REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (609) 9 - 13, 2014

CARDIOLOGA

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Gustavo Adolfo Mora Hernndez*

Elizabeth Andrea Gonzlez Len**

SUMMARY INTRODUCCIN EPIDEMIOLOGA y

ETIOLOGA
The infective endocarditis Las primeras publicaciones sobre
is an uncommon disease, endocarditis infecciosa datan Se ha estimado que su incidencia
severe, difficult to diagnose, de 1885, cuando se describi cruda se mantiene estable
which is characterized by an como una entidad de difcil entre 3,1 y 7,9 casos por
infectious process involving diagnstico y con una letalidad 100.000 habitantes, con mayor
the endocardium. The most cercana al 100% 11. Su relativa prevalencia de pacientes aosos
common causative germ baja frecuencia, sumado a la con enfermedad degenerativa
associated with the development inespecificidad de sus sntomas, valvular, y aument la presencia
of infective endocarditis la hacen ser una enfermedad de del Staphylococcus aureus,
is Staphylococcus aureus. difcil diagnstico, pronstico planteando la necesidad de
The diagnosis of infective ominoso y complicadas estrategias encarar enfoques ms agresivos
endocarditis is a combination teraputicas 10, 6. El diagnstico de tratamiento mediante
of clinical, bacteriological and de endocarditis infecciosa est la confeccin de estudios
echocardiographic studies. basado en los criterios de Duke, prospectivos bien diseados y
Systemic complications que posteriormente fueron controlados 2,7.
can be involved, especially modificados .9,2

Cardiovascular and
Neurological so the treatment * Mdico Asistente General. rea de Salud Rectora de San Isidro de Heredia.
should be multidisciplinary. ** Mdico Asistente General. rea de Salud Rectora de San Isidro de Heredia.
 10 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
CLASIFICACIN
En la actualidad se le clasifica de
acuerdo a la situacin diagnstica
en definitiva o posible, al sitio
anatmico (izquierda/derecha),
a si asienta sobre vlvula nativa
o protsica y al microorganismo
implicado (bacteria, hongo).
La EI protsica se la clasifica
clsicamente en precoz (dentro de
los 2 meses de la ciruga) y tarda
luego de ese lapso; en realidad
la mayora de las series actuales
considera una EI protsica precoz
o temprana a la ocurrida hasta
los 12 meses de la ciruga. Por su
parte, la EI nosocomial es la que
ocurre en las 72 horas posteriores
a la internacin hospitalaria
o luego de 4-8 semanas de
un procedimiento invasivo
hospitalario proponindose la
extensin de este perodo a 6
meses del alta hospitalaria 2.
FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo
para desarrollar endocarditis son:
sexo (masculino), edad (mayor
en pacientes aosos), adictos
a drogas por va parenteral,
pacientes HIV positivos, pacientes
en hemodilisis, endocarditis
previa, cardiopata subyacente
valvulopatas degenerativas,
prtesis valvulares, prolapso de
la vlvula mitral, marcapasos
y dispositivos intracardiacos
(cardiodesfibrilador), cardiopatas
congnitas (vlvula artica
bicspide fundamentalmente) y
miocardiopata hipertrfica 2.
FISIOPATOLOGA
La mayora de las EI se insertan
en algn tipo de lesin cardaca.
La lesin endotelial lleva a la
acumulacin de plaquetas y fibrina
con formacin de vegetaciones
estriles, denominndose a 1. Hemocultivos positivos para
este cuadro endocarditis
trombtica abacteriana. Estas
vegetaciones estriles pueden
tener 3 destinos: 1) lisis; 2)
cicatrizacin con organizacin e
incluso estenosis valvular; y 3)
infeccin, convirtindose en una
Endocarditis Infecciosa 10. Los
microorganismos adherentes a la
vegetacin estimulan un mayor
depsito de fibrina y de plaquetas
en la superficie 14.
CUADRO CLNICO
Los sntomas ms frecuentes
son fiebre, astenia, anorexia y
prdida de peso; con respecto a
los signos fsicos encontramos:
presencia de soplos nuevos o
cambiantes, ndulos de Osler,
manchas de Janeway y manchas
de Roth en el fondo de ojo 7,2.
Siempre debe sospecharse esta
enfermedad en los pacientes
con accidente cerebrovascular y
fiebre, algo similar ocurre ante
la presencia de una embolia
perifrica en un paciente febril
sin fuente embolgena evidente y
ante la presencia de insuficiencia
cardaca y fiebre 2.
DIAGNSTICO
En el diagnstico son
fundamentales los criterios de
Duke que se dividen en criterios
mayores y menores 2:
Criterios mayores
endocarditis infecciosa
2. Evidencia de afectacin
endocrdica
Criterios menores
1 . P r e d i s p o s i c i n : u n a
cardiopata predisponerte,
drogadiccin por va
parenteral.
2. Fiebre 38 C
3. F e n m e n o s v a s c u l a r e s :
mbolos en arterias mayores,
infartos pulmonares spticos,
aneurismas micticos,
hemorragia intracraneal,
hemorragia conjuntival y
lesiones de Janeway.
4. Fenmenos inmunitarios
(manchas de Roth, ndulos
de Osler, glomerulonefritis y
factor reumatoide).
5. Evidencia microbiolgica
(hemocultivos positivos que
no cumplen los criterios
mayores, excluyendo un
solo hemocultivo con
estafilococos coagulasa
negativos y microorganismos
no asociados con endocarditis
infecciosa) o evidencia
 MORA, GONZLEZ: ENDOCARDITIS INFECCIOSA
serolgica de infeccin por un
microorganismo que produce
endocarditis infecciosa.
HEMOCULTIVOS
Son un pilar fundamental para el
diagnstico y tratamiento. Son el
mejor mtodo para identificar el
agente causal y permiten conocer
la sensibilidad al tratamiento
administrado. La endocarditis
con cultivos negativos representa
aproximadamente el 5% del total.
En un paciente que se sospeche
deben realizarse tres tomas de
hemocultivos, con al menos una
hora de diferencia entre el primero
y el ltimo; y como se trata de
una enfermedad que produce
bacteriemias constantes, no es
preciso recogerlos coincidiendo
con un pico febril. Si es necesario
debemos solicitar los estudios
serolgicos, que permiten
identificar a microorganismos
productores de EI con cultivo
negativo como: C. burnetii, L.
pneumophila, Chlamydia spp.,
Brucella spp., Bartonella spp.5.
PROTENA C
REACTIVA
La frecuencia elevada de
positividad de la Protena C
Reactiva guarda relacin con
la etiologa infecciosa de esta
enfermedad 12.
COMPLICACIONES
Las complicaciones ms
frecuentes son: shock sptico,
aparicin de nuevos trastornos de
conduccin auriculoventricular
(muy especfico y poco sensible
de absceso anular , eventos
emblicos, insuficiencia
cardaca, muerte y/o embolia,
complicaciones neurolgicas
(embolizacin de fragmentos de
las vegetaciones cardiacas a los
vasos sanguneos cerebrales):
ictus isqumico emblico
(manifestacin neurolgica
ms comn generada por
el desprendimiento de un
fragmento o la totalidad de
la vegetacin, asociada a
mal pronstico.), hemorragia
cerebral (subaracnoidea
o intraparenquimatosa),
encefalopata aguda, meningitis
y abscesos cerebrales (2%)
y las crisis 2,4,8. El manejo
de las complicaciones de la
Endocarditis Infecciosa es
debatido, plantendose varios
dilemas como la anticoagulacin,
la indicacin de ciruga valvular
y el momento de la misma, pero
en cualquier caso, el diagnstico
precoz y el rpido inicio de la
terapia antibitica constituyen el
arma ms efectivo para prevenir
el desarrollo de complicaciones
neurolgicas y mejorar, por tanto,
el pronstico de los pacientes con
Endocarditis Infecciosa 13.
11
TRATAMIENTO:
PROFILAXIS
ANTIBITICA
Es bien conocido que la frecuencia
de bacteriemias durante los
procedimientos dentales
habituales es elevada, pero la
mayora son transitorias y tambin
se producen espontneamente
durante actividades de la vida
diaria, como el cepillado de
dientes o mascar chicle y pueden
presentarse de manera espontnea
en las personas con higiene oral
deficiente y con enfermedad
periodontal. Por ello, la higiene
oral adecuada y las visitas
regulares al dentista se consideran
una medida importante para la
prevencin, probablemente de
mayor impacto que la profilaxis
antibitica 6.
TRATAMIENTO
ANTIBITICO
Cuando sea preciso utilizar una
combinacin de frmacos, estos
deben tener efecto sinrgico. En
el momento actual disponemos de
varias combinaciones adecuadas
para los grmenes ms frecuentes.
El S. viridans con resistencia
intermedia a la penicilina se
debe tratar con penicilina G o
ampicilina ms gentamicina
durante las dos primeras semanas
y en el resistente a la penicilinase
debe utilizar esta combinacin
 12 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
durante al menos cuatro semanas;
mientras que en las cepas sensibles
a la penicilina la administracin
de una dosis diaria de ceftriaxona
asociada a una dosis diaria de
gentamicina, 3 mg/kg, permite
reducir la duracin del tratamiento
de 4 a 2 semanas 5. Se recomienda
que la endocarditis por S.
aureus se trate con penicilinas
resistentes a la penicilinasa en
combinacin, los primeros 3-5
das, con aminoglucsidos.
Los glucopptidos, por lo que
su uso debe limitarse a los S.
aureus meticilinresistentes y
a los pacientes alrgicos a la
penicilina 5. Por el contrario, en
el tratamiento de los estafilococos
coagulasa negativos son ms
efectivos los glucopptidos que
los betalactmicos, incluidos los
carbapenemes, y son ms efectivos
los tratamientos que asocian
vancomicina, aminoglucsidos y
rifampicina 5. Para el tratamiento
del Enterocococcus spp. se
recomienda la administracin de
penicilina G o ampicilina asociado
a aminoglucsidos durante 4 a 6
semanas 5. En la teraputica de
esta enfermedad es fundamental el
enfoque multidisciplinario entre
los mdicos clnicos, cardilogos,
infectlogos y cirujanos
cardiovasculares. La mayora
de las conductas teraputicas se
basan en estudios observacionales
y recomendaciones de expertos
2. Finalizado el tratamiento
antibitico se realizar
hemocultivo de control
para asegurar la curacin
bacteriolgica. Adems es
recomendable repetirlo a los 2
meses, ya que es cuando existe
mayor riesgo de recidiva 5.
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
En el momento actual, la ciruga
valvular durante el tratamiento
antibitico es necesaria en
casi la mitad de pacientes con
EI hospitalizados en centros
de referencia, con el objetivo
de evitar la mortalidad y las
complicaciones asociadas.
Indicaciones: tres situaciones
de riesgo: la existencia de
fallo cardaco o la posibilidad
de desarrollarlo en un corto
espacio de tiempo, un proceso
infeccioso no controlado o una
enfermedad causada por un
microorganismo con tratamiento
antimicrobiano subptimo y la
elevada probabilidad de aparicin
de fenmenos emblicos 7.
RESUMEN
La Endocarditis infecciosa es
una enfermedad poco comn,
grave, de difcil diagnstico,
que se caracteriza por ser un
proceso infeccioso que afecta el
endocardio. El germen causal
ms comnmente asociado
al desarrollo de Endocarditis
Infecciosa es el Staphylococcus
aureus. El diagnstico de la
Endocarditis Infecciosa es una
combinacin entre los hallazgos
clnicos, estudios bacteriolgicos
y ecocardiogrficos. Puede
presentar complicaciones a
nivel sistmico, especialmente
Cardiovasculares y Neurolgicas
por lo que su tratamiento debe de
ser Multidisciplinario.
BIBLIOGRAFA
1. Badilla A, Nathalia; Zalaquett
S., Ricardo. Actualizacin sobre
endocarditis infecciosa en vlvula
protsica. Rev Chil Cardiol 2009;
28: 414-420.
2. Casabe, Jos Horacio. Endocarditis
Infecciosa. Una enfermedad
cambiante. Medicina(Buenos Aires)
2008; 68: 164-174.
3. Ordez, Karen Melissa; Hernndez
Odismar Andrea; Corts, Jorge
Alberto; Lpez, Mara Jos;
Alfonso, Gladis; Junca, Alejandro.
Endocarditis infecciosa izquierda
por Pseudomonas aeruginosa
tratada mdicamente. Biomdica
2010;30:164-9.
4. Cremona, Alberto R; Ramrez
Borga, Santiago J.; Losinno, Juan
F.; Cartasegna, Luis R.; Escudero,
Eduardo M.; Fernndez, Jose L.; et
al. Variables Predictoras de embolias
en endocarditis Infecciosa. Medicina
(Buenos Aires) 2007; 67: 39-43
5. De La Fuente Cid, R.; Lpez
Rodrguez, R.; Ferreiro Regueiro, M.
J.; Lado Lado, F. L.; Controversias
en endocarditis infecciosas. An.
Med. Interna (Madrid) Vol. 22, N.
5, pp. 244-247, 2005.
6. Falcesa, Carlos y Mir Jos M.
Prevencin de la endocarditis
 MORA, GONZLEZ: ENDOCARDITIS INFECCIOSA
infecciosa: entre el avance en los 9. Maulas Barcelos, Alexandre;
conocimientos cientficos y la falta Teixeira, Marco Antnio; Silva
de ensayos aleatorizados. Rev Esp Alves, Lidianny; Antunes Vieira,
Cardiol. 2012;65(12):10721074. Marcelo; Lima Bedim, Marcus;
7. Fernndez-Hidalgo, Nuria y Ribeiro, Noely A. Endocarditis
Almirante, Benito. La endocarditis Infecciosa por Streptococcus
infecciosa en el siglo xxi: cambios Bovis en Paciente con Carcinoma
epidemiolgicos, teraputicos Colnico. Arq Bras Cardiol 2010;
y pronsticos. Enferm Infecc 95(3): e88-e90.
Microbiol Clin. 2012;30(7):394 10. Michel S., Pablo; Gaete G.,
406. Pablo. Endocarditis infecciosa por
8. Leyva QuertI, Abel Yoandri; Ruiz Aerococcus species: Caso clnico
Camejo, Thania; Gonzlez Corrig, y revisin de la literatura. Revista
Marian; Mndez Peralta, Toms; ANACEM. Vol.5 N1 (2011): 49-51.
Ramos Emperador, Carlos; Almeida 11. Ordez, Karen Melissa; Hernndez,
Gmez, Javier. Perfil clnico, Odismar Andrea; Corts, Jorge
epidemiolgico y microbiolgico Alberto; Lpez, Mara Jos;
de la endocarditis infecciosa en el Alfonso, Gladys; Junca, Alejandro.
Hospital Hermanos Ameijeiras, Endocarditis infecciosa izquierda
2005-2008. Revista Cubana de por Pseudomonas aeruginosa
Medicina. 2009; 48(3):1-14. tratada mdicamente. Biomdica
13
2010;30:164-9.
12. Serra Valds, MsC. Miguel A.
Endocarditis infecciosa estudio
anatomoclnico de fallecidos 2001-
2006. Revista Habanera de Ciencias
Mdicas 2012:11(2)198-209.
13. Varona, J. F. Complicaciones
neurolgicas como manifestacin
inicial de endocarditis infecciosa.
AN. MED. INTERNA (Madrid) Vol.
24, N. 9, pp. 439-441, 200
14. Wilson, Walter MD, Chair; Taubert,
Kathryn A PhD, FAHA; Gewitz,
Michael MD, FAHA, Lockhart,
Peter B. DDS; Baddour, Larry
M. MD; Matthew Levison MD;
et al. Prevencin de endocarditis
infecciosa. Guas de la American
Heart Association. Revista ADM
2007;LXIV(4):131-157.