PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

PUSKESMAS TAMAMAUNG

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas,

sehingga data maupun dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik agar
tidak sampai tercecer. Untuk memudahkan didalam pengelolaan dokumen
penting ditentukan sistem pengendalian dokumen agar memudahkan
didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan
pelaksanaannya, sebagai pedoman didalam pengelolaan dokumen di
Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi
Puskesmas maupun dokumen akreditasi Puskesmas. Oleh karena itu
sebagai acuan didalam pengelolaan dokumen maka wajib disusun Pedoman
Pengendalian Dokumen dan Rekaman Puskesmas.

B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum :

Pedoman ini menguraikan cara-cara untuk menangani semua dokumen

yang berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu dan kinerja,
sehingga dokumen-dokumen tersebut dapat dikendalikan dengan baik
sebelum dan setelah penerbitannya.

2. Tujuan Khusus:
a. Terkendalinya kerahasiaan dokumen proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen.
b. Menguraikan cara-cara untuk identifikasi, menyimpan dan memelihara
rekaman-rekaman yang digunakan dalam Sistem Manajemen Mutu
dan kinerja

C. Sasaran Pedoman
 Dokumen yang dijadikan acuan oleh seluruh upaya dan pelayanan di
Puskesma Tamamaung,rekaman yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.

D. Ruang Lingkup Pedoman

Berlaku terhadap dokumentasi Sistem Manajemen Mutu dan kinerja
yang diterapkan di Puskesmas Tamamaung dan yang berhubungan dengan
itu mencakup semua rekaman yang dapat memberikan bukti kesesuaian
kegiatan dan hasilnya pada persyaratan Sistem Manajemen Mutu dan kinerja
yang diterapkan di Puskesmas.

E. Batasan Operasional

1. Pedoman Pengendalian dokumen Puskesmas Tamamaung dengan

sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekamam
implementasi, yang meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan
dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun dokumen
akreditasi Puskesmas.

2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan,

kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas,

3. Dokumen/ arsip aktif dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/

masih dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit- unit
pelayanan,

4. Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah

rendah/ sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien
yang sudah mati atau sudah pindah.

5. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori,

disyahkan dan ditanda-tangani oleh Kepala Puskesmas.

F. Landasan Hukum
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.
 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Dokter Gigi.
3. PMK RI no 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas

BAB II

STANDART KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia yang ada di Puskesmas Tamamaung yang

melaksanakan pengendalian dokumen dan rekaman adalah seluruh pegawai

Puskesmas dan Kepala Tata Usaha sebagai koordinator pengendalian

dokumen dan rekaman Puskesmas Tamamaung.

1. Kualifikasi sumber daya manusia di Puskesmas Tamamaung untuk

Pelayanan Klinis
Jenis
Jenis Tenaga Kepegawaian JUMLA
No NON H
PNS
PNS
1 TENAGA MEDIS
Dokter 2 1 3
Dokter Gigi 1 1
2 TENAGA KEPERAWATAN
S1 keperawatan 3 3
D3 keperawatan 1 1
SPK 3 3
D3 perawat gigi 1 1 2
3 TENAGA KESEHATAN
MASYARAKAT
S1 Promkes 1 1
S1 Kesling 1 1
 S1 Epidemologi 2 2
S1 Administrasi Kebijakan 1 1 2
4 TENAGA BIDAN
D4 kebidanan 2 2
D3 kebidanan 2 2
5 TENAGA FARMASI
Apoteker 1 1
S1 farmasi 2 2
Asisten Apoteker 1 1
6 TENAGA LABORATORIUM
D3 Analisis Kesehatan 1 1 2
7 TENAGA GIZI
S1 Gizi 1 1
D4 Gizi 1 1
8 TENAGA ADMINISTRASI
SMA 2 2
JUMLAH 23 10 33

2. Berikut ini kualifikasi SDM dan realisasi tenaga Upaya Kesehatan

Masyarakat Esensial yang ada di Puskesmas Tamamaung

Kegiatan SDM Realisasi

Kualifikasi
Pelayanan Promosi Pendidikan Pelaksana oleh 3 orang dengan latar
Kesehatan Minimal D III belakang pendidikan S2 Kesehatan
Promkes ,1 orang pendidikan S1
Kesehatan Gizi dan 1 orang pendidikan
S1 Kesehatan Lingkungan.
Pelayanan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Kesehatan Minimal D III belakang pendidikan S1 Kesehatan
Lingkungan Lingkungan.
Pelayanan Pendidikan Pelaksana oleh 4 orang dengan latar
Kesehatan Ibu, Minimal D III belakang pendidikan D III Kebidanan 2
Anak, dan Keluarga orang dan 2 orang D4 Kebidanan
 Berencana
Pelayanan Gizi Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Minimal D III belakang pendidikan D4 Gizi
Pencegahan dan Pendidikan Pelaksana oleh 7 orang dengan latar
Pengendalian Minimal D III belakang pendidikan S1 Kesehatan
Penyakit Menular Epidemiologi 2 orang, SPK 2 orang, S1
Ners Keperawatan 2 orang dan DIII
Kebidanan 1 orang
Pencegahan dan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Pengendalian Minimal D III belakang pendidikan S1 Kesehatan
Penyakit Tidak Epidemiologi
Menular
Perawatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan latar
Kesehatan Minimal D III belakang pendidikan SPK Keperawatan
Masyarakat

3. Kualifikasi SDM dan realisasi tenaga Upaya Kesehatan Masyarakat

Pengembangan yang ada di Puskesmas Tamamamaung:

Kegiatan Kualifikasi SDM Realisasi

Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan
Jiwa Minimal D III latar belakang pendidikan S1 Ners
Keperawatan
Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 2 orang dengan
Gigi Masyarakat Minimal D III latar belakang pendidikan dokter
gigi 1 orang dan 1 orang D III
perawat gigi
Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan
Tradisional Minimal D III latar belakang pendidikan SPK
Komplementer
Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan
Olahraga Minimal D III latar belakang pendidikan S1
Kesmas
 Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan
Indra Minimal D III latar
belakang pendidikan S1 Ners
Keperawatan
Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan
Usia Lanjut Minimal D III latar
belakang pendidikan D4 Kebidanan
Pelayanan Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan
Kerja Minimal D III latar belakang pendidikan DIII
Kebidanan
Usaha Kesehatan Pendidikan Pelaksana oleh 1 orang dengan
Sekolah Minimal D III latar belakang pendidikan S1 Ners
Keperawatan

B. Distribusi Ketenagaan

Penanggung jawab program upaya kesehatan dan latar belakang profesinya

adalah sebagai berikut:
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
Kegiatan Petugas Profesi
Pelayanan Promosi Kesehatan St.Nurmaidah , Penyuluh
SKM.M.Kes. Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Andi Imelda Atjo,SKM Sanitarian
Lingkungan
Pelayanan Kesehatan Ibu, Nasriyanty, S.ST Bidan
Anak, dan Keluarga Berencana
Pelayanan Gizi Hj.St.Kartini, S.SiT Nutrisionis
Pencegahan dan Pengendalian Hj.Sri Arfawati,SKM Epidemiologi
Penyakit Menular
Pencegahan dan Pengendalian St.Rohani, SKM Epidemiologi
Penyakit Tidak Menular
Perawatan Kesehatan Hj.Rosmiati Perawat
Masyarakat
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

Kegiatan Petugas Profesi

Pelayanan Kesehatan Jiwa Noviana E.P,S.Kep, NS Perawat
Pelayanan Kesehatan Gigi Drg. Hj.Melfina Dokter Gigi
Masyarakat Syamsuddin
Pelayanan Kesehatan Abidah Perawat
Tradisional Komplementer
Pelayanan Kesehatan Andi Imelda Atjo,SKM Sanitarian
Olahraga
Pelayanan Kesehatan Indra dr.Hj.Fatimah Dokter
Radhi,M.Kes Umum
Pelayanan Kesehatan Usia Dorkas Kendek , Kebidanan
Lanjut S.Tr.Keb
Pelayanan Kesehatan Kerja Any Hardianti, Amd. Keb Kebidanan

Usaha Kesehatan Sekolah Pratiwi H S.Kep,NS Perawat

3. Upaya Kesehatan Masyarakat Perorangan

Kegiatan Petugas Profesi

Pelayanan Pemeriksaan dr. Hj.Fatimah Dokter
Radhi,M.Kes Umum
Pelayanan Kesehatan Gigi drg. Hj.Melfina Dokter Gigi
dan Mulut Syamsuddin
Pelayanan KIA/KB Nasriyanty,S.ST Bidan

Pelayanan Ruang Tindakan Pratiwi Perawat

Haruna,S.Kep,Ns.
Pelayanan Gizi Hj.St.Kartini,S.SIT Nutrision
Pelayanan Kefarmasian Sulastry Umar,Apt Apoteker
Pelayanan Laboratorium SriHartini,Amd.AK Pranata Lab

Pelayanan Kesehatan dr.Hj.Fatimah Dokter

Perorangan Radhi,M.Kes. Umum
C. Jadwal Kegiatan
 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
Puskesmas Tamamaung sebagai salah satu puskesmas rawat jalan

yang ada di Kota Makassar, berada di jalan Abd. Dg. Sirua No. 158

Kelurahan Masale Kecamatan Panakkukang dengan luas wilayah 362 km2,

luas tanah 322 m2 dan luas bangunan yang terdiri 2 lantai yaitu lantai atas

seluas 180 m2 sedangkan lantai bawah seluas 186 m2

1. Lantai Bawah
 2. Lantai Atas
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
B. Standar Fasilitas
Standar Fasilitas Puskesmas Tamamaung dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dilengkapi dengan sarana dan
prasarana yang berupa :
1. Gedung
Pada tanggal 16 Januari 2017 Puskesmas Tamamaung menempati
gedung berlantai 2 yang sudah direnovasi dengan luas tanah 322 m 2
dan luas bangunan yang terdiri 2 lantai yaitu lantai atas seluas 180 m 2
Sedangkan lantai bawah seluas 186 m2.
2. Transportasi
Transportasi yang dimiliki Puskesmas Tamamaung terdiri dari kendaraan
roda dua ( sepeda motor ) sebanyak empat ( 4 ) buah dan ambulance satu
( 1 ) buah serta 1 buah mobil home care.
3. Sarana Prasarana Ruangan
a. Ruangan Loket
Dilengkapi dengan sarana :
- Mesin antian 1 - keyboard 2 buah
- komputer 3 buah - printer 2 buah
- CPU 2 buah - Ac 1 buah
b. Ruang Apotik
- Komputer 1 buah - printer 1 buah
- Ac 1 buah
c. Ruang Poli Umum
- Komputer 2 buah - Ac 1 buah
- Printer 1 buah - Keybord 2 buah
d. Ruang Poli Gigi
- Komputer 1 buah - Ac 1 buah
- Printer 1 buah - Keybord 1 buah
- Sterilisator 1 buah - CPU 1 buah
- Dispenser 1 buah - Kompressor 1 buah
- Dental unit 1 buah
e. Ruang Laboratorium
- Komputer 1 buah - Kipas angin 1 buah
- Kulkas 1 buah - Keybord 1 buah
- Spiker 1 buah - CPU 1 buah
- Mikroskope 1 buah - Centrifuge 1 buah
f. Ruang Sterilisator
- Ice lined refrigerator
g. Ruang KIA
- Komputer 1 buah - Ac 1 buah
- Printer 1 buah - Keybord 1 buah
- CPU 1 buah - Pemusnahan jarum suntik 1 buah
h. Ruang KB/ imunisasi :
 - Kipas Angin 1 buah - Laptop 1 buah
- Sterilisator 1 buah
i. Ruang Telemedicine :
- Komputer 1 buah - kipas 1 buah
- Printer 1 buah - Keybord 1 buah
- CPU 1 buah - USG
- EKG
j. Ruang UGD
- Kipas Angin 1 buah
- Sterilisator 1 buah
k. Ruang Pertemuan
- Ac 2 buah
l. Ruang TB/Kusta
- Kipas 1 buah
m. Ruang Promkes dan Haji
- Komputer 1 buah - kipas 1 buah
- Printer 1 buah - Keybord 1 buah
- CPU 1 buah -TV
- LCD - Sound Sistem
n. P2PL
- Komputer 1 buah - kipas 1 buah
- Printer 1 buah - Keybord 1 buah
o. Ruang Tata Usaha (Administrasi)
- Komputer 1 buah - Ac 1 buah
- Printer 1 buah - Keybord 1 buah
p. Ruang Gizi dan ADMIN
- Komputer 1 buah - Ac 1 buah
- Printer 2 buah - Keybord 1 buah
- Mesin laminating 1 buah
q. Ruang Kapus
- TV1 buah - Ac 1 buah
- Alat CCTV 1 buah
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Lingkup Kegiatan
1. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas Tamamaung
a. Dokumen Induk

Dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala Puskesmas

Tamamaung dan di simpan / dikendalikan oleh administrasi (TU)

b. Dokumen Terkendali

Dokumen yang didistribusikan kepada pelaksana, terdaftar dalam

daftar distribusi dokumen terkendali dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda /stempel TERKENDALI

Terkendali Diterima

Copy No: Dari Tgl :

Dikeluarkan Oleh:

Tgl.Dikeluarkan:

c. Dokumen Tidak Terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas

permintaan pihak diluar Puskesmas Tamamaung digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda / stempel TIDAK
TERKENDALI. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
penanggung jawab Manajemen mutu dan tercatat pada daftar
distribusi dokumen Tidak Terkendali.

Tidak Terkendali
Diterima
Copy No:
Dari Tgl :
Dikeluarkan Oleh:

Tgl.Dikeluarkan:
 d. Dokumen Kadaluwarsa

Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah

mengalami perubahan /revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada stempel
KADALUWARSA. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya di
musnahkan

KADALUWARSA

Tgl :

2. Jenis Dokumen Yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai

berikut :
a. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Rencana Lima tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu
4. Pedoman /Panduan tekhnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
a) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
b) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
8. Rencana (Program) Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
2. Penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat(UKM):
a. Kebijakan Kepala puskesmas
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
Pengembangan)
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Rencana tahunan untuk masing-masing UKM
e. Kerangka acuan kegiatan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelenggara Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP)
 a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis.
b. Pedoman Pelayanan Klinis.
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis.
d. Kerangka Acuan terkait dengan program /kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
e. Rencana Program Mutu dan Keselamatan Pasien

Sebagai bukti pelaksananan kegiatan pelayanan, Puskesmas dan

Puskesmas Tamamaung perlu menyiapkan rekam implementasi ( bukti
tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen - dokumen
pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat
kalibrasi dan sebagainya.

B. Metode

Dalam Sistim Manajemen Mutu Yang Disusun Meliputi:

1. Dokumen level 1 : Kebijakan (SK)

2. Dokumen level 2 : Pedoman , panduan,KAK,Perencanaan

3. Dokumen level 3 : Standar Prosedur operasional (SOP)

4. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat

pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur dan dokumen eksternal.

Metode Pengendalian Dokumen dan rekaman yaitu:

a. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen Identifikasi kebutuhan,

dilakukan pada tahap Self Assesment dalam Pendampingan

Akreditasi.

b. Penyusunan Dokumen Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas,

Penanggung jawab Admen di Klinik Pratama dan Dokter/ Dokter Gigi

Praktik Mandiri, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung

jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/ perubahan serta

penyusunan dokumen.
c. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim

mutu/tim akreditasi Puskesmas Tamamaung dengan mekanisme.

sebagai berikut :

1) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja

disampaikan ke tim mutu /tim akreditasi

2) Tim mutu .memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki

dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik

dari segi bahasa maupun penulisan.

3) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi

duplikasi /tumpang tindih dokumen antar unit

4) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan

ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Tamamaung

d. Rekaman harus dapat terbaca dan segera dapat teridentifikasi dan

dapat diakses kembali

e. Format

Menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Tamamaung

format- format sebagai berikut:

a) Format Surat Keterangan Istirahat

b) Format Surat Keterangan Berobat

c) Format Pemeriksaan Laboratorium

d) Format Surat Rujukan External Pasien Jamkesda

e) Format Surat Rujukan External Pasien BPJS

f) Format Surat Rujukan Internal

g) Format Resep Pasien Jamkesda/Luar Wilayah

h) Format Resep Pasien BPJS

i) Format Kartu Rawat Jalan

 j) Format Kartu Rawat Jalan Lansia

k) Format Odontogram

l) Format Tabel Perawatan Pasien Gigi

m) Format Persetujuan Tindakan Medis

n) Format Penolakan Tindakan Medis

o) Format Surat Keterangan Bebas Buta Warna

p) Format Kartu Stok Obat

q) Format Aturan Obat

r) Format Pelayanan Informasi Obat

s) Format Kartu Stok Obat

t) Format Nama Pasien yang di Beri Obat

u) Format Hasil Laboratorium

v) Format Resep KIA

w) Format Kartu Ibu

x) Format Tes dan Konseling HIV

y) Format IMS Infeksi Menular Seksual

C. Langkah kegiatan

1. Penomoran

a) Pola klasifikasi Surat Keputusan (SK) dan Stadar Prosedur

Operasional (SOP)

1) Kesehatan : 440
2) Kepegawaian : 800
3) Keuangan : 900

b) Pengkodean dokumen
1) Administrasi Manajemen dengan kode : A
a) Bab I, (A)
 b) Bab II, (A)

c) Bab III, (A)

Contoh SK

Jenis-jenis Pelayanan yang di sediakan di Puskesmas

: 440/004/SK/A/PKM-TMM/II/2017

Keterangan : 440 : Nomor Pola Klasifikasi,

004 : No Surat Keputusan

SK : Surat Keputusan,

A : Kode admen,

PKM : Puskesmas

TMM : Tamamaung,

II : Bulan

2017 : Tahun

Contoh SOP

Pertemuan Tinjauan Manajemen

: 440/038/SOP/A/PKM-TMM/II/2017

Keterangan : 440 : Nomor Pola Klasifikasi

038 : No Surat Standar Operasional Prosedur

SOP : Standar Operasional Prosedur,

A : Kode admen,

PKM : Puskesmas

TMM : Tamamaung,

II : Bulan

2017 : Tahun

2) Upaya (UKM/UKP) kode : B

a) Bab IV, (B)
b) Bab V, (B)
 c) Bab VI, (B)
3) Pelayanan Klinis kode : C
a) Bab VII, (C)
b) Bab VIII, (C)
c) Bab IX, (C)
4) Apabila SOP diluar dari BAB akreditasi maka bentuk
penomorannya ditambahkan upaya puskesmas.
5) Pemberian nomor secara terpusat.

6) Untuk urutan penomoran dokumen Upaya, dimulai dari Upaya

Promkes dilanjutkan Upaya Kesling, Upaya KIA, Upaya Gizi dan
Upaya P2M

Promkes PK

Laboratorium Lab

Gizi GZ

Tata Usaha TU

Apotek APO

Poli Umum PU

Poli Gigi PG

Loket LK

Kesling KL

UGD UGD

P2M P2M

PUSKEL PKL

KIA KIA

Imunisasi IM

UKS UKS

KB KB
 LANSIA LS

PERKESMAS PKM

BATTRA BTR

Kesehatan Mata KM

Kesehatan Jiwa KJ

Kesehatan
K3
Keselamatan Kerja

PTM PTM

Posbindu PBD

Kesehatan olahraga KO

Home Care HC

Contoh : SOP Injeksi Intra Muskular

SOP Imunisasi : 443.32/92/SOP/IM/PKM-TMM/II/2017

Keterangan : 443.32 : Nomor Pola Klasifikasi

92 : No Surat Standar Operasional Prosedur

SOP : Standar Operasional Prosedur,

IM : Kode Imunisasi,

PKM : Puskesmas

TMM : Tamamaung,

II : Bulan

2017: Tahun
2. Pengesahan Dokumen

Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Tamamaung

3. Sosialisasi / Pemberlakuan Dokumen

Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan

sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk

melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

4. Distribusi

Tata Cara Pendistribusian dokumen

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumenyang

sudah diberi stempel terkendali kepada unit upaya atau pelaksana
yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan
oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas Tamamaung
sesuai pedoman tata naskah.

b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan formulir tanda terima.

c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.

d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka

distribusi dokumen bisa melalui jejaring area local, dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka dokumen

e) Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang foto copy dengan cap

terkendali didistribusikan di unit-unit yang memerlukan.

5. Tata cara penyimpanan dokumen

a) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan sekurang-

kurangnya lima tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat,

setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam

 klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan

lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal

dibuatnya.

b) Rekam medis pasien dimasukkan ke dalam family folder dan disimpan

ke dalam rak penyimpanan di loket pendaftaran.

c) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus

dipelihara dan disimpan minimal tiga tahun

d) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah

ditandatangani) agar disimpan di bagian Tata Usaha Puskesmas.

Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi,sesuai metode

pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.

e) Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang

mudah dilihat,mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.

6. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas

Tamamaung dikelompokan masing- masing bab/kelompok

pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen

penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan

7. Penarikan dokumen

a) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen

pengganti.

b) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan

membubuhkan stempel Kadaluwarsa dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.

c) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

PENGENDALIAN REKAMAN

1. Semua rekaman harus mudah dibaca dengan jelas dan diberi judul
yang sesuai untuk mengidentifikasikannya dengan produk atau proses
yang bersangkutan.
2. Semua rekaman yang diperlukan harus dipelihara dengan baik, dengan
mengatur pemberian identifikasi, penandaan lokasi dan acuan masa
simpan.
3. Setiap unit/bagian harus menyimpan daftar rekaman bagiannya, daftar
rekaman memuat masa simpan rekaman dan disposisi rekaman.
4. Masa simpan rekaman ditentukan dengan mengingat faktor-faktor antara
lain peraturan pemerintah, jenis rekaman.
5. Setelah masa simpan lampau, maka pemegang dokumen yang ditunjuk
harus menentukan apa tindakan yang harus diambil.
 BAB V

LOGISTIK

Kebutuhan dana dan logistik untuk pelaksanan pengendalian pedoman dan rekaman

direncanakan dalam pertemuan lokakarya mini program.

 BAB VI

KESELAMATAN SASARAN

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

BAB IX

PENUTUP

LAMPIRAN

DAFTAR INDUK DOKUMEN

BAGIAN : -LEVEL I

DAFTAR INDUK DOKUMEN

No. Tanggal
No Judul Dokumen Nomor/Tempat Dokumen
Revisi Berlaku

1. SK

2.

3.

DAFTAR INDUK DOKUMEN

 BAGIAN : -LEVEL II

DAFTAR INDUK DOKUMEN

No. Tanggal
No Judul Dokumen Nomor/Tempat Dokumen
Revisi Berlaku

1. Pedoman

2. Panduan

3. KAK

4 Perencanaan

DAFTAR INDUK DOKUMEN

BAGIAN : -LEVEL III

DAFTAR INDUK DOKUMEN

No. Tanggal
No Judul Dokumen Nomor/Tempat Dokumen
Revisi Berlaku

1. SOP

2.

3.

DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL (REKAMAN)

(LEVEL IV)

BAGIAN :
 Judul No. Lama
No Lokasi PIC Disposisi
Nomor Rev Simpan

DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL

BAGIAN :

DAFTAR INDUK DOKUMEN

No. Tanggal
No Judul Dokumen Nomor/Tempat Dokumen
Revisi Berlaku

1 Dokumen Eksternal
 DISTRIBUSI DOKUMEN

NO NAMA NOMOR DIDISTRIBUSIKAN TANGGAL PENERIMA

DOKUMEN DOKUMEN OLEH DISTRIBUSI DOKUMEN
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

BAB 1 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.................................................. 4

B. Tujuan Pedoman ...............................................5

C. Ruang Lingkup Pedoman .................................6

D. Batasan Operasional ........................................7

E. Landasan Hukum ..............................................9

BAB II STANDAR KETENAGAAN ................................................10

A. Kualifikasi Sumber daya Manusia....................10

B. Distribusi Ketenagaan .....................................10

C. Jadwal Kerja ....................................................11

BAB III STANDAR FASILITAS ......................................................12

A. Denah Ruang ..................................................12

B. Standar Fasilitas...............................................13

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN .........................................14

BAB V LOGISTIK ..........................................................................16

BAB VI KESELAMATAN PASIEN ..................................................17

BAB VII KESELAMATAN KERJA ....................................... 20

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU........................................ 21

BAB IX PENUTUP..............................................................29

PEDOMAN
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

PUSKESMAS TAMAMAUNG

PUSKEMAS TAMAMAUNG
DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR
PEMERINTAH KOTA MAKASSAR