Anda di halaman 1dari 20

Akibat yang Ditimbulkan Defisiensi Glukosa-6-Fosfat Dehidrogenase dan

Tatalaksananya

D7

Ellys Enica Lubis 102012015

Nurlitha Sepadaniati 102012088

Elisabeth Lidia Gunawan 102012147

Steven Lie 102012201

Priscilla Natalie 102012356

Ogi Leksi Susanto 102012448

Brenda Tjoanda 102012470

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510

PENDAHULUAN
Defisiensi G6PD merupakan penyakit dengan gangguan herediter pada aktivitas eritrosit
(sel darah merah), dimana terdapat kekurangan enzim glukosa-6-fosfat-dehidrogenase (G6PD).
Enzim G6PD ini berperan pada perlindungan eritrosit dari reaksi oksidatif. Karena kurangnya
enzim ini, eritrosit jadi lebih mudah mengalami penghancuran (hemolisis). Terjadinya hemolisis
ditandai dengan demam yang disertai jaundice dan pucat di seluruh tubuh dan mukosa. Urin juga
berubah warna menjadi jingga-kecoklatan dan ditemukan tanda syok.
Enzim G6PD bekerja pada jalur fosfat pentosa metabolisme
karbohidrat. Diwariskan secara X-linked, oleh karena itu mutasi pada gen

1
G6PD, ditemukan lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan
menyebabkan varian fungsional dengan beberapa biokimia dan fenotipe.
Paling banyak dilaporkan dari Afrika, Eropa, Timur Tengah dan Asia
Tenggara.1 Perkiraan konservatif menyebutkan paling sedikit 400 juta orang
memiliki gen defisiensi G6PD. Di beberapa daerah di area tropis maupun
subtropis, frekuensi gen defisiensi G6PD bisa mencapai 20% atau lebih.
G6PD sendiri merupakan contoh terbaik dari polimorfisme gen manusia.
Penelitian lapangan dan in vitro menunjukkan adanya kecenderungan
penyakit malaria oleh Plasmodium falciparum untuk tidak menjadi letal jika
menyerang host yang defisiensi G6PD.

Skenario
Seorang bayi baru lahir, perempuan, dirawat di rumah sakit karena
ikterus. Bayi lahir aterm, berat badan 2850 gram. Waktu bayi dilahirkan,
sampai pulang rumah sakit, bayi baik baik saja. Setelah 2 hari dirumah bayi
mengalami kuning dan mulai kejang. Bayi dibawa di UGD dan dilakukan
pemeriksaan didapatkan kadar bilirubin tinggi. Dugaan sementara adalah
aktivitas pemecahan eritrosit yang berlebihan.

ISI PEMBAHASAN
Anamnesis

Identitas pasien
Keluhan utama
Keluhan tambahan:
1. Apakah terdapat ikterus (kuning) pada kulit dan sklera.
2. Apakah warna kencingnya coklat gelap hingga kehitaman.
3. Apakah gatal-gatal pada kulit.
4. Apakah ada nyeri perut atau perut makin lama makin membesar (pikirkan sudah
terjadinya splenomegali).
5. Apakah ada nyeri pinggang (pikirkan sudah terjadinya gagal ginjal akut).

2
6. Apakah mual muntah, menggigil, demam.
Riwayat penyakit dahulu:
1. Apakah dulu pernah menderita penyakit infeksi seperti malaria, TBC, atau yang
lainnya.
2. Apakah menderita diabetes ketoasidosis (penyakit diabetes ketoasidosis dapat
memicu terjadinya krisis hemolitik akut).
3. Selain lemas, pucat, dan pingsan saat mencium kamfer apakah mengalami hal
yang serupa pada keadaan tertentu, misalnya sehabis makan fava bean/ broad
bean (fava bean juga memicu krisis hemolitik akut).
Riwayat penyakit keluarga:
1. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa.
2. Apakah ibu minum obat penambah darah? (Jika ibu menderita anemia, biasanya
anak juga menderita anemia diagnosis banding).
Riwayat pengobatan:
1. Sudah pernah berobat sebelumnya dan minum obat apa.
2. Apakah sebelumnya pernah berpergian ke daerah endemis malaria (Papua) dan
minum obat antimalaria.
3. Dulu saat ibu sakit pernah mendapat obat-obatan apa saja (golongan sulfonamida,
aspirin, phenazopyridine, acetanilide, dan beberapa antibiotik non sulfa seperti
nalidixic acid, nitrofurantoin, isoniazid, dapson, furozolidone).

Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi
Yang perlu diperhatikan adalah:
- Keadaan kulit. Perlu diperhatikan telapak tangan dan bantalan kuku.
Pada kondisi anemia, daerah tersebut akan menjadi pucat (pallor).
- Kondisi konjungtiva dan sklera. Perlu diperiksa apakan skleranya
berwarna kuning atau konjungtiva pucat.
- Aktivitas anak yang diperiksa. Perlu diperhatikan apakah anak tersebut
tampak lemas, mengantuk, dan tidak bersemangat. Jika didapati

3
kondisi tersebut, maka perlu diperhatikan kemungkinan anak tersebut
menderita anemia.2-4

b. Palpasi
Mengantisipasi hepatoslpenomegali baik akibat anemia hemolitik
maupun penyakit lain, maka perlu dilakukan pemeriksaan fisik hepar
pada anak.
Palpasi hepar dilakukan dengan meletakkan tangan kiri dibelang
penderita menyangga costa ke-11/12 sejajar. Hepar didorong ke
depan, diraba dari depan dengan tangan kanan (bimanual palpasi).
Tangan kanan ditempatkan pada lateral otot rektus kanan, jari di batas
bawah hepar dan tekan lembut ke arah atas.
Pasien diminta bernafas dalam sehingga terasa sentuhan hepar
bergerak ke bawah (tangan dikendorkan agar hepar meluncur dibawah
jari sehingga meraba permukaan yang lunak tidak berbenjol, tepi
tegas/tajam, tidak ada pembesaran).2,3

c. Perkusi
Perkusi berguna untuk mendapatkan orientasi keadaan abdomen
secara keseluruhan, menentukan besarnya hati, limpa, ada tidaknya
asites, adanya massapadat atau massa berisi cairan (kista), adanya
udara yang meningkat dalam lambungdan usus, serta adanya udara
bebas dalam rongga abdomen. Suara perkusi abdomen yang normal
adalah timpani (organ berongga yang berisi udara), kecuali di daerah
hati (redup; organ yang padat).
Perkusi batas bawah hepar: Mulai dari bawah umbilikus kanan, perkusi
dari bawah ke atas sampai suara redup (tidak ada pergeseran ke
bawah/ Obstruksi paru kronik). Dilanjutkan perkusi batas atas hepar:
daerah paru ke bawah sampai suara redup. Tinggi antara daerah redup
(tidak ada pembesaran hepar) diukur.2,3

4
d. Auskultasi
Auskultasi perlu dilakukan terutama pada bagian dada. Suara pernapasan dan suara
jantung perlu diperhatikan. Pada kondisi anemia berat, seringkali ditemukan murmur
pada bunyi jantung.4

Pemeriksaan Penunjang

1. Complete Blood Count (CBC)


Tabel 1. Nilai normal pemerksaan darah lengkap

Kadar Hb Hematokrit Jumlah Eritrosit


Pria dewasa 14 - 17 g/dL 42 - 53 % 4,6 - 6,2 juta/L
Wanita dewasa 12 - 15 g/dL 38 - 46 % 4,2 - 5,4 juta/L
Anak anak 11 16 g/dL 31 45 % 3,6 4,8 juta/ L
Batita 10 - 14,5 g/dL 31 - 43 % 3,8 6,1 juta/ L
Bayi 10 17 g/dL 29 54 % 3,8 6,1 juta/ L
Neonatus 14 27 g/ dL 40 68 % 3,8 6,1 juta/ L
Pada wanita hamil, terdapat penurunan Hb sampai 11 - 12 g/dL pada trimester
kedua dan ketiga, penurunan ini disebabkan oleh ekspansi volume plasma dan tidak
merepresentasikan anemia. Pada bayi baru lahir, hemoglobin rata - rata berkisar
antara 17 g/dL dengan hematokrit 52 %.

Nilai eritrosit rata - rata :


o MCV - Mean Corpuscular Volume, nilai rujukan 82 - 92 fL
o MCH - Mean Corpuscular Hemoglobin, nilai rujukan 27 - 31 pg
o MCHC - Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration, nilai rujukan 32 -
37 %
Jumlah trombosit
Hitung jenis leukosit dan morfologi
Morfologi darah : ukuran sel, hemoglobinisasi, anisositosis, poikilositosis,
polikromasi
Hitung retikulosit : indeks produksi retikulosit, normal berkisar antara 0,5 - 1,5 %

Apabila pemeriksaan darah lengkap dapat dilakukan secara otomatis, maka red
cell distribution width (RDW) juga dapat ditentukan. Normalnya adalah 11.5-14.5
coefficient of variation. Peningkatan RDW menunjukkan anisositosis yang
merujuk pada anemia hemolitik.

5
Laju endap darah (LED): pria (0-15 mm/jam); wanita (0-20 mm/jam)

2. Pemeriksaan sumsum tulang


Pemeriksaan meliputi morfologi sel, selularitas, precursor hematopoietik, dan cadangan
besi (pewarnaan Prussian blue).
3. Pemeriksaan hapus darah tepi
Ditemukan fragmentosit dan Heinz bodies seperti gambar berikut :
Gambar 2. Gambaran hapus darah tepi penderita defisiensi G6PD

4. Test of iron supply


a. Serum iron level (SI), merupakan pemeriksaan untuk menilai jumlah besi yang
terikat pada transferin. Nilai normal berkisar antara 50 - 150 g/dL. Pembuatan
eritrosit dan hemoglobin pada sumsum tulang dipengaruhi oleh besi serum.
b. Total iron binding capacity (TIBC), mengukur jumlah besi yang dapat diikat oleh
transferin. Nilai normal 300 - 360 g/dL.
c. Serum ferritin, nilai normal pada laki - laki dewasa 50 - 150 g/L.
5. Permeriksaan untuk mencari penyebab pada hemolitik anemia :
a. Hemoglonin elektroforesis (hemoglobinopati)
b. Pemeriksaan untuk mendeteksi autoantibodi pada eritrosit (AIHA)
Direct Antiglobulin Test (direct Coombs test): sel eritrosit pasien dicuci dari
protein-protein yang melekat dan direaksikan dengan antiserum atau antibodi
monoclonal terhadap berbagai imunoglobulin dan fraksi komplomen, terutama
IgG dan C3d. Bila pada permukaan sel terdapat salah satu atau kedua IgG dan
Cd3 maka akan terjadi aglutinasi.

6
Indirect Antiglobulin Test (indirect Coombs test): untuk
mendeteksi autoantibodi yang terdapat pada serum. Serum pasien direaksikan
dengan sel-sel reagen. Imunoglobulin yang beredar pada serum akan melekat
pada sel-sel reagen, dan dapat dideteksi dengan antiglobulin serta dengan
terjadinya aglutinasi.
c. Titer agglutinin tipe dingin / cold agglutinin titer (AIHA)
d. Level haptoglobin (hemolisis)
e. Serum / urin hemosiderin (intravascular hemolisis)
f. Fragilitas osmotik (sferositosis herediter)
g. G6PD screening
h. Heat/isopropanol denaturation test (hemoglobin tidak stabil)

Untuk mendeteksi hemolisis intravaskular :

Plasma hemoglobin level, pada angka di atas 50 mg/dL mengindikasikan adanya


intravaskular hemolisis. Ketika melewati 150 - 200 mg/dL, juga akan terjadi
hemoglobinuria
Hemoglobin urin
Hemosiderin urin
Serum haptoglobin (normal 50 - 200 mg/dL)
Methemalbumin, merupakan heme yang terikat pada albumin.

Skrining Defisiensi G6PD pada Neonatus

Di berbagai negara, skrining defi siensi G6PD pada neonatus rutin dilakukan. Hal ini penting
karena kernikterus yang merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas pada neonatus defi
siensi G6PD dapat dicegah dengan menghindari faktor faktor penyebab hemolisis. Laporan dari
Singapura menunjukkan setelah program skrining defi siensi G6PD neonatus sejak tahun 1965
menggunakan sampel darah tali pusat, insidens kernikterus turun drastis dalam 20 tahun terakhir.
Dilaporkan hanya 1 kasus kernikterus pada neonatus defi siensi G6PD di Singapura. Neonatus
defisiensi G6PD dilindungi secara f sik di rumah sakit selama 2 minggu pertama dan orang
tuanya diberikan konseling mengenai obat-obatan yang dapat memicu krisis hemolisis. Insidens
hiperbilirubinemia pada neonatus defi siensi G6PD sebesar 32% dan pada neonatus dengan
G6PD normal hanya 12,3%, hal ini menunjukkan perlunya skrining defisiensi G6PD pada
neonatus. Pada neonatus lakilaki hemizigot defi siensi G6PD, kadar G6PD <4,6 u/g Hb dapat
digunakan sebagai cut off , sedangkan pada neonatus perempuan dianjurkan nilai cut off lebih

7
tinggi, yaitu <6,6 u/g Hb karena terdapat sejumlah populasi neonatus heterozigot defi siensi
G6PD parsial.5

Diagnosis Kerja

Anemia hemolitik defisiensi G6PD


Merupakan anemia yang disebabkan oleh defisiensi enzim glukosa 6 fosfatase
dehidrogenase, yang berfungsi dalam melindungi eritrosit dari produo produk oksidan.
Defisiensi ini merupakan suatu penyakit genetik x-linked resesif, yang lebih banyak menyerang
laki laki. Sebagian besar manusia dengan defisiensi G6PD tetap asimtomatik selama hidupnya,
akan tetapi mereka semua beresiko tinggi mengalami neonatal jaundice dan anemia hemolitik
akut. Pada bayi dengan defisiensi G6PD, neonatal jaundice dapat menjadi berat, yang jika tidak
diatasi dengan tepat dapat menyebabkan kernikterus dan kerusakan saraf yang permanen.
Anemia hemolitik akut pada pasien yang defisiensi G6PD biasanya dipicu oleh fava
beans, infeksi, dan obat-obatan. Biasanya, serangan hemolitik diawali dengan malaise,
kelemahan, dan nyeri abdominal atau lumbal. Kemudian dalam beberapa jam atau 2-3 hari,
pasien mengalami jaundice dan sering kali menghasilkan urin berwarna gelap akibat
hemoglobinuria. Onsetnya bisa tiba-tiba, terutama pada anak-anak. Anemia yang terjadi bisa
ringan sampai berat. Anemia biasanya normositik dan normokrom karena hemolisis yang terjadi
intravaskular. Oleh sebab itu, muncul hemoglobinuria, hemoglobinemia, LDH (Laktat
dehidrogenase) yang tinggi dan plasma haptoglobin yang rendah atau tidak ada sama sekali. Dari
pemeriksaan darah, ditemukan hemighosts (sel darah merah dengan hemoglobin tidak merata)
dan bite cells atau blister cells (sel darah merah yang tampak seperti digigit) yang merupakan ciri
khas dari anemia hemolitik akut.4,6,7

Anemia hemolitik akut akibat induksi obat


Sebagian besar manifestasi varian mutan gen G6PD yang mengakibatkan defisiensi
enzim G6PD kurang dari 60% dari normal, terjadi setelah paparan obat atau bahan kimia yang
memicu terjadi anemia hemolitik akut. Umumnya, setelah satu sampai tiga hari terpapar bahan
bahan tersebut, penderita akan mengalami demam, letargi, kadang disertai gejala gastrointestinal.
Hemoglobinuria merupakan tanda cardinal terjadinya hemolisis intravascular ditandai dengan

8
terjadinya urine berwarna merah gelap hingga coklat. Kemudian timbul ikterus dan anemia yang
disertai takikardia. Pada beberapa kasus berat dapat terjadi syok hipovolemik. Dapat terjadi
komplikasi berupa Acute tubular necrosis pada episode hemolitik, terutama bila terdapat
penyakit dasar berupa gangguan hepar seperti hepatitis.4,6,7
Anemia Hemolisis akut karena infeksi
Infeksi merupakan penyebab paling umum terjadinya hemolisis. Infeksi bakteri dan virus
seperti Hepatitis, Salmonella, Escherchia coli, Streptoccus hemolitikus dan Rickettsia, dapat
menyebabkan anemia hemolitik pada penderita defisiensi G6PD dan mekanisme terjadinya
hemolisis belum jelas. Salah satu sebab yang dapat menjelaskan hubungan infeksi dengan
hemolisis adalah akibat proses fagositosis. Lekosit menghasilkan radikal oksigen aktif selama
proses fagositosis yang mengakibatkan kerusakan membran eritrosit. Hemolisis yang terjadi
karena dipicu oleh infeksi biasanya ringan.
Hemolisis dapat timbul satu sampai dua hari setelah onset terjadinya infeksi dan dapat
menimbulkan anemia ringan. Biasanya terjadi pada pasien dengan klinis pnemoni atau demam
tifoid. Infeksi virus hepatitis pada pasien defisiensi G6PD dapat memperparah timbulnya ikterus.
Jumlah dan produksi retikulosit rendah dan hal ini akan pulih setelah infeksi primer dapat
disembuhkan.4,6,7
Anemia Hemolitik akut karena Favism
Manifestasi klinik defisiensi enzim G6PD lainnya yang dapat menyebabkan anemia
hemolitik adalah anemia hemolitik yang disebabkan konsumsi fava bean, Vicia faba. Penderita
favisme selalu defisiensi enzim G6PD namun tidak semua penderita defisiensi G6PD bisa
menderita favisme. Diduga terdapat faktor genetik lainnya yang berhubungan dengan
metabolisme bahan aktif dari fava bean.
Favisme merupakan salah satu efek hematologi yang paling berat pada penderita defisiensi
G6PD. Manifestasi klinis yang timbul dapat lebih hebat dibandingkan anemia hemolisis yang
disebabkan oleh obat. Hemolisis dapat timbul beberapa jam hingga beberapa hari setelah
konsumsi kacang.
Favisme banyak didapatkan pada anak dibanding pada dewasa. Terutama pada varian
mutan gen defisiensi G6PD tipe Mediteranean, varian mutan gen G6PD lainnya yang dapat
mengalami favisme adalah tipe G6PD A-. Gejala yang timbul pada anak berupa gelisah hingga
letargi beberapa jam setelah terpapar fava bean. Dalam waktu 24 48 jam dapat timbul demam

9
disertai mual muntah, nyeri abdomen dan diare. Urine berwarna merah hingga coklat gelap yang
dapat berlangsung selama beberapa haril. Ikterus timbul bersama terjadinya urine yang gelap.
Anak tampak pucat, terdapat takikardia. Pada beberapa kasus, dapat terjadi syok hipovolemi
dengan segera yang dapat berakibat fatal hingga terjadi gagal jantung. Biasanya terdapat
pembesaran hepar dan limpa yang ringan.
Adanya kasus maternal favisme pada ibu hamil dilaporkan menyebabkan hemolisis pada
bayi penderita defisiensi G6PD yang disusui, bahkan dapat terjadi hydrops fetalis.4,6,7
Manifestasi non hematologi
Beberapa kasus defisiensi G6PD dilaporkan dapat memberikan manifestasi non
hematologi. Dilaporkan bahwa defisiensi G6PD dapat mengakibatkan juvenile cataract pada
lensa mata. Bahkan bilateral cataract ditemukan pada anak dengan defisiensi G6PD. Pada
penelitian lebih lanjut ditemukan bahwa aktivitas enzim G6PD hanya sebesar 40% dibanding
individu normal.
Defisiensi G6PD juga dapat menyebabkan kejang otot, kelelahan pada otot, gangguan
kehamilan, katarak dan infeksi yang berulang. Dilaporkan pula bahwa defisiensi aktivitas G6PD
pada lekosit dan netrofil dapat menyebabkan defek pada sistem imun yang menyebabkan infeksi
berulang dan terbentuknya granuloma pada beberapa kasus. Defisiensi G6PD menunjukkan
heterogenitas genetik yang cukup kompleks dan bervariasi dari satu populasi ke populasi lain.
Varian mutasi gen G6PD yang berbeda dapat menentukan ringan beratnya gejala klinik serta
berbagai akibat lain yang cukup serius dan dapat mengancam kehidupan.4,6,7

Etiologi

Gen yang mengekspresikan G6PD terletak pada kromosom X (pita X q28). Defisiensi
enzim diekspresikan pada laki laki membawa gen yang bervariasi (XY), sedangkan pada
wanita yang dapat terjadi kekurang enzim seperti laki laki pada gen homozigot XX, dan yang
memiliki gen heterozigot (XX) dapat bervariasi dari normal sampai kekurangan seperti pada laki
laki XY. 8

10
Gambar 3. Pedigree penurunan genetik x-linked resesif

Gambar 4. Pedigree defisiensi G6PD tiga turunan

Terdapat beberapa varian G6PD yang telah ditemukan, seperti G6PD B, G6PD A +, G6PD
A- (kelas III), G6PD Mediterranian (kelas II), dan G6PD Canton. World Health Organization
(WHO), mengklasifikasikan varian mutan G6PD berdasarkan pengukuran aktivitas enzim dan
ada atau tidaknya anemia hemolitik, kemudian dibagi lagi atas dasar mobilitas elektroforesis
dalam setiap varian sebagai berikut :8

11
1. Klas I: varian G6PD yang defisiensi enzimnya sangat berat (aktivitas enzim kurang
dari 10% dari normal) dengan anemia hemolitik kronis.

2. Klas II: varian G6PD yang defisiensi enzimnya cukup berat (aktivitas enzim kurang
dari 10% dari normal) namun tidak ada anemia hemolitik kronis.

3. Klas III: varian G6PD dengan aktivitas enzimnya antara 10%-60% dari normal dan
anemi hemolitik terjadi bila terpapar bahan oksidan atau infeksi.

4. Klas IV: varian G6PD yang tidak memberikan anemia hemolitik atau penurunan
aktivitas enzim G6PD

5. Klas V: varian G6PD yang aktivitas enzimnya meningkat.

Varian klas IV dan klas V secara biologis, genetik dan antropologis tidak didapat gejala klinik.

Epidemiologi

Defisiensi G6PD diperkirakan diderita 400 juta orang di seluruh dunia. Prevalensi
tertinggi ditemukan di negara-negara Sub- Sahara Afrika terutama di daerah-daerah dengan
endemisitas malaria tinggi. Prevalensi tinggi ditemukan di Afrika, Mediterania, Asia Tenggara
dan Amerika Latin. Di Amerika Serikat, defi siensi G6PD terutamadiderita keturunan Afrika dan
Mediterania. Di Indonesia, prevalensi defi siensi G6PD berkisar 2,7% hingga 14,2%. Prevalensi
defi siensi G6PD yang tinggi di daerah endemis malaria dikaitkan dengan resistensi terhadap
infeksi malaria.9

Gejala Klinik

Sebagian besar manusia dengan defisiensi G6PD tetap asimtomatik


selama hidupnya, akan tetapi mereka semua beresiko tinggi mengalami
neonatal jaundice dan anemia hemolitik akut. Pada bayi dengan defisiensi
G6PD, neonatal jaundice dapat menjadi berat, yang jika tidak diatasi dengan
tepat dapat menyebabkan kernikterus dan kerusakan saraf yang permanen.

12
Anemia hemolitik akut pada pasien yang defisiensi G6PD biasanya
dipicu oleh fava beans, infeksi, dan obat-obatan. Biasanya, serangan
hemolitik diawali dengan malaise, kelemahan, iritabilitas, dan nyeri
abdominal atau lumbal. Kemudian dalam beberapa jam atau 2-3 hari, pasien
mengalami jaundice dan sering kali menghasilkan urin berwarna gelap akibat
hemoglobinuria. Onsetnya bisa tiba-tiba, terutama pada anak-anak. Anemia
yang terjadi bisa ringan sampai berat. Anemia biasanya normositik dan
normokrom karena hemolisis yang terjadi intravaskular. Oleh sebab itu,
muncul hemoglobinuria, hemoglobinemia, LDH (Laktat dehidrogenase) yang
tinggi dan plasma haptoglobin yang rendah atau tidak ada sama sekali. Dari
pemeriksaan darah, ditemukan hemighosts (sel darah merah dengan
hemoglobin tidak merata) dan bite cells atau blister cells (sel darah merah
yang tampak seperti digigit) yang merupakan ciri khas dari anemia hemolitik
akut. 4,6,7,10-12

Patofisiologi

HMP shunt merupakan satu satunya sumber NADPH dalam sel darah merah, yang
digunakan sebagai kofaktor penting dalam metabolisme glutation. Di dalam sel darah merah
terdapat konsentrasi tinggi glutation yang tereduksi (GSH), yang berfungsi sebagai agen
pereduksi untuk melindungi sel dari jejas oksidan. Okisidan, seperti anion superoksida dan
hidrogen peroksida dikeluarkan oleh faktor eksogen (obat, infeksi) dan juga dari dalam sel darah
merah sebagai konsekuensi bersatunya hemoglobin dengan oksigen. 4

Tetapi ketika oksidan oksidan tersebut terakumulasi dalam sel darah merah,
hemoglobin dan protein teroksidasi sehingga menyebabkan menurunnya fungsi SDM dan

13
Gambar 5. Zat yang menginduksi hemolisis pada defisiensi G6PD2

berujung pada kematian sel. Pada keadaan normal, ini tidak terjadi karena GSH menginaktifasi
oksidan oksidan ini. Dalam proses detoksifikasi oksidan, GSH berubah menjadi glutation yang
teroksidasi (GSSG), dan konsentrasi GHS menurun. 2

14
Untuk mempertahankan mekanisme tersebut, konsentrasi GSH harus dipertahankan, dan
ini dilakukan oleh glutation reduktase (GSSG-R), yang mengkatalisasi reduksi GSSG menjadi
GSH. Reaksi ini memerlukan NADPH yang dihasilkan uleh glukosa-6-fosfat dehidrogenase
(G6PD), proses enzimatik pertama dari HMP shunt. Karena itu, jalur HMP shunt serta
metabolisme glutation sangat berperan dalam melindungi protein intraselular dari bahan
oksidatif. 2

Gambar 6. Jalur metabolism oksidan oleh enzim G6PD

Saat SDM menua, aktivitas G6PD menurun. Enzim normal (G6PD B) memiliki waktu
half-life 62 hari pada in-vivo. Walaupun terdapat kekurangan ini pada aktifitas enzim, SDM tua
normal memiliki aktivitas G6PD yang cukup untuk memproduksi NADPH sehingga dapat
mempertahankan konsentrasi GSH untuk mengatasi oksidan. Sedangkan, G6PD varian yang
diasosiasikan dengan hemolisis sangat tidak stabil dan memiliki half-life yang lebih singkat.
Aktivitas G6PD A- pada retikulosit tergolong normal, tetapi setelah itu menurun drastis sampai
mencapai half-life 13 hari. Pada G6PD Mediterranian, penurunan lebih drastis, sampai hanya
beberapa jam. Ini menyebabkan hemolisis pada G6PD A- ringan, dan hanya terbatas pada eritrosit
yang tua, sedangkan pada G6PD Mediterranian hemolisis lebih parah dan dapat mengenai semua
eritrosit. 2

Eritrosit dengan defisiensi G6PD yang terpapar dengan oksidan (infeksi, obat, fava
beans) menjadi kekurangan GSH. Oksidasi sulfhidril pada hemoglobin menyebabkan
pembentukan formasi globin yang terdenaturasi atau sulfhemoglobin. Sehingga menyebabkan
massa tidak larut yang menempel pada membran eritrosit, yang disebut sebagai Heinz body.

15
Hasil akhirnya berupa eritrosit yang kaku sehingga rentan terhadap stagnansi dan destruksi oleh
makrofag retikuloendotelial di limpa dan hepar. Hemolisis terjadi pada intravaskular dan
ekstravaskular, pada hemolisis intravaskular menyebabkan meningkatnya hemoglobinemia dan
hemoglobinuria. 5

Tatalaksana

Kebanyakan individu dengan kelainan dehidrogenase glukosa-6-fosfat (G6PD) tidak


memerlukan pengobatan. Namun, mereka harus diajarkan untuk menghindari obat-obatan dan
pajanan terhadap zat kimia yang dapat menyebabkan stres oksidan. Pasien juga harus
menghindari kacang-kacangan seperti kacang fava. Identifikasi dan penghentian agen pencetus
sangat penting untuk mengelola hemolisis pada pasien dengan defisiensi G6PD. Anemia harus
ditangani dengan tindakan yang tepat, diketahui bahwa hemolisis sering sembuh sendiri dalam 8-
14 hari. Transfusi jarang diindikasikan. Splenektomi biasanya tidak efektif. Bayi dengan ikterus
neonatorum berkepanjangan yang merupkan akibat dari defisiensi G6PD harus menerima
fototerapi. Beberapa hal yang perlu diperhatikan selama berlangsung terapi sinar ini ialah:

a) Diusahakan agar tubuh bayi terpapar sinar seluas mungkin, bila perlu bukalah pakaian
bayi
b) Kedua mata dan gonad ditutup dengan penutup yang memantulkan cahaya untuk
melingungi sel-sel retina dan mencegah gangguan maturasi seksual
c) Bayi diletakkkan 8 inci di bawah sinar lampu, jarak ini ialah jarak terbaik untuk
mendapat energi cahaya yang optimal
d) Posisi bayi diubah setiap 18 jam agar seluruh badan terpapar sinar
e) Pengukuran suhu bayi setiap 4-6 jam/kali
f) Kadar bilirubin diukur setiap 8 jam atau sekurang-kurangnya sekali dalam 24 jam
g) Perhatikan hidrasi bayi, bila perlu tingkatkan konsumsi cairan bayi
h) Lama terapi sinar dicatat

Bila terapi sinar tidak menunjukkan ada penurunan kadar bilirubin serum yang berarti, dapat
diduga kemungkinan lampu yang tidak efektif atau adanya komplikasi pada bayi berupa
dehidrasi, hipoksia, infeksi atau gangguan metabolisme yang harus diperbaiki.

16
Transfusi tukar mungkin diperlukan dalam kasus-kasus ikterus neonatorum berat atau
anemia hemolitik yang disebabkan oleh favism. Transfusi tukar pada umumnya, transfusi tukar
dilakukan dengan indikasi sebagai berikut:

a) Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek < 20 mg%


b) Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat, yaitu 0,3-1 mg%/jam
c) Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
d) Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat <14 mg% dan uji Coombs direk positif

Transfusi tukar dilakukan dengan indikasi untuk menghindari efek toksisitas bilirubin
ketika semua modalitas terapeutik telah gagal atau tidak mencukupi. Sebagai tambahan, prosedur
ini dilakukan dengan bayi yang memiliki indikasi eritroblastosis dengan anemia hebat, hidrops,
atau bahkan keduanya bahkan ketika tidak adanya kadar bilirubin serum yang tinggi. Pasien
dengan hemolisis kronis atau anemia non-sferositik harus ditempatkan pada suplemen asam folat
setiap hari. Konsultasi dengan ahli hematologi dan ahli genetika harus dicari.4,6,7,10-12

Komplikasi
Komplikasi yang mungkin adalah gagal ginjal kronis, splenomegali,
sepsis, disfungsi hepar, dan keracunan preparat besi. kernikterus, palsi serebral
dan kematian. Defisiensi G6PD juga dapat menyebabkan krisis hemolisis pada anak dan usia
dewasa bila mengkonsumsi obat atau kacang fava. Frekuensi dan beratnya komplikasi ini sangat
dipengaruhi oleh faktor ekstrinsik dan kecenderungan genetik.4,6,7,12

Konseling Genetik

Tujuan dari konseling genetik bukanlah untuk menyembuhkan penyakit genetiknya,


karena penyakit genetik tidak bisa disembuhkan. Tetapi dengan konseling genetik dapat
memahami pola penurunan, dan resiko berulang pada keturunan. Konseling genetik membuat
pasien dapat memahami pilihan-pilihan terhadap tindakan yang boleh dan tidak boleh dilakukan

17
agar penyakit tidak bertambah parah, serta membantu pasien menyesuaikan diri dengan kondisi
yang dialami.12

Pencegahan

Pencegahan primer

Upaya pencegahan primer termasuk skrining untuk mengetahui frekuensi (angka


kejadian) kelainan enzim G6PD di masyarakat yang membantu diagnosis dini karena sebagian
besar defisiensi G6PD tidak menunjukkan gejala klinis, sehingga pemahaman mengenai akibat
yang mungkin timbul pada penderita defisiensi G6PD yang terpapar bahan oksidan masih belum
sepenuhnya dipahami serta disadari yang dapat mengakibatkan diagnosis dini terlewatkan. Masih
termasuk pencegahan primer yaitu dengan memberikan informasi dan pendidikan kepada
masyarakat mengenai kelainan enzim G6PD, termasuk berupa konseling genetik pada pasangan
resiko tinggi.

Pencegahan sekunder

Upaya pencegahan sekunder berupa pencegahan terpaparnya penderita defisiensi enzim


G6PD dengan bahan bahan oksidan yang dapat menimbulkan manifestasi klinis yang merugikan
seperti yang terdapat pada tabel III sehingga dapat tercapai sumber daya manusia yang optimal.

Sekali diagnosa defisien enzim G6PD ditegakkan, orang tua harus dianjurkan untuk menghindari
bahan bahan oksidan termasuk obat obat tertentu, juga harus dijelaskan mengenai resiko
terjadinya hemolisis pada infeksi berulang. Selain itu juga perlu dilakukan skrining G6PD pada
saudara kandung dan anggota keluarga yang lainnya.

Pencegahan tersier

Upaya pencegahan tersier berupa pencegahan terjadinya komplikasi akibat paparan bahan
oksidan maupun infeksi yang menimbulkan gejala klinik yang merugikan, seperti mencegah
terjadinya kern ikterus pada hiperbilirubinemi neonatus yang dapat menyebabkan retardasi

18
mental, mencegah kerusakan ginjal maupun syok akibat hemolisis akut masif maupun mencegah
terjadinya juvenile katarak pada penderita defisiensi enzim G6PD.

Prognosis
Prognosis disini baik apabila pasien dapat menghindar dari faktor pencetus seperti obat-obatan,
infeksi, atau mengkonsumsi kacang fava.

PENUTUP

Kesimpulan

Paling sedikit 400 juta orang diseluruh dunia memiliki gen defisiensi G6PD, yang dikode
oleh kromosom X-linked (Xq28-Xq27.3). Sebagian besar individu defisiensi G6PD adalah
asimtomatik sepanjang hidup mereka, dan tidak menyadari keadaan ini. Pada umumnya
bermanifestasi sebagai anemia hemolitik akut, favism, neonatal jaundice, atau anemia kronis
non-hemolitik sferositik. Penatalaksanaan yang paling efektif adalah mencegah terjadinya
hemolisis dengan mencegah stress oksidatif seperti obat-obatan.

Daftar Pustaka

1. Kurniawan LB. 2014. Skrining, diagnosis dan aspek klinis defisiensi glukosa-6-fosfat
dehidrogenase (G6PD). http://www.researchgate.net/publication/271508222 diakses pada
13 September 2015

19
2. Welsby PD. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinis. Jakarta:EGC;
2009.p.77-89.
3. Bickley LS, Szilagyi PG. Bates buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat
kesehatan. 8th ed. Jakarta: EGC; 2009.p.166-290.
4. Kliegman RM, et al. Nelson textbook of pediatrics. 19th ed. USA:
Elsevier; 2011.p.1648-80.
5. Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Williams WJ. Williams Manual of Hematology.
Drug induced hemolytic anemia. 6th ed. McGraw Hill; 2003.p.137-42.
6. Harmening DM. Clinical hematology and fundamentals of hemostasis.
5th ed. Philadelphia: FA Davis Company; 2009.p.265-6.
7. Fauci AS, et al. Harrisons principles of internal medicine. 18th ed. USA:
McGraw-Hill Companies; 2011.p.872-86.
8. Thomas AT. Wintrobes Clinical Hematology. Hereditary spherocytes. In Lee GR,
Foerster J, Lukens J. 10th ed. Williams Lipppincott & Wilkins; 2002.p.1233-55.
9. Murray RK, Granner DK, Rodwell VW. Biokimia harper. 27th ed. Jakarta: EGC;
2009.p.636-41.

10. Seidlein LV, Auburn S, Espino F, Shanks D, Cheng Q, McCarthy J, et al. Review of key
knowledge gaps in glucose-6-phosphate dehydrogenase defi ciency detection with regard
to the safe clinical deployment of 8-aminoquinoline Seidlein LV, Auburn S, Espino F,
Shanks D, Cheng Q, McCarthy J, et al. Review of key knowledge gaps in glucose-6-
phosphate dehydrogenase defi ciency detection with regard to the safe clinical
deployment of 8-aminoquinoline treatment
11. WHO Working Group. Bull World Health Organ. Glucose-6- phospate dehydrogenase
deficiency. 1989.p.601-11.
12. Peters AL, Noorden CJV. J Histochem Cytochem. Glucose 6 phospate dehydrogenase
deficiency and malaria: cythochemical detection of heterozygous G6PD deficiency in
women. 2009.p.1003-11.

20