staf yang bertugas dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebut.

3. Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

1. Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari elemen a s/d h

2. Pasien diberikan penjelasan tentang siapa yang berwenang melaksanakan prosedur dan pengobatan tersebut

3. Terdapat proses menanggapi permintaan dan tambahan informasi dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk
pelayanannya.
1. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang diberikan oleh orang lain

2. Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat istiadat.

3. Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.

1. Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh
rumah sakit.
2. Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien

1. Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif.

2. Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan dalam)

3. Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darah

4. Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi.

5. ldentitas individu yang memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien,

6. Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai ditandatangani atau catatan dari persetujuan lisan.

1. Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan khusus.

2. Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan dan
melakukan tindakan.
1. Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke
penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka.
2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang manfaat yang diharapkan.

3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko

4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altematif lainnya yang dapat menolong mereka.

5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti.

6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses
terhadap pelayanan rumah sakit.
7. Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses pengambilan keputusan

1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian.

2. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko
bagi peserta.
3. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan.

4. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri dari
keikutsertaan.
1. lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial.

2. Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam
HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6.
3. ldentitas individu yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien

4. Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai tandatangan atau catatan persetujuan lisan.

1. Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah
sakit.
2. Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai maksud untuk pengawasan kegiatan.

3. Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur

4. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek.

5. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian.

1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh
lainnya.
2. Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan tersebut.

1. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses mendapatkan dan mendonasi.

2. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses transplantasi.

3. Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut.

4. Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan transplan.

5. Rumah salit mendapat persetujuan dari donor hidup

6. Rumah sakit bekerjasma dengan organisasi yang relevan dan badan di masyarakat untuk menghormati dan
menerapkan pilihan untuk mendonasi.
ATAN
DITASI SATKER (RS)

I II III Survei Simulasi

<20% >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20%
 KEMENTERIAN KE

DIREKTORAT JENDERAL BINA

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PE

Nama Rumah Sakit :....................... Kab/Kota:................. Provinsi:..................

Tim Pelaksana Monitoring :1)....................... 2).....................3)......................
Tanggal Pelaksanaan I/ II/III/ SS : ......................
Hasil Monitoring

Standar EP Uraian EP I

BAB 3. ASESMEN PASIEN / AP >80%

1.Kebijakandanprosedurrumahsakitmenegaskan
AP 1 asesmeninformasiyangharusdiperolehdaripasien
rawatinap.
2.Kebijakandanprosedurrumahsakitmenegaskan
3 asesmeninformasiyangharusdiperolehdaripasien
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus rawatjalan.
diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu
proses asesmen yang baku. 3.Kebijakanrumahsakitmengidentifikasitentang
informasiyangharusdidokumentasiuntukasesmen.

AP 1.1
Rumahsakittelahmenetapkanisiminimalasesmen
berdasarkanundang-undang,peraturandanstandar
profesi.
AP 1.2
Asesmenawalkeadaanpasienmeliputi,evaluasikeadaan
fisik,psikologis,sosialdanfaktorekonomi,termasuk
pemeriksaanfisikdanriwayatkesehatanmasalalu.
1.Isiminimalasesmenditetapkanolehsetiapdisiplin
klinisyangmelakukanasesmendanmerincielemen
yangdibutuhkandiriwayatpenyakitdanpemeriksaan
fisik
2.Hanyamerekayangmempunyaikualifikasisesuai
4 perizinan,undang-undangdanperaturanatausertifikasi
dapatmelakukanasesmen
3.Isiminimaldariasesmenpasienrawatinap
ditetapkandalamkebijakan
4.Isiminimaldariasesmenpasienrawatjalan
ditetapkandalamkebijakan
1.Semuapasienrawatinapdanrawatjalan
mendapatassessmenawalyangtermasukriwayat
kesehatan,pemeriksaanfisiksesuaidenganketentuan
yangditetapkandalamkebijakan
4 2.Setiappasienmendapatasesmenpsikologisawal
yangsesuaidengankebutuhannya
3.Setiappasienmendapatasesmensosialdan
ekonomisawalsesuaikebutuhannya
4.Asesmenawalmenghasilkandiagnosisawal

1.Kebutuhanpelayananmedisditetapkanmelalui
asesmenawal.Riwayatkesehatanterdokumentasi,
AP 1.3 pemeriksaanfisikdanasesmenlainyangdilaksanakan
sesuaikebutuhanpasienyangterdeteksi

2.Kebutuhanpelayanankeperawatanpasien
ditetapkanmelaluiasesmenkeperawatanyang
5 didokumentasi,asesmenmedis,danasesmenlain
yangdilaksanakanberdasarkankebutuhanpasien.
Kebutuhanpelayananmedisdankeperawatanditetapkan
berdasarkanasesmenawaldandicatatpadacatatan 3.Kebutuhanpelayananmedisdicatatdalamrekam
klinisnya. medis
4.Kebutuhanpelayanankeperawatandicatatdalam
rekammedis
5.Kebijakandanprosedurmendukungkonsistensi
pelayanandalamsemuabidang
AP 1.3.1 1.Untukpasiengawatdarurat,asesmenmedissesuai
dengankebutuhandankondisinya.
2.Untukpasiengawatdarurat,asesmenkeperawatan
sesuaidengankebutuhandankondisinya.
3

AP 1.4
Asesmenharusselesaidandicatatdalamkerangkawaktu
yangditetapkanrumahsakit.
AP 1.4.1
Asesmenmedisdankeperawatanawalharusselesai
dalamwaktu24jamsetelahpasiendirawatataulebih
cepatkarenakondisipasienatausesuaikebijakanrumah
sakit.
AP 1.5
Temuanpadaasesmendidokumentasikandalamrekam
medispasiendantersediabagiparapemberipelayanan
pasienyangterkait.
AP 1.5.1
Asesmenmedisawalharusdidokumentasikansebelum
tindakananestesiataubedah.
AP 1.6
Pasiendiskrininguntukstatusgizidankebutuhan
fungsionaldandikonsuluntukasesmenlebihlanjutdan
pengobatanapabiladibutuhkan.
AP 1.7
Semuapasienrawatinapdanrawatjalandiskrininguntuk
rasasakitdandilakukanasesmenapabilaadayangsakit.
AP 1.8
Rumahsakitmelaksanakanasesmenawalindividual
untukpopulasitertentuyangdilayanirumahsakit.
3
3.Apabilaoperasidilakukanmakasedikitnyaada
catatanringkasdandiagnosispraoperasidicatat
sebelumtindakan.
1.Kerangkawaktuyangsesuaiuntukmelaksanakan
asesmenharusditetapkanuntuksemuajenis
pelayanan.
2.Asesmenharusdiselesaikandalamkerangkawaktu
3
yangditetapkanrumahsakit
3.Temuandarisemuaasesmendiluarrumahsakit
harusdinilaiulangdandiverifikasipadasaatpasien
diterimasebagaipasienrawatinap.
1.Asesmenmedisawaldilaksanakandalam24jam
pertamasejakrawatinapataulebihdini/cepatsesuai
kondisipasienataukebijakanrumahsakit.
2.Asesmenkeperawatanawaldilaksanakandalam24
jampertamasejakrawatinapataulebihcepatsesuai
kondisipasienataukebijakanrumahsakit.
3.Asesmenmedisawalsebelumpasiendirawatinap,
4 atautindakanpadarawatjalandirumahsakit,tidak
bolehlebihdari30hari,atauriwayatmedistelah
diperbaharuidanpemeriksaanfisiktelahdiulangi.
4.Untukasesmenkurangdari30hari,setiap
perubahankondisipasienyangsignifikan,sejak
asesmendicatatdalamrekammedispasienpadasaat
masukrawatinap.
1.Temuanpadaasesmendicatatdalamrekammedis
pasien.
2.Merekayangmemberipelayanankepadapasien
dapatmenemukandanmencarikembalihasilasesmen
direkammedispasienataudilokasitertentuyanglain.
4
3.Asesmenmedisdicatatdalamrekammedispasien
dalamwaktu24jamsetelahpasiendirawat.
4.Asesmenkeperawatandicatatdalamrekammedis
pasiendalamwaktu24jamsetelahpasiendirawat.
1.Pasienyangdirencanakanoperasidilaksanakan
asesmenmedissebelumoperasi.
2
2.Asesmenmedispasienbedahdicatatsebelum
operasi.
1.Stafberkualifikasimemadai(qualified)
mengembangkankriteriauntukmengidentifikasipasien
yangmemerlukanasesmennutrisionallebihlanjut.
2.Pasiendisaringuntukrisikogizisebagaibagiandari
asesmenawal.
3.Pasiendenganrisikomasalahgizimenurutkriteria
akanmendapatasesmengizi.
6
4.Stafberkualifikasimemadaimengembangkan
kriteriauntukmengidentifikasipasienyangmemerlukan
asesmenfungsionallebihlanjut.
5.Pasiendisaringuntukmenilaikebutuhanasesmen
fungsionallebihlanjutsebagaibagiandariasesmen
awal.
6.Pasienyangmemerlukanasesmenfungsional
sesuaikriteriadikonsuluntukasesmentersebut.
1.Pasiendiskrininguntukrasasakit.
2.Apabiladiidentifikasiadarasasakitpadaasesmen
awalpasiendirujukataurumahsakitmelakukan
asesmenlebihmendalam,sesuaidenganumurpasien,
intensitassakit,kualitassepertikarakter,kekerapan,
3
lokasidanlamanya.
3.Asesmendicatatsedemikiansehinggamemfasilitasi
asesmenulanganyangteraturdantindaklanjutsesuai
kriteriayangdikembangkanolehrumahsakitdan
kebutuhanpasien
1.RumahSakitmenetapkankriteriatertulis.Adanya
asesmenmendalamyangsangatkhususperlu
dilaksanakan
2
2.Prosesasesmenuntukpasiendengankebutuhan
khusunyamodifikasisehinggamencerminkan
kebutuhanpasien

AP 1.9
Pasiendalamprosesmeninggaldankeluarganya,
dilakukanasesmendanasesmenulangsesuaikebutuhan
individual
AP 1.10
Asesmenawaltermasukpenetapankebutuhanuntuk
tambahanasesmenkhusus.
AP 1.11
Penilaianawaltermasukpenilaiankebutuhanrencana
untukperencanaanpemulangan(discharge)
AP 2
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval
tertentu untuk menetapkan respons terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan
lanjutan atau untuk rencana pemulangan dari rumah
sakit.
AP 3
Staf yang berkualifikasi memadai melaksanakan
asesmen dan asesmen ulang.
AP 4
Staf medis, keperawatan dan staf lain yang
bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja
sama menganalisis dan mengintegrasikan asesmen
pasien.
AP 4.1
AP 5
Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan
sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan
peraturan.
1.Pasiendalamprosesmeninggaldankeluarganya
dilakukanasesmendandiasesmenulanguntukadanya
elemenas/didalammaksud1.10
3 2.Temuandalamasesmenmengarahkanpelayanan
yangdiberikan
3.Temuandidokumentasikandalamrekammedis
1.Apabilaadakebutuhanasesmenkhusus,pasien
dirujukdidalamataukeluarrumahsakit
2
2.Asesmenkhususdidalamrumahsakitdicatatdalam
rekammedis
1.Adaprosesuntukidentifikasipasienyangmungkin
membutuhkanperencanaanmatangpadasaat
pemulangan(discharge)
2
2.Perencanaanuntukpemulanganbagipasienseperti
inidimulaisegerasetelahpasienditerimasebagai
pasienrawatinap.
1.Pasiendilakukanasesmenulanguntukmenetapkan
responsterhadappengobatan.
2.Pasiendilakukanasesmenulanguntuk
perencanaanpengobatanlanjutanataupulangdari
rumahsakit.
3.Pasiendilakukanasesmenulangdalaminterval
sesuaidengankondisipasien,rencanaasuhan,
kebutuhanindividualatausesuaikebijakandan
prosedur.
6 4.Doktermelakukanasesmenulangsetiaphari,
termasukakhirminggu,selamafaseakutperawatan
danpengobatannya.
5.Untukpasiennonakut,kebijakanrumahsakit
menetapkankeadaan,tipepasienataupopulasipasien,
dimanaasesmenulangolehdokterdapatkurangdari
sekaliseharidanmenetapkanjadwalasesmenulang
bagikasussepertiini.
6.Asesmenulangdidokumentasikandalamrekam
medis.
1.Rumahsakitmenetapkanstafyangberkualifikasi
memadaiuntukmelaksanakanasesmenpasienatau
asesmenulang.
2.Hanyamerekayangmempunyaiizin,sesuai
undang-undangdanperaturan,ataumemilikisertifikat,
yangdapatmelakukanasesmen.
3.Asesmengawatdarurathanyadapatolehmereka
5
yangmempunyaikualifikasitersebut.
4.Asesmenkeperawatanhanyadapatdilaksanakan
olehmerekayangmempunyaikualifikasitersebut.
5.Stafyangberkualifikasimemadaiyang
melaksanakanasesmendanasesmenulangpasien,
tanggungjawabnyadibuattertulis.
1.Datadaninformasiasesmenpasiendianalisisdan
diintegrasikan.
2.Merekayangbertanggungjawabataspelayanan
2
pasiendiikutsertakandalamproses.
1.Kebutuhanpasiendisusunskalaprioritasnya
berdasarkanhasilasesmen.
2.Pasiendankeluargadiberiinformasitentanghasil
dariprosesasesmendansetiapdiagnosisyangtelah
3 ditetapkanapabiladiperlukan.
3.Pasiendankeluarganyadiberiinformasitentang
rencanapelayanandanpengobatandandiikutsertakan
dalamkeputusantentangprioritaskebutuhanyang
perludipenuhi.
1.Pelayananlaboratoriumharusmemenuhistandar
nasional,undang-undangdanperaturan.
2.Pelayananlaboratoriumyangadekuat,teraturdan
baikdirumahsakittersediauntukmemenuhikebutuhan
3.Pelayananlaboratoriumuntukgawatdarurat
5 tersedia,termasukdiluarjamkerja.
4.Pelayananlaboratoriumdiluarrumahsakitdipilih
berdasarkanreputasiyangbaikdanyangmemenuhi
undang-undangdanperaturan.
 Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan
sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan
peraturan.
AP 5.1
Adaprogramkeamanan(safety)diLaboratorium,
dijalankandandidokumentasikan.
AP 5.2
Stafyangterlatih,terampildanberpengalaman
melaksanakantesdanmembuatinterpretasihasil.
AP 5.3
Hasilpemeriksaanlaboratoriumtersedia/selesaidalam
waktusesuaiketetapanrumahsakit.
AP 5.3.1
Adaprosedurmelaporkanhasiltesklinisyangkritis
AP 5.4
Semuaperalatanuntukpemeriksaanlaboratorium
diperiksasecarateratur,adaupayapemeliharaan,dan
kalibrasi,dandibuat&dipeliharadokumentasiuntuk
kegiatantsb.
AP 5.5
Reagensiaesensialdanbahanlainyangdiperlukanselalu
tersediadandievaluasiagardipastikanakurasidanpresisi
hasil.
5
5.Pasiendiberitahubilaadahubungandokteryang
merujukdenganpelayananlaboratoriumdiluarrumah
sakit.
1.Adaprogramkeselamatan/keamananlaboratorium
yangmenjabarkanrisikokeselamatanpotensialdi
laboratoriumdandiarealainyangadapelayanan
laboratorium.
2.Programinibagiandariprogrammanajemen
keselamatan/keamananrumahsakitdanmelaporkan
kestrukturalmanjementersebut,sedikitnyasetiap
tahunataubialterjadiinsidenkeselamatan.
6 3.Adakebijakandanprosedurtertulistentang
penanganandanpembuanganbahanberbahaya.
4.Identifikasirisikokeselamatandijabarkanmelalui
prosesyangspesifikdanatauperalatanyang
mengurangirisikokeselamatan.
5.Staflaboratoriumdiberikanorientasiuntukprosedur
danpraktekkeselamatan/keamanankerja.
6.Staflaboratoriummendapatpelatihan-pendidikan
untukprosedurbarudanpenggunaanbahanberbahaya
yangbaru.
1.Ditetapkanmerekayangmelaksanakantesdan
merekayangmengarahkandanmensupervisites.
2.Stafterlatihdanberpengalamanyangcukupuntuk
melaksanakantes.
3.Stafterdidikdanberpengalamanyangcukupuntuk
5
melakukaninterpretasihasiltes.
4.Tersediajumlahstafyangadekuatuntukmemenuhi
kebutuhanpasien.
5.Stafsupervisorcukupberkualifikasimemadai
(qualified)danberpengalaman.
1.Rumahsakitmenetapkanwaktuyangdiharapkan
untuklaporanhasilpemeriksaan.
2.Ketepatanwaktumelaporkanhasilpemeriksaan
3 urgent/gawatdaruratdipantau.
3.Hasildilaporkandalamwaktusesuaidengan
kebutuhanpasien.
1.Secarabersama-samaharusdibuatproseduruntuk
pelaporanhasilkritispemeriksaan
2.Prosedurinimenetapkannilaiambangkritisuntuk
setiaptes
5 3.Prosedurmenetapkansiapadankepadasiapa
harusdilaporkan
4.Prosedurmenetapkanprosespencatatandidalam
rekammedis
5.Prosesdimonitorpemenuhanketentuandan
dimodifikasiberdasarkanhasilmonitoring
1.Adaprogrampengelolaanperalatanlaboratorium
danbuktipelaksanaan.
2.Programtermasukprosesseleksidanpengadaan
alat.
3.Programtermasukprosesinventarisasialat.
7 4.Programtermasukinspeksidantesalat.
5.Programtermasukkalibrasidanpemeliharaanalat.
6.Programtermasukmonitoringdantindaklanjut.
7.Semuates,pemeliharaan,kalibrasialat
didokumentasisecaraadekuat
1.Ditetapkanreagensiaesensialdanbahanlain.
2.Reagensiaesensialdanbahanlaintersedia,dan
adaprosesuntukmenyatakankapanreagentidak
tersedia.
3.Semuareagensiadisimpandandidistribusisesuai
5 pedomandaripembuatnyaatauinstruksipada
kemasannya.
4.Laboratoriumtelahmemilikipedomantertulisdan
mengikutinyauntukevaluasisemuareagensiauntuk
memperolehhasilyangakuratdanpresisi.
5.Semuareagensiadancairandiberilabelyang
lengkapdanakurat.
AP 5.6
Proseduruntukpengambilanspesimen,identifikasi,
penanganan,pengirimanyangaman,danpembuangan
spesimendilaksanakan.
AP 5.7
Suatudaftarbakunilainormaldigunakanuntuk
interpretasidanpelaporanhasillaboratorium.
AP 5.8
Seorangberkualifikasimemadai(qualified)bertanggung
jawabuntukmengelolapelayananlaboratoriumklinikatau
pelayananlaboratoriumpatologi.
AP 5.9
Adaprosedurkontrolmutu,dilaksanakandan
didokumentasikan.
AP 5.9.1
Adaprosesteskemampuan(proficiency).
AP 5.10
Rumahsakitsecarateraturmereviewhasilkontrolmutu
untuksemuapelayananlaboratoriumluar.
AP 5.11
Rumahsakitmempunyaihubungandenganahlidalam
bidangdiagnostikspesialistikbiladiperlukan.
1.Prosedurmemandupermintaanpemeriksaan.
2.Prosedurmemandupengambilandanidentifikasi
spesimen.
3.Prosedurmemandupengiriman,penyimpanandan
pengawetanspesimen.
6
4.Prosedurmemandupenerimaandantracking
spesimen.
5.Prosedurdilaksanakan.
6.Prosedurdiperhatikanuntukpemeriksaandilakukan
dilaboratoriumdiluarrumahsakit.
1.Laboratoriumtelahmenetapkannilai/rentangnilai
rujukanuntuksetiappemeriksaan.
2.Rentang-nilairujukaniniharusdisertakandalam
laporan.
5 3.Rentang-nilaidilengkapibilapemeriksaan
dilaksanakandiluarlaboratorium.
4.Rentang-nilaidisesuaikandengangeografidan
demografirumahsakit.
5.Rentang-nilaidievaluasidandirevisiberkala.
1.Pelayananlaboratoriumklinikdanlaboratoriumlain
dirumahsakit,menjaditanggungjawabseorangatau
lebihyangmemilikikualifikasiuntukmelaksanakan
kewajibansesuaidenganyangdijabarkanpada
maksuddantujuantersebutdiatas.
2.Tanggungjawabmengembangkan,menerapkan,
danmenjagaterlaksananya(maintaining)kebijakan
danprosedur,ditetapkandandilaksanakan.
3.Tanggungjawabpengawasanadministrasi
6 ditetapkandandilaksanakan.
4.Tanggungjawabtermasukmenjagaterlaksananya
programkontrolmutuditetapkandandilaksanakan.
5.Tanggungjawabtermasukmerekomendasi
laboratoriumrujukanditetapkandandilaksanakan.
6.Tanggungjawabtermasukmemonitordanmereview
semuapelayananlaboratoriumdidalamdandiluar
laboratoriumditetapkandandilaksanakan.
1.Adaprogramkontrolmutuuntuklaboratoriumklinik
2.Programtermasukvalidasimetodetes
3.Programtermasuksurveilenshariandarihasiltes
6
4.Programtermasukkoreksicepatuntukkekurangan
5.Programtermasukdokumentasihasildantindakan
koreksi
6.Elemen-elemenprograma)s/de)tersebutdiatas
dilaksanakan.
1.Laboratoriumikutsertadalamprogramtes
kemampuan,ataualternatifnyauntuksemuapelayanan
2 dantesspesialistik.
2.Catatankumulatifdarikeikutsertaandipelihara.
1.Frekuensidantipekontrolmutuditetapkanoleh
rumahsakit
2.Stafberkualifikasimemadaibertanggungjawabatas
kontrolmutuLaboratoriumatauseorangberkualifikasi
memadaiditunjukuntukmereviewhasilkontrolmutu
darisumberluarrumahsakit
4 3.Stafyangbertanggungjawabatauyangditunjuk
melakukanlangkah-langkahatasdasarhasilkontrol
mutu
4.Laporantahunandatakontrolmutulaboratorium
luarrumahsakitdiserahkankepadapimpinanuntuk
digunakandalampenyampaikankerjasamaatau
pembaharuanperjanjian.
1.Daftarnamaahliuntukdiagnostikspesialistik
dijaga/dipertahankan
2
2.Ahlidalambidangspesialistikdihubungibila
diperlukan.

AP 6
Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik
imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien. Dan
semua pelayanan memenuhi standar nasional,
perundang-undangan dan peraturan.
AP 6.1
Pelayananradiologidanpelayanandiagnostikimajing
disediakanrumahsakitataudiadakandariluarrumah
sakitmelaluipengaturan.
AP 6.2
Adaprogrampengamananradiasi,dilaksanakandan
didokumentasi.
AP 6.3
Stafdengankualifikasidanpengalamanmemadai,
melaksanakanpemeriksaandiagnostikimajing,
menginterpretasihasil,danmelaporkanhasil
pemeriksaan.
AP 6.4
Hasilpemeriksaanradiologidandiagnostikimajingselesai
dalamwaktusesuaiketentuanrumahsakit.
AP 6.5
Semuaperalatanuntukpemeriksaanradiologidan
diagnostikimajingdiperiksa,dirawatdandikalibrasi
teratur,dandisertaicatatanyangcukupdandipelihara
denganbaik.
AP 6.6
FilmX-raydanperbekalanlaintersediasecarateratur.
1.Pelayananradiologidandiagnostikimajing
memenuhistandarnasional,undang-undangdan
peraturan.
2.Adapelayananradiologidandiagnostikimajing
3 yangadekuat,teratur,dannyamanuntukmemenuhi
kebutuhanpasien.
3.Adapelayananradiologidandiagnostikimajing
untukgawatdaruratdiluarjamkerja.
1.Pelayanandiluarrumahsakitterpilihberdasarkan
rekomendasidirekturdanmemilikirekamjejakyang
baiktentangtepat-waktudanmemenuhiundang-
2 undangdanperaturan.
2.Pasiendiberitahutentanghubungandokteryang
merujukdanpelayanandiluarrumahsakittersebut.
1.Adaprogramkeamananradiasiyangsesuaidengan
risikodanantisipasibahaya.
2.Programdikoordinasidenganprogrammanajemen
keselamatanrumahsakit.
3.Kebijakandanprosedurtertulisyangmenunjang
standarterkait,undang-undangdanperaturan.
4.Kebijakandanprosedurtertulistentang
7 penanganandanpembuanganbahaninfeksiusdan
berbahaya.
5.Adaalatpengamananradiasiyangsesuai.
6.Stafradiologidandiagnostikimajingdiberiorientasi
tentangprosedurdanpraktekkeselamatan.
7.Stafradiologidandiagnostikimajingmendapat
pelatihanuntukprosedurbarudanbahanberbahaya.
1.Adapenetapanstafyangmelakukanpemeriksaan
diagnostikdanimajing,ataumengarahkanatau
mensupervisi.
2.Stafdengankualifikasidanpengalamanyang
memadaimelaksanakanpemeriksaandiagnostikdan
imajing.
3.Stafdengankualifikasidanpengalamanyang
6 memadaimenginterpretasihasilpemeriksaan.
4.Stafdengankualifikasiyangmemadai,
memverifikasidanmelaporhasilpemeriksaan.
5.Tersediastafdalamjumlahyangadekuatuntuk
memenuhikebutuhanpasien.
6.Stafsupervisormemilikikualifikasidanpengalaman
yangmemadai.
1.Rumahsakitmenetapkantentangwaktupelaporan
hasilpemeriksaan.
2.Ketepatanwaktupelaporanhasilpemeriksaan
3 kasuspenting/citodiukur.
3.Waktupelaporanhasilpemeriksaanradiologidan
diagnostikimajingsesuaidengankerangkawaktuuntuk
memenuhikebutuhanpasien.
1.Adaprogrampengelolaanperalatanradiologidan
diagnostikimajingdandilaksanakan
2.Programtermasukmemilihdanmembeliperalatan
3.Programtermasukinventarisasiperalatan
4.Programtermasukinspeksidantestingperalatan
7
5.Programtermasukkalibrasidanperawatan
peralatan
6.Programtermasukmonitoringdantindaklanjut
7.Adadokumentasiyangadekuatuntuksemua
testing,perawatandankalibrasiperalatan
1.X-rayfilm,reagensiadanperbekalanditetapkan.
2.X-rayfilm,reagensiadanperbekalanlaintersedia
5 3.Semuaperbekalandisimpandandidistribusisesuai
denganpedoman.
4.Semuaperbekalandievaluasiperiodikuntukakurasi
danhasil.
FilmX-raydanperbekalanlaintersediasecarateratur.
AP 6.7
Individuberkualifikasimemadaibertanggungjawabuntuk
mengelolapelayananradiologidandiagnostikimajing.
AP 6.8
Adaprosedurkontrolmutu,dilaksanakandan
didokumentasikan.
AP 6.9
Rumahsakitsecarateraturmereviewhasilkontrolmutu
untuksemuapelayanandiagnostikdiluarrumahsakit.
AP 6.10
Rumahsakitmempunyaihubungandenganahlidalam
bidangdiagnostikspesialistikapabiladiperlukan.
Total AP
5.Semuaperbekalandiberilabellengkapdanakurat.
1.PelayananradiologidandiagnostikImajingdibawah
pimpinanseorangataulebihindividuyangmemenuhi
kualifikasiyangmemadai.
2.Tanggungjawabmengembangkan,melaksanakan,
mempertahankankebijakandanprosedurditetapkan
dandilaksanakan.
3.Tanggungjawabpengawasanadministrasi
ditetapkandandilaksanakan.
6
4.Tanggungjawabmempertahankanprogramkontrol
mutuditetapkandandilaksanakan.
5.Tanggungjawabmemberikanrekomendasiuntuk
pelayananradiologidandiagnostikimajingdiluar
ditetapkandandilaksanakan.
6.Tanggungjawabprosesmemantaudanmereview
semuapelayananradiologidanpelayanandiagnostik
imajingditetapkandandilaksanakan.
1.Adaprogramkontrolmutuuntukpelayanan
radiologidandiagnostikimajing,dandilaksanakan.
2.Programkontrolmututermasukvalidasimetodetes.
3.Programkontrolmututermasukpengawasanharian
hasilpemeriksaanimajing.
6 4.Programkontrolmututermasukperbaikancepat
biladitemukankekurangan.
5.Programkontrolmututermasukpengetesan
reagensiadancairan.
6.Programkontrolmututermasukpendokumentasian
hasildanlangkahperbaikan.
1.Frekuensidantipekontrolmutudatadariunitkerja
radiologidiluarrumahsakitditetapkanolehrumahsakit
2.Stafberkualifikasimemadaibertanggungjawabatas
kontrolmutuatauindividuyangditunjukdan
berkualifikasimemadaiuntukmenilaihasilkontrolmutu
unitradiologidluarrumahsakit.
4
3.Stafyangbertanggungjawabatauindividuyang
ditunjukdanberkualifikasimemadai,melakukan
tindakanberdasarkanhasilkontrolmutu
4.Laporantahunandatakontrolmutudariunit
radiologidluarrumahsakitdiserahkankepada
pimpinanuntukdigunakandalammembuatperjanjian
kerjasamaataupembaharuanperjanjian.
1.Rumahsakitmemilikidaftarahlidalambidang
diagnostikspesialistik.
2
2.Rumahsakitdapatmenghubungiahlidalambidang
spesialistikbilaperlu.
190
 KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI SATKER (RS)

I II III Survei Simulasi

20 -79% <20% >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79%
Survei Simulasi

<20%
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI SATKER (RS)

Nama Rumah Sakit :....................... Kab/Kota:................. Provinsi:..................

Tim Pelaksana Monitoring :1)....................... 2).....................3)......................
Tanggal Pelaksanaan I/ II/III/ SS : ......................
Hasil Monitoring
Standar EP Uraian EP I II III Survei Simulasi
BAB 4. PELAYANAN PASIEN / PP >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20%
PP.1 1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses pelayanan yang
seragam.
Kebijakan dan prosedur dan undang-undang dan 2 2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai
peraturan terkait mengarahkan pelayanan pasien yang dengan undang-undang dan peraturan terkait.
seragam.
PP.2 1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja

Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan 3 2. Pemberian pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan antara berbagai unit kerja
mengkoordinasi pelayanan yang diberikan kepada
setiap pasien. 3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim pelayanan atau diskusi tentang kerjasama
pelayanan dicatat dalam rekam medis pasien.
PP.2.1 1. Pelayanan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam
sesudah pasien masuk rawat inap.
Pelayanan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam 2. Rencana pelayanan pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen awal.
medis pasien.
3. Rencana pelayanan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran.
7 4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
asesmen ulang dari pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.
5. Rencana pelayanan yang tiap pasien diperiksa ulang dan di verifikasi oleh DPJP
dengan mencatat kemajuannya.
6. Rencana pelayanan disediakan.
7. Pelayanan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien
oleh pemberi pelayanan.
PP.2.2 1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit.
Mereka yang diizinkan memberikan perintah pelayanan menulis 2. Permintaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik harus disertai
perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang 4 indikasi klinis / rasional apabila memerlukan ekspertise.
sama/seragam. 3. Hanya mereka yang diizinkan boleh menulis perintah.
4. Perintah berada di lokasi tertentu yang seragam di rekam medis pasien.
PP.2.3 1. Tindakan yang dilakukan harus dicantumkan dalam rekam medis pasien.
2
Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis 2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien.
pasien.
PP.2.4 1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil pelayanan dan pengobatan.
2
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil pelayanan dan 2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang kejadian yang tidak diharapkan dalam
pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan. pelayanan dan pengobatannya.
Standar PP.3 1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko tinggi.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan 3 2. Pimpinan rumah sakit menggunakan proses kerjasama untuk mengembangkan
pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan risiko kebijakan dan proses yang dapat dilaksanakan.
tinggi. 3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
pelayanan.
PP.3.1 1. Pelayanan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan kasus 2. Pasien menerima pelayanan konsisten dengan kebijakan dan prosedur.
emergensi
PP.3.2 1. Penggunaan tata laksana resusitasi yang seragam diseluruh unit kerja diarahkan oleh
2 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan pelayanan 2. Resusitasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
resusitasi di seluruh unit rumah sakit
PP.3.3 1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah diarahkan
2 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan,
penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah.
PP.3.4
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien yang
menggunakan peralatan bantu hidup dasar dan mereka dalam
koma.
PP.3.5
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien
dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya
direndahkan.
PP.3.6
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dialisis
(cuci darah)
PP.3.7
Kebijakan dan prosedur mengarahkan penggunaan peralatan
mengurangi kebebasan pasien.
PP.3.8
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien usia
lanjut, mereka yang cacat, anak-anak dan mereka yang
berisiko disakiti.
PP.3.9
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pada pasien
yang mendapat kemoterapi atau terapi risiko tinggi.
PP.4
Pilihan berbagai variasi makanan sesuai dengan status gizi
pasien dan konsisten dengan pelayanan klinis tersedia secara
rutin.
PP.4.1
Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan
distribusinya, aman dan memenuhi undang-undang, peraturan
dan praktek terkini yang dapat diterima.
PP.5
Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.
PP.6
Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.
PP.7
Rumah sakit memberi pelayanan akhir kehidupan.
PP.7.1
Pelayanan pasien dalam proses meninggal harus meningkatkan
ketenangan dan kehormatannya.
2
2. Darah dan komponen darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur.
1. Pelayanan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Pelayanan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
3 yang sesuai.
3. Pasien koma dan dengan alat bantu hidup menerima pelayanan sesuai kebijakan dan
prosedur.
1. Pelayanan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang sesuai.
3 2. Pelayanan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima
pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
1. Pelayanan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2
2. Pasien dialisis menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
1. Penggunaan peralatan yang mengurangi gerak diarahkan oleh kebijakan dan
2 prosedur yang sesuai.
2. Pasien dengan peralatan yang mengurangi gerak menerima pelayanan sesuai
kebijakan dan prosedur.
1. Pelayanan pasien yang lemah, manula dengan ketergantungan bantuan diarahkan
oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Pasien lemah, manula dengan ketergantungan bantuan menerima pelayanan sesuai
kebijakan dan prosedur.
3. Pelayanan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh
6 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan bantuan menerima pelayanan sesuai
kebijakan dan prosedur.
5. Pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan pelayanannya diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
6. Pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima bantuan pelayanan
sesuai kebijakan dan prosedur.
1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau obat risiko tinggi lain diarahkan
2 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau obat risiko tinggi lain menerima pelayanan
sesuai kebijakan dan prosedur.
1. Makanan dan nurtisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler
2. Sebelum memberi makanan kepada pasien, semua pasien rawat inap tercatat telah
memesan makanan.
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan
5
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan
pelayanannya
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang pembatasan
dietnya
1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
5
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus
5. Praktek penanganan memenuhi peraturan dan perundangan yang berlaku
1. Pasien yang pada asesmen berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor
4 terapi gizi.
3. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medis.
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang tersedia, rumah sakit mempunyai prosedur
untuk identifikasi pasien yang kesakitan.
2. Pasien yang kesakitan mendapat pelayanan sesuai pedoman-kebijakan pelayanan.
4
3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit.
4. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit.
1. Semua staf harus diupayakan memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir
kehidupan.
3 2. Pelayanan akhir kehidupan oleh rumah sakit mengemukakan kebutuhan pasien yang
dalam meninggal, sedikitnya termasuk elemen a) s/d e) tersebut diatas.
3. Kualitas pelayanan pada akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.
1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder
2. Gejala dan komplikasi dicegah sedapat mungkin
5
Pelayanan pasien dalam proses meninggal harus meningkatkan
ketenangan dan kehormatannya.
5 3. Intervensi dalam masalah psikososial, emotional kebutuhan spritual dalam hal
kematian dan kesusahan dari pasien dan keluarga
4. Intervensi dalam masalah spiritual dan budaya
5. Pasien dan kelaurga dilibatkan dalam mengambil keputusan pelayanan

TOTAL PP 74
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI SATKER (RS)

Nama Rumah Sakit :....................... Kab/Kota:................. Provinsi:..................

Tim Pelaksana Monitoring :1)....................... 2).....................3)......................
Tanggal Pelaksanaan I/ II/III/ SS : ......................
Hasil Monitoring

Standar EP Uraian EP I II III Survei Simulasi

BAB 5. PELAYANAN BEDAH DAN ANESTESI >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20% >80%

PAB. 1
Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan tersebut
memenuhi standar di rumah sakit, standar nasional, undang-undang
dan peraturan serta standar profesional.
PAB.2
Seorang individu yang berkualifikasi memadai (qualified) bertanggung
jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi
PAB.3
Kebijakandanprosedurmengarahkanpelayananpasienuntuksedasimoderat
dandalam
PAB.4
Petugas berkualifikasi memadai menyelenggarakan asesmen pra
anestesi dan asesmen prainduksi.
PAB.5
Pelayanan anestesia pada setiap pasien direncanakan dan
didokumentasikan di rekam medis pasien
PAB.5.1
1.Pelayanananestesi(termasuksedasimoderatdandalam)memenuhistandardirumah
sakit,nasional,undang-undangdanperaturan
2.Pelayanananestesiyangadekuat,regulardannyamantersediauntukmemenuhi
kebutuhanpasien
4 3.Pelayanananestesi(termasuksedasimoderatdandalam)tersediauntukkeadaandarurat
diluarjamkerja
4.Sumberdariluarrumahsakitdiseleksiberdasarkanpersetujuanrekomendasidirektur,
suaturekor/catatankinerjayangakseptabel,sertadalammemenuhiundang-undangserta
peraturanyangberlaku.
1.Pelayanananestesi(termasuksedasimoderatdandalam)harusseragampadaseluruh
pelayanandirumahsakit
2.Pelayanananestesi(termasuksedasimoderatdandalam)beradadibawahkepemimpinan
satuorangataulebihyangberkualifikasimemadai
3.Tanggungjawabyangmeliputipengembangan,implementasidan
memelihara/menegakkankebijakansertaprosedurditetapkandandilaksanakan
6
4.Tanggungjawabtentangmemelihara/mempertahankanprogrampengendalianmutu
ditetapkandandilaksanakan
5.Tanggungjawabtentangmerekomendasikansumberluaruntukpelayanananestesi
(termasuksedasimoderatdandalam)ditetapkandandilaksanakan
6.Tanggungjawabtermasukmemantaudanmenelaahseluruhpelayanananestesi(termasuk
sedasimoderatdandalam)ditetapkandandilaksanakan
1.Kebijakandanproseduryangtepat,menyebutkansedikitnyaelemena)sampaidenganf)
tersebutdiatas,mengarahkanpelayananpasienuntuksedasimoderatdandalam.
2.PetugasberkualifikasimemadaiyangdiidentifikasitersebutdiPAB.2berpartisipasidalam
pengembangankebijakandanprosedur.
3.Harusadaasesmenprasedasi,sesuaikebijakanrumahsakit,untukmengevaluasirisiko
danketepatansedasibagipasien.
7 4.Petugasberkualifikasimemadai,danyangbertanggungjawabuntuksedasi,harus
memenuhikualifikasisekurang-kurangnyauntukelemeng)sampaidengank)tersebutdiatas
5.Seorangpetugasberkualifikasimemadaimemonitorpasienselamasedasidanperiode
recovery darisedasidanmencatatsemuapemantauan.
6.Dibuatdandidokumentasikriteriauntukpemulihandan discharge darisedasi.
7.Sedasimoderatdandalamdiberikansesuaikebijakanrumahsakit
1.Asesmenpraanestesidikerjakanpadasetiappasien
2.Asesmenprainduksidilaksanakanuntukre-evaluasipasiensegerasebeluminduksi
anestesi,sesaatsebelumdiberikaninduksianestesi
4
3.Keduaasesmendikerjakanolehpetugasyangberkualifikasimemadaiuntukmelakukannya
4.Keduaasesmendidokumentasikandalamrekammedis
1.Pelayanananestesisetiappasiendirencanakan
2 2.Rencanatersebutdidokumentasikan
1.Pasien,keluargadanpengambilkeputusandiberipendidikantentangrisiko,manfaatdan
alternatifanestesi.
2

Risiko,manfaatdanalternatifdidiskusikandenganpasiendankeluarganya
ataumerekayangmembuatkeputusanbagipasien.
PAB.5.2
Anestesiyangdigunakandantehnikanestesiditulisdirekammedis
PAB.5.3
Selamapemberiananestesi,statusfisiologissetiappasienterusmenerus
dimonitordandituliskandalamrekammedis
PAB.6
Setiap status post anestesi pasien dimonitor dan didokumentasikan dan
pasien dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas berkualifikasi
memadai atau dengan menggunakan kriteria baku.
Standar PAB.7
Pelayanan bedah setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan
berdasarkan hasil asesmen.
PAB.7.1
Risiko,manfaat,danalternatifdidiskusikandenganpasiendankeluarganya
atauorangyangberwenangmembuatkeputusanbagipasien.
PAB.7.2
Adalaporanoperasiatauringkasannyadalamrekammedispasienuntuk
keperluanpelayananberkesinambungan.
PAB.7.3
Statusfisiologissetiappasiendimonitorterusmenerusselamadansegera
setelahpembedahandandituliskandalamstatuspasien
PAB.7.4
Pelayananpasiensetelahpembedahandirencanakandandidokumentasikan
TOTAL PAB
2
2.Antestesiologataupetugaslainyangberkualifikasimemadaimemberikanedukasi
1.Anestesiyangdigunakandituliskandalamrekammedis
3 2.Teknikanestesiyangdigunakandituliskandalamrekammedis
3.DokterspesialisAnestesidanatauperawatanestesidanasistenanestesidiidentifikasidi
rekammedispasien.
1.KebijakandanSPOmengaturfrekuensiminimumdantipemonitoringselamatindakan
anestesidanpolanyaseragamuntukpasienyangserupayangmenerimatindakananestesi
yangsama
3
2.Statusfisiologisdimonitorsecaraterusmenerusselamapemberiananestesi
3.Hasilmonitoringdituliskankedalamrekammedisanestesipasien
1.Pasiendimonitorsecaratepatsesuaikondisimerekaselamaperiodepemulihanpasca
anestesi
2.Temuanselamamonitoringdimasukkankedalamrekammedis,dicatatatausecara
4 elektronik
3.Pasiendipindahkandariunitpascaanestesi(ataumonitoringpemulihandihentikan)sesuai
denganalternatifyangdiuraikandalama)s/dc)tsbdiatas
4.Waktutibadanpemindahandiruangpulihdicatatdalamrekammedispasien
1.Sebelumpelaksanaantindakan,dokteryangbertanggungjawabmendokumentasikan
informasiasesmenyangdigunakanuntukmengembangkandanmendukungtindakaninvasif
yangdirencanakan
3
2.Setiappasienuntuktindakanbedahdibuatrencanaberdasarkaninformasiasesmen
3.Sebelumtindakan,diagnosispraoperatifdanrencanatindakandidokumentasikandalam
rekammedispasienolehdokteryangbertanggungjawab
1.Pasien,keluargadanpembuatkeputusandiedukasitentangrisiko,manfaat,komplikasi
yangpotensialsertaalternatifyangberhubungandenganprosedurbedahyangdirencanakan.
3 2.Edukasimencakupkebutuhanuntuk,risikodanmanfaatdari,maupunalternatifterhadap
darahdanprodukdarahyangdigunakan
3.Dokterbedahataupetugaslainyangberkualifikasimemadaimemberikanedukasi
dimaksuddantujuan
1.Laporanoperasiatauringkasancatatanoperasitermasukada)s/df)tersebutdiatas.
2 2.Laporanoperasi,atauringkasancatatanoperasidalamrekammedispasien,tersedia
sebelumpasienmeninggalkanlokasipascaanestesi
1.Statusfisiologispasiendimonitorsecaraterusmenerusselamapembedahan
2 2.Temuandimasukkankedalamstatuspasien
1.Setiappelayananpascabedahpadapasiendirencanakandantermasukasuhanmedis,
keperawatan,danpelayananlainsesuaikebutuhanpasien.
2.Rencanapascabedahdidokumentasikandidalamrekammedisolehahlibedahyang
bertanggungjawab/DPJPataudiverifikasiolehDPJPyangbersangkutandengan
tandatangan(co-signature)padarencanayangdidokumentasikanolehseorangyangmewakili
DPJP.
6 3.Rencanaasuhankeperawatanpascabedahdidokumentasikanpadarekammedispasien
4.Bilaadakebutuhanpasienitu,makarencanaasuhanpascabedaholehpihaklain
didokumentasikandalamrekammedispasien
5.Rencanapelayanandidokumentasikandalamrekammedispasiendalam24jamtindakan
bedah.
6.Rencanapelayanandilaksanakan.
51
Survei Simulasi

20 -79% <20%
 KEMENTERIAN KE
DIREKTORAT JENDERAL BINA
INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI P

Nama Rumah Sakit

Tim Pelaksana Monitoring
Tanggal Pelaksanaan I/ II/III/ SS
Hasil Monitoring
Standar EP
BAB 6. MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

Standar MPO.1

Penggunaan obat di rumah sakit sesuai 6

dengan undang-undang, dan peraturan yang
berlaku dan diorganisir secara efisien untuk
memenuhi kebutuhan pasien.

MPO.1.1

Seorangahlifarmasiberizin,teknisiatau 2
profesionallainyangterlatihmensupervisi
pelayananfarmasiataupharmaceutical.

MPO.2

Obat dengan cara seleksi yang benar, 3

digunakan untuk peresepan atau pemesanan,
sudah ada di stok atau sudah tersedia.

MPO.2.1

Adametodeuntukmengetahuidaftarobatyang
tersediadanyangdigunakandirumahsakit

6
 6

MPO.2.2

Rumahsakitdapatsegeramemperolehobat 3
yangtidakadadalamstokatauyangnormal
tersediaatausewaktu-waktubilamanafarmasi
tutup
MPO.3

5
Obat disimpan dengan baik dan aman.

MPO.3.1

Kebijakanrumahsakitmendukungpenyimpanan
yangtepatdariobat-obatan/medicationsdan
produknutrisiyangtersedia 4

MPO.3.2

Obat-obatanemergensitersedia,dimonitordan
3
amanbilamanadisimpandiluarfarmasi.

MPO.3.3
Rumahsakitmempunyaisistempenarikan
(recall)obat
4

Standar MPO.4

6
Peresepan, pemesanan, dan pencatatan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
 6
Peresepan, pemesanan, dan pencatatan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur

MPO.4.1

Rumahsakitmenjabarkansecaralengkap 2
elemendarisuatupemesananataupenulisan
resepsertajenispemesananyangdapat
digunakan
MPO.4.2

Rumahsakitmengidentifikasipetugas
3
berkualifikasimemadaiyangdiijinkanuntuk
menuliskanresepataumemesanobat-obatan.

MPO.4.3

Pencatatansetiappasienyangmenerimaobat
3
berisisatudaftarobatyangdiresepkanatau
dipesanuntukpasiensertaberapakaliobat
diberikan.Termasukpulaobatyangdiberikan
bilaperlu.Bilainformasiinidicatatpada
Standar MPO.5

3
Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam
lingkungan yang aman dan bersih

MPO.5.1

Resepataupesananobatditelaahketepatannya

MPO.5.2

Digunakansuatusistemuntukmenyalurkanobat
5
dengandosisyangtepatdankepadapasien
yangtepatdisaatyangtepat
 MPO.6

3
Rumah sakit mengidentifikasi petugas
berkualifikasi memadai yang diijinkan untuk
memberikan obat

MPO.6.1
Pemberianobattermasukprosesuntuk
memverifikasiapakahobatsudahbetul
berdasarkanpesananobat
5

MPO.6.2

Kebijakandanprosedurmengaturobatyang
dibawakedalamrumahsakitolehpasienyang
mengobatidirisendirimaupunsebagaicontoh 3

MPO.7

5
Efek obat terhadap pasien dimonitor

MPO.7.1

Kesalahanyangterkaitdenganmanajemenobat
(medication errors)dilaporkanmelaluiprosesdan
kerangkawaktuyangditetapkanolehrumah 4
sakit

TOTAL MPO 84
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI SATKER (RS)

:....................... Kab/Kota:................. Provinsi:..................

:1)....................... 2).....................3)......................
: ......................

Uraian EP I II
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
>80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20%

1.Adaperencanaanataukebijakanataudokumenlainyang
mengidentifkasibagaimanapenggunaanobatdiorganisirdan
dikeloladirumahsakit
2.Semuapenataanpelayanandanpetugasyangmengelola
prosesobatdilibatkandalamstrukturorganisasi

3.Kebijakanmengarahkansemuatahapanmanajemenobat
danpenggunaanobatdalamrumahsakit
4.Sekurang-kurangnyaadasatureviewmanajemenobat
yangdidokumentasikandalamselama12bulanterakhir

5.Pelayananfarmasidanpenggunaanobatsesuaidengan
undang-undangdanperaturanyangberlaku
6.Sumberinformasiobatyangtepattersediabagisemua
yangterlibatdalampenggunaanobat.
1.Seorangpetugasyangmempunyaiizin,sertifikatdan
terlatihmensupervisisemuaaktivitas
2.Petugastersebutmemberikansupervisiterhadapproses
yangdiuraikandalamMPO.2sampaidenganMPO.5.

1. Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau siap
tersedia dari sumber luar.
2.Suatuproseskolaboratifdigunakanuntuk
mengembangkandaftartersebut(kecualiditetapkanoleh
peraturanatauotoritasdiluarrumahsakit)
3.Adaprosesyangdisusununtukmenghadapibilamana
obattidaktersedia,pemberitahuankepadapembuatresep
sertasaransubstitusinya.
1.Adametodeuntukmengawasipenggunaanobatdalam
rumahsakit
2.Obatdilindungiterhadapkehilanganataupencuriandi
seluruhrumahsakit
3.Parapraktisipelayanankesehatandilibatkandalam
prosespemesanan,penyaluran,pemberiandanmonitoring
proses,jugadiikut-sertakandalammemantaudanmenjaga
daftarobat
4.Keputusanuntukmenambahataumengurangiobatdari
daftardipandudengankriteria
5.Bilaadaobatyangbaruditambahkandalamdaftar,ada
prosesataumekanismeuntukmemonitorbagaimanaobat
digunakandanKTD
6.Daftarpenelaahansekurang-kurangnyasetahunsekali
berdasarkanatasinformasitentangsafetydanefektivitas.
1.Adaprosesuntukpersetujuandanpengadaanobatyang
dibutuhkantapitidakadadalamstokatauyangsecara
normaltersediadirumahsakit
2.Adaprosesuntukmendapatkanobatpadasaatdimana
farmasitutupataupersediaanobatterkunci

3.Stafmemahamiprosesdimaksuddantujuan
1.Obatdisimpandalamkondisiyangsesuaibagistabilitas
produk.
2.Bahanyangterkontroldilaporkansecaraakuratsesuai
undang-undangdanperaturanyangberlaku
3.Obatdanbahankimiayangdigunakanuntukmenyiapkan
obatdiberilabelsecaraakuratuntukisi,tanggalkadaluwarsa
danperingatan
4.Seluruhtempatpernyimpananobatdiinspeksisecara
berkalasesuaikebijakanrumahsakituntukmemastikanobat
disimpansecarabenar;
5.Kebijakanrumahsakitsakitmenjabarkancaraidentifikasi
danpenyimpananobatyangdibawaolehpasien

1.Kebijakanrumahsakitmenjabarkancarapenyimpanan
yangtepatbagiproduknutrisi
2.Kebijakanrumahsakitmenjabarkancarapenyimpanan
obatradioaktif,untukkeperluaninvestigasidansejenisnya

3.Kebijakanrumahsakitmenjabarkancaraobatsample
disimpandandikendalikan
4.Semuapenyimpanansesuaidengankebijakanrumah
sakit.
1.Obatemergensitersediadalamunitdimanaakan
diperlukanataudapatteraksessegeradalamrumahsakit
untukmemenuhikebutuhanyangbersifatemergensi
2.Kebijakanrumahsakitmengarahkanbagaimanaobat
emergensidisimpan,dilindungidarikehilanganatau
pencurian
3.Obatemergensidimonitordandigantisecaratepat
setelahdigunakan,kadaluwarsaataurusak
1.Adasistempenarikanobat
2.Kebijakandanprosedurmenyebutkansetiappenggunaan
obatyangdiketahuikadaluwarsa
3.Kebijakandanprosedurmenyebutkanpemusnahanobat
yangdiketahuikadaluwarsa
4.Kebijakandanprosedurdiimplementasikan
1.Kebijakandanprosedurdirumahsakitmengarahkan
peresepan,pemesanandanpencatatanobatyangaman
2.Kebijakandanprosedurmenyebutkantindakanyang
terkaitdenganpenulisanresepyangtakterbacadan
pemesananyangtidakjelas
3.Adanyaproseskerjasamauntukmengembangkan
kebijakandanprosedur
4.Stafyangterkaitterlatihsecarabenardalampraktek
penulisanresep,pemesanandanpencatatan
5.Rekammedispasienmemuatdaftarobatyangsedang
dipakaisebelumdirawatinapdaninformasiinitersediadi
farmasidanparapemberiasuhanpasien
6.Orderpertamaobatdibandingkandengandaftarobat
sebelumdirawat,sesuaiSPO
1.Pesananobatataupenulisanresepyangbisaditerima
dijabarkandansekurang-kurangnyaelemena)sampai
dengani)disebutkandalamkebijakan
2.Pesananobatataupenulisanreseplengkapsesuai
kebijakanrumahsakit

1.Hanyaorangyangdiijinkanolehrumahsakitdanbadan
pemberilisensiterkait,undang-undangdanperaturandapat
menuliskanresepataumemesanobat
2.Adaprosesuntukmenetapkanbatas,bilaperlu,untuk
praktekmenuliskanresepataumemesanobat
3.Petugasyangdiijinkanuntukmenuliskanresepdan
memesanobatdikenalolehunitpelayananfarmasiatau
oranglainyangmengeluarkanobat
1.Obatyangdiresepkanataudipesandicatatuntuksetiap
pasien
2.Pemberianobatdicatatuntuksetiapdosis
3.Informasiobattercatatdalamstatuspasienatau
diselipkankedalamstatuspasiensaatdipulangkanatau
dipindahkan
1.Obatdipersiapkandandisalurkandalamareayangbersih
danamandenganperalatandansupplaiyangmemadai

2.Persiapandanpenyaluranobatharusmemenuhiundang-
undang,peraturandanstandarpraktekprofesional
3.Stafyangmenyiapkanproduksterildilatihdalamhal
teknikaseptik
1.Rumahsakitmenjabarkaninformasispesifikpasienapa
yangdibutuhkanuntukprosespenelaahanyangefektif

2.Kecualiadaperkecualianyangterdapatpadamaksud
dantujuan,setiapresepataupesananobatditelaah
ketepatannyadanmeliputielemena)sampaidengang)
tersebutdiatas.Jadi,setiapresepdanpesananobat
dievaluasiuntukditelaahketepatannya
3.Adaprosesuntukmenghubungipetugasyangmenuliskan
resepataumemesanobatbilatimbulpertanyaan

4.Petugasyangdiijinkanuntukmenelaahpesananobat
atauresepdinilaikompetensinyauntuktugasini
5.Penelaahandifasilitasidengancatatan(profil)darisemua
pasienyangmenerimaobat
6.Biladigunakansoftwarekomputer,untukmeng-cross-
checkobat,untukinteraksiobatdanalergi,harusdi-update
secaraberkala
1.Adasistemyangseragamdirumahsakitdalam
penyalurandanpendistribusianobat
2.Obatdiberilabelsecaratepatsetelahdisiapkan
3.Obatdikeluarkandenganformyangsederhana
4.Sistemmendukungpenyaluranobatsecaraakurat
5.Sistemmendukungpenyaluranobattepatwaktu
1.Rumahsakitmengidentifikasipetugas,melaluiuraian
jabatannyaatauprosespemberiankewenangan,
mendapatkanotorisasiuntukmemberikanobat
2.Hanyamerekayangmempunyaiijindarirumahsakitdan
pemberilisensiyangterkait,undang-undangdanperaturan
bisamemberikanobat
3.Adaprosesuntukmenetapkanbatasan,bilaperlu,
terhadappemberianobatolehpetugas
1.Obatdiverifikasiberdasarkanresepataupesanan
2.Jumlahdosisobatdiverifikasidenganresepatau
pesananobat
3.Routepemberiandiverifikasidenganresepataupesanan
obat
4.Obatdiberikansecaratepatwaktu
5.Obatdiberikansebagaimanadiresepkandandicatat
dalamstatuspasien
1.Kebijakandanprosedurdiimplementasikanuntuk
mengaturpengobatansendiriolehpasien
2.Kebijakandanprosedurdiimplementasikanuntuk
mengaturpendokumentasiandanpengelolaansetiapobat
yangdibawakedalamrumahsakitsakituntukatauoleh
pasien
3.Kebijakandanprosedurdiimplementasikanuntuk
mengaturketersediaandanpenggunaansampelobat
1.Efekpengobatanterhadappasiendimonitor,termasuk
efekKTD
2.Prosesmonitoringdilakukansecarakolaboratif
3.Rumahsakitmempunyaikebijakanyangmengidentifikasi
efekKTDyangharusdicatatdalamstatuspasiendanyang
harusdilaporkankerumahsakit
4.EfekKTDdidokumentasikandalamstatuspasien
sebagaimanadiharuskanolehkebijakan
5.EfekKTDdilaporkandalamkerangkawaktuyang
ditetapkanolehkebijakan
1.KesalahanobatdanKNCditetapkanmelaluiproses
bersama
2.KesalahanobatdanKNCdilaporkandalamkerangka
waktusesuaiprosedur
3.Merekayangbertanggungjawabuntukmelaksanakan
prosedurdiidentifikasi
4.Rumahsakitsakitmenggunakaninformasipelaporan
kesalahanyangterkaitdenganmanajemenobatdanKNC
untukmemperbaikiprosespenggunaanobat
S)

III Survei Simulasi

>80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20%

 KEMENTERIAN KESE

DIREKTORAT JENDERAL BINA U

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PERS

Nama Rumah Sakit

Tim Pelaksana Monitoring

Tanggal Pelaksanaan I/ II/III/ SS

Hasil Monitoring

Standar EP

BAB 7 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

PPK. 1

Rumah sakit menyediakan pendidikan untuk 3

menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam
pengambilan keputusan dan proses pelayanan.
PPK.2

Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing- 7

masing pasien dan dicatat di rekam medis.

PPK. 2.1.

Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien

dan keluarga 3

PPK. 3

3
Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan
kebutuhan kesehatan berkelanjutan dari pasien.

PPK.4

Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topik 5

berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien :
penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan
medis yang aman, potensi interaksi antara obat
dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri
dan teknik rehabilitasi.

PPK. 5

3
Metode pendidikan mempertimbangkan nilai-nilai dan
3
pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan
interaksi yang memadai antara pasien, keluarga dan
staf agar pembelajaran dapat dilaksanakan.

PPK. 6

Tenaga kesehatan profesional yang memberi 4

pelayanan pasien berkolaborasi dalam memberikan
pendidikan.

TOTAL PPK 28
 KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI SATKER (RS)

:....................... Kab/Kota:................. Provinsi:..................

:1)....................... 2).....................3)......................

: ......................

Uraian EP I II

BAB 7 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79%

1. Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan
populasi pasien.
2. Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan secara memadai di seluruh rumah sakit
3. Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan secara efektif
1. Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga
2. Hasil pengkajian kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis.
3. Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh staf .

4. Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dan keluarga belajar tentang proses
mendapatkan informed consent.
5. Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan terkait pelayanannya.
6. Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti.

7. Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses
pelayanan.
1. Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a) sampai dengan e) tersebut diatas.

2. Hasil asesmen digunakan untuk membuat rencana pendidikan.

3. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien

1. Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan
kesehatan berkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya.
2. Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumbersumber yang ada di
komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk
pencegahan penyakit.
3. Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di
komunitas.
1. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang
penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi efek samping
obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan.

2. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang keamanan
dan efektivitas penggunaan peralatan medis.

3. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang diet dan
nutrisi yang memadai.
4. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri.

5. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang teknik
rehabilitasi,

1. Tersedia suatu proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan keluarga menerima dan
memahami pendidikan yang diberikan.
2. Mereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien dan keluarganya untuk
bertanya dan memberi pendapat sebagai peserta aktif

3. Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait dengan
kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dan keluarganya.

1. Bila ada indikasi pemberian pendidikan pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif

2. Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang
subjek yang diberikan.

3. Mereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan waktu yang adekuat.

4. Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan berkomunikasi.
II III Survei Simulasi

<20% >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20%

 KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHA

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKRE

Nama Rumah Sakit

Tim Pelaksana Monitoring

Tanggal Pelaksanaan I/ II/III/ SS

Hasil Monitoring

Standar EP

KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

BAB 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN /PMKP

PMKP 1

Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan 4

menjalankan rumah sakit berpartisipasi dalam
perencanaan dan evaluasi keberhasilan program
peningkatan mu tu dan keselamatan pasien

PMKP 1.1

Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam

melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien 5

PMKP 1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas
untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan 3
mutu dan keselamatan pasien yang harus
dilaksanakan

PMKP 1.3

Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan 2

dukungan lainnya untuk mendukung program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

PMKP 1.4
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
informasikan ke staf. 3

PMKP 1.5
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.
3

PMKP 2

4
 Rumah sakit membuat rancangan baru dan 4
melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai
prinsip peningkatan mutu.

PMKP 2.1
Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau
protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam
memberikan asuhan klinik
4

PMKP 3

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci 3

untuk monitor struktur, proses dan hasil (outcome)
dari rencana peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pa sien.

PMKP 3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci
untuk menilai setiap dari struktur, proses dan hasil
setiap upaya klinik.
6

PMKP 3.2
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci
untuk menilai setiap dari struktur, proses dan
outcome manajemen.
5

PMKP 3.3
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci 3
untuk menilai setiap dari sasaran keselamatan pasien
internasional

PMKP 4

Orang dengan pengalaman, pengetahuan dan 4

keterampilan cukup mengumpulkan dan
menganalisis data secara sistematik

PMKP 4.1

Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan 2

proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
PMKP 4.2
Analisis dari proses dilakukan dengan
membandingkan secara internal, membandingkan
dengan rumah sakit lain, membandingkan den gan 4
standar dan membandingkan dengan praktek yang
ada.

PMKP 5

3
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk
melakukan validasi data
PMKP 5.1

Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data yang 2

dipublikasikan atau ditempatkan di web site dapat
dipercaya.

PMKP 6

4
Rumah sakit menggunakan proses untuk melakukan
identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel

PMKP 7

7
Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya
variasi dan kecenderungan dari KTD

PMKP 8

Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan 4

identifikasi dan analisis KNC

PMKP 9

3
Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai
dan dipertahankan.

PMKP 10

Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien 7

dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan
pimpinan

PMKP 11

Program manajemen risiko digunakan untuk 3

melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang
tidak diharapkan terjadi dan menguran gi risiko
terhadap keselamatan pasien dan staf.

Total PMKP 88
 KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI SATKER (RS)

:....................... Kab/Kota:................. Provinsi:..................

:1)....................... 2).....................3)......................

: ......................

Uraian EP I II

KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20%

B 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN /PMKP

1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme
dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik
rumah sakit
4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit
kepada pengelola (governance)

1. Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi

3. Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)

5. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan sistematik

1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi

2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan
pasien

3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas

1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri
dan membandingkan hasil dari evaluasi

2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi
dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada

1. Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada staf

2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).

3. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan

pasien
1. Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien

2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan

3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru
atau yang dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses
yang dirancang atau yang dimodifikasi
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau
rancangan ulang proses telah berjalan baik.

4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan

1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus
penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis

2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan

3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di
setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil
(outcomes)

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan.

2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan
secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis yang disebut di 1)
sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih.
3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti (evidence)
untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap efektivitas dari peningkatan
1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang
diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk mendukung masing-
masing indicator yang dipilih (outcome)
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil

4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
peningkatan
1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
Keselamatan Pasien.
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di
Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi

2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan
keterampilan terlibat dalam proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila
sesuai.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak
lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang
dikaji

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan dengan praktik yang baik

1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu
dan proses peningkatan.
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang
dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.
3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di
PMKP.3.1.
1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).

2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a)
sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan

2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian sentinel yang
terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

3. Kejadian dianalisis bila terjadi

4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan
tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)

5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis

6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis

7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis

1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC

2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)

1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas
untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan

3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.

1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat
juga PMKP.3, EP 1)
2. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan
peningkatan disediakan atau diberikan.
3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan

5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan
langgeng
6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan
pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya
7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan
1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai
f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan

penggunaan alat pengurangan-proaktif- terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko

3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang
mengandung risiko tinggi.
 III Survei Simulasi

>80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20%

 KEMENTERIAN KESE

DIREKTORAT JENDERAL BINA U

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PER

Nama Rumah Sakit

Tim Pelaksana Monitoring

Tanggal Pelaksanaan I/ II/III/ SS

Hasil Monitoring

Standar EP

BAB 2 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

PPI.1.

Satu atau lebih individu mengawasi seluruh 3

kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Individu tersebut mempunyai kualifikasi dalam
praktek pencegahan dan pengendalian infeksi
melalui pendidikan, pelatihan, pengalaman atau
PPI.2.

Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk seluruh

kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang
melibatkan dokter, perawat dan tenaga lainnya sesuai
besar kecil dan kompleksitas organisasi rumah sakit. 6

PPI.3.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi

berdasarkan ilmu pengetahuan terkini,
pelaksanaan sesuai pedoman yang diterima dan 4
dapat diterapkan sesuai dengan peraturan dan
perundangan yang berlaku, dan standar untuk
sanitasi dan kebersihan.

PPI. 4

Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya 3

yang cukup untuk mendukung program
pencegahan dan pengendalian infeksi.

PPI. 5

Susunan organisasi dan implementasi program

7
secara komprehensif adalah untuk menurunkan
risiko dari pelayanan kesehatanterkait infeksi
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.

PPI 5.1

Seluruh pasien, staf dan pengunjung rumah sakit 3

dimasukan dalam Program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.

PPI. 6

4
 Fokus program pencegahan dan pengendalian
4
infeksi di rumah sakit adalah pencegahan dan
penurunan infeksi yang berkaitan dengan
pelayanan kesehatan.

PPI. 7
Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan
proses terkait dengan risiko infeksi dan 3
mengimplementasi strategi untuk menurunkan
risiko infeksi.
PPI .7.1.

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan

menjamin kebersihan peralatan yang cukup dan 4
sterilisasi serta manajemen laundry dan linen yang
memadai.

PPI. 7.1.1

Ada kebijakan dan prosedur di tempat yang 4

mengidentifikasi proses untuk pengelolaan alat dan
bahan habis pakai yang kadaluwarsa dan menetapkan
kondisi untuk re-use dari single use peralatan habis
pakai ketika peraturan dan perundangan mengijinkan.
PPI. 7.2

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan 3

pembuangan sampah yang tepat

PPI. 7.3.

Rumah sakit harus mempunyai kebijakan dan prosedur 3

pembuangan benda tajam dan jarum

PPI .7.4.

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang 2

terkait dengan kegiatan pelayanan makanan dan
pengendalian mekanik dan permesinan.
PPI.7.5.

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama 2

demolisi/perombakan, pembangunan dan renovasi.

PPI.8

Rumah sakit menyediakan pemisah sebagai

tindakan pencegahan terlebih dahulu (barrier
6
precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi
pasien, pengunjung dan staf terhadap penyakit
menular dan melindungi pasien yang rentan
terhadap infeksi nosokomial.

PPI.9.

Sarung tangan, masker, proteksi mata dan

peralatan proteksi lainnya, sabun dan desinfektan 5
tersedia bila diperlukan dan digunakan secara
benar.

PPI.10

Proses pengendalian dan pencegahan infeksi

2
terintegrasi secara keseluruhan dengan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit
PPI 10.1.
Alur risiko infeksi di rumah sakit, angka infeksi dan 3
kecenderungan infeksi di rumah sakit

PPI 10.2.
2
Monitoring termasuk penggunaan indikator yang 2
berhubungan dengan masalah infeksi yang secara
epidemiologi penting bagi rumah sakit.
PPI 10.3.
Rumah sakit menggunakan informasi risiko, angka dan
informasi kecenderungan untuk menyusun atau 2
memodifikasi proses untuk menurunkan risiko dan
infeksi di rumah sakit ke level yang terendah mungkin.

PPI 10.4.

Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi 2

dengan rumah sakit lain melalui data dasar
perbandingan.
PPI 10.5.
Hasil monitoring infeksi di rumah sakit, secara berkala 3
disampaikan kepada pimpinan dan staf

PPI 10.6

Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi ke 2

pihak luar, kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas
Kesehatan
Standar PPI 11.

Rumah sakit menyediakan pendidikan tentang

praktik pencegahan dan pengendalian infeksi 5
kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta
petugas lainnya ketika ada indikasi keterlibatan
mereka.

JUMLAH PPI 83
 KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI SATKER (RS)

:....................... Kab/Kota:................. Provinsi:..................

:1)....................... 2).....................3)......................

: ......................

Uraian EP I II

AB 2 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) >80% 20 -79% <20% >80%

1. Ada satu atau lebih individu yang mengawasi program pencegahan dan pengendalian
infeksi
2. Kualifikasi individu sesuai besar kecilnya rumah sakit, tingkat resiko, ruang lingkup program
dan kompleksitasnya.
3. Individu yang bertanggung jawab penuh tentang Program Pengendalian Infeksi sesuai
dengan yang tertulis dalam uraian tugas
1. Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi.

2. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan dokter

3. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan perawat
4. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan profesi pencegahan
dan pengendali infeksi
5. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan rumah tangga
(housekeeping)
6. . Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya sesuai
dengan besar kecilnya dan kompleksitas rumah sakit.
1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini
2. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pedoman praktik yang diakui

3. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan peraturan dan perundangan

yang berlaku
4. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan
nasional atau lokal.

1. Staf yang ditetapkan pimpinan rumah sakit untuk Program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi adalah cukup.
2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk Program Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi
3. Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung Program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
1. Tersedia suatu program yang komprehensif dan rencana menurunkan risiko pelayanan
kesehatan terkait infeksi pada pasien
2. Tersedia suatu program yang komprehensif dan rencana menurunkan risiko pelayanan
kesehatan terkait infeksi pada tenaga kesehatan.
3. Program termasuk kegiatan surveillance secara proaktif dan sistematik untuk menetapkan
angka infeksi biasa (endemic)
4. Program termasuk kegiatan sistem investigasi outbreak dari penyakit infeksi
5. Program berpedoman pada peraturan dan prosedur yang berlaku
6. Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan secara teratur direview.
7. Program sesuai dengan besar kecilnya rumah sakit, lokasi geografi, pelayanannya dan
pasien.
1. Semua area pelayanan pasien di rumah sakit adalah termasuk dalam Program Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi.
2. Semua area staf di rumah sakit adalah termasuk dalam Program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.
3. Semua area pengunjung di rumah sakit adalah termasuk dalam Program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.
1. Rumah sakit harus fokus dengan program melalui pengumpulan data yang ada di maksud
dan tujuan a) sampai f)
2. Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/di analisa.
3. Berdasarkan evaluasi/analisa data maka rumah sakit melaksanakan Program Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi secara fokus atau re-fokus.
4. Rumah sakit menilai risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil penilaian terdokumentasi.

1. Rumah sakit harus mengidentifikasi proses yang terkait dengan risiko infeksi tersebut
2. Rumah sakit harus mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh proses
kegiatan.
3. Rumah sakit mengidentifikasi jenis risiko yang membutuhkan kebijakan dan prosedur,
edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko
1. Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan
tipe peralatan
2. Pembersihan peralatan, desinfeksi dan sterilisasi metode dilaksanakan diluar pelayanan
sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan
3. Manajemen laundry dan linen adalah sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan
pasien.
4. Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua pembersihan, desinfeksi
dan sterilisasi di rumah sakit menggunakan metode yang sama.
1. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat
nasional dan standar profesi di tempat yang mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan yang
kadaluwarsa
2. Pada waktu peralatan dan material single-use menjadi re-use, kebijakan termasuk untuk
item a) sampai e) di maksud dan tujuan.
3. Kebijakan telah dilaksanakan
4. Kebijakan telah di monitor.
1. Pengelolaan pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh untuk meminimalisasi risiko
penularan.
2. Pengelolaan penanganan dan pembuangan darah dan komponennya untuk meminimalisasi
risiko penularan.
3. Pengelolaan area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi risiko penularan.

1. Benda tajam dan jarum dikumpulkan dengan dedikasi, tempat benda tajam ( sharps box)
tidak dipakai ulang.
2. Benda tajam dan jarum di rumah sakit dibuang dengan aman atau kontrak dengan institusi
yang mengelola sampah benda tajam.
3. Pembuangan benda tajam dan jarum harus konsisten dengan kebijakan pengendalian
infeksi di rumah sakit.
1. Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan memadai sehingga
meminimalisasi risiko infeksi
2. Pengontrolan engineering dikerjakan dengan memadai sehingga meminimalisasi risiko
infeksi di area tersebut di rumah sakit

1. Rumah sakit mempunyai kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau pembangunan
(kontruksi) baru.
2. Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara dan kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan ditangani.

1. Pasien yang suspek atau sudah di diagnose infeksi harus di isolasi sesuai
kebijakan/pedoman yang direkomendasikan.
2. Kebijakan dan prosedur menyatakan pemisahan antara pasien infeksius dan staf yang
berisiko tinggi karena rentan atau alasan lain
3. Kebijakan dan prosedur ditujukan bagaimana untuk menangani pasien dengan infeksi
airborne untuk periode waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia
4. Rumah sakit mempunyai strategi komunikasi dengan masuknya pasien dengan penyakit [][][] [][][]
yang bersifat menular
5. Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor rutin untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne. Bila ruangan bertekanan negatif tidak segera
tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang di sahkan bisa digunakan.
6. Staf terdidik tentang perawatan pasien infeksius
1. Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana alat pelindung diri digunakan/dibutuhkan
2. Alat pelindung diri harus digunakan secara tepat dan benar
3. Rumah sakit mengidentifikasi di area mana diperlukan prosedur cuci tangan, desinfeksi
tangan atau prosedur desinfeksi diketahui.
4. Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar di seluruh area
5. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
2. Kepemimpinan program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme
pengorganisasian program mutu dan keselamatan pasien

1. Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan sudah diketahui

2. Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan sudah diketahui
3. Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan sudah diketahui.
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur.
2. Identifikasi pengukuran penting secara epidemiologi

1. Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan kecenderungan data dan informasi
2. Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin

1. Angka infeksi nosokomial dibandingkan dengan rumah sakit lain melalui data dasar
komparasi
2. Rumah sakit membandingkan angka untuk mendapatkan praktik klinis terbaik dan bukti
ilmiah

1. Hasil monitoring disampaikan ke staf medis

2. Hasil monitoring disampaikan ke staf perawat
3. Hasil monitoring disampaikan ke manajemen
1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan
atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan pelaporan
2. Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar pada laporan dari Kementerian Kesehatan
atau Dinas Kesehatan

1. Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian infeksi untuk seluruh
staf dan tenaga profesi, pasien dan keluarga.
2. Rumah sakit menyediakan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi untuk
seluruh staf dan tenaga profesi.
3. Rumah sakit menyediakan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi untuk
pasien dan keluarga.
4. Semua staf diberikan pendidikan tentang kebijakan prosedur dan cara pencegahan dan
pengendalian infeksi serta program pencegahan dan pengendalian infeksi
5. Edukasi staf secara periodik disediakan dalam merespon kecenderungan dan data infeksi
yang signifikan.
 II III Survei Simulasi

20 -79% <20% >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20%

 KEMENTERIAN KESEHA

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAY

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PERSIA

Nama Rumah Sakit

Tim Pelaksana Monitoring

Tanggal Pelaksanaan I/ II/III/ SS

Hasil Monitoring

Standar EP

BAB 3. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGATURAN (TKP)

Standar TKP. 1

4
Tanggung jawab pengelola dan akuntabilitasnya
digambarkan didalam peraturan internal (bylaws),
kebijakan, prosedur atau dokumen serupa yang
menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan
akuntabilitas dilaksanakan
TKP 1.1.
Merekayangbertanggungjawabmemimpin,
menyampaikankepadamasyarakatsecaraterbukamisi 3
organisasiyangdisetujuinya

TKP 1.2.

Merekayangbertanggungjawabmemimpin,
menyetujuikebijakandanrencanauntukmenjalankan 3
organisasi

TKP 1.3.

Merekayangbertanggungjawabmemimpin,menyetujui 2
anggaranbelanjadanalokasisumberdayalainyang
dibutuhkanuntukmencapaimisiorganisasi

TKP 1.4.
Merekayangbertanggungjawabmemimpin, 3
menetapkanparamanajerseniorataudirektur

TKP 1.5.

Merekayangbertanggungjawabuntukmempimpin,
menyetujuiprogrampeningkatanmutudan 2
keselamatanpasiendansecarateraturmenerimadan
menindaklanjutilaporantentangprogrampeningkatan
mutudankeselamatanpasien.

TKP.2

Seorang manajer senior atau direktur bertanggung 6

jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
 TKP.3

Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara

kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi 4
organisasi dan membuat rencana dan kebijakan
yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut.

TKP. 3.1.
Bersamadenganpemukamasyarakatdanpimpinan
organisasilain,pimpinanrumahsakitmerencanakan
pelayananyangdibutuhkanmasyarakat.
4

TKP.3.2.

Pimpinanrumahsakitmelakukanidentifikasidan
merencanakanjenispelayananklinikuntukmemenuhi
kebutuhanpasienyangdilayaninya. 4

TKP.3.2.1.

3
Peralatanhabispakaidanobatyangdigunakanharus
sesuaidenganrekomendasidariorganisasiprofesiatau
olehsumberyangmemilikikewenanganuntukitu.
TKP.3.3.
Pimpinanbertanggungjawabterhadapkontrakkerja
pelayananklinikdanmanajemen

TKP.3.3.1.

Kontrakdanperjanjianlainnyatermasukbagiandari
programpeningkatanmutudankeselamatanpasien 3
rumahsakit.

TKP3.3.2.

Yangberpraktikindependendanbukanpegawairumah
sakitharusdikredensialdenganbenarsesuai
pelayananyangdisediakan
4

TKP.3.4.

Pimpinanmedis,keperawatandanpimpinanlainnya 3
sudahterlatihdalammelaksanakankonseppeningkatan
mutu

TKP.3.5.
Pimpinanrumahsakitmemastikanbahwatersedia
programyangseragamuntukmelaksanakan
4
rekruitmen,retensi,pengembangandanpendidikan
berkelanjutansemuastaf

TKP.4

Pimpinan medis, keperawatan dan pelayanan klinik 6

lainnya merencanakan dan melaksanakan staruktur
organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung
jawab dan kewenangan mereka.
Pimpinan medis, keperawatan dan pelayanan klinik 6
lainnya merencanakan dan melaksanakan staruktur
organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung
jawab dan kewenangan mereka.

TKP.5.

Satu orang atau lebih yang memiliki kompetensi 2

mengatur tiap Departemen atau unit pelayanan di
organisasi rumah sakit

TKP.5.1.

PimpinandarisetiapDepartemenmelakukan
identifikasisecaratertulistentangpelayananyang
harusdiberikanolehunitnya.
4

TKP.5.1.1.

PelayanandalamDepartemenataupelayananklinik 2
dikoordinasikandandiintegrasikan,jugadilakukan
koordinasidanintegrasidenganDepartemendan
pelayanankliniklain.
TKP.5.2.
Pimpinanmengajukanrekomendasiruangan,peralatan,
stafdansumberdayalainyangdibutuhkanoleh
Departemenataupelayananklinik
5

TKP.5.3.

Pimpinanmembuatrekomendasitentangkriteria
seleksistafprofesionaldiDepartemenataupelayanan 2
klinikdanmemilihsertamembuatrekomendasiuntuk
memilihorang-orangyangmemenuhikriteria.

TKP.5.4
Pimpinanmemberikanorientasidanpendidikanbagi 2
semuastafdiDepartemenataudipelayananklinik
sesuaidengantanggungjawabmereka.
TKP.5.5.

PimpinanmelakukanevaluasikinerjaDepartemenatau
pelayananklinikdankinerjastafnya.
5

Standar TKP.6.
Rumah sakit menetapkan kerangka kerja mengelola 3
etika untuk menjamin bahwa asuhan pasien
diberikan dalam norma profesi, keuangan dan
hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
TKP.6.1.
Kerangkakerjauntukmengelolaetikatersebutmeliputi
pemasaran,penerimaanpasienrawatinap(admission),
pemindahanpasien(transfer)danpemulanganpasien 5
sertapemberitahuan(disclosure)ataskepemilikandan
konflikbisnisdanprofesionalyangmungkintidak
menjadikepentingandaripasien.

TKP. 6.2

Kerangkakerjarumahsakituntukmengelolaetika
dimaksudkanuntukmendukungprosespengambilan 4
keputusansecaraetisdidalampelayananklinik.

TOTAL TKP 98
 KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI SATKER (RS)

:....................... Kab/Kota:................. Provinsi:..................

:1)....................... 2).....................3)......................

: ......................

Uraian EP I II

3. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGATURAN (TKP) >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79%

1.Strukturorganisasidantatakelola(SOTK)diuraikantertulisdalamdokumendanmereka
yangbertanggungjawabuntukmemimpindanmengeloladiidentifikasidenganjabatanatau
nama

2.Tatakelola,tanggungjawabdanakuntabilitasnyadimuatdalamdokumenini
3.Dokumenmenjelaskanbagaimanakinerjayangmemimpindanparamanajerdievaluasi
dengankriteriatertentu
4.Adadokumentasipenilaiankinerjadariunitpimpinansetiaptahun.
1.Merekayangbertanggungjawabmemimpin,menyetujuimisirumahsakit
2.Merekayangbertanggungjawabmempimpin,menjaminadanyareviewberkalaterhadap
misirumahsakit
3.Merekayangbertanggungjawabmemimpin,menyampaikankemasyarakatmisirumah
sakitsecaraterbuka
1.Merekayangbertanggungjawabmemimpin,menyetujuistrategikorganisasi,rencana
manajemen,kebijakandanproseduroperasional
2.Apabilakewenanganuntukmenyetujuididelegasikan,makahaliniharusditetapkandalam
kebijakandanprosedurtentangtatakelola
3.Merekayangbertanggungjawabmemimpin,menyetujuirencanaorganisasidanprogram
yangterkaitdenganpendidikanprofesikesehatan,penelitiandankemudianmenyediakan
pengawasansedemikianrupaterhadapmutuprogramtersebut
1.Merekayangbertanggungjawabmemimpin,menyetujuianggaranbelanjamodaldan
operasionalorganisasirumahsakit
2.Merekayangbertanggungjawabmemimpin,mengalokasikansumberdayayang
dibutuhkanuntukmencapaimisiorganisasirumahsakit

1.Merekayangbertanggungjawabmemimpin,menetapkanmanajerseniorrumahsakit
2.Merekayangbertanggungjawabmemimpin,melakukanevaluasikinerjadarimanajer
seniorrumahsakit
3.Evaluasidarimanajerseniorpalingsedikitsetiaptahun.
1.Merekayangbertanggungjawabmemimpin,menyetujuiprogrampeningkatanmutudan
keselamatanpasienrumahsakit.
2.Merekayangbertanggungjawabmemimpin,menerimasecarateraturdanmenindaklanjuti
laporantentangprogrampeningkatanmutudankeselamatanpasien.

1.Pendidikandanpengalamanseniormanajersesuaidenganpersyaratandidalamdeskripsi
posisi.
2.Manajerseniorataudirekturmengelolaoperasionalrumahsakitsehari-hari,termasuk
merekayangbertanggungjawabyangdigambarkandidalamdeskripsiposisi
3.Manajerseniorataudirekturmengajukanrekomendasitentangkebijakan-kebijakankepada
governingbody
4.Manajerseniorataudirekturmenjaminkepatuhanterhadapkebijakanyangtelah
disetujuinya
5.ManajersenioratauDirekturharuspatuhterhadapundang-undangdanperaturanyang
berlaku
6.ManajersenioratauDirekturbertindakterhadaplaporandarilembagapengawasandan
regulator
1.Parapimpinanditetapkandandikenalisecaraformalatauinformal
2.Parapimpinansecarakolektifbertanggungjawabuntukmenentukanmisirumahsakit

3.Parapimpinanrumahsakitsecarakolektifbertanggungjawabuntukmenyusundan
menetapkanberbagaikebijakandanproseduryangdiperlukanuntukmenjalankanmisi
4.Parapimpinanrumahsakitbekerjasamauntukmenjalankanmisidanmenjaminadanya
kepatuhanmenjalankankebijakandanprosedur.
1.Pimpinanrumahsakitmembuatrencanabersamadengantokohmasyarakat
2.Pimpinanrumahsakitbersamadenganpimpinanorganisasipelayanankesehatanlain
merencanakankebutuhanpelayanan
3.Pimpinanrumahsakitmemintamasukandariindividuataukelompokpemangku
kepentingandalammasyarakatsebagaibagiandarirencanastarategikdanoperasional
organisasirumahsakit
4.Rumahsakitberpartisipasidalampendidikanmasyarakattentangpromosikesehatandan
pencegahanpenyakit
1.Perencanaanrumahsakitmenjabarkantentangasuhandanpelayananyangharus
disediakan
2.Asuhandanpelayananyangdisediakanharussejalandenganmisirumahsakit
3.Pimpinanmenentukanjenisasuhandanpelayananyangharusdisediakanolehorganisasi
rumahsakit
4.Pimpinanmenggunakanprosesuntukmelakukankajiandanmenyetujui,sebelum
digunakandalamasuhanpasien,prosedur,teknologi,peralatan(sediaan)farmasiyangmasih
dianggapdalamtahapujicoba.
1.Rumahsakitmelakukanidentifikasitentangrekomendasidariberbagaiorganisasiprofesi
dandarisumberlainyangberwewenangdalamkaitannyadenganpenggunaanalat,peralatan
danobatyangdibutuhkanuntukpelayananyangterencana
2.Pengidentifikasianalat,peralatandanobatdiperoleh.
3.Pengidentifikasianalat,peralatandanobatyangdirekomendasikandigunakan
1.Adaprosesuntukkepemimpinandalampertanggungawabandarikontrak
2.Rumahsakitmempunyaigambarantertulisdarijenisdanskopepelayananyangdisediakan
melaluiperjanjiankontrak
3.Pelayanandisediakandibawahkontrakdanperjanjianlainnyasesuaikebutuhanpasien.

4.Pimpinanklinisberpartisipasidalamseleksidarikontrakklinisdanbertanggungjawab
terhadapkontrakklinis.
5.Pimpinanmanajemenberpartisipasidalamseleksidarimanajemenkontrakdan
menyediakantanggungjawabuntukkontrakmanajemen
6.Bilakontrakdinegosiasikembaliataudiakhirirumahsakitmenjagakontinuitaspelayanan
pasien.
1.Kontrakdanperjanjianlainnyadievaluasiterkaitjeniskontrak,sebagaibagiandari
programpeningkatanmutudankeselamatanpasienrumahsakit.
2.Klinisiterkaitdanpimpinanmanajerialberpartisipasidalamprogrampeningkatanmutu
rumahsakitdidalamanalisainformasimutudankeselamatanberasaldarikontrakdiluar.

3.Bilakontraktidaksesuaidenganmutudankeselamatanpasienmakadilakukantindakan.

1.Pimpinanrumahsakitmenetapkanpelayananyangyangakandisediakanolehdokter
praktikindependendiluarrumahsakit
2.Seluruhpelayanandiagnosis,konsultasidantreatmendisediakanolehdokterpraktik
independendiluarrumahsakittermasuktelemedicine,teleradiologydaninterpretasidari
diagnosislain,jugaEKG,EEG,EMGdanperluprivilegedolehrumahsakituntukmenyediakan
pelayanantersebut.
3.Dokterpraktikindependenyangmenyediakanpelayananpasiendiperbolehkanrumahsakit
tetapimerekaharusbukanpegawaiatauanggotastafklinisrumahsakityangsudahdi
kredensialdandiberikanhakklinis.
4.Mutupelayananolehtengadokterdiluarrumahsakit,dimonitorsebagaibagiandari
komponenprogrampeningkatanmutu.
1.Pimpinanmedis,keperawatandanpimpinanlainnyasudahterlatihatausudahmengenal
konsepdanmetodepeningkatanmutu
2.Pimpinanasuhanmedis,keperawatandanpimpinanlainnyaberpartisipasidalamproses
yangterkaitdenganpeningkatanmutudankeselamatanpasien
3.Evaluasikinerjatenagaprofesionaldimonitorsebagaibagiandarimonitoringklinik
1.Tersediaprosesterencanauntukmelakukanrekruitmenstaf
2.Tersediaprosesyangterencanauntukprogramretensistaf
3.Tersediaprosesterencanauntukpengembangandiridanpendidikanberkelanjutanbagi
staf
4.Perencanaandilakukandengancarabekerjasamadanmelibatkansemuadepartemendan
pelayananklinikdalamorganisasirumahsakit
1.Adastrukturorganisasiyangefektifyangdigunakanolehpimpinanmedis,keperawatan
danpimpinanlainnyauntukmelaksanakantanggungjawabdankewenanganmereka

2.Struktursesuaidenganbesarandankompleksitasrumahsakit
3.Strukturorganisasidantatalaksananyamendukungadanyakomunikasiantarprofesi
4.Strukturorganisasidantatalaksannayamendukungperencanaanklinikdan
pengembangankebijakan
5.Strukturorganisasidantatalaksananyamendukungpengawasanatasberbagaiisuetika
profesi
6.Strukturorganisasidantatalaksananyamendukungpengawasanatasmutupelayanan
klinik
1.PimpinansetiapDepartemenataupelayananklinikdipimpinolehseorangyangpernah
menjalanipelatihandanpendidikanyangsesuaidanmempunyaipengalaman.
2.Apabilaterdapatlebihdarisatuorangyangditetapkansebagaipimpinan,tanggungjawab
masing-masingditetapkansecaratertulis.

1.PimpinanDepartemenataupelayananklinikmemilihdanmenggunakanformatdanisi
seragamuntukmembuatdokumenperencanaan
2.Dokumenperencanaanmenjelaskantentangpelayananpadasaatinidanpelayananyang
direncanakandikemudianhariolehmasing-masingDepartemendanpelayananklinik

3.SetiapkebijakandanprosedurdariDepartemenataupelayananklinikdipakaisebagai
pedomanmelaksanakanpelayananyangdiberikan
4.KebijakandanprosedurdarisetiapDepartemenataupelayananklinikditetapkandengan
memperhitungkanpengetahuandanketerampilandaristafyangdiperlukanuntukmemenuhi
kebutuhanpasien.
1.TerdapatkoordinasidanintegrasipelayanandisetiapDepartemenataupelayananklinik

2.TerdapatkoordinasidanintegrasipelayanandenganDepartemendanpelayananklinik
lain.

1.Pimpinanmembuatrekomendasikebutuhanruanganuntukmemberikanpelayanan
2.Pimpinanmembuatrekomendasikebutuhanperalatanyangdibutuhkanuntukmemberikan
pelayanan
3.Pimpinanmembuatrekomendasikebutuhanjumlahdankualifikasistafyangdibutuhkan
untukmemberikanpelayanan
4.Pimpinanmembuatrekomendasikebutuhansumberdayakhususyangdibutuhkanuntuk
memberikanpelayanan
5.Pimpinanmemilikisebuahprosesuntukmenjawabkekurangansumberdaya.
1.Pimpinanmengembangkankriteriayangterkaitdengankebutuhanpendidikan,
keterampilan,pengetahuandanpengalamandaristafprofesionaldiDepartemen
2.Pimpinanmenggunakankriteriatersebutpadawaktumelakukanseleksistafataupada
waktumembuatrekomendasimemilihstaf

1.PimpinanmenetapkanprogramorientasibagistafdiDepartemen
2.SemuastafdiDepartemenataudipelayanankliniktelahselesaimenjalaniprogram
tersebut.

1.Pimpinanmelaksanakanpengukuranmutu(qualitymonitors)terkaitpelayananyang
disediakandalamDepartemenataupelayanankliniktermasukmelaksanakankriteriaa)
sampaid)yangdinyatakandimaksuddantujuan.
2.Pimpinanmelaksanakanpemantauanmutu(qualitymonitors)terkaitdengankinerjastaf
dalammenjalankantanggungjawabmerekadiDepartemenataudipelayananklinik
mereka
3.Pimpinanmelaksanakanprogrampengendalianmutuapabiladibutuhkan
4.PimpinanDepartemenataupelayananklinikdiberikandatadaninformasiyangdibutuhkan
untukmengeloladanmeningkatkanasuhandanpelayanan
5.KegiatanpemantauandanpeningkatanmutudiDepartemenataudipelayananklinik
dilaporkansecaraberkalasesuaimekanismepengawasanmutudarirumahsakit.
1.Organisasirumahsakitmenetapkaannormaetikadanhukumyangdapatmelindungi
pasiendanhakmereka
2.Pimpinanmenyusunkerangkakerjauntukmengelolaetikaorganisasi
3.Pimpinanmempertimbangkannormaetiknasionaldaninternational.
1.Rumahsakitmemberitahukankepemilikandarirumahsakit
2.Rumahsakitmenjelaskansecarajujurpelayananyangdisediakankepadapasien
3.Rumahsakitmenetapkankebijakantentangpenerimaan,transferdanpemulanganpasien

4.Rumahsakitmemberitahukandanmenyelesaikankonflikapabilamekanismeinsentif
finansialdanpembayaranmerugikanasuhanpasien
5.Rumahsakitterbukadanmengevaluasimenyelesaikanmasalah
1.Kerangkakerjarumahsakituntukmengelolaetikadapatmenjadipendukungpadahal-hal
yangmemuatdilemaetikdalamasuhanpasien
2.Kerangkakerjauntukmengelolaetikadapatmenjadipendukungpadahal-halyangmemuat
dilemaetikdalampelayanannon-klinis
3.Dukunganinisiaptersedia
4.Kerangkakerjarumahsakitmemberikanpelaporanyangamanbagimasalahetikadan
hukum/legal
II III Survei Simulasi

<20% >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20%

 KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KES

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AK

Nama Rumah Sakit

Tim Pelaksana Monitoring

Tanggal Pelaksanaan I/ II/III/ SS

Hasil Monitoring

Standar EP

BAB 4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

MFK 1

Rumah sakit mematuhi peraturan perundang- 3

undangan yang berlaku dan ketentuan tentang
pemeriksaan fasilitas

MFK 2

Rumah sakit menyusun dan menjaga

kelangsungan rencana tertulis yang 4
menggambarkan proses untuk mengelola risiko
terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan staf

MFK 3

Seorang atau lebih individu yang berkualifikasi 3

mengawasi perencanaan dan pelaksanaan program
untuk mengelola risiko di lingkungan pelayanan

MFK 3.1
Programmonitoringyangmenyediakandatainsiden,
cideradankejadianlainnyayangmendukung 2
perencanaanpenguranganrisikolebihlanjut.

MFK 4

6
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan
program yang menjamin keselamatan dan
keamanan lingkungan fisik

MFK 4.1.

Rumahsakitmelakukanpemeriksaanseluruhgedung
pelayananpasiendanmempunyairencanauntuk
mengurangirisikodanmenjaminfasilitasfisikyang 3
amanbagipasien,keluarga,stafdanpenunjung

MFK 4.2.

2
Rumahsakitmerencanakandanmenganggarkan
untukmeningkatkanataumenggantisistem,bangunan 2
ataukomponenlainnyaberdasarkanhasilinspeksidan
tetapmematuhiperaturanperundanganyangberlaku

MFK 5

Rumah sakit memiliki rencana dan pengendalian

tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan 8
penggunaan peralatan berbahaya serta rencana
dan pengendalian pembuangan limbah peralatan
berbahaya

MFK 6

2
Rumah Sakit membuat rencana manajemen
kedaruratan dan program penanganan kedaruratan
komunitas, wabah dan bencana baik bencana alam
atau bencana lainnya.

MFK 6.1.

Rumahsakitmelakukanujicoba(simulasi)
penanganankedaruratan,wabahdanbencana. 3

MFK 7

Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan 3

program untuk memastikan bahwa seluruh
penghuni rumah sakit aman dari kebakaran, asap
atau kedaruratan lainnya dalam rumah sakit

MFK 7.1.
Perencanaanmeliputipencegahan,deteksidini,
penekanan(suppression),pengurangandanjalur
evakuasidalammeresponterjadinyakebakaranatau
kedaruratanlainselainkebakaran
5

MFK 7.2.

Rumahsakitsecarateraturmelakukanujicoba
rencanapengamanankebakaran,meliputisetiap
peralatanyangterkaituntukdeteksidinidan
penekanan(suppression)dandidokumentasikan
hasilnya. 5

MFK 7.3.

Rumahsakitmenyusundanmengimplementasikan
rencanauntukmembatasimerokokbagistafdan 3
pasiendenganmerancangfasilitasareamerokokdi
luarareaperawatanpasien.3

MFK 8

6
 Rumah sakit merencanakan dan
mengimplementasikan program untuk 6
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan
medis dan mendokumentasikan hasilnya.

MFK 8.1.

Rumahsakitmengumpulkandatahasilmonitoring
programmanajemenperalatanmedis.Datatersebut 2
dalamjangkapanjangdigunakanolehrumahsakit
untukmerencanakanpeningkatandanpenggantian
peralatanmedis.
MFK 8.2
Rumahsakitmempunyaisistempenarikankembali 3
produk/peralatan

MFK 9

Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh

hari seminggu, melalui sumber regular atau 2
alternatif, untuk memenuhi kebutuhan utama
asuhan pasien.

MFK 9.1.

Rumahsakitmemilikiprosesemergensiuntuk 3
melindungipenghunirumahsakitdarikejadian
terganggunyasistempengadaanairminumdanlistrik,
kontaminasiataukegagalan

MFK 9.2.

Rumahsakitmelakukanujicobasistememergensi
pengadaanairminumdanlistriksecarateraturdan 4
didokumentasikanhasilnya.

MFK 10

Adanya pemeriksaan, pemeliharaan dan 5

pengembangan sistem listrik, pengadaan air
minum, limbah, ventilasi, gas medis dan sistem
kunci lainnya secara berkala.

MFK 10.1.
Monitoringkualitasairminumsecaraberkalaolehyang
berwenang. 2
MFK 10.2.

Rumahsakitmengumpulkandatahasilmonitoring
programmanajemensistempendukung.Datatersebut 2
digunakanuntukperencanaanjangkapanjangprogram
peningkatandanpenggantiansistempendukung.

MFK 11

2
Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan
pelatihan bagi seluruh staf tentang peran mereka
dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yang
aman dan efektif.
MFK 11.1

Stafrumahsakitterlatihdanmemahamitentangperan
merekadalamrencanapenanganankebakaran,
keamanan,peralatanberbahayadankedaruratan.

MFK 11.2.
2
Stafrumahsakitterlatihuntukmengoperasikandan
memeliharaperalatanmedisdansistemutiliti
MFK 11.3

Secaraberkalarumahsakitmelakukantest 2
pengetahuanstafmelaluiperagaan,simulasidan
metodelainnya.Testinginididokumentasikandengan
baik.

TOTAL MFK 91

94
 KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI SATKER (RS)

:....................... Kab/Kota:................. Provinsi:..................

:1)....................... 2).....................3)......................

: ......................

Uraian EP I II III

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20% >80%

1.Pimpinanrumahsakitmengetahuiadanyaperaturanperundang-undangan
danketentuanlainnyayangberlakuterhadapfasilitasrumahsakit.
2.Pimpinanmenerapkanketentuanyangberlakuatauketentuanalternatifyang
disetujui
3.Pimpinanmemastikanrumahsakitmemenuhihasillaporanataucatatan
pemeriksaanterhadapkondisifasilitas
1.Adarencanatertulisyangmencakupa)sampaif)diatas
2.Rencanatersebutterkiniatautelahdiupdate
3.Rencanatersebuttelahdilaksanakansepenuhnya
4.Rumahsakitmemilikiprosesevaluasidantindaklanjutperbaikansecara
berkala
1.Menugaskanseseorangataubeberapapetugasuntukmelaksanakan
ProgramPengawasandanPengarahan
2.Kualifikasipetugastersebutberdasarkanpengalamanataupelatihan
3.Petugastersebutmerencanakandanmelaksanakanprogrampengawasan
meliputielemena)sampaig)diatas.

1.Adaprogrammonitoringmanajemenrisikofasilitas/lingkungan
2.Datamonitoringdigunakanuntukmengembangkanprogram

1.Rumahsakitmemilikiprogramyangmenjaminkeselamatandankeamanan
fasilitasfisik,termasukmonitoringdanpengamananareayangdiidentifikasikan
sebagaiareaberisiko.
2.Programyangmemastikanbahwasemuastaf,pengunjungdanvendordapat
diidentifikasidansemuaareaberisikotermonitordanterjaga
3.Program,efektifuntukmencegahcideradanmempertahankankondisiaman
bagipasien,keluarga,stafdanpengunjung.

4.Programmeliputikeselamatandankeamananselamapembangunandan
renovasi
5.Pimpinananmemanfaatkansumberdayayangadasesuairencanayang
disetujui
6.Bilaunitindependenadadalamlingkunganfasilitaspelayananpasienyang
disurvei,rumahsakitharusmemastikanbahwaunittersebutmematuhiprogram
keselamatan.
1.Rumahsakitmemilikidokumenterkinidanakurattentanghasilpemeriksaan
fasilitasfisik
2.Rumahsakitmemilikirencanamengurangirisikoberdasarkanhasil
pemeriksaan

3. Rumahsakitmembuatkemajuandalammelaksanakanrencanayangtelah
dibuat.
1.Rumahsakitmempunyairencanadananggaranagardapatmemenuhi
peraturanperundangandanketentuanlainyangberlaku
2.Rumahsakitmempunyairencanadananggaranuntukmemperbaikiatau
menggantisistem,bangunan,ataukomponenyangdiperlukanagarfasilitastetap
dapatberoperasiamandanefektif.

1.Rumahsakitmengidentifikasibahanberbahayadanlimbahnyadanmembuat
daftarterbarubahanberbahayayangadadirumahsakit.
2.Rencanameliputipenanganan,penyimpanandanpenggunaanyangaman

3.Rencanameliputipelaporandaninvestigasidaritumpahan(spill),paparan
(exposure)daninsidenlainnya.
4.Rencanameliputipenangananlimbahyangsesuaididalamrumahsakitdan
pembuanganlimbahbahanberbahayayangamandansesuaiketentuanyang
berlaku
5.Rencanameliputialatdanprosedurperlindunganyangsesuaiselama
menggunakan,tumpahan(spill)danpaparan(exposure)
6.Rencanamengidentifikasidokumenyangdiperlukan,meliputisetiapizindan
ketentuanlainnyaberlaku.
7.Rencanameliputipemasanganlabelbahanberbahayadanlimbahnya
8.Bilaterdapatunitindependendalamfasilitaspelayananpasienyangdisurvei,
rumahsakitmemastikanbahwaunittersebutmematuhirencanapenanganan
bahanberbahaya.
1.Rumahsakitharusmengidenfikasikemungkinanterjadinyabencanainternal
daneksternal,sepertikeadaandaruratdalammasyarakat,wabahdanbencana
alamataubencanalainnya,sertaterjadinyakejadianwabahyangmenimbulkan
terjadinyarisikoyangsignifikan.
2.Rumahsakitmerencanakanuntukmenanganikemungkinanbencana,
meliputiitema)sampaig)diatas

1.Seluruhrencanadiujicoba(ditest)secaraberkalaatausetidaknyameliputi
elemenkritisdaric)sampaig)diatas
2.Padaakhirsetiaptestatauujicoba,dilakukanpenilaian(debriefing)daritest
atauujicobatersebut.
3.Bilaterdapatunitindependendalamfasilitaspelayananpasienyang
disurvei,rumahsakitharusmemastikanbahwaunittersebutmematuhirencana
kesiapanmenghadapibencana.
1.Rumahsakitmemilikirencanauntukmemastikanseluruhpenghunirumah
sakitamandarikebakaran,asapataukedaruratanlain.
2.Programdilaksanakansecaraterus-menerusdankomprehensifuntuk
memastikanbahwaseluruhruangrawatpasiendantempatkerjastaftermasuk
dalamprogram.
3.Bilaterdapatunitindependendalamfasilitaspelayananpasienyangakan
disurvei,rumahsakitharusmemastikanbahwaunittersebutmematuhirencana
pencegahandanpenanggulangankebakaran.
1.Programmeliputipenguranganrisikokebakaran;
2.Programmeliputipenilaianrisikokebakaransaatprosespembangunanatau
fasilitaslainyangberdekatan;

3.Programmeliputideteksidinikebakarandanasap;
4.Programmeliputipemadamankebakarandanpenahanan(containment)
asap.
5.Programmeliputievakuasiyangamanbilaterjadikebakarandankedaruratan
lainnya.
1.Frekuensipemeriksaan,ujicobadanpemeliharanditetapkanolehrumah
sakit
2.Ujicobarencanaevakuasikebakarandilakukansetidak-tidaknyaduakali
setahun

3.Pendidikandanpelatihanstafagarbisaberpartisipasidalamrencana
pengamanankebakarandanasap.(LihatjugaMFK 11.1).
4.Stafikutsertadalamujicoba(simulasi)kebakaransekurang-kurangnya
setahunsekali.
5.Pemeriksaan,ujicobadanpemeliharaanperalatandansistemdidokumentasi
denganbaik.
1.Rumahsakitmembuatdanmengembangkankebijakandanatauprosedur
untukmelarangataumembatasimerokok.
2.Kebijakandanatauprosedurtersebutberlakubagipasien,keluarga,
pengunjungdanstaf.

3.Kebijakandanatauprosedurtersebutdimplementasikan
1.Manajemenperalatanmedisdilaksanakansesuairencana.
2.Adadaftarinventarisuntukseluruhperalatanmedis.

3.Peralatanmedissecaraberkaladiinspeksi
4.Peralatanmedisdiujicobasaatbarudanseterusnyasesuaiketentuan
5.Adaprogrampemeliharaanpreventif
6.Tenagayangberkualifikasi(qualified individuals)yangmelaksanakan
kegiatanini.
1.Datamonitoringdikumpulkandandidokumentasiuntukprogrammanajemen
peralatanmedis.
2.Datamonitoringakandigunakanuntukmaksudperencanaandanperbaikan

1.Adasistempenarikanproduk/peralatan
2.Kebijakandanproseduryangmembahastentangpenggunaanprodukdan
peralatanyangdalamprosespenarikan.
3.Kebijakandanprosedurtersebutdiimplementasikan.
1.Airminumtersedia24jamsehari,tujuhhariseminggu
2.Listriktersedia24jamsehari,tujuhhariseminggu

1.Rumahsakitmengidentifikasiareadanpelayananyangberisikotinggibila
terjadikegagalansistemlistrikdanpengadaanairminumatauairminum
terkontaminasiatauterputus.

2.Rumahsakitberusahauntukmengurangirisikobilahalituterjadi.

3.Rumahsakitmerencanakanalternatifsumberlistrikdanairminumdalam
keadaanemergensi.
1.Rumahsakitsecarateraturmelakukanujicobasumberairminumalternative
setidaknyasetahunsekaliataulebihseringbiladiharuskanolehperaturan
perundanganyangberlakuatauolehkondisisumberair
2.Rumahsakitmendokumentasihasilujicobatersebut

3.Rumahsakitsecarateraturmelakukanujicobasumberlistrikalternative
setidaknyasetahunsekaliataulebihseringbiladiharuskanolehperaturan
perundanganyangberlakuatauolehkondisisumberlistrik.
4.Rumahsakitmendokumentasihasilujicobatersebut
1.Rumahsakitmengidentifikasisistempendukung,gasmedis,ventilisasidan
sistemkuncilainnya.
2.Pemeriksaansistemkuncisecaraberkala

3.Ujicobasistemkuncisecaraberkala
4.Pemeliharaanberkalasistemkunci
5.Peningkatansistemkunciyangsesuai
1.Monitoringkualitasairminumsecaraberkala
2.Ujicoba(test)secaraberkalaairyangdigunakanuntukhemodialisis.

1.Datamonitoringdikumpulkandandidokumentasiuntukprogrammanajemen
pendukungmedis.
2.Datamonitoringdigunakanuntuktujuanperencanaandanpeningkatan.

1.Adanyaprogrampendidikandanpelatihanyangmemastikanbahwastaf
dapatsecaraefektifmelaksanakantugasdantanggungjawabnyauntuksetiap
komponendarimanajemenfasilitasrumahsakitdanprogramkeselamatannya.

2.ProgramPendidikanmeliputipengunjung,vendor,pekerjakontrakdan
lainnyasesuaijenisrumahsakitdankeragamanstafnya.
1.Stafdapatmenjelaskandanataumemperagakanperannyadalam
penanganankebakaran.
2.Stafdapatmenjelaskandanataumemperagakanaksinyadalam
menghilangkan,mengurangiataumelaporkanyangberkaitandengan
keselamatandankeamanandanrisikolainnya.
3.Stafdapatmenjelaskandanataumemperagakantindakanpencegahan,
prosedurdanberperandalampenyimpanan,penanganandanpembuangan
limbahgasmedis,bahanberbahayadanlimbahnyadanlainnyayangberkaitan
dengankedaruratan.

4.Stafdapatmenjelaskandanataumemperagakanprosedurdanperanmereka
dalampenanganankedaruratandanbencanainternalatauekternal(community).

1.Stafdilatihuntukmengoperasikanperalatanmedissesuaiketentuan
pekerjaannya.
2.Stafdilatihuntukmemiliharaperalatanmedissesuaiketentuanpekerjaannya.

1.Pengetahuanstafditestberdasarkanperannyadalammempertahankan
fasilitasrumahsakitagartetapefektifdanaman.
2.PelatihandanTestingstafdidokumentasikandenganbaik,mencatatsiapa
yangdilatihdanditest,sertahasilnya.
 III Survei Simulasi

20 -79% <20% >80% 20 -79% <20%


DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI SATKER (RS)
Nama Rumah Sakit
Tim Pelaksana Monitoring
Tanggal Pelaksanaan I/ II/III/ SS
Hasil Monitoring
Standar
BAB 5. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
Standar KPS 1
Rumah sakit menentukan pendidikan, ketrampilan,
pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf
rumah sakit.
KPS 1.1
Tanggungjawabstafdideskripsikandalamuraian
tugas.
KPS 2
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan
mengimplementasikan proses rekruitmen, evaluasi
dan penugasan staf serta prosedur terkait lainnya
sesuai yang diidentifikasi oleh rumah sakit.
KPS 3
Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan
untuk memastikan bahwa pengetahuan dan
ketrampilan staf konsisten dengan kebutuhan
pasien.
KPS 4
Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan
untuk memastikan pengetahuan dan ketrampilan
staf non klinis konsisten dengan kebutuhan rumah
sakit dan persyaratan jabatan/pekerjaan.
KPS 5
Ada informasi terdokumentasi untuk setiap staf
rumah sakit.
KEMENTERIAN KESEHATAN
:....................... Kab/Kota:................. Provinsi:..................
:1)....................... 2).....................3)......................
: ......................
EP Uraian EP
1.Perencanaanharusmempertimbangkanmisirumahsakit,keragaman
pasien,jenispelayanandanteknologiyangdigunakandalamasuhan
pasien
3 2.Ditetapkanpendidikan,keterampilandanpengetahuanuntuksemua
staf.
3.Peraturanperundangandanketentuanyangberlakuterpadudalam
perencanaan.
1.Setiapstafyangtidakdiizinkanpraktekmandirimemilikiuraian
tugasnyasendiri
2.Merekayangtermasukpadapointa)sampaid)diatas,ketikaberada
3 dalamrumahsakit,memilikiuraiantugasyangsesuaidenganaktifitasdan
tanggungjawabmerekaatausudahmemilikiprivilegesebagaialternatif.
3.Uraiantugasterbarusesuaikebijakanrumahsakit.
1.Adaprosesrekruitmenstaf.
2.Adaprosesuntukmengevaluasikualifikasistafbaru.
5 3.Adaprosespenugasanseseorangmenjadistaf.
4.Prosesyangseragamdiseluruhrumahsakit
5.Prosesdiimplementasikan.
1.Rumahsakitmenggunakanprosesyangditentukanuntuk
mencocokkanpengetahuandanketrampilanstafklinisdengankebutuhan
pasien.
2.Stafklinisbarudievaluasisaatmerekamulaibekerjasesuaitanggung
jawabnya.
5
3.Unitkerjaatauunitpelayananmelakukanevaluasiterhadapstafklinis
tersebut
4.Rumahsakitmenentukanfrekuensievaluasistafklinistersebut
5.Adadokumenyangmembuktikanstafklinisdievaluasisetiaptahun
sesuaikebijakanrumahsakit.
1.Rumahsakitmenggunakanprosesyangditentukanuntuk
mencocokkanpengetahuandanketrampilanstafnonklinisdengan
persyaratanjabatan.
2.Stafnonklinisbarudievaluasipadasaatmulaibekerjasesuai
tanggungjawabnya.
5 3.Unitkerjaatauunitpelayananmelakukanevaluasiterhadapstaf
nonklinistersebut
4.Rumahsakitmenetapkanfrekuensievaluasiterhadapstafnonklinis
tersebut.
5.Adadokumenyangmembuktikanstafnonklinisdievaluasisetiaptahun
sesuaikebijakanrumahsakit.
1.Informasikepegawaiandipeliharauntuksetiapstafrumahsakit
2.Filekepegawaianberisikualifikasistaftersebut
3.Filekepegawaianberisiuraiantugasyangberlakudaristaftersebut
7 4.Filekepegawaianberisiriwayatpekerjaan
 Ada informasi terdokumentasi untuk setiap staf
rumah sakit.
KPS 6
Rencana staf dikembangkan bersama-sama oleh
para pimpinan, mengidentifikasi jumlah, jenis dan
kualifikasi staf yang diinginkan
KPS 6.1.
Rencanastafdireviewsecaraterus-menerusdan
diperbaharuibiladiperlukan.
KPS 7
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis dilakukan
orientasi di rumah sakit, pada unit kerja atau unit
pelayanan dimana mereka bertugas dan
bertanggungjawab pada tugas khusus sesuai
penugasan dan penempatan mereka.
KPS 8
Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan,
baik in-service, maupun pendidikan dan pelatihan
lain untuk menjaga dan meningkatkan keterampilan
dan pengetahuan mereka.
KPS 8.1.
Stafrumahsakityangmemberikanasuhanpasiendan
staflainyangdiidentifikasiolehrumahsakitdilatihdan
dapatmendemontrasikankemampuandalamteknik
resusitasi.
KPS 8.2.
Rumahsakitmenyediakanfasilitasdanwaktuuntuk
pendidikandanpelatihanstaf.
KPS 8.3.
Pendidikanprofessionalkesehatan,biladilakukan
dalamrumahsakit,berpedomanpadaparameteryang
ditentukanolehprogramakademik.
KPS 8.4.
RumahsakitmenyediakanProgramKesehatandan
KeselamatanStaf
Standar KPS 9
7
5.Filekepegawaianberisihasilevaluasi
6.Filekepegawaianberisicatatanpendidikandanlatihanyangdiikutinya
7.Filekepegawaiandistandarisasidantetapterbaru
1.Adarencanatertulispenempatanstafdirumahsakit
2.Pimpinanmengembangkankerjasamadalamprosesperencanaan
5 3.Jumlah,jenisdankualifikasistafyangdibutuhkandiidentifikasidalam
rencanayangmenggunakanmetodepenempatanstafyangdikenaldan
berlaku.
4.Rencanamencakuppenugasandanpenugasankembalistaf
5.Rencanamencakuptransfertanggungjawabantarpetugas
1.Efektifitasrencanapenempatanstafdimonitorsecaraterus-menerus
2
2.Rencanadirevisidandiperbaharuibiladiperlukan
1.Stafklinisdannonklinisbarudilakukanorientasidirumahsakit,pada
unitkerjaatauunitpelayanandimanamerekabertugasdanber
tanggungjawabpadapenugasankhususmereka.
2.Pekerjakontrakdilakukanorientasidirumahsakit,padaunitkerjadan
unitpelayanandimanamerekabertugasdanbertanggungjawabpada
4
penugasankhususmereka.
3.Tenagasukareladilakukanorientasidirumahsakitpada
tanggungjawabtugasmereka.
4.Mahasiswa/traineedilakukanorientasipadarumahsakitpada
tanggungjawabtugasmereka
1.Rumahsakitmenggunakanberbagaisumberdatadaninformasi,
termasukhasilmonitoringterhadapkualitasdankeselamatanuntuk
mengidentifikasikebutuhanpendidikanstaf.
2.Programpendidikandirencanakanberdasarkandatadaninformasi
4 tersebut.
3.Rumahsakitmenyediakanpendidikandanpelatihanin-servicesecara
terus-menerus
4.Pendidikanyangrelevandengankemampuanstafuntukmemenuhi
kebutuhanpasiendanataukebutuhanpendidikanberkelanjutan.
1.Dapatdiidentifikasistafrumahsakityangmemberikanasuhanpasien
danstaflainyangdiidentifikasiolehrumahsakittelahmendapatpelatihan
dalamcardiac life support .
2.Tingkatpelatihanyangtepattelahdiberikandalamfrekuensiyang
cukupuntukmemenuhikebutuhanstaf.
4 3.Adabuktiyangmenunjukkanbahwastafrumahsakittersebutlulus
pelatihan.
4.Tingkatpelatihanyangdiinginkanuntuksetiaporangdiulang
berdasarkanpersyaratandanatauberdasarkankerangkawaktuyang
ditetapkanolehprogrampelatihanyangdiakuiatausetiapduatahunbila
programpelatihanyangdiakuitidakdigunakan
1.Rumahsakitmenyediakanfasilitasdanperalatanuntuk
terselenggaranyapendidikandanpelatihanstaf
2 2.Rumahsakitmenyediakanwaktuyangcukupuntuksemuastafagar
bilaadakesempatandapatberpartisipasidalampendidikandanpelatihan
yangrelevan
1.Rumahsakitmenyediakanmekanismeuntukpengawasanprogram
pelatihan
2.Rumahsakitmendapatkandanmenerimaparameterdariprogram
akademik
3.Rumahsakitmemilikicatatanlengkapdarisemuapesertapelatihan
dalamrumahsakit
6 4.Rumahsakitmemilikidokumentasidaristatuspendaftaran,izinatau
sertifikasidankualifikasiakademikdariparapesertapelatihan.
5.Rumahsakitmemahamidanmenyediakantingkatsupervisiyang
diperlukanuntuksetiapjenisdantingkatpelatihan
6.Rumahsakitmengintegrasikanpesertapelatihankedalamorientasi
rumahsakit,kualitas,keselamatanpasien,pencegahandanpengendalian
infeksidanprogramlainnya.
1.PimpinandanstafrumahsakitmerencanakanProgramKesehatandan
Keselamatan
2.Programinimeresponskebutuhanstafurgendannonurgenmelalui
pengobatanlangsungdanrujukan
3.Dataprogrammenginformasikanprogrammutudankeselamatan
5 rumahsakit
4.Adakebijakantentangvaksinasidanimunisasibagistaf
5.Adakebijakantentangevaluasi,konselingdantindaklanjutterhadap
stafyangtertularpenyakitinfeksi,berkoordinasidenganprogram
pencegahandanpengendalianinfeksi.
1.Izinberdasarkanperaturanperundangandanizindarirumahsakit
untukmelakukanasuhanpasientanpasupervisidapatdiidentifikasi.
5

Rumah sakit memiliki proses kredensialing melalui
pengumpulan, verifikasi dan evaluasi dari izin,
pendidikan, pelatihan dan pengalaman untuk
mengizinkan anggota SMF melakukan asuhan
pasien tanpa supervisi
KPS 9.1.
Pimpinanrumahsakitmembuatkeputusantentang 3 2.Adatimyangditugaskanmembuatkeputusanresmimemperbaharui
pembaharuanizinbagisetiapstafmedisfungsional
untukdapatmelanjutkanmemberikanpelayanan
asuhanpasiensetidaknyatigatahunsekali
Standar KPS 10
Rumah sakit memiliki tujuan yang terstandar,
prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang
kepada semua staf medis fungsional untuk
menangani dan merawat pasien dan menyediakan
pelayanan klinis lainnya secara konsisten sesuai
dengan kualifikasinya.
Standar KPS 11
Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan
keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh setiap
staf medis fungsional.
Standar KPS 12.
Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk
mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf keperawatan (izin, pendidikan,
pelatihan dan pengalaman)
Standar KPS 13
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk
mengidentifikasi tanggung jawab dari setiap tugas
dan membuat penugasan berdasarkan atas
kredensial perawat dan peraturan perundangan.
Standar KPS 14
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk
staf keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas
peningkatan mutu rumah sakit, termasuk
mengevaluasi kinerja individu.
Standar KPS 15
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk
mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi
kredensialing staf kesehatan professional lainnya
(izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman )
2.Dibutuhkankredensial(antaralain:pendidikan,izin,registrasi)sesuai
peraturandankebijakanrumahsakitbagisetiapanggotastafmedis
fungsionalyangdisalinolehrumahsakitdandisimpandalamfile
kepegawaianataudalamfilekredensialyangterpisahbagisetiapanggota
stafmedisfungsional.
5 3.Semuakredensial(antaralainpendidikan,izin,registrasi)diverifikasi
dengansumberyangmengeluarkankredensialsebelumindividutersebut
memulaimemberikanpelayanankepadapasien.
4.Semuakredensial(antaralainpendidikan,izin,registrasi)terkinidan
terupdatesesuaipersyaratan.
5.Padapenugasanawal,penentuanterinformasidibuattentang
kualifikasiterkinidariseseoranguntukmemberikanpelayananasuhan
pasien.
1.Adakebijakantentangproseskredensialingyangseragamuntuksetiap
stafmedisfungsionalsecaraberkalasetidaknyasetiaptigatahunsekali.
izinsetiapanggotastafmedisfungsionaluntukdapatmeneruskan
memberikanpelayananasuhanmedisdirumahsakit.
3.Keputusanpembaharuanizindidokementasikandalamfilekredensial
darianggotastafmedisfungsionaltersebut.
1.Rumahsakitmemilikiprosesterstandaryangterdokumentasidalam
kebijakanresmirumahsakituntukmemberikankewenanganklinikbagi
setiapanggotastafmedisfungsionaluntukmemberikanpelayananmedis
padapenugasanpertamadanpadapenugasanulangkemudian.
2.Keputusanmemberikanpenugasanulanguntukmemberikan
pelayananpasienmerujukpadaitema)sampaif)padamaksuddiatasdan
4 padareviewkinerjasecaraberkaladariparapraktisi.
3.Pelayananpasienyangakandiberikanolehsetiapanggotastafmedis
fungsionalsecarajelasdigambarkandandikomunikasikanolehpemimpin
rumahsakitkeseluruhrumahsakitdankeanggotastafmedisfungsional.
4.Setiapstafmedisfungsionalhanyamemberikanpelayananmedisyang
secaraspesifikdiizinkanolehrumahsakit.
1.Adaevaluasipraktekprofesionalterus-menerusdarikualitasdan
keamananpelayananpasienyangdiberikanolehsetiapanggotastafmedis
fungionalyangdireviewdandikomunikasikankepadasetiapanggotastaf
medisfungsionalsetidaknyasetiaptahun.
2.Evaluasipraktekprofesionalterus-menerusdanreviewtahunandari
setiapanggotastafmedisfungsionaldilaksanakandenganprosesyang
seragamyangditentukanolehkebijakanrumahsakit.
5
3.Evaluasimempertimbangkandanmenggunakandatakomparatif
secaraproaktif,sepertimembandingkandenganliteraturkedokteran.
4.Evaluasimempertimbangkandanmenggunakankesimpulandari
analisamendalamterhadapkomplikasiyangdikenaldanberlaku.
5.Informasidariprosesevaluasipraktikprofesionaltersebut
didokumentasikandalamfilekrendensialanggotastafmedisfungsional
danfilelainnyayangrelevan.
1.Rumahsakitmemilikistandarproseduruntukmelakukanproses
kredensialingsetiapstafkeperawatan.
2.Izin,pendidikan,pelatihandanpengalamanandidokumentasi
3.Infrormasitersebutdiverifikasidarisumberaslinyasesuaiparameter
yangditentukandalammaksuddantujuanKPS9
4.Adacatatankredensialyangdipeliharadarisetiapstafkeperawatan.
6
5.Rumahsakitmempunyaiprosesuntukmemastikanbahwakrendesial
dariperawatkontraksahihdanlengkapsebelumpenugasan.
6.Rumahsakitmempunyaiprosesuntukmemastikankesahihan
kredensialperawatyangbukanpegawairumahsakit,tapimendampingi
dokterdanmemberikanpelayananpadapasienrumahsakit.
1.Izin,pendidikan,pelatihandanpengalamanstafkeperawatan
digunakanuntukmembuatpenugasankerjaklinis.
2.Prosesyangmemperhitungkanperaturanperundanganyangrelevan.
2
1.Partisipasiperawatdalamaktifitaspeningkatanmuturumahsakit.
2.Kinerjastafkeperawatandireviewbilaadaindikasiakibattemuanpada
aktifitaspeningkatanmutu.
3
3.Informasiyangsesuaidariprosesreviewtersebutdidokumentasikan
dalamfilekredensialperawattersebutataufilelainnya.
1.Rumahsakitmemilikistandarproseduruntukmengumpulkan
kredensialsetiapstafkesehatanprofessionallainnya
2.Izin,pendidikan,pelatihandanpengalamanyangrelevan
didokumentasi.
6

Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk
mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi
kredensialing staf kesehatan professional lainnya
(izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman )
Standar KPS 16
Rumahsakitmemilikistandarproseduruntuk
mengidentifikasitanggungjawabtugasdanmenyusun
penugasankerjaklinisberdasarkanpadakredensialstaf
kesehatanprofessionaldanperaturanperundangan.
Standar KPS 17
Rumahsakitmemilikiprosesyangefektifuntukstaf
kesehatanprofessionalberpartisipasidalamaktifitas
peningkatanmuturumahsakit.
TOTAL KPS
3.Informasitersebutdiverifikasidarisumberaslinyasesuaiparameter
yangditentukandalammaksuddantujuanKPS9
4.Adacatatanyangdipeliharadarisetiapstafkesehatanprofesional
6 lainnya
5.Catatantersebutbersisisalinanizinyangditentukan,sertifikasiatau
registrasi.
6.Rumahsakitmempunyaiprosesuntukmemastikanbahwastaflainya
yangbukanpegawairumahsakittetapimendampingidokterdan
memberikanpelayananpadapasienrumahsakitmemilikikredensialyang
sahihyangsebandingdenganpersyaratankredensialrumahsakit.
1.Izin,pendidikan,pelatihandanpengalamandaristafkesehatan
professionallainnyadigunakanuntukmenyusunpenugasankerjaklinis.
2 2.Prosesmemperhitungkanperaturanperundanganyangrelevan.
1.Stafkesehatanprofessionallainnyaberpartisipasidalamaktifitas
peningkatanmuturumahsakit(lihatjugaKPS1.1,EP1)
2.Kinerjastafkesehatanprofessionallainnyadireviewbilaadaindikasi
3 akibattemuanpadaaktifitaspeningkatanmutu.
3.Informasiyangsesuaidariprosesreviewdidokumentasidalamfilestaf
kesehatanprofesinaltersebut.
99
 I II III Survei Simulasi

>80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20%
 KEMENTERIAN KES

DIREKTORAT JENDERAL BINA U

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PER

Nama Rumah Sakit

Tim Pelaksana Monitoring

Tanggal Pelaksanaan I/ II/III/ SS

Hasil Monitoring

Standar EP

BAB 6. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

Standar MKI.1

Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk 4

memfasilitasi akses ke pelayanan dan terhadap
informasi tentang pemberian pelayanan kepada pasien.

Standar MKI. 2

Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan 3

keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan , serta
bagaimana akses untuk mendapatkan pelayanan.

Standar MKL. 3

Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan 3

keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang
mudah dimengerti.

Standar MKI.4

5
Komunikasi efektif di seluruh rumah sakit

Standar MKI.5

Pimpinan menjamin bahwa ada komunikasi efektif dan 3

koordinasi diantara individu dan departemen yang
bertanggung jawab memberikan pelayanan klinik.

Standar MKI. 6

Informasi tentang pelayanan pasien dan respon 4

terhadap pelayanan dikomunikasikan antara tenaga
medis, tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan
lainnya selama bekerja dalam shift dan antara shift.

Standar MKI. 7

Berkas rekam medis pasien tersedia bagi pemberi 3

asuhan untuk memfasilitasi komunikasi informasi
penting.
 Standar MKI. 8

7
Informasi yang berkaitan dengan pelayanan pasien
ditransfer bersama dengan pasien.

Standar MKI. 9

Rumah sakit merencanakan dan merancang proses 4

manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi baik internal dan maupun eksternal

Standar MKI. 10

4
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga

Standar MKI. 11

5
Kemanan informasi, termasuk integritas data harus
dijaga.

Standar MKI. 12
3
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang waktu
retensi dokumen, data dan informasi.

Standar MKI. 13

Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa, 5

kode prosedur/tindakan , simbol dan singkatan, serta
Staf Manajerial dan klinik berpartisipasi dalam memilih,
definisi.
mengintegrasi dan menggunakan teknologi manajemen
informasi.

Standar MKI. 14

Kebutuhan data dan informasi dari orang di dalam dan 4

di luar organisasi terpenuhi secara tepat waktu dalam
format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan
frekuensi yang dikehendakiSimakBaca secara fonetik

Standar MKI. 15

Standar MKI. 16

2
Catatan dan informasi dilindungi dari kehilangan,
kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan
yang tidak berhak.

Standar MKI. 17

Pengambil keputusan dan staf lain yang kompeten telah 3

mendapat pendidikan dan pelatihan tentang prinsip
manajemen informasi.
 Standar MKI. 18

Kebijakan tertulis atau protokol menentukan 4

persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga
kebijakan dan prosedur internal dan suatu proses untuk
mengelola kebijakan dan prosedur ekternal.

MKI. 19

2
Rumah sakit membuat dan memelihara rekam medis
untuk setiap pasien yang dikaji (assessted) dan diobati.

MIK.19.1
Rekammedispasienmemuatinformasiyangmemadai
untukmengidentifikasipasien,mendukungdiagnosis,
justifikasipengobatandokumenpemeriksaandanhasil 5
pengobatandanmeningkatkankesinambunganpelayanan
diantaratenagapenyediapelayanankesehatan.

MKI.19.1.1.

Rekammedissetiappasienemergensimemuatjam 4
kedatangan,kesimpulansaatmengakhiripengobatan,
kondisipasienpadasaatdipulangkandaninstruksitindak
lanjutpelayanan.

MKI.19.2

Kebijakanrumahsakitmengidentifikasimerekayangberhak
untukmengisirekammedispasiendanmenentukanisi
rekammedisdanformatrekammedis.
6

MKI.19.3.
Setiappetugasyangmengisirekammenulisidentitas
setelahpencatatandibuat. 3

MKI.19.4

Sebagaibagiandalampengembanganaktifitaskinerja,
rumahsakitsecararegularmengkajiisidankelengkapan
rekammedis.

MKI. 20

Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan 3

pasien, manajemen rumah sakit dan program
manajemen mutu.
MKI.20.1.

Rumahsakitmemilikiprosesuntukmembuatkumpulandata
danmenentukandatadaninformasiapayangsecararutin 2
(regular)dikumpulkansesuaikebutuhanstafklinikdan
manajemenrumahsakit,sertabadan/pihaklaindiluar
rumahsakit.
MKI.20.2

RumahSakitmemilikiprosesuntukmenggunakanatau
berpartisipasidalamdatabaseeksternal.
4

Standar MKI. 21

Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, 5

riset dan manajemen melalui informasi yang tepat
waktu dari sumber data terkini.

TOTAL MKI 109

 KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI SATKER (RS)

:....................... Kab/Kota:................. Provinsi:..................

:1)....................... 2).....................3)......................

: ......................

Uraian EP I II

B 6. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79%

1.Rumahsakitmengidentifikasikomunitasdanpopulasiyangdilayani( cakupan pelayanan)

2.Rumahsakittelahmengimplementasikansuatustrategikomunikasidenganpopulasi
tersebut.
3.Rumahsakitmenyediakaninformasitentangjenispelayanan,jampelayanandanproses
untukmendapatkanpelayanan.
4.Rumahsakitmenyediakaninformasitentangkualitaspelayanannya.
1.Informasiuntukpasiendankeluargatentangasuhandanpelayanandiberikanolehrumah
sakit.
2.Informasiuntukpasiendankeluargatentangbagaimanaaksesterhadappelayanan
diberikanolehrumahsakit.
3.Informasitentangaltenatifasuhandanpelayananlaindiberikanapabilarumahsakittidak
dapatmenyediakanasuhandanpelayananyangdibutuhkan.
1.Komunikasidanpendidikan(edukasi)pasiendankeluargamenggunakanformatyang
mudahdipahami.
2.Komunikasidanpendidikan(edukasi)pasiendankeluargadiberikandalambahasayang
dimengerti.

3.Anggotakeluarga,khususnyapenerjemahanak,digunakansebagaipenerjemahhanya
sebagaiupayaakhir.
1.Pimpinanmenjaminprosespemberianinformasiyangrelevansecaratepatdalamwaktu
yangtepatdiseluruhrumahsakit.
2.Komunikasiefektifterlaksanaantarprogram-programdidalamrumahsakit.
3.Komunikasiefektifterlaksanadenganpihakluarrumahsakit.
4.Komunikaksiefektifterlaksanadenganpasiendankeluarga.
5.Pimpinanmengkomunikasikanmisidankebijakanpenting,rencana,tujuandansasaran
rumahsakitkepadasemuastaf.
1.Pimpinanmenjaminkomunikasiyangefektifdanefisienantaradepartemenklinikdannon
klinik,pelayanandananggotastafsecaraindvidu.
2.Pimpinanmembantumengembangkankomunikasidalammemberikanpelayananklinik.

3.Tersediapengembangansaluran(channels)komunikasiregulerantarapemerintah
denganmanajemen.
1.Tersediasuatuproseskomunikasiinformasipasiendiantarapemberiasuhan
berdasarkanpadaprosesyangsedangberjalanataupadawaktupentingtertentudalam
prosespelayanan.
2.Informasidikomunikasikantermasukstatuskesehatanpasien
3.Informasidikomunikasikantermasukringkasanpelayananyangtelahdiberikan.
4.Informasidikomunikasikantermasukperkembanganpasien.
1.Ditetapkankebijakan(policy)siapapemberipelayananyangmempunyaiaksespada
berkasrekammedis.
2.Berkasrekammedistersediabagisemuapemberipelayananyangmembutuhkannya
untukpelayananpasien..
3.DataBerkasrekammedisdiperbaharui(up date)untukmenjaminkomunikasidengan
informasimutakhir.
1.Berkasrekammedisatauresume/ringkasaninformasipelayananpasienditransfer
bersamapasienkeunitpelayananlaindidalamrumahsakit.
2.Resume/ringkasanberisialasanmasukrawatinap

3.Resume/ringkasanberisitemuanyangsignifikan
4.Resume/ringkasanberisidiagnosisyangtelahditegakkan(dibuat)
5.Resume/ringkasanberisitindakanyangtelahdiberikan
6.Resume/ringkasanberisiobat-obatanataupengobatanlainnya.
7.Resume/ringkasanberisikondisipasiensaatdipindah(transfer)
1.Prosesperencanaankebutuhaninformasimemperhatikanpemberipelayananklinik.
2.Prosesperencanaankebutuhaninformasimemperhatikanpengelolarumahsakit
3.Prosesperencanaankebutuhaninformasimemperhatikanpersyaratanindividudanagen
pihakluarrumahsakit
4.Perencanaandisesuaikandenganbesardankompleksitasrumahsakit
1.Adakebijakantertulismengenaiprivasidankerahasiaaninformasiberdasarkanperaturan
danperundang-undanganyangberlaku.
2.Rumahsakitmempunyaikebijakanyangmengindikasikanbahwapasienmempunyaihak
aksesterhadapinformasikesehatanmerekadanprosesijinuntukmendapatkaninformasi
tersebut
3.Kebijakantersebutdilaksanakan.
4.Kepatuhanterhadapkebijakandimonitor.
1.Rumahsakitmemilikikebijakantertulisuntukmenanganikeamananinformasi,termasuk
integritasdatayangdidasarkanpadaataukonsistendenganperaturandanperundang
undanganyangberlaku.
2.Kebijakanmencakuptingkatkeamananuntuksetiapkatagoridatadaninformasi
3.Diidentifikasikebutuhansiapaataujabatanapayangmendapatijinaksesterhadapsetiap
katagoridatadaninformasi.
4.Kebijakandilaksanakan
5.Kepatuhanterhadapkebijakandimonitor
1.Rumahsakitmempunyaikebijakanwaktupenyimpanan(retensi)berkasrekammedis
pasien,datadaninformasilainnya
2.Prosesretensisesuaidengankeamanandankerahasiaanyangditetapkan.
3.Dokumen,datadaninformasidimusnahkansetelahmencapaiperioderetensi.
1.Standarisasikodediagnosisyangdigunakandandimonitor

2.Standarisasikodeprosedur/tindakanyangdigunakandandimonitor
3.Standarisasidefinisiyangdigunakan
4.Standarisasisimbolyangdigunakandanyangtidakdigunakandidentifikasidandimonitor.

5.Standarisasisingkatanyangdigunakandanyangtidakdigunakandiidentifikasidan
dimonitor
1.Desiminasidatadaninformasisesuaikebutuhanpengguna,

2.Penggunamenerimadatadaninformasitepatwaktu,
3.Penggunamenerimadatadaninformasidalamsuatuformatyangsesuaidenganyang
diharapkan.
4.Stafmemilikiakseskedatadaninformasiyangdibutuhkanuntukmelaksanakantanggung
jawabpekerjaanmereka.
1.Stafklinikberpartisipasidalampengambilankeputusanteknologiinformasi.
2.Stafmanajerialberpartisipasidalampengambilankeputusanteknologiinformasi.

1.Rekammedisdaninformasidilindungidarikehilangandankerusakan.

2.Rekammedisdaninformasidilindungigangguandanaksessertapenggunaanyangtidak
sah.

1.Pengambilkeputusandantenagalainnyatelahdiberikanpendidikantentangprinsip
manajemeninformasi
2.Pendidikansesuaidengankebutuhandantanggungjawabpekerjaannya
3.Datadaninformasiklinikdanmanajerialdiintegrasikansesuaikebutuhanuntuk
mendukungpengambilankeputusan.
1.Tersediakebijakandanprosedurtertulisyangmenjelaskanpersyaratanuntuk
mengembangkandanmenjagakebijakandanprosedur,meliputipalingsedikititema)sampai
denganh)dalammaksuddantujuandandilaksanakan.
2.Tersediaprosedurprotokoltertulisyangmenguraikanbagaimanakebijakandanprosedur
yangberasaldariluarrumahsakitdapatdikendalikandandiimplementasikan.
3.Tersediakebijakantertulisatauprotokolyangmenentukanretensikebijakandanprosedur
lamaatausetidaknyauntukkurunwaktuyangdipersyaratkanolehperaturanperundangan
yangberlaku,sambilmemastikanbahwatidakterjadikekeliruanpenggunaandan
penerapannya.
4.Tersediakebijakandanprotokoltertulisyangmenguraikanbagaimanasemuakebijakan
danproseduryangberedardapatdiidentifikasidanditelusuri,sertadiimplementasikan.

1.Rekammedispasiendibuatuntuksetiappasienyangdikajidandiobatirumahsakit.

2.Rekammedispasiendipeliharadenganmenggunakanidentitaspasienyangunik/khas
ataumetodelainyangefektif.

1.Isispesifikdariberkasrekammedispasienditentukanolehrumahsakit
2.Rekammedisberisiinformasiyangmemadaiuntukmengidentifikasipasien,
3.Rekammedisberisiinformasiyangmemadaiuntukmendukungdiagnosis,
4.Rekammedisberisiinformasiyangmemadaiuntukmemberijustifikasipelayanandan
pengobatan.
5.Rekammedisberisiinformasiyangmemadaiuntukmendokumentasikanpemeriksaandan
hasilpemeriksaan
1.Rekammedispasienemergensimemuatjamkedatangan

2.Rekammedispasienemergensimemuatkesimpulanketikapengobatandiakhiri
3.Rekammedispasienemergensimemuatkondisipasienpadasaatdipulangkan.
4.Rekammedispasienemergensimemuatinstruksitindaklanjut.
1.Siapayangmendapatotorisasiuntukmengisirekammedisdiaturdalamkebijakanrumah
sakit
2.Formatdanlokasipengisianditentukandalamkebijakanrumahsakit.
3.Tersediaprosesuntukmenjaminbahwahanyayangmempunyaiotorisasi/kewenangan
yangdapatmengisiberkasrekammedis.
4.Tersediaprosesyangditujukanbagaimanamengisidanmengoreksirekammedis.
5.Siapayangmempunyaiotorisasiuntukakseskedalamrekammedisdiidentifikasidalam
kebijakanrumahsakit
6.Tersediaprosesuntukmenjaminhanyaindividuyangmempunyaiotorisasiyang
mempunyaiaksespadarekammedis.
1.Padasetiappengisianrekammedisdapatdiidentifikasisiapayangmengisi
2.Tanggalpengisianrekammedisdapatdiidentifikasi

3.Biladipersyaratkanolehrumahsakit,waktu/jampengisianrekammedisdapat
diidentifikasi.
1.RekammedispasiendIreviewsecaraberkala.

2.Reviewmenggunakansampleyangmewakili
3.Reviewmelibatkandokter,perawatdanprofesilainyangmempunyaiotorisasipengisian
rekammedisataupengelolarekammedis.
4.Fokusreviewadalahpadaketepatanwaktu,keabsahandankelengkapanrekammedis

5.Persyaratanisirekammedisyangsejalandenganperaturandanperundang-undangan
termasukdalamprosesreview
6.Prosesreviewtermasukrekammedispasienyangmasihaktifdirawatdanpasienyang
sudahpulang
7.Hasilprosesreviewdigabungkandalammekanismemenjagakualitaspelayananrumah
sakit
1.Kumpulandatadaninformasimendukungasuhanpasien.

2.Kumpulandatadaninformasimendukungmanajemenrumahsakit.
3.kumpulandatadaninformasimendukungprogrammanajemenkualitas/mutu.
1.Rumahsakitmemilikiprosesuntukmembuatkumpulandatadalammeresponsesuai
identifikasikebutuhanpengguna
2.Rumahsakitmenyediakandatayangdibutuhkanolehagensidiluarrumahsakit.
1.Rumahsakitmemilikiprosesuntukberpartisipasiataumenggunakaninformasidaridata
baseeksternal.
2.Rumahsakitberkontribusiterhadapdataatauinformasidata baseeksternalsesuai
peraturandanperundang-undangan.
3.Rumahsakitmembandingkankinerjadenganmenggunakanrujukan/referensidaridata
baseeksternal.
4.Keamanandankerahasiaandijagaketikaberkontribusiataumenggunakandata base
eksternal.
1.Informasiilmiahterkinidaninformasilainuntukmendukungpelayananpasien
2.Informasiilmiahterkinidaninformasilainuntukmendukungpendidikanklinik
3.Informasiilmiahterkinidaninformasilainuntukmendukungriset.
4.Informasiprofesionalterkinidaninformasilainuntukmendukungmanajemen
5.Tersediainformasidalamkerangkawaktuyangsesuaidenganharapanpengguna.
II III Survei Simulasi

<20% >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20%


Nama Rumah Sakit
Tim Pelaksana Monitoring
Tanggal Pelaksanaan I/ II/III/ SS
Hasil Monitoring
Standar
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Standar SKP.I.
Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memperbaiki /
meningkatkan ketelitian identifikasi
pasien.
SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Standar SKP.II.
Rumah sakit mengembangkan
pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar para
pemberi layanan.
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
Standar SKP.III.
Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memperbaiki
keamanan obat-obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI
Standar SKP.IV.
Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memastikan tepat-
lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-
pasien.
SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Standar SKP.V.
Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.
SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
Standar SKP.VI.
Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi risiko
pasien dari cedera karena jatuh.
TOTAL SKP
KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI SATKER (RS)
:....................... Kab/Kota:................. Provinsi:..................
:1)....................... 2).....................3)......................
: ......................
EP Uraian EP I II III Survei Simulasi
>80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20%
1.Pasiendiidentifikasimenggunakanduaidentitaspasien,tidak
bolehmenggunakannomorkamarataulokasipasien
2.Pasiendiidentifikasisebelumpemberianobat,darah,atau
produkdarah.
3.Pasiendiidentifikasisebelummengambildarahdanspesimen
5
lainuntukpemeriksaanklinis
4.Pasiendiidentifikasisebelumpemberianpengobatandan
tindakan/prosedur
5.Kebijakandanprosedurmengarahkanpelaksanaanidentifikasi
yangkonsistenpadasemuasituasidanlokasi
1.Perintahlengkapsecaralisandanyangmelaluiteleponatau
hasilpemeriksaandituliskansecaralengkapolehpenerimaperintah
2.Perintahlengkaplisandantelponatauhasilpemeriksaan
dibacakankembalisecaralengkapolehpenerimaperintah.
4
3.Perintahatauhasilpemeriksaandikonfirmasiolehpemberi
perintahatauyangmenyampaikanhasilpemeriksaan
4.Kebijakandanprosedurmengarahkanpelaksanaanverifikasi
keakuratankomunikasilisanataumelaluiteleponsecarakonsisten.
1.Kebijakandan/atauprosedurdikembangkanagarmemuat
prosesidentifikasi,menetapkanlokasi,pemberianlabel,dan
penyimpananelektrolitkonsentrat.
2.Implementasikebijakandanprosedur
3.Elektrolitkonsentrattidakbolehdisimpandiunitpelayanan
4 pasienkecualijikadibutuhkansecaraklinisdantindakandiambil
untukmencegahpemberianyangkuranghati-hatidiareatersebut
sesuaikebijakan.
4.Elektrolitkonsentratyangdisimpandipadaunitpelayanan
pasienharusdiberilabelyangjelas,dandisimpanpadaareayang
dibatasiketat(restricted).
1.Rumahsakitmenggunakansuatutandayangjelasdandapat
dimengertiuntukidentifikasilokasioperasidanmelibatkanpasiendi
dalamprosespenandaan.
2.Rumahsakitmenggunakansuatuchecklistatauproseslain
untukmemverifikasisaatpreoperasitepatlokasi,tepatprosedur,
dantepatpasiendansemuadokumensertaperalatanyang
diperlukantersedia,tepat,danfungsional.
4 3.Timoperasiyanglengkapmenerapkandanmencatatprosedur
sebeluminsisi/time-outtepatsebelumdimulainyasuatu
prosedur/tindakanpembedahan.
4.Kebijakandanprosedurdikembangkanuntukmendukung
keseragamanprosesuntukmemastikantepatlokasi,tepatprosedur,
dantepatpasien,termasukprosedurmedisdantindakan
pengobatangigi/dentalyangdilaksanakandiluarkamaroperasi.
1.Rumahsakitmengadopsiataumengadaptasipedomanhand
hygieneterbaruyangditerbitkandansudahditerimasecaraumum
(al.dariWHOPatientSafety).
3 2.Rumahsakitmenerapkanprogramhand hygieneyangefektif.
3.Kebijakandan/atauprosedurdikembangkanuntuk
mengarahkanpengurangansecaraberkelanjutanrisikoinfeksiyang
terkaitpelayanankesehatan
1.Rumahsakitmenerapkanprosesasesmenawalrisikopasien
jatuhdanmelakukanasesmenulangbiladiindikasikanterjadi
perubahankondisiataupengobatandll.
2.Langkah-langkahditerapkanuntukmengurangirisikojatuhbagi
merekayangpadahasilasesmendianggapberisikojatuh
4 3.Langkah-langkahdimonitorhasilnya,baikkeberhasilan
pengurangancederaakibatjatuhdandampakdarikejadiantidak
diharapkan
4.Kebijakandan/atauprosedurdikembangkanuntuk
mengarahkanpenguranganberkelanjutanrisikopasiencedera
akibatjatuhdirumahsakit
24
 KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI SATKER (RS)

Nama Rumah Sakit :....................... Kab/Kota:................. Provinsi:..................

Tim Pelaksana Monitoring :1)....................... 2).....................3)......................
Tanggal Pelaksanaan I/ II/III/ SS : ......................
Hasil Monitoring

Standar EP Uraian EP I II III Survei Simulasi

SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS (SMDGs)

>80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20% >80% 20 -79% <20%
SASARAN I : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI DAN PENINGKATAN KESEHATAN IBU

Standar SMDGs.I. 1.PimpinanRSberpartisipasidalammenyusunprogramPONEK

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme

Rumah sakit melaksanakan program PONEK
6
(Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian
bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
SASARAN II : PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
dalamprogramPONEKtermasukpelaporannya
3.Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
PONEK
4.TerbentukdanberfungsinyaTimPONEKRumahSakit
5.TerlaksananyapelatihanuntukmeningkatkankemampuanteknisTimPONEKsesuai
standar
6. Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan
yangberlaku.

Standar SMDGs.II.
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
3. Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS
7 4.Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
HIV/AIDS sesuai dengan pedoman rujukan ODHA
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar

6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai
dengan kebijakan

SASARAN III : PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB

Standar SMDGs.III. 1 .Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS TB

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program

pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya

3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai
dengan standar
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai
6 4. Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit
dengan pedoman strategi DOTS.

5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar

6. Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku

TOTAL SMDGs 19