PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS
Data diambil tanggal : 23 Mei jam 17:00 WIB.
Ruang rawat / kelas : VK / 3
No. Rekam Medik : 36.05.56
Jam MRS : 11: 33
Tanggal MRS : 23 Mei 2017.
Dx Medik : G2P0010 UK 37 mgg dengan PEB

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S Nama suami : Tn P
Umur : 30 thn Umur : 32 thn
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Alamat : Watulimo Alamat : Watulimo
Status perkawinan : Menikah Lama menikah : 7 tahun
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama :Pasien mengatakan kedua kakinya bengkak
b. Riwayat penyakit saat ini : Pada tanggal 23 Mei 2017 pasien memeriksakan
kehamilannya di Puskesmas Watulimo, dengan keluhan keluar lendir pervagina dan pada
kedua kaki terdapat edema, dengan Tekanan darah 160/90 mmHg sehingga pasien di rujuk
ke RSUD Dr. Soedomo Trenggalek untuk mendapatkan tindakan lebih lanjut.

C. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Umur : 14 thn
Banyaknya : 2 kali ganti pembalut
HPHT : 7 -9- 2016
Siklus : teratur
Lamanya : 6-7 hari
 Keluhan : Disminore
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Anak ke Kehamilan persalinan Komplikasi anak
nifas
No. Thn Umur penyulit Jenis penolong penyulit Laserasi infeksi perdarahan Jenis
kehamilan kelam
1 12 mggu keguguran -
2 Hamil ini - - - - - -

c. Genogram

d. Kehamilan sekarang
Diagosa kehamilan : G II .P0 .A1.H0 mgg
Usia kehamilan : 37 mgg
Taksiran persalinan :
Imunisasi : TT ()sudah ( ) belum, berapa kali 1 kali sebelum menikah
ANC : 5 kali, pemeriksa : bidan , tempat : Puskesmas Watulimo
Keluhan selama hamil atau saat ini : Tekanan darah tinggi
Pengobatan selama hamil :
Pergerakan janin, sejak usia : 4 bulan
Rencana perawatan bayi : ()sendiri ( )orang tua ( )lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
a) Breast care : Pasien sanggup dalam merawat payudaranya sendiri
b) Perineal care : Pasien sanggup untuk merawat area kewanitaannya
c) Nutrisi : Px mengatakan mengkonsumsi buah-buahan
d) Senam nifas : -
 e) KB : Pasien berencana untuk menggunakan KB
f) Menyusui : Px akan menyusui anaknya sendiri

D. Riwayat Keluarga Berencana

a) Melaksanakan KB : ( )Ya ( )Tidak
b) Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : -
c) Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : -
d) Masalah yang terjadi :

E. Riwayat kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu :
Pengobatan yang didapat : -
Riwayat penyakit keluarga :-
( ) Penyakit DM
( ) Penyakit Jantung
( ) Penyakit HT
( )Penyakit lainnya..........................................
Riwayat operasi yang lalu Tidak ada riwayat operasi sebelumnya
Jenis operasi : ...................................................
Waktu : .............................................................
F. Aspek Psikososial
a. Apakah kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan: Kehamilan direncanakan
b. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan : Ibu berharap bayi di
kandungannya dalam keadaan sehat
c. Bagaimana dukungan pasangan terhasp kehamilan ini .: Suami dan keluarga selalu
mendampingi pasien
d. Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap kehamilan ini : Keluarga
berharap agar ibu dan bayinya sehat
e. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : Pasien sudah siap menjadi ibu

G. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Pola Nutrisi
Frekuensi makan 3.x/ hari
Nafsu makan : baik .Alasan : sering lapar
Ada ( ) Mual ( ) Muntah Tidak ()
Jenis makanan rumah : Nasi, sayur, lauk
Makanan yang tidak disukai / alergi /pantangan : -

b. Pola eleminasi
BAK
Frekuensi 3-4 x ( )terkontrol ( )tidak terkontrol
Warna : kuning
Jumlah : 600 cc/ 24 jam.
Keluhan saat BAK : -
Pemakaian kateter : ( ) ya ( ) tidak, jenis :kateter

BAB
Frekuensi 1 x/hari
Warna: kuning
Bau : khas feses
 Konsistensi : lunak
Keluhan : tidak ada keluhan

c. Pola personal hygiene ( )mandiri ( )dibantu sebagian ( )dibantu total

Mandi / seka
Frekuensi 1 x/hari
Sabun : ( )Ya ( )Tidak
Oral hygiene
Frekuensi 1 .x/hari
Waktu : ( )pagi ( )sore ( )setelah makan
Cuci rambut
Frekuensi : 1 x
Shampoo : ( )ya ( )tidak

d. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur 6 jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur : -
Keluhan : tidak ada gangguan tidur

e. Pola aktivitas
Senam hamil ( ) ya ( ) tidak

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : pasien tidak pernah merokok
Minuman keras : -
Ketergantungan obat : tidak ada

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah 7. Tinggi badan : 150 cm
2. Tekanan darah : 160/90 mmHg 8. BB Sebelum hamil :-
3. Respirasi : 20 x / mnt 9. BB saat ini : 90 kg
4. Nadi : 86 x /mnt 10.Lingkar lengan : -
5. Suhu : 36 c
6. Kesadaran : Compos mentis

a. Kepala
Keluhan : Tidak ada keluhan pusing
b. Mata
Konjungtiva : merah muda
Skelra : putih
Pupil: isokor
Ketajaman penglihatan : baik
Keluhan lain : tidak ada keluhan
c. Hidung
Polip : tidak ada
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Penggunaan alat bantu pernafasan ( )ya ( )tidak. Jenis : -
d. Mulut dan Tenggorokkan
Gigi geligi : ( )karies ( ) tidak karies
Kesulian menelan : tidak ada kesulitan menelan
Mukosa : lembab
Bibir : normal,

Lainnya : tidak ada

e. Dada dan aksila
Aerola mammae : hiperpigmentasi
Papila mammae : menonjol
Kolostrum : sudah ada
f. Pernapasan
Jalan napas : paten
Suara napas : vesikuler
Keluhan ( )sesak ( )tidak
Menggunakan otot bantu pernapasan : tidak ada
 Lainnya sebutkan
g. Sirkulasi jantung
Irama : reguler
Kelainan bunyi jantung : tidak ada
Nyeri dada ( )tidak ( )ya, Timbulnya saat.:-
Karakter:-
Skala nyeri:-
Lainnya sebutkan :-

h. Extremitas dan Integumen

Turgor kulit : lembab
Warna kulit : sawo matang
Kesulitan dalam pergerakan : tidak ditemukan kesulitan dalam pergerakan
Kekuatan otot :
5 5
5 5

Lainnya sebutkan tidak ada

i. Abdomen
Linea : Coklat kehitaman
Striae : terdapat striae
Luka bekas operasi : tidak ada riwayat operasi
Leopold I : TFU 2 jari di bawah prosesus xypodeus
Berisi bokong
Leopold II : Punggung janin terletak di sebelah kanan
Leopold III : bagian terbawah janin kepala
melewati PAP : ( )sudah ( )belum
Leopold IV : Korvergen
Denyut jantung janin : 135x/m
Osborn Test : tidak di lakukan pengkajian
Kontraksi uterus : tidak ada
Lainnya sebutkan: tidak ada masalah
j. Genitourinaria
Keluaran pervaginam : ( )tidak ada ( )ada
 Bila ada, berupa : ( )darah ( )lendir ( )air ketuban ( )keputihan
Lain-lain tidak ada
I. Data Penunjang

a. Laboratorium :
WBC : 14,5 109/l 3,5-10,0
HGB : 11,7 g/dl 11,5-16,5
HCT : 35,2 % 35,0-55,0
PLT : 160 109 100-400
RBC : 3,60 1012/L 3,50-5,50
Urinalisa
1. PH 6,5
2. PROTEIN +3
3. GLUKOSA 12
4. BILIRUBIN (-)

b. USG :

c. Terapi yang didapat :

1.Cairan RL drip SM 40 % 16 TPM
2 Nifedipine 2x10 mg/oral

J. Data Tambahan
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Preeklamsi Kelebihan volume
Klien mengatakan kedua cairan
kakinya bengkak
Gangguan fungsi pada
DO : gromelurulus di ginjal
- K/u lemah
- Kesadaran CM
- GCS: 456 Cairan masuk ke dalam sel
- TD : 160/90 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36 OC Edema
RR : 20 x/menit
- Edema : ekstremitas
bawah Kelebihan volume cairan

- -
+ +
Ul : protein +3

2 Ds : PEB Resiko distress janin

px mengatakan tekanan darah
meningkat
Do : Lumen arteri menyempit
- K/u lemah
- Kesadaran compos
mentis (4,5,6) O2 ke jaringan menurun
- Td : 160/90 mmHg
N : 84x/m
S : 36 Hipoksia
RR : 20x/m
DJJ : 135x/m
Resiko distress janin
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosis Nursing Outcome Nursing Intervension
Keperawatan Classification (NOC) Classification (NIC)
Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan 1. BHSP dengan pasien dan
keperawatan selama 1 x 24 keluarga
jam diharapkan pasien 2. Monitor intake pasien
dengan KH : baik oral maupun
1. Tidak ditemukan parenteral
edema pada anggota 3. Monitor output pasien
tubuh terutama melalui urine
2. Tidak terjadi yang diproduksi
imobilitas fisik yang 4. Hitung balance cairan
disebabkan oleh pasien
edema 5. Anjurkan pasien untuk
diit rendah natrium
misalnya, meminimalkan
makanan asin
6. Anjurkan pasien untuk
pembatasan intake cairan
7. Lakukan pengukuran
pitting edema jika ada
edema
8. Kolaborasi untuk
pemeriksaan urin lengkap
9.
Resiko distress janin Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien untuk
keperawatan selama 1 x 24 bedrest : miring kiri
jam diharapkan pasien 2. Observasi DJJ
dengan KH sebagai berikut : 3. Identifikasi kesiapan
orang tua untuk belajar
1. Bayi bebas dari distress, mengenai kebutuhan
DJJ normal 120-160 fisiologis bayi
x/mnt
2. Bayi lahir dengan
normal : menangis kuat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N
Hari/ o
Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Tgl D
x
Selasa, 1 16:00 1. Melakukan BHSP 21:00 S : Pasien
23/05/17 kepada pasien dan mengatakan kakinya
keluarga pasien masih bengkak
16.10 2. Mengobservasi
keadaan umum O:
pasien - k/u lemah
16:30 3. Menganjurkan - kesadaran CM
pasien untuk intake 500 cc
membatasi minum output 600 cc
untuk mencegah - TTV
agar tidak terjadi TD : 150/90
edema mmHg
16.40 4. Mengobservasi N : 88 x/menit
pitting edema : S : 362 oC
edem pada RR : 20
ekstremitas bawah x/menit
20:00 5. Menghitung intake
dan output pasien A : Masalah
Intake total 500 cc kelebihan volume
Output 600 cc/ 7 cairan belum teratasi
jam
18: 30 6. Mengobservasi P : Lanjutkan
tanda vital intervensi
23.00 TD : 150/ 90 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36 oC
RR : 20 x/menit

Selasa, 2 16:20 1. Menganjurkan 21:00 S : Pasien

23/7/17 pasien untuk mengatakan tekanan
miring kiri darahnya tinggi
17:00 2. Mengobservasi
DJJ O:
18:20 3. Kolaborasi K/u lemah, TD:
dengan tim 150/90 mmHg N : 88
medis pemberian x/mn
terapi Infus RL DJJ : 140 x/m
:14 tpm
A : masalah resiko
distress janin belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi