Anda di halaman 1dari 36

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. DL

Tgl Lahir : 16/10/1976 (38 tahun)

No. RM : 691736

Masuk RS : 04/12/2014

Pekerjaan : Petani

Alamat : Siwalempu Kab. Donggala

B. ANAMNESIS
Keluhan utama : Lemah pada kedua tungkai
Anamnesis terpimpin :
Dialami sejak kurang lebih 3,5 bulan yang lalu, saat pasien sedang memanjat
pohon cengkeh dan jatuh dengan perkiraan ketinggian 13 meter. Pasien jatuh dengan
posisi terduduk diatas tanah yang keras. Pasien mengeluh sulit menggerakkan kedua
tungkai sesaat setelah terjatuh dan tidak bias dirasakan saat ingin berkemih dan buang
air besar.
Riwayat pingsan tidak ada, sakit kepala tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada.
Sebelumnya pasien pernah berobat di rumah sakit palu selama 11 hari kemudian
pulang. Setelah itu pasien berobat tradisional tetapi tidak ada perubahan dan
akhirnya di rujuk ke RS. Wahidin Sudirohusodo.

1
C. PEMERIKSAAN FISIS
Status Present:
Gizi Cukup/ Composmentis
Tanda Vital:
Tensi : 130/70 mmHg
Nadi : 82 kali/ menit (Reguler, kuat angkat)
Pernapasan : 16 kali/ menit (Thoracoabdominal)
o
Suhu : 36,6 C (Axilla)
Kepala : anemia (-), icterus (-), sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), nodul (-)
Dada:
- Inspeksi : Simetris hemithoraks kiri dan kanan
- Bentuk : Normothoraks
- Pembuluh Darah : Bruit (-)
- Buah Dada : Tidak ada kelainan
- Sela Iga : Tidak ada pelebaran
- Lain-lain : Barrel chest (-), pigeon chest (-),
massa tumor (-)
Paru:
o Palpasi:
Fremitus Raba : Kiri = Kanan
Nyeri Tekan : (-)
o Perkusi:
Paru Kiri : Sonor
Paru Kanan : Sonor
Batas Paru Hepar : ICS VI anteriordextra
Batas Paru Belakang Kanan :Vertebra thorakal IX
Batas Paru Belakang Kiri :Vertebra thorakal X

2
o Auskultasi:
Bunyi Pernapasan : Vesikuler
Bunyi Tambahan : -- --
- - - -
- - - -
Jantung:
o Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
o Perkusi : Pekak, batas jantung kesan normal (batas jantung
kanan:linea parasternalis dextra, batas jantung kiri: linea
midclavicularis sinistra)
o Auskultasi :
BJ I/II : Murni reguler
Bunyi Tambahan : Bising (-)
Perut:
o Inspeksi : Datar, ikut gerak napas, caput medusa (-)
o Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-)
o Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-)
o Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum : Spinchter reflek (-) Spinchter tidak
mencekik.
Punggung : Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)
o Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya
deformitas (-),gibbus (-) hematom (-), edema (-), luka (-)
o Palpasi : Suhu sama dengan sekitarnya, nyeri
tekan (-),step off (-).
o Nyeri Ketok : (+)

3
o Auskultasi : Rh -/- Wh -/-
o Gerakan : terbatas (sulit di nilai)
Ekstremitas : Edema (-)/(-)

Foto Klinis

D. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

4
Pemeriksaan Motorik (kekuatan)
o Ekstremitas superior : 5/5 | 5/5
o Ekstremitas inferior : L1-L4 1/5 | 1/5
L5 1/5 | 1/5
S1 1/5 | 1/5
Pemeriksaan Sensorik : Hipostesi setinggi L1 ke bawah
Refleks Fisiologis
o Refleks biceps : (N/N)
o Refleks triceps : (N/N)
o Refleks patella : (-/-)
o Refleks achilles : (-/-)
Refleks Patologis
o Hoffman/Tromner : (-/-)
o Babinski : (-/-)

5
o Chaddock : (-/-)
o Oppenheim : (-/-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium (04/12/2014)

Hasil Hasil

WBC 9500/ul CT 700

RBC 4.750.000/ul BT 300

HGB 14,0 g/dl HbsAg NonReaktif

HCT 40,0 % Ur / Kr 30/0,4


mg/dl

PLT 307.000/ul GDS 98 [mg/dl]

Pemeriksaan foto lumbosacral AP ( 04/12/2014)

6
- Aligment columna vertebra berubah, tampak destruksi corvus vertebra
L1-L2 dengan penyempitan diskus intervertebralis pada level tersebut,
pedikel intak
- Mineralisasi tulang berkurang
- Diskus dan foramen intervertebralis lainnya baik
- Jaringan lunak sekitarnya baik

Kesan : Destruksi vertebra L1-L2

Osteoporosis senilis

Pemeriksaan foto lumbosacral Lateral (tanpa kontras 05/12/2014)

- Aligment columna vertebra berubah, tampak destruksi corpus vertebra CV


L1 disertai penyempitan diskus pada level tersebut
- Mineralisasi tulang berkurang
- Diskus dan foramen intervertebralis lainnya baik
- Jaringan lunak sekitarnya baik
Kesan :
- Destruksi CV L1
- Osteoporosis

Usul : MRI lumbosacral

7
Pemeriksaan foto MSCT Vertebra Cervical (05/12/2014)
- Aligment columna vertebra lumbal berubah
- Tampak burst fracture pada CV L1 dengan fragmen fraktur yang
menyempitkan canalis spinalis dan celah sendi pada level tersebut
- Tampak diskontinuitas pada lamina sisi kiri setinggi level L1
- Osteofits pada aspek anterolateral corvus vertebra pada semua level yang
terscan
- Mineralisasi tulang berkurang dengan trabekulasi yang kasar pada semua
level
- Discus intervertebralis dan foramen dalam batas normal
- Jaringan lunak paravertebra kesan baik

Kesan :

- Burst Fraktur pada CV L1 dengan fragmen fraktur yang


menyempitkan canalis spinalis dan celah sendi pada level tersebut
- Fraktur lamina sisi kiri setinggi level L1
- Spondylosis Lumbalis
- Osteoporosis

8
F. RESUME
Wanita 38 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan utama paraparese
pada kedua ekstremitas inferior yang dialami sejak 3,5 bulan yang lalu sebelum
masuk Rumah Sakit setelah jatuh dari pohon cengkeh dengan kettinggian 3 meter.
Pasien merasa paraparese dan hipostesia pada ekstremitas inferiornya tiba-tiba setelah
terjatuh dari pohon. Pasien juga mengalami gangguan miksi dan defekasi.
Pemeriksaan fisik menunjukkan pasien sadar dengan status gizi baik, tanda
vital dalam batas normal. Pada regio vertebra sacralis tidak terdapat deformitas,
swelling, hematom, dan luka.
Fungsi motorik ekstremitas bawah L1 sampai S1 otot hanya berkontaksi.
Hipestesi setinggi daerah inervasi L1 sampai kebawah.

G. DlAGNOSA KERJA
Paraparese due to Spinal Cord Injury due to Burst Fracture Vertebra Lumbal 1

H. PENATALAKSANAAN
Non Operatif : Analgetik
Operatif : Rencana dekompressi dan stabilisasi posterior

I. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad dubia
Quo ad fungtionam : Dubia ad malam

9
TINJAUAN PUSTAKA

I. PENDAHULUAN
ANATOMI TULANG BELAKANG
Pemahaman dasar tentang anatomi dan fungsi tulang belakang sangat penting
untuk pasien dengan gangguan tulang belakang. Kolumna vertebralis orang dewasa
terdiri dari 33 vertebra yang tersusun dalam lima bagian yaitu: 7 servikalis, 12
thorakalis, 5 lumbalis, 5 sakralis dan 4 koksigeus.1

Suatu bangunan yang dibentuk oleh beberapa ruas tulang vertebra, berbentuk
tabung, berdiri tegak pada linea mediana. Dari aspectus ventralis tampak lurus dan
dari lateral membentuk lengkungan lordose dan kyphose. Lengkungan tersebut
terbentuk sejak dalam kandungan (kurvatura primer) dan setelah lahir, mulai
merangkak, bnerdiri dan berjalan maka terbentuklah kurvatura sekunder.
Fungsi kolumna vertebralis :1
a. Memberi bentuk pada tubuh (tegak lurus)
b. Tempat melekatnya otot
c. Menampung dan meneruskan gaya berat badan
d. Melindungi medulla spinalis
e. Menampung cranium

Morfologi Vertebra
Sebuah vertebra dibentuk oleh korpus, arkus, prosesus spinosus dan prosesus
transverses. Diantara korpus dan arkus vertebra terdapat foramen vertebrae. Kanalis
vertebralis dari setiap vertebra tersusun berurutan menjadi kanalis vertebralis,
ditempati oleh medulla spinalis
Dibagian cranial dan kaudal dari arkus vertebralis terdapat insisura vertebralis
superior dan insisura vertebralis inferior. Insisura vertebralis superior dan yang
inferior membentuk foramen intervertebralis yang dilalui oleh nervus spinalis.

10
Arkus vertebra dibagian kiri dan kanan mempunyai taju yang menuju ke
superior dan inferior, disebut prosesus artikularis superior dan prosesus artikularis
inferior, berhubungan dengan vertebra dikranialis dan yang berada dikaudalisnya
Diantara satu korpus vertebra dengan yang lainnya terdapat diskus
intervertebralis.1

Gambar 1. Tulang vertebra

Anatomi Tulang Vertebra Servikalis


Vertebra servikalis terdiri dari tujuh ruas dengan ciri-ciri sebagai berikut:1
a. Korpus vertebra kecil, pendek, dan berbentuk segiempat
b. Foramen vertebrae berbentuk segitiga dan besar
c. Prosesus transversus terletak disebelah ventral prosesus artikularis

11
d. Pada prosesus transversus terdapat foramen costotransversarium yang dilalui oleh
arteri dan vena vertebralis
e. Prosesus transversus mempunyai dua tonjolan yaitu tuberculum anterius dan
tuberkulum posterius, yang dipisahkan oleh sulkus spinalis, dilalui oleh nervus
spinalis
f. Prosesus spinalis pendek dan terbelah dua

Vertebra servikalis I mengalami modifikasi, disebut atlas, ciri-cirinya adalah


sebagai berikut :1
a. Tidak mempunyai corpus vertebra
b. Hanya mempunyai arcus anterior dan arcus posterior
c. Arkus anterior dibagian tengah membentuk tuberkulum anterior dan arkus
posterior membentuk tuberkulum posterior atlantis
d. Facies artikularis superior membentuk persendian dengan condyli occipitalis
e. Arkus anterior dihubungkan dengan arkus posterior oleh massa lateralis
f. Dibagian dorsal dari massa lateralis terdapat sulkus arteriae vertebralis, ditempati
oleh arteria vertebralis

Gambar 2. Struktur tulang vertebra servikal atlas C1

12
Vertebra servikalis II juga mengalami modifikasi, disebut axis ciri-cirinya adalah
sebagai berikut :1
a. Korpus vertebra membentuk taju yang menonjol ke kranial, disebut dens
epistrophei, yang merupakan modifikasi dari korpus vertebra servikalis I
b. Disebelah kiri dan kanan dens epistrophei terdapat facies articularis superior,
dan didorsalisnya terdapat sulkus nervus spinalis II

Gambar 3. Struktur vertebra servikal axis C2


Vertebra servikalis VI mempunyai tuberkulum anterior prosesus transversi
yang agak besar, disebut tuberkulum carotikum (Chassaignac).1
Vertebra servikalis VII mempunyai prosesus spinosus yang jauh lebih panjang
daripada vertebra servikalis lainnya, disebut vertebra prominens. Foramen
costotransversarium hanya dilalui oleh vena vertebralis.1

Gambar 4. Struktur vertebra servikal C3,C4 dan C7

13
Vertebra Thorakalis
Pada korpus terdapat dua buah fovea kostalis, sebuah dicranialis dan sebuah di
caudalis. Ciri-ciri lainnya :1
a. Corpus vertebra berukuran sedang, berbentuk jantung kartu, bagian anterior lebih
rendah daripada bagian posterior
b. Foramen vertebra bulat
c. Prosesus spinosus panjang dan runcing
d. Pada prosesus transversus dan pada korpus terdapat fovea costalis

Gambar 5. Struktur vertebra thorakalis

Vertebra Lumbalis
Mempunyai ciri-ciri sebagai berikut :1
a. Corpus besar, berbentuk ginjal melintang, bagian dorsal lebih rendah daripada
bagian anterior
b. Prosesus spinosus besar dan pendek
c. Pada tepi dorsal prosesus articularis terdapat prosesus mamillaris
d. Prosesus transversus letak melintang
e. Pada pangkal prosesus mamilaris disebelah caudo-lateral terdapat prosesus
accesorius

14
Gambar 6. Struktur vertebra lumbalis

Vertebra Sakralis dan Coccygeus


Terdiri dari lima ruas vertebra yang saling melekat membentuk os sacrum.
Berbentuk segitiga, basis berada di cranial, disebut basis ossis sacri, dan di sebelah
caudal terletak apex ossis sacri. Dataran ventral disebut facies pelvis, dataran dorsal
disebut dengan facies dorsalis. Dibagian lateral terdapat foramina intervertebralis.
Pada facies dorsalis di linea mediana terdapat Krista sakralis media. Kanalis sakralis
dibagian posterior vertebra sakralis V terbuka, disebut hiatus sakralis.1
Os ccocygeus terdiri dari 4 ruas vertebra yang melekat menjadi satu

Gambar 7. Struktur vertebra sakralis dan coccygeus

15
Gambar 8 : saraf tulang belakang

Akar saraf kolumna servikalis keluar melalui foramen intervertebralis C1-7 pada
bagian atas vertebranya, C8-L5 melalui bawah tulang belakang bawah (saraf C7
keluar dari bagian atas vertebra C7 dan saraf C8 keluar melalui bagian bawah
vertebra C7), ujung dari medulla spinalis pada L1 (Conus Medullaris) dan saraf
lumbalis dan sakralis membentuk cauda equina pada kanalis spinalis sebelum keluar.1

16
Gambar 2. Vaskularisasi tulang belakang

Vaskularisasi korda spinalis mempunyai anatomi yang kompleks dan bervariasi.


Terdiri dari arteri interkostalis, arteri radikularis, arteri spinalis yang berasal dari aorta
thoracoabdominalis dan plexus Batson. Arteri interkostalis kiri membentuk arteri
Adamkiewicz yang merupakan arteri radikularis anterior mayor, yang menyuplai
segmen toraks inferior, lumbalis superior, dan pembesaran lumbalosakralis dari
medulla spinalis. Ketika terluka atau obstruksi, dapat menyebabkan sindrom arteri
spinal anterior, dengan gangguan urinari dan fecal, gangguan fungsi motorik kaki,
fungsi sensoris yang sering dipertahankan. Plexus vena Batson (vena Batson)
merupakan jaringan vena tanpa katup pada tubuh manusia yang terhubung dengan
vena pelvis dalam dan vena thoraks (drainase pada kandung kemih inferior, payudara,
dan prostat) hingga plexus vena vertebra internal. Karena letak dan kurangnya katup,
hal ini menyebabkan mudahnya penyebaran infeksi dan metastasis.1,2

17
II. FRAKTUR VERTEBRA
PENDAHULUAN
Vertebra merukapan suatu kesatuan yang kuat diikat oleh ligament di depan dan
dibelakang serta dilengkapi diskus intervertebralis yang mempunyai daya absorbs
tinggi terhadap tekanan atau trauma yang memberikan sifat fleksibel dan elastis.
Semua trauma tulang belakang harus dianggap suatu trauma hebat sehingga sejak
awal pertolongan pertama dan transportasi ke rumah sakit harus diperlakukan dengan
hati-hati.2,3

Trauma medulla spinalis dapat terjadi bersamaan dengan trauma tulang belakang
yaitu terjadinya fraktur pada tulang belakang, ligamentum longitudinalis posterior
dan duramater bisa robek, bahkan dapat menusuk ke kanalis vertebralis serta arteri
dan vena yang mengalirkan darah ke medulla spinalis dapat ikut terputus.2

Trauma vertebra dapat mengenai jaringan lunak berupa ligament, diskus dan
facet tulang belakang dan medulla spinalis. Penyebab trauma tulang belakang adalah
kecelakaan lalu lintas (44%), kecelakaan olahraga (22%), jatuh dari ketinggian
(24%), dan kecelakaan kerja.2

Fraktur vertebra berkaitan dengan mekanisme trauma dengan energy yang


tinggi, misalnya pada kecelakaan lalu lintas. Fraktur vertebra dapat menyebabkan
terjadinya kerusakan pada kolom vertebra dan kerusakan pada jaringan saraf.
Sementara tingkat kerusakannya dapat terlihat pada saat terjadinya cedera,
kumungkinan yang dapat terjadi adalah pergerakan yang dapat memperparah lesi,
maka dari itu perlu dibedakan antara cedera yang stabil maupun tidak stabil.2,3,4

Sebagian besar fraktur torakolumbalis terjadi di daerah transisi T11 ke L2


antara bagian atas dan tengah dari kolumna torakal dan fleksibel lumbal. Bagian atas
tiga perempat dari segmen torakal juga dilindungi sampai batas tertentu oleh rusuk
dan fraktur di daerah ini cenderung stabil. Namun, kanal vertebra dalam area ini
relatif sempit sehingga kerusakan saraf tidak jarang terjadi (Bohlman, 1985). Medulla

18
spinalis berakhir pada L1 dan di bawahnya terdapat akar saraf yang lebih rendah yang
lebih beresiko terkena cedera.2

PATOGENESIS

Mekanisme patogenesis terbagi dalam tiga kelompok: Fraktur insufisiensi low


energy yang timbul dari tekanan yang relatif ringan pada osteoporosis, minor fraktur
dari proses vertebral karena tekanan dan tarikan, fraktur dengan high energy atau
fraktur dislokasi karena kerusakan berkelanjutan yang dominan pada tabrakan
kendaraan bermotor, jatuh dari ketinggian, dan pada saat olahraga. Hal ini terutama
pada kelompok ketiga yang dapat menyebabkan kerusakan saraf.3

Meskipun trauma fisik pada medulla spinalis tidak diragukan lagi akan
menyebabkan cedera fisik langsung ke jaringan saraf, maka itu menjadi jelas bahwa
kaskade kejadian ini mendorong episode dan dapat menghambat pemulihan dan
menyebabkan bertambahnya cedera saraf. Mekanisme cedera telah menjadi target
dari sebagian besar intervensi farmakologi sampai saat ini. Proses ini dimulai segera
setelah cedera dan terus selama berminggu-minggu..2,3

KLASIFIKASI

Penyebab tersering cedera torakolumbal adalah jatuh dari ketinggian serta


kecelakaan lalu lintas. Jatuh dari ketinggian dapat menimbulkan patah tulang vertebra
tipe kompresi. Pada kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi dan tenaga besar
sering didapatkan berbagai macam kombinasi gaya, yaitu fleksi, rotasi maupun
ekstensi sehingga tipe frakturnya adalah fraktur dislokasi (Jong 2005).2,3,4

Terdapat dua tipe berdasarkan kestabilannya, yaitu:

a. Cedera stabil : jika bagian yang terkena tekanan hanya bagian medulla spinalis
anterior, komponen vertebral tidak bergeser dengan pergerakan normal, ligament
posterior tidak rusak sehingga medulla spinalis tidak terganggu, fraktur kompresi
adalah contoh cedera stabil.2,3

19
b. Cedera tidak stabil artinya cedera yang dapat bergeser dengan gerakan normal
karena ligament posteriornya rusak atau robek. Fraktur medulla spinalis disebut
tidak stabil jika kehilangan integritas dan ligament posterior.2,3

DENIS KLASIFIKASI

1. Kolum Anterior : ligamentum longitudinal anterior, setengah anterior


tubuh vertebral, dan anulus anterior
2. Kolum Middle : setengah posterior tubuh vertebral, anulus posterior, dan
ligamentum longitudinal posterior
3. Kolum Posterior : lengkungan saraf posterior (pedikel, facet, dan lamina,
dan kompleks ligamen posterior (ligamen supraspinata, ligament interspinous
, ligamentum flavum, dan facet kapsul).
Ketidakstabilan terjadi dengan adanya gangguan dua dari tiga kolom
Stabilitas torakolumbalis biasanya mengikuti kolom tengah: jika utuh,
maka cedera biasanya stabil.4

MEKANISME CEDERA

a. Pada cedera tulang belakang mekanisme cedera yang mungkin terjadi adalah
1. Hiperekstensi (kombinasi distraksi dan ekstensi)
Hiperekstensi jarang terjadi di daerah torakolumbal tetapi sering pada leher, pukulan
pada muka atau dahi akan memaksa kepala ke belakang dan tanpa menyangga
oksiput sehingga kepala membentur bagian atas punggung. Ligamen anterior dan
diskus dapat rusak atau arkus saraf dapat mengalami fraktur, cedera ini stabil karena
tidak merusak ligament posterior.
2. Fleksi
Trauma ini terjadi akibat fleksi dan disertai kompresi pada vertebra. Vertebra akan
mengalami tekanan dan remuk yang dapat merusak ligamen posterior. Jika ligamen
posterior rusak maka sifat fraktur ini tidak stabil sebaliknya jika ligamen posterior

20
tidak rusak maka fraktur bersifat stabil. Pada daerah servikal, tipe subluksasi ini
sering terlewatkan karena pada saat dilakukan pemeriksaan sinar X, vertebra telah
kembali ke tempatnya.
3. Fleksi dan kompresi digabungkan dengan distraksi posterior
Kombinasi fleksi dengan kompresi anterior dan distraksi posterior dapat mengganggu
kompleks vertebra pertengahan disamping kompleks posterior. Fragmen tulang dan
diskus dapat bergeser ke dalam kanalis spinalis. Berbeda dengan fraktur kompresi
murni, keadaan ini merupakan cedera yang tidak stabil dengan resiko progresi yang
tinggi. Flexi lateral yang terlalu banyak dapat menyebabkan kompresi pada setengah
korpus vertebra dan distraksi pada bagian lateral dan posterior pada sisi sebaliknya.
Kalau permukaan dan pedikel remuk, fraktur bersifat tidak stabil.
4. Pergeseran aksial (kompresi)
Kekuatan vertikal yang mengenai segmen lurus pada spina servikal atau lumbal akan
menimbulkan kompresi aksial. Nukleus pulposus akan mematahkan lempeng vertebra
dan menyebabkan fraktur vertikal pada vertebra, dengan kekuatan yang lebih besar,
diskus terdorong masuk ke dalam badan vertebra, menyebabkan fraktur remuk (burst
fracture). Karena bagian posterior utuh, keadaan ini didefinisikan sebagai cedera
stabil. Fragmen tulang dapat terdorong ke belakang ke dalam kanalis spinalis dan
inilah yang menjadikan fraktur ini berbahaya sehingga sering menyebabkan
kerusakan neurologis.
5. Rotasi-fleksi
Cedera spina yang paling berbahaya dalah akibat kombinasi fleksi dan rotasi.
Ligamen dan kapsul sendi teregang sampai batas kekuatannya; kemudian dapat
robek, permukaan sendi dapat mengalami fraktur atau bagian atas dari satu vertebra
dapat terpotong. Akibat dari mekanisme ini adalah pergeseran atau dislokasi ke depan
pada vertebra di atas, dengan atau tanpa dibarengi kerusakan tulang. Semua fraktur-
dislokasi bersifat tak stabil dan terdapat banyak resiko munculnya kerusakan
neurologis.

21
6. Translasi Horizontal
Kolumna vertebralis teriris dan segmen bagian atas atau bawah dapat bergeser ke
anteroposterior atau ke lateral. Lesi bersifat tidak stabil dan sering terjadi kerusakan
saraf.2,3,4
b. Berdasarkan mekanisme cederanya, fraktur torakolumbal dapat dibagi menjadi:2,4

1. Fraktur kompresi (Wedge fracture)

Adanya kompresi pada bagian anterior corpus vertebralis yang tertekan dan
membentuk patahan irisan. Fraktur kompresi adalah fraktur tersering yang
mempengaruhi kolumna vertebra. Fraktur ini dapat disebabkan oleh kecelakaan jatuh
dari ketinggian dengan posisi terduduk ataupun mendapat pukulan di kepala,
osteoporosis dan adanya metastase kanker dari tempat lain ke vertebra kemudian
membuat bagian vertebra tersebut menjadi lemah dan akhirnya mudah mengalami
fraktur kompresi. Vertebra dengan fraktur kompresi akan menjadi lebih pendek
ukurannya daripada ukuran vertebra sebenarnya. Jarang melibatkan neurologis,
merupakan fraktur yang stabil. meskipun dianggap stabil jika dihubungkan dengan
kehilangan> 50% tinggi badan vertebral, angulasi> 20 sampai 30 derajat, atau
kompresi yang berdekatan pada beberapa patah tulang.

2. Fraktur remuk (Burst fracture)

Fraktur yang terjadi ketika ada penekanan corpus vertebralis secara


langsung, dan tulang menjadi hancur. Fragmen tulang berpotensi masuk ke kanalis
spinalis. Terminologi fraktur ini adalah menyebarnya tepi korpus veretebralis ke arah
luar yang disebabkan adanya kecelakaan yang lebih berat dibanding fraktur kompresi,
tepi tulang yang menyebar atau melebar itu akan memudahkan medulla spinalis untuk
cedera dan ada fragmen tulang yang mengarah ke medulla spinalis dan dapat
menekan medulla spinalis dan menyebabkan paralisi atau gangguan saraf parsial.
Tipe burst fracture sering terjadi pada thoracolumbar junction dan menyebabkan

22
paralisis pada kaki dan gangguan defekasi maupun miksi. Diagnosis burst fracture
ditegakkan dengan x-rays dan CT scan untuk mengetahui letak fraktur dan
menentukan apakah fraktur tersebut merupakan fraktur kompresi, burst fracture atau
fraktur dislokasi. Biasanya dengan scan MRI fraktur ini akan lebih jelas
mengevaluasi trauma jaringan lunak, kerusakan ligament dan adanya perdarahan.
dengan retropulsion dan retak dari kolom tengah fragmen ke kanal tulang belakang
menjadi ciri khas burst fraktur.

3. Fraktur dislokasi
Terjadi ketika ada segmen vertebra berpindah dari tempatnya karena
kompresi, rotasi atau tekanan. Ketiga kolumna mengalami kerusakan sehingga sangat
tidak stabil, cedera ini sangat berbahaya. Terapi tergantung apakah ada atau tidaknya
corda atau akar syaraf yang rusak. Kerusakan akan terjadi pada ketiga bagian
kolumna vertebralis dengan kombinasi mekanisme kecelakaan yang terjadi yaitu
adanya kompresi, penekanan, rotasi dan proses pengelupasan. Pengelupasan
komponen akan terjadi dari posterior ke anterior dengan kerusakan parah pada
ligamentum posterior, fraktur lamina, penekanan sendi facet dan akhirnya kompresi
korpus vertebra anterior. Namun dapat juga terjadi dari bagian anterior ke posterior
kolumna vertebralis. Pada mekanisme rotasi akan terjadi fraktur pada processus
transversus dan bagian bawah costa. Fraktur akan melewati lamina dan seringnya
akan menyebabkan dural tears dan keluarnya serabut syaraf.

4. Cedera pisau lipat (Seat belt fractures)


Sering terjadi pada kecelakaan mobil dengan kekuatan tinggi dan tiba-tiba
mengerem sehingga membuat vertebra dalam keadaan fleksi, dislokasi fraktur sering
terjadi pada thoracolumbar junction. Kombinasi fleksi dan distraksi dapat
menyebabkan tulang belakang pertengahan membentuk pisau lipat dengan poros yang
bertumpu pada bagian kolumna anterior vertebralis. Pada cedera sabuk pengaman,
tubuh penderita terlempar kedepan melawan tahanan tali pengikat. Korpus vertebra

23
kemungkinan dapat hancur selanjutnya kolumna posterior dan media akan rusak
sehingga fraktur ini termasuk jenis fraktur tidak stabil.

DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN FISIS


Diagnosis klinis adanya fraktur torakolumbal didapatkan melalui anamnesis,
pemeriksaan fisis dan pemeriksaaan penunjang. Kecurigaan yang tinggi akan adanya
cedera pada vertebra pada pasien trauma sangat penting sampai kita mengetahui
secara tepat bagaimana mekanisme cedera pasien tersebut. Setiap pasien yang jatuh
dari ketinggian atau dengan mekanisme kecelakaan high speed deceleration harus
dicurigai ada cedera torakolumbal. Selain itu patut dicurigai pula adanya cedera
tulang belakang jika pasien datang dengan nyeri pada leher, tulang belakang dan
gejala neurologis pada tungkai.3

Pasien biasanya mengeluh nyeri punggung atau menunjukkan tanda-tanda


memar dan nyeri pada cederatulang belakang , serta mereka yang mengalami cedera
kepala atau cedera leher,cedera dada , patah tulang panggul atau beberapa luka-luka
di tempat lain ,harus menjalani pemeriksaan yang cermat terhadap tulang belakang
dan pemeriksaan neurologis lengkap , termasuk pemeriksaan dubur untuk menilai
tonus sfingter.3.
Pemeriksaan klinik pada punggung hampir selalu menunjukkan tanda-tanda
fraktur yang tidak stabil namun burst fraktur yang disertai paraparese umumnya
bersifat stabil. Sifat dan tingkat lesi tulang dapat diperlihatkan dengan sinar-X,
sedangkan sifat dan tingkat lesi saraf dengan CT atau MRI.3
.

24
Pemeriksaan neurologis berdasarkan ASIA Score:2,3

ASIA Impairment (AIS) Scale: 2,3,4


A Complete: no sensory or motor function preserved in sacral segments S 4
S5
B Incomplete: sensory, but no motor function in sacral segments
C Incomplete: motor function preserved below level and power graded < 3
D Incomplete: motor function preserved below level and power graded 3 or
more
E Normal: sensory and motor function normal

25
Frankel Classification Grading System 2,3,4
Grade A - Complete neurogical injury-no motor or sensory function clinically
detected below the level injury
Grade B - Preserved sensation only-no motor function clinically detected
below the level of the injury, sensory function remains below the level of the
injury but may include only partial function (sacral sparing qualifies as
preserved sensation)
Grade C - Preserved motor non-functional-some motor function observed
below the level of the injury, but it is no practical use to the patient.
Grade D - Preserved motor function-useful motor function below the level of
the injury, patient can move lower limbs and walk without aid, but does not
have a normal gait or strenghth in all motor groups.
Grade E - No clinically detected abnormality in motor or sensory function
with normal sphincter function, abnormal reflexes and subjective sensory
abnormalities may be present.

Pemeriksaan sacral sparing terdiri dari: 4

Sensasi perianal
Rectal tone
Flexi dari ibu jari kaki

Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan sacral sparing dengan hasil negatif,
yang menandakan adanya gangguan pada S3, S4, dan S5 yang mengontrol sensasi
perianal, kontraksi volunteer dari anal spinchter.

26
Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan: 2,3,4

1. X-ray, pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat tulang vertebra, untuk melihat
adanya fraktur ataupun pergeseran pada vertebra.
2. CT Scan, pemeriksaan ini sifatnya membuat gambar vertebra dua dimensi.
Pemeriksaan vertebra dilakukan dengan melihat irisan irisan yang dihasilkan CT
Scan.
3. MRI, pemeriksaan menggunakan gelombang frekuensi radio untuk memberikan
informasi detail mengenai jaringan lunak di daerah vertebra. Gambaran yang akan
dihasilkan adalah gambaran 3 dimensi. MRI sering digunakan untuk mengetahui
jaringan lunak pada ligament dan diskus intervertebralis dan menilai cedera medulla
spinalis.

III. CEDERA MEDULLA SPINALIS

Medulla membentuk suatu tonjolan kecil (konus medularis) diantara vertebra


T1 dan L1, dan meruncing pada antar ruang diantara vertebra L1 dan L2. Radiks L2
sampai S4 muncul dari konus medularis dan beraturan turun dalam satu kelompok
(cauda equine) untuk muncul pada tingkat yang berurutan pada spina lumbosacral.
Karena itu, cedera spinal diatas vertebra T10 menyebabkan transeksi medulla, cedera
diantara vertebra T10 dan L1 dapat menyebabkan lesi medulla dan lesi radiks, dan
cedera dibawah vertebra L1 hanya akan menyebabkan lesi radiks. Akral sakral
mempersarafi: 2

1. Sensasi dalam daerah pelana, suatu jalur disepanjang bagian belakang paha
dan tungkai bawah, dan dua pertiga sebelah luar tapak kaki.
2. Tenaga motorik pada otot yang mengendalikan pergelangan kaki dan kaki
3. Reflex anal dan penis, respons plantar dan reflek pergelangan kaki
4. Pengendalian kencing

27
Akar lumbal mempersarafi: 2
1. Sensasi pada seluruh tungkai bawah selain bagian yang dipasok oleh segmen
sacral.
2. Tenaga motorik pada otot yang mengendalikan pinggul dan lutut
3. Refleks kremaster dan refleks lutut.

Bila cedera tulang berada pada sambungan torakolumbal, penting untuk


membedakan antara transeksi medulla tanpa kerusakan radiks dan transeksi medulla
dengan transeksi radiks. Pasien tanpa kerusakan radiks jauh lebih baik daripada
pasien dengan transeksi medulla dan radiks.4

Complete Spinal Cord Injury


Paralisis lengkap dan anestesi dibawah tingkat cedera menunjukkan transeksi
medulla. Selama stadium syok spinal, bila tidak ada refleks anal (tidak lebih dari 24
jam pertama) diagnosis tidak dapat ditegakkan dan jika refleks anal pulih kembali dan
defisit saraf terus berlanjut, lesi medulla bersifat lengkap. Setiap lesi lengkap yang
berlangsung lebih dari 72 jam tidak akan sembuh.1,2,4

Incomplete Spinal Cord Injury

Adanya sisa sensasi apapun di bagian distal cedera (uji menusukkan peniti di
daerah perianal) menunjukkan lesi tak lengkap sehingga prognosis baik.
Penyembuhan dapat berlanjut sampai 6 bulan setelah cedera. Penyembuhan paling
sering terjadi pada sindroma medulla sentral dimana kelemahan adalah hasil awal
dengan paralisis neuron motorik bawah pada ekstremitas atas dengan paralisis neuron
motorik atas (spastik) pada ekstremitas bawah, dan tetap ada kemampuan
pengendalian kandung kemih dan sensasi perianal (sakral terhindar). Pada anterior
cord syndrome yang lebih jarang terjadi, terdapat paralisis lengkap dan anestesi tetapi
tekanan dalam dan intraposisi tetap ada pada tungkai bawah (kolom dorsal terhindar).
Pada posterior cord syndrome yang jarang terjadi (hanya tekanan dalam dan

28
propriosepsi yang hilang), dan sindrom brown sequard (hemiseksi medulla, dengan
paralisis ipsilateral dan hilangnya perasaan nyeri kontralateral) biasanya disebabkan
oleh cedera thoraks. Dibawah vertebra torakal X, diskrepansi antara tingkat neurologi
dan tingkat rangka adalah akibat transeksi radiks yang tiring dari segmen yang lebih
tinggi dari lesi korda.1,2,4

Pembagian Incomplete Cord Syndrome

1. Anterior cord: Lesi yang mengakibatkan hilangnya fungsi motorik dan


sensitivitas terhadap nyeri, temperature, namun fungsi proprioseptif masih
normal
2. Brown Sequard: Proprioseptif ipsilateral normal, motorik hilang dan
kehilangan sensitivitas nyeri dan temperature pada sisi kontralateral
3. Central cord: Khusus pada region sentral, ekstremitas atas lebih lemah
dibanding ekstremitas bawah
4. Posterior cord: lesi terjadi pada bagian sensori terutama mempengaruhi
proprioseptif.1,2,3,4

PENANGANAN DAN TERAPI

Ada tiga hal yang dilakukan yakni: 2,4


a. Mempertahankan kesegarisan vertebra (aligment)
b. Imobilisasi vertebra dalam masa penyembuhan
c. Mengatasi rasa nyeri yang dirasakan dengan membatasi pergerakan.
Jika terdapat kompresi pada vertebra karena deformitas fleksi, fragmen tulang,
atau hematom, maka diperlukan tindakan dekompresi. Dislokasi yang umumnya
disertai instabilitas tulang belakang memerlukan tindakan reposisi dan stabilisasi.2,4

29
Pemilihan terapi konservatif maupun operatif dilakukan berdasarkan TLICS (Thoraco
Lumbal Injury Clasification and Severity Score): 5

Injury Characteristic

Compression (1)
Burst (2)
Rotation (3)
Distraction (4)

Neurologic Status

Intact (0)
Nerve root (2)
Spinal cord complete (2), incomplete (3)
Cauda equine (3)

Posterior Ligamen Complex

Intact (0)

Suspected (2)

Disrupted (3)

Untuk menentukan jenis terapi, maka dijumlahkan total poinnya, apabila < 4
maka pilihan terapi adalah konservatif, dan apabila > 4 maka terapi pilihannya adalah
operatif, akan tetapi apabila hasil skoringnya adalah 4 masuk dalam kategori tidak
jelas maka operatif maupun nonoperatif perlu dipertimbangkan. Terapi SCI memiliki
salah satu dari dua tujuan: (1) untuk membatasi cedera sekunder (neuroprotektor,
intervensi bedah akut, rehabilitasi trials) dan untuk membalikkan cedera (regenerasi
trials).5

30
Pada pasien ini, dari hasil pemeriksaan didapatkan burst fracture pada vertebra
lumbal 1, serta defisit neurologis Namun pemeriksaan MRI untuk menilai Posterior
Ligament Complex belum dilakukan sehingga belum dapat menilai dengan lengkap
untuk penentuan terapi pada pasien ini. Namun hanya dengan burst fracture dan
deficit neurologi , TLICS pada pasien ini sudah bernilai > 4 sehingga perlu dilakukan
terapi operatif berupa dekompresi dan stabilisasi posterior.

PRINSIP PENGOBATAN SECARA UMUM : BEDAH DAN NON BEDAH

Keputusan untuk melakukan pembedahan pada fraktur dilakukan dengan


fiksasi internal dengan atau tanpa dekompresi elemen neural , atau nonsurgically
dengan penjepit (brace) , tergantung pada beberapa factor. indikasi untuk melakukan
operasi termasuk ketidakstabilan mekanik tulang belakang , defisit neurologis ,
deformitas tulang belakang yang signifikan , dan beberapa luka-luka yang rumit.
pengobatan nonoperatif merupakan sebuah pilihan yang kurang umum
dipertimbangkan pada era modern sistem fiksasi tulang belakang tirah baring lama .
Ini adalah pertimbangan pada pengaturan pengobatan dengan brace dari cedera tulang
belakang yang tidak stabil , tapi untuk beberapa alasan operasi merupakan
kontraindikasi atau ditolak oleh pasien . Pendekatan ini adalah yang paling mungkin
berhasil bila cedera terutama di tulang dan tidak terkait dengan deformitas yang
signifikan . Namun istirahat yang lama sering dikaitkan dengan komplikasi seperti
trombosis vena dalam , emboli paru , pneumonia , dan ulkus dekubitus . Karena
pendekatan pengobatan ini sangat jarang bekerja dan biasanya hasil dari kebutuhan
preferensi ahli bedah , pusat diskusi selanjutnya pada prinsip bracing dan prinsip-
prinsip bedah .2,3

31
PRINSIP BRACING
Fraktur mekanis yang stabil dan neurologis yang baik dan pasien tanpa
deformitas tulang belakang yang signifikan biasanya dapat berhasil diobati dengan
bracing. Bracing membantu menstabilkan tulang belakang dengan memberikan relatif
imobilisasi atas dan di bawah tingkat cedera . Untuk lumbal atas tengah ke bawah
cedera toraks , orthosis torakolumbalis standar yang sesuai.Hal ini dapat terdiri dari
Jewett - jenis hiperekstensi penjepit untuk cedera sagital - atau total - kontak brace
custom- molded untuk cedera dengan komponen koronal atau rotasi . lebih Rendah
cedera lumbar lebih sulit untuk immobilisasi karena lumbosakral persimpangan harus
dimasukkan dalam penjepit untuk menstabilkan segmen tulang belakang di bawah
tingkat cedera . Pilihan termasuk orthosis thoracolumbosacral ( TLSO ) , mungkin
dengan penggabungan salah satu paha untuk memaksimalkan stabilitas fraktur
dibawah L3 . Demikian pula , patah tulang di atas T6 biasanya membutuhkan orthosis
cervicothoracic untuk mengontrol segmen tulang belakang di atas tingkat cedera .
Terlepas dari tingkat dan jenis cedera, setelah brace cocok , penegakan radiografi
harus diperoleh untuk memastikan fraktur stabil di brace .
Penjepit dikenakan setiap kali pasien dari tempat tidur , dan pasien tidak
harus melakukan kegiatan seperti membungkuk atau memutar melalui tulang
belakang atau mengangkat lebih dari 10 pound . Ini mungkin rejimen relatif
konservatif dan dalam kondisi tertentu dapat dimodifikasi , tetapi hanya dengan hati-
hati . Durasi brace khas adalah sekitar 3 bulan , mungkin agak pendek dengan fraktur
kompresi ringan, 4 sampai 6 bulan untuk tiga kolom yang patah pada burst fraktur
tulang .Biasanya pasien dievaluasi di klinik 2 minggu dan 6 minggu setelah cedera
dengan radiografi tegak di brace , untuk memastikan penjepit dipakai dengan benar
dan fraktur tetap stabil . Setelah kunjungan kedua , kunjungan klinik berikutnya
dibuat di 6- interval 8 minggu . Brace penyapihan dimulai setelah ada bukti klinis dan
radiografi fraktur penyembuhan . Setelah brace dihentikan , fleksi dan ekstensi
radiografi diperoleh . Asalkan ini menunjukkan tidak ada bukti ketidakstabilan ,

32
pasien perlahan-lahan dapat memulai aktifitas mereka setelah tidak ada nyeri mereka
bisa melakukan kegiatan gerak.2

DEKOMPRESSI
Neural elemen dekompressi umum dilakukan untuk pasien dengan defisit
neurologis , terlepas dari tingkat kompromi kanal tulang belakang . Pasien dengan
neurologis yang baik dengan kompromi kanal signifikan 50 % atau lebih tidak
menguntungkan dari dekompresi . Telah menunjukkan bahwa resorpsi tulang
retropulsed terjadi secara alami , dan akhir stenosis tulang belakang belum terbukti
menjadi masalah asalkan ada pemeliharaan keselarasan tulang belakang. tulang
belakang dengan defisit neurologis dapat mengambil manfaat dari dekompresi , baik
langsung atau tidak langsung . Dekompresi langsung yang terbaik dicapai dalam
pertama 48,jam setelah cedera dan bergantung pada ligamentotaxis untuk mengurangi
retropulsed fragmen fraktur berkurang dan keselarasan tulang belakang pulih.
Dekompresi langsung dapat dilakukan anterior atau posterior . Dekompresi posterior
melalui laminectomy berguna ketika sepotong lamina retak atau infolded ligamentum
flavum yang menonjol ke kanal atau akar saraf tunggal membutuhkan dekompresi .
Retropulsed fragmen tubuh vertebral dalam kanal tulang belakang penyebab
terjadinya deficit neurologis , dan ini memerlukan dekompresi langsung . karena
kompresi adalah anterior kantung teka , pendekatan anterior adalah metode langsung
yang paling baik untuk efek dekompresi . dalam beberapa contoh dekompresi dapat
dicapai melalui pendekatan posterolateral transpedikular , terutama di tulang
belakang lumbar di tingkat akar saraf , di mana tabung dural lebih aman dapat ditarik
pada level saraf. Fragmen tulang yang diidentifikasi dan sebaiknya dihilangkan atau
dipadatkan ke anterior . instrumentasi posterior sekrup pedicle kemudian dilakukan
untuk mencapai stabilitas .2,3

33
Metilprednisolon

Pada penelitian acak terkontrol multicenter pertama dari


agen neuroprotektor oleh National Acute Spinal Cord Injury Study (NACIS) yang
berusaha untuk mengemukakan efek klinis metilprednisolone. Meskipun mekanisme
yang tepat masih belum jelas, metilprednisolon dianggap dapat memberikan efek
stabilisasi sel melalui glukokortikoid reseptor atau efek stabilisasi dari medulla
melalui penghambatan radikal bebas.2,4

Dipublikasikan pada 1984, NACIS I yang terdiri dari 330 pasien dengan akut
SCI (kehilangan sensoris dan motorik dibawah level cedera) dimana dikelompokkan
dalam 2 kelompok 48 jam dari cedera yang tergolong dalam low dose group,
diberikan metilprednisolon 100 mg bolus intravena dan kemudian 25 mg setiap 6 jam
selama 10 hari. Periode follow up selama 6 minggu dan 6 bulan, kemudian hasilnya
tidak ada perbedaan dari kedua grup dalam hal hasil neurologis.2

Satu tahun setelah itu NACIS II dikemukakan dalam percobaan secara acak,
plasebo prospektif kontrol pertama pada kandidat terapi untuk cedera medulla
spinalis. Penelitian ini melibatkan 487 pasien yang secara acak dibagi menjadi tiga
kelompok dalam onset 12 jam baik cedera medulla spinalis lengkap atau tidak
lengkap, kelompok metilprednisolon menerima 30-mg/ kg IV bolus, dilanjutkan
dengan infus pemeliharaan 5,4 mg / kg / jam selama 23 jam, kelompok plasebo, dan
kelompok ketiga terdiri dari 5.4 mg / kg bolus dan 4 mg / kg / jam pemeliharaan infus
antagonis opioid nalokson. Dalam kelompok steroid diobati dalam waktu 8 jam,
analisis subkelompok lanjut sehubungan dengan American Spinal Injury Association
(ASIA) skala cedera menunjukkan bahwa pasien kelas A memiliki peningkatan
statistik yang signifikan terhadap motorik dan sensorik dibandingkan dengan plasebo.
Tidak ada perbedaan hasil motorik atau sensorik antara nalokson dan kelompok
plasebo. NASCIS II mengemukakan "Protokol steroid," meskipun kontroversi
mengenai kemungkinan nontransparansi, misinterpretasi data, dan mendekati fungsi

34
normal dari beberapa peserta. Empat ratus sembilan puluh sembilan pasien secara
acak dibagi menjadi tiga perlakuan kelompok dengan onset cedera 6 jam: kelompok
pertama menerima metilprednisolon menurut dosis NASCIS II untuk 24 jam,
kelompok kedua menerima dosis ini selama 48 jam, dan kelompok ketiga menerima
bolus metilprednisolon 5,4 mg / kg / jam diikuti dengan infus pemeliharaan tirilazad
sebesar 2,5 mg / kg IV setiap 6 jam selama 48jam.Dengan ukuran hasil berupa fungsi
motorik,fungsi sensorik, dan fungsi independen, NASCIS III mengungkapkan bahwa
peningkatan lama pemberian steroid (48jam) menghasilkan manfaat yang signifikan
secara statistik hanya jika pengobatan adalah dimulai antara 3 dan 8 jam dari cedera.2

35
DAFTAR PUSTAKA

1. Thompson JC. : Spine, Netters Concise Orthopaedic Anatomy 2nd Edition.


Elsevier Saunders. p.30-74
2. Simeone, Rothman : Thoracic and Lumbar Spinal Injuries , The Spine sixth
edition volume 1.Saunders Elsevier. Philadephia: 2011.p.1363-1383.
3. Solomon Louis, Warwick David, Nayagam Selvadurai : Neuromuscular Disorder,
Injuries Of The Spine , Apley, System of Orthopaedics and Fractures, 9th edition.
Southampton. 2010.p.245-251. 830-858
4. Kenneth A.Egol, Kenneth J.Koval, Joseph D.: General Spine, Thoracolumbal
Spine, Handbook of Fracture, Fourth edition, chapter 3. USA: Lippincot Williams
& Wilkins.2010.p.65-80.104-118
5. Melgar A.Miguel. Thoracolumbal Trauma : Associate Professor, Department of
Neurosurgery Tulane University School Of Medicine New Orleans, Louisiana

36