Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Trans Sulawesi Km. 4 No. Kel. Kawua Kec. Poso Kota Selatan
Kab. Poso

SURAT KETERANGAN INTEGRITAS


Nomor : 800/00.87/Pkm. Kwa/VIII/2007

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : dr. JEAN S RONDONUWU, M.Kes


N I P : 140 349 241
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS KAWUA
I N S TAN S I : PUSKESMAS KAWUA

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA :

N A M A : AGUSTINA MERDEKAWATI TORINDING


TEMPAT/TGL. LAHIR : POSO, 17 AGUSTUS 1983
PENDIDIKAN/JURUSAN : D III KEPERAWATAN
UNIT KERJA : PUSKESMAS KAWUA
ALAMAT : JL. TABATOKI NO 132 KEL.KAWUA
KEC. POSO KOTA SELATAN

DALAM MELAKSANAKAN TUGASNYA SEBAGAI TENAGA HONORER (PERAWAT)


SECARA TERUS MENERUS DARI TAHUN 2005, 2006, SAMPAI DENGAN
SEKARANG, DAN TELAH MENUNJUKKAN DISIPLIN SERTA INTEGRITAS YANG
TINGGI.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN


SEBENAR-BENARNYA UNTUK DAPAT DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

POSO, 6 AGUSTUS 2007


KEPALA PUSKESMAS KAWUA

dr. JEAN S RONDONUWU, M.Kes


NIP. 140 349 241
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Trans Sulawesi Km. 4 No. Kel. Kawua Kec. Poso Kota Selatan
Kab. Poso

SURAT KETERANGAN INTEGRITAS


Nomor : 800/00.88/Pkm. Kwa/VIII/2007

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : dr. JEAN S RONDONUWU, M.Kes


N I P : 140 349 241
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS KAWUA
I N S TAN S I : PUSKESMAS KAWUA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA :

N A M A : AGUSTINA MERDEKAWATI TORINDING


TEMPAT/TGL. LAHIR : POSO, 17 AGUSTUS 1983
PENDIDIKAN : D III KEPERAWATAN
PEKERJAAN : TENAGA HONORER/PERAWAT
ALAMAT : JL. TABATOKI NO 132 KEL.KAWUA
KEC. POSO KOTA SELATAN

MEMANG BENAR YANG BERSANGKUTAN BEKERJA PADA PUSKESMAS KAWUA


SEJAK TAHUN 2005, 2006 SAMPAI DENGAN SEKARANG SECARA TERUS
MENERUS DAN AKTIF MENJALANKAN TUGAS SAMPAI SAAT INI.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA


APABILA PERNYATAAN INI TIDAK BENAR SAYA SIAP DIHUKUM SESUAI
KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

POSO, 6 AGUSTUS 2007


KEPALA PUSKESMAS KAWUA

dr. JEAN S RONDONUWU, M.Kes


NIP. 140 349 241
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN

Jalan Pulai Mentawai No. Kayamanya, Kec. Poso


Kota

SURAT KETERANGAN INTEGRITAS


Nomor : 800/00.87/Pkm. Kwa/VIII/2007

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : dr. JEAN S RONDONUWU, M.Kes


N I P : 140 349 241
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS KAYAMANYA
I N S TAN S I : PUSKESMAS KAYAMANYA

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA :

N A M A : AGUSTINA MERDEKAWATI TORINDING


TEMPAT/TGL. LAHIR : POSO, 17 AGUSTUS 1983
PENDIDIKAN/JURUSAN : D III KEPERAWATAN
UNIT KERJA : PUSKESMAS KAYAMANYA
ALAMAT : JL. TABATOKI NO 132 KEL.KAWUA
KEC. POSO KOTA SELATAN

DALAM MELAKSANAKAN TUGASNYA SEBAGAI TENAGA HONORER (PERAWAT)


SECARA TERUS MENERUS DARI TAHUN 2005, 2006, SAMPAI DENGAN
SEKARANG, DAN TELAH MENUNJUKKAN DISIPLIN SERTA INTEGRITAS YANG
TINGGI.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN


SEBENAR-BENARNYA UNTUK DAPAT DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

POSO, 6 AGUSTUS 2007


KEPALA PUSKESMAS KAYAMANYA

dr. JEAN S RONDONUWU, M.Kes


NIP. 140 349 241
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN

Jalan Pulai Mentawai No. Kayamanya, Kec. Poso


Kota

SURAT KETERANGAN INTEGRITAS


Nomor : 800/00.87/Pkm. Kwa/VIII/2007

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : dr. JEAN S RONDONUWU, M.Kes


N I P : 140 349 241
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS KAYAMANYA
I N S TAN S I : PUSKESMAS KAYAMANYA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA :

N A M A : AGUSTINA MERDEKAWATI TORINDING


TEMPAT/TGL. LAHIR : POSO, 17 AGUSTUS 1983
PENDIDIKAN : D III KEPERAWATAN
PEKERJAAN : TENAGA HONORER/PERAWAT
ALAMAT : JL. TABATOKI NO 132 KEL.KAWUA
KEC. POSO KOTA SELATAN

MEMANG BENAR YANG BERSANGKUTAN BEKERJA PADA PUSKESMAS


KAYAMANYA SEJAK TAHUN 2005, 2006 SAMPAI DENGAN SEKARANG SECARA
TERUS MENERUS DAN AKTIF MENJALANKAN TUGAS SAMPAI SAAT INI.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA


APABILA PERNYATAAN INI TIDAK BENAR SAYA SIAP DIHUKUM SESUAI
KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

POSO, 6 AGUSTUS 2007


KEPALA PUSKESMAS KAYAMANYA

dr. JEAN S RONDONUWU, M.Kes


NIP. 140 349 241
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Trans Sulawesi Km. 4 (0452) 325080 Kel. Kawua Kec. Poso Kota
Selatan Kab. Poso

Nomor : 441/ 074/ Pkm Kwa/ IX/ 2007


Lampiran :
Perihal : Klaim Jasa Medis Askes

Kepada Yth :

1. Kepala Puskesmas Lawanga


2. Kepala Puskesmas Kawua

Dengan Hormat,
Berdasarkan pendataan yang dilakukan oleh Puskesmas Kawua, jumlah
peserta Askes ( PNS ) yang memiliki Kartu Askes sebanyak 1044 jiwa
dengan rincian :
Kawua : 525 jiwa
S a y o : 250 jiwa
Ranonuncu : 151 jiwa
Bukit Bambu : 12 jiwa
Lembomawo : 106 jiwa
Jumlah : 1044 jiwa

Pelayanan bagi peserta Askes di Puskesmas Kawua sudah berjalan sejak


bulan Juni 2007, oleh sebab itu kami mohon klaim jasa medik bagi peserta Askes
yang ada di wilayah Puskesmas Kawua.
Demikian di sampaikan dan diucapkan terima kasih.

Kawua, 24 September 2007


Kepala Puskesmas

dr. Jean S. Rondonuwu, M.Kes


NIP. 140 349 241.-

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Poso
2. Kepala PT. Askes Poso di Poso
3. Arsip