BAB III

TINJAUAN KASUS

1. BIODATA

A. Identitas Pasien

Nama : Tn.A

Tempat/Tanggal lahir : Muara Labuh, Solok/ 05 Oktober 1958

Umur : 57 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Mudiak Lolo Utara , Sungai Pagu

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

No Rekam Medis : 03-39-13

Diagnosa medis : Fraktur Collum Femur Sinistra

Tanggal masuk RS : 2 Juni 2016 jam 15.00 wib

Tanggal pengkajian : 4 Juni 2016 jam 09.00 wib

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umur : 25 tahun

Alamat : Mudiak Lolo- Muaralabuh

Hubungan dengan klien : Anak klien

II. Keluhan Utama

Pasien masuk melalui poliklinik RSKB Ropanasuri tanggal 2 Juni 2016 pukul 15.00 wib
dengan keluhan nyeri pada pinggang sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu. Klien
mengatakan pernah terjatuh di kamar mandi satu bulan yang lalu.

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 4 Juni 2016 jam 09.00 wib klien mengeluh sulit
bergerak dan sulit untuk berpindah, tampak terpasang skin traksi dengan beban 2 kg.
Klien juga mengeluh nyeri pada pinggang sebelah kiri dengan skala nyeri 3, ekspresi
wajah tampak tegang, klien tampak tegang, klien tampak meringis, berfokus pada diri
sendiri. Tanda-tanda vital TD : 150/90, nadi : 76 x/i , suhu : 36 c

IV. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi, riwayat stroke, riwayat DM.

V. Kebutuhan Dasar
VI. GENOGRAM

VII. Keadaan Psikososial

1. Psikologis

Persepsi terhadap penyakit : Pasien yakin penyakitnya akan sembuh

Konsep diri :Pasien tampak bertanya-tanya tentang
penyakitnya
Emosi : Stabil
Adaptasi : Dapat beradaptasi pada lingkungan
2. Social
Hubungan antara keluarga : Baik
Hubungan dengan orang lain : Baik
Perhatian terhadap lawan bicara : Baik
Kegemaran : Tidak ada
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
3. Spiritual
Pola ibadah : Sebelum masuk RS : Sering
Sesudah masuk RS : Sering
Keyakinan tentang kesehatan : Pasien yakin penyakitnya akan sembuh

VIII. Pemeriksaan Fisik

Kepala
Bentuk : lonjong

Ukuran : Normal
 Posisi : Tegak

Warna dan bentuk rambut : Hitam dan ikal

Kebersihan kulit : Bersih

Mata/Penglihatan
Bentuk : Simetris

Sclera : Icterus

Konjungtiva : anemis

Pupil : tidak ada kelainan

Posisi : Simetris kiri dan kanan

Ketajaman Penglihatan : Baik, normal 6/6 artinya dapat melihat dengan sebelah
mata dengan jarak 6 meter

Telinga

Bentuk : Simetris

Peradangan : Tidak ada

Perdarahan : Tidak ada

Fungsi pendengaran : Baik

Hidung
Bentuk : Normal
Peradangan : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Fungsi Penciuman : Dapat membedakan bau-bau an

Mulut
Mukosa bibir : Lembap
Lidah : Bersih
Gigi : Lengkap dan tidak ada karies
 Fungsi pengecapan : Dapat merasakan manis, asam,pahit
Leher
Kel/xenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
Vena jugularis : Tidak ada pembesaran
Dada
Inspeksi : Simetris
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi : Tidak ada wheezing
Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas
Perkusi :
Auskultasi : Bising usus normal 12x/i
Genitalia
Bersih, tidak ada kelainan
Ekstermitas
Atas : CPR < 3 detik, akral hangat, tampak terpasang IVFD
RL 30 tetes/ menit
Bawah : Tampak terpasang skin traksi pada ekstermitas kiri
bawah dengan beban 2 kg
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 150/100 mmHg
RR : 20x/i
Nadi : 76x/i
Suhu : 36 c
TB : 163
BB : 60 kg
IX. Data Penunjang lain

1. Rontgen thorax, pelvis

2. ECG

3. Labor