Anda di halaman 1dari 20

Tugas Kepaniteraan klinik Senior Departemen Neurologi

Kasus Ruangan “Stroke Hemoragik”


Oleh Muhammad Taqwa (0407101010030)
Pembimbing : Dr.Suherman , Sp.S

STATUS PASIEN RUANGAN

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. T.I
Umur : 74 tahun
Alamat : DSN Alue Gajah Ds Patek
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Suku : Aceh
Pekerjaan :-
Tanggal masuk : 03 Juli 2010
Tanggal Pemeriksaan : 08 Juli 2010

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
Kelemahan anggota gerak kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota
gerak sebelah kiri.kelemahan yang di alami pada lengan kiri
sama dengan yang di alami oleh kaki kiri. Kebas – kebas (+),
nyeri kepala (+), sebelumnya pasien belum pernah
mengalami keluhan seperti ini. Pasien memiliki riwayat
kejang ± 10x, dan pasien juga memliki riwayat hipertensi
sejak 3 tahun yang lalu dan tidak terkontrol. Pasien sudah
pernah di rawat di Rumah Sakit Calang 1 minggu yag lalu. 19
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi (+) selama 3 tahun dan tidak terkontrol

| Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Unsyiah


Tugas Kepaniteraan klinik Senior Departemen Neurologi
Kasus Ruangan “Stroke Hemoragik”
Oleh Muhammad Taqwa (0407101010030)
Pembimbing : Dr.Suherman , Sp.S

5 Riwayat Penyakit Keluarga :


Hipertensi : Disangkal
DM : Disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK


- Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan Darah : 150/80 mmHg
- Nadi : 80 x / menit
- Pernafasan : 20 x / menit
- Suhu : 36,9 0C
- Keadaan Gizi : Baik

IV. STATUS INTERNUS


a. Kulit
 Warna : Kuning langsat
 Turgor : Cepat kembali
 Sianosis : (-)
 Ikterus : (-)
 Oedema : (-)
 Anemia : (-)

b. Kepala
 Rambut : Hitam dan putih (uban), sukar dicabut
 Wajah : asimetris, edema (-), deformitas(-).
 Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), refleks
cahaya 19

langsung (+/+), refleks cahaya tidak


langsung (+/+),

| Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Unsyiah


Tugas Kepaniteraan klinik Senior Departemen Neurologi
Kasus Ruangan “Stroke Hemoragik”
Oleh Muhammad Taqwa (0407101010030)
Pembimbing : Dr.Suherman , Sp.S

pupil isokor 3 mm/3 mm, diplopia (-)


 Telinga : Serumen (-/-)
 Hidung : Sekret (-/-)
 Mulut
 Bibir : Bibir pucat (-), mucosa basah (+),
sianosis (-)
 Lidah : Tremor (-), hiperemis (-)
 Tonsil : Hiperemis (-/-)
 Faring : Hiperemis (-)

c. Leher
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi : JVP (N) R+2 cm H2O. Pembesaran
KGB (-)

d. Thorax
Inspeksi
 Statis : Simetris, cardiac bulging(-), bentuk
normochest
 Dinamis : Pernafasan thorakoabdominal,
Retraksi suprasternal (-),
Retraksi intercostal (-), retraksi
epigastrium (-).
Paru
Inspeksi : Simetris, statis, dinamis.
Kanan
Kiri
19
Palpasi Fremitus Normal
Fremitus Normal

| Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Unsyiah


Tugas Kepaniteraan klinik Senior Departemen Neurologi
Kasus Ruangan “Stroke Hemoragik”
Oleh Muhammad Taqwa (0407101010030)
Pembimbing : Dr.Suherman , Sp.S

Perkusi Sonor
Sonor
Auskultasi Vesikuler Normal
Vesikuler Normal
Ronchi(-) wheezing(-)
Ronchi(-) wheezing(-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm LMCS.
Perkusi : Atas : Sela iga III
Kiri : Dua jari
lateral linea mid-clavicula
Kanan : Linea parasternal
kanan
Auskultasi : BJ I-II normal, regular, bising (-),
gallop (-)

e. Abdomen
 Inspeksi : Simetris, distensi (-), tumor (-), vena
collateral (-)
 Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), defans
muscular (-)
 Hepar : Tidak teraba
 Lien : Tidak teraba
 Ginjal : Ballotement tidak teraba
 Perkusi : Timpani, shifting dullness(-) 19
 Auskultasi : Peristaltik usus normal

| Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Unsyiah


Tugas Kepaniteraan klinik Senior Departemen Neurologi
Kasus Ruangan “Stroke Hemoragik”
Oleh Muhammad Taqwa (0407101010030)
Pembimbing : Dr.Suherman , Sp.S

f. Genitalia : Tidak diperiksa


g. Anus : Tidak diperiksa
h. Tulang Belakang : Simetris
i. Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)
j. Ekstremitas : Akral hangat
Superior
Inferior
Kanan Kiri
Kanan Kiri
- Sianosis - - -
-
- Oedema - - -
-
- Fraktur - - -
-
- Paresis - + -
+

V. STATUS NEUROLOGIS
A. G C S : E4 M 6
V5
Pupil : isokor 3 mm/3 mm
Reflek Cahaya Langsung : +/+
Reflek Cahaya Tidak Langsung : +/+
Tanda Rangsang Meningeal
- Kaku kuduk :-
19
- Laseque :-
- Kernig :-

| Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Unsyiah


Tugas Kepaniteraan klinik Senior Departemen Neurologi
Kasus Ruangan “Stroke Hemoragik”
Oleh Muhammad Taqwa (0407101010030)
Pembimbing : Dr.Suherman , Sp.S

- Patrick/kontra Patrick :-
- Brudzinski I :-
- Brudzinski II :-
- Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) :

B. Nervi Cranialis
Kelompok Optik Kanan Kiri
 Nervus II (visual) :
 Visus Kesan Normal Kesan
Normal
 Lapangan Pandang Kesan Normal
Kesan Normal
 Melihat Warna Kesan Normal Kesan
Normal
 Nervus III (otonom) :
 Ukuran Pupil 3 mm 3
mm
 Bentuk Pupil Bulat
Bulat
 Reflek Cahaya Langsung +
+
 Reflek Cahaya Tidak Langsung +
+
 Nistagmus - -
 Strabismus - -

 Nervus III, IV, VI (gerakan okuler) 19

Pergerakan bola mata :

| Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Unsyiah


Tugas Kepaniteraan klinik Senior Departemen Neurologi
Kasus Ruangan “Stroke Hemoragik”
Oleh Muhammad Taqwa (0407101010030)
Pembimbing : Dr.Suherman , Sp.S

 Lateral +
+
 Atas + +
 Bawah +
+
 Medial +
+
 Diplopia - -

Kelompok Motorik
 Nervus V ( fungsi motorik)
 Membuka mulut : dbn
 Menggigit dan mengunyah : dbn
 Nervus VII (fungsi motorik)
 Mengerutkan dahi : dbn
 Menutup mata : dbn
 Menggembungkan pipi : asimetris , sebelah kannan
tertinggal
 Memperlihatkan gigi : asimetris, sebelah
kanan tertinggal
 Sudut bibir : asimetris, sebelah kanan
tertinggal

 Nervus IX & X (fungsi motorik)


 Bicara : sengau
 Reflek menelan : terganggu
 Nervus XI (fungsi motorik) 19
 Mengangkat bahu :parase sinistra
 Memutar kepala : dbn

| Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Unsyiah


Tugas Kepaniteraan klinik Senior Departemen Neurologi
Kasus Ruangan “Stroke Hemoragik”
Oleh Muhammad Taqwa (0407101010030)
Pembimbing : Dr.Suherman , Sp.S

 Nervus XII (fungsi motorik)


 Artikulasi lingualis : Bicara Pelo
 Menjulurkan lidah : Lidah deviasi ke kanan

C. Badan
Motorik
 Gerakan respirasi : Thoraco abdominal
 Bentuk columna vertebralis : Simetris
 Gerakan columna vertebralis : Simetris

Sensibilitas
 Rasa nyeri : hipoaestesi/normal
 Rasa raba : hipoaestesi/normal

D. Anggota Gerak Atas


Motorik
 Pergerakan : -/+
 Kekuatan : 5555/4444
 Tonus : +++/+
 Trofi : -/-
Refleks
 Biceps : +/+
 Triceps : +/+
 Hoffman Trommer : -/-

E. Anggota Gerak Bawah 19


Motorik
 Pergerakan : -/+

| Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Unsyiah


Tugas Kepaniteraan klinik Senior Departemen Neurologi
Kasus Ruangan “Stroke Hemoragik”
Oleh Muhammad Taqwa (0407101010030)
Pembimbing : Dr.Suherman , Sp.S

 Kekuatan :5555/4444
 Tonus : +++/+
 Trofi : -/-

Refleks
 Patella : +/+
 Achilles : +/+
 Babinski : +/-
 Chaddok : +/-
 Gordon : +/-
 Oppenheim : +/-

Klonus
 Paha : -/-
 Kaki : -/-
Tanda Laseque : -/-
Tanda Kernig : -/-

Sensibilitas
 Rasa nyeri : hipoaestesi/normal
 Rasa raba : hipoaestesi/normal

F. Gerakan Abnormal : (-)


G. Fungsi Vegetatif
 Miksi : Inkontinensia Urine (-)
 Defekasi : Inkontinensia Alvi (-)

19
H. Koordinasi, Cara Berjalan dan keseimbangan
Pasien tidak dapat berjalan

| Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Unsyiah


Tugas Kepaniteraan klinik Senior Departemen Neurologi
Kasus Ruangan “Stroke Hemoragik”
Oleh Muhammad Taqwa (0407101010030)
Pembimbing : Dr.Suherman , Sp.S

I. Fungsi Luhur
 Repetisi/pengulangan : baik
 Atensi/kalkulasi : baik
 Memori : baik

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Laboratorium tanggal 6 februari 2010
 Haemoglobin : 12,1 gr/dl
 Leukosit : 8,1x 103 /µ l
 Trombosit : 254x 103/µl
 Hematokrit : 36 %
 Gula Darah Sewaktu : 120 mg/dl
 Ureum : 15 mg/dL
 Creatinin : 0,8 mg/dl

2. EKG tanggal 7 Januari 2010


Kesan: LVH

19

| Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Unsyiah


Tugas Kepaniteraan klinik Senior Departemen Neurologi
Kasus Ruangan “Stroke Hemoragik”
Oleh Muhammad Taqwa (0407101010030)
Pembimbing : Dr.Suherman , Sp.S

3. CT-Scan Kepala (tanpa kontras)

Kesimpulan: ICH di area capsula interna hemisfer sinistra

19

| Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Unsyiah


Tugas Kepaniteraan klinik Senior Departemen Neurologi
Kasus Ruangan “Stroke Hemoragik”
Oleh Muhammad Taqwa (0407101010030)
Pembimbing : Dr.Suherman , Sp.S

VII. RESUME
1. Identifikasi
Pasien seorang Tn T.I, 74 tahun

2 Pemeriksaan
Anamnesa
Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota
gerak sebelah kiri.kelemahan yang di alami pada lengan kiri
sama dengan yang di alami oleh kaki kiri. Kebas – kebas (+),
nyeri kepala (+),penurunan kesadaran (-), sebelumnya
pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien
memiliki riwayat kejang ± 10x, dan pasien juga memliki
riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan tidak
terkontrol. Pasien sudah pernah di rawat di Rumah Sakit
Calang 1 minggu yag lalu.

Vital Sign
- Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan Darah : 150/80 mmHg
- Nadi : 80 x / menit
- Pernafasan : 20 x / menit
19
- Suhu : 36,9 0C
- Keadaan Gizi : Baik

| Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Unsyiah


Tugas Kepaniteraan klinik Senior Departemen Neurologi
Kasus Ruangan “Stroke Hemoragik”
Oleh Muhammad Taqwa (0407101010030)
Pembimbing : Dr.Suherman , Sp.S

Status Internus : kardiomegal

Status Neurologis
GCS : E4 M6 V5, pupil isokor 3 mm/ 3 mm, reflek
cahaya (+/+), TRM (-),  TIK (-).

Fungsi Motorik Kanan Kiri


 Pergerakan : -/- +/+
 Kekuatan : 5555/5555 4444/4444
 Reflek fisiologis : + +
 Reflek patologis : - -

VIII. DIAGNOSA
• Diagnosa Klinis : Strokke Hemoragik
IX.TERAPI
Farmakologis
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj. Citicholin 1 amp/12 jam
- Inj. Alinamin F 1 amp/12 jam
- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah Lengkap
 Foto Thorak
 CT Scan
 EKG

19
XI. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

| Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Unsyiah


Tugas Kepaniteraan klinik Senior Departemen Neurologi
Kasus Ruangan “Stroke Hemoragik”
Oleh Muhammad Taqwa (0407101010030)
Pembimbing : Dr.Suherman , Sp.S

FOLLOW UP PASIEN
Tanggal 3 Juli 2010
Hari-0
 Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak kiri
 Pemeriksaan fisik
o Vital Sign
 Keadaan Umum : Lemah
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan Darah : 150/80 mmHg
 Nadi : 80 kali permenit
 Pernafasan : 20 kali permenit
 Suhu : 36,50C
o Status neurologis
 GCS : E4M5V6 = 15
 Pupil : bulat,isokor, reflek cahaya
(+ / +)
 Refleks fisiologis : (+/+)
 Refleks patologis : (-/-)
Kekuatan Otot : 5555 4444
5555 4444
Sensorik : Hipoestesi/nornal
Otonom : dbn
DIAGNOSA
• Diagnosa Klinis : Stroke Hemoragik

19
TERAPI
Farmakologis

| Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Unsyiah


Tugas Kepaniteraan klinik Senior Departemen Neurologi
Kasus Ruangan “Stroke Hemoragik”
Oleh Muhammad Taqwa (0407101010030)
Pembimbing : Dr.Suherman , Sp.S

- IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj. Nicholin 1 amp/12 jam
- Inj. Alinamin F 1 amp/12 jam
- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam

Tanggal 4 Juli 2010


Hari-1
 Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak kiri
 Pemeriksaan fisik
o Vital Sign
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan Darah : 140/90 mmHg
 Nadi : 80 kali permenit
 Pernafasan : 20 kali permenit
 Suhu : 36,70C
o Status neurologis
 GCS : E4M5V6 = 15
 Pupil : bulat,isokor, reflek cahaya
(+ / +)
 Refleks fisiologis : (+/+)
 Refleks patologis : (-/-)

Kekuatan Otot : 5555 5555


5555 5555
19
Sensorik : hipoestesi/normal
Otonom : dbn

| Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Unsyiah


Tugas Kepaniteraan klinik Senior Departemen Neurologi
Kasus Ruangan “Stroke Hemoragik”
Oleh Muhammad Taqwa (0407101010030)
Pembimbing : Dr.Suherman , Sp.S

DIAGNOSA
• Diagnosa Klinis : Stroke Hemoragik

TERAPI
Farmakologis
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj. Citicholin 1 amp/12 jam
- Inj. Alinamin F 1 amp/12 jam
- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam

Tanggal 5 Juli 2010


Hari-2
 Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak kiri
 Pemeriksaan fisik
o Vital Sign
 Keadaan Umum : Lemah
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan Darah : 150/80 mmHg
 Nadi : 80 kali permenit
 Pernafasan : 20 kali permenit
 Suhu : 36,50C
o Status neurologis
 GCS : E4M5V6 = 15
 Pupil : bulat,isokor, reflek cahaya
(+ / +)
 Refleks fisiologis : (+/+)
19
 Refleks patologis : (-/-)
Kekuatan Otot : 5555 5555

| Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Unsyiah


Tugas Kepaniteraan klinik Senior Departemen Neurologi
Kasus Ruangan “Stroke Hemoragik”
Oleh Muhammad Taqwa (0407101010030)
Pembimbing : Dr.Suherman , Sp.S

5555 5555
Sensorik : Hipoestesi/nornal
Otonom : dbn
DIAGNOSA
• Diagnosa Klinis : Stroke Hemoragik
TERAPI
Farmakologis
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj. Nicholin 1 amp/12 jam
- Inj. Alinamin F 1 amp/12 jam
- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Captopril 2 x 25mg

Pada pukul 18.00 Wib pasien mengalami hematuria


Instruksi dari dr.Farida Sp.S pukul 18.30
Vital sign : TD : 200/100 mmHg
N: 90 kali permenit
T: afebris (36,50C)
Instruksi :
• Aff kateter
• Amlodipin 10mg 1 x 1
• Inj. Transamin 1amp/12 jam
• Inj. Cefotaxime 1amp/12jam
• Konsul urologi, dr.juffry Sp.U

Pada pukul 23.00 Wib pasien mengalami kejang


Instruksi dr.Farida Sp.S jam 23.15
Instruksi : 19
• Inj. Diazepam 1 amp (ekstra)

| Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Unsyiah


Tugas Kepaniteraan klinik Senior Departemen Neurologi
Kasus Ruangan “Stroke Hemoragik”
Oleh Muhammad Taqwa (0407101010030)
Pembimbing : Dr.Suherman , Sp.S

Tanggal 6 Juli 2010


Hari-3
 Keluhan utama : nyeri suprapubic
 Pemeriksaan fisik
o Vital Sign
 Keadaan Umum : Lemah
 Kesadaran : somnolen
 Tekanan Darah : 210/100 mmHg
 Nadi : 98 kali permenit
 Pernafasan : 24 kali permenit
 Suhu : 37,30C
o Status neurologis
 GCS : E4M6Vx
 Pupil : bulat,anisokor, reflek cahaya
(+ / +)
 Refleks fisiologis : ( / )
 Refleks patologis : (-/-)
Kekuatan Otot :

Sensorik : sdn (sulit dinilai)


Otonom : sdn (sulit dinilai)

DIAGNOSA
• Diagnosa Klinis : Stroke Iskemik
• Diagnosa Etiologi : Hipertensi

TERAPI
19
Farmakologis
- IVFD RL 20 gtt/menit

| Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Unsyiah


Tugas Kepaniteraan klinik Senior Departemen Neurologi
Kasus Ruangan “Stroke Hemoragik”
Oleh Muhammad Taqwa (0407101010030)
Pembimbing : Dr.Suherman , Sp.S

- Inj. Citicholin 1 amp/12 jam


- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Inj. Cefotaxime 1gr/12jam
- Amlodiipin 10mg 1 x 1
- Captopril 25mg 2 x 1
- Phenitoin tablet 3 x 1

Tanggal 7 Juli 2010


Hari-4
 Keluhan utama : sakit suprapuubic
 Pemeriksaan fisik
o Vital Sign
 Keadaan Umum : Lemah
 Kesadaran : somnolen
 Tekanan Darah : 170/100 mmHg
 Nadi : 100 kali permenit
 Pernafasan : 18 kali permenit
 Suhu : 36,70C
o Status neurologis
 GCS : E4M5V6 = 15
 Pupil : bulat, anisokor, reflek cahaya
(+ / -)
 Refleks fisiologis : (+/+)
 Refleks patologis : (-/-)
Kekuatan Otot : 3333 3333
2222 2222
Sensorik : Hipoestesi/normal
19
Otonom : dbn
DIAGNOSA

| Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Unsyiah


Tugas Kepaniteraan klinik Senior Departemen Neurologi
Kasus Ruangan “Stroke Hemoragik”
Oleh Muhammad Taqwa (0407101010030)
Pembimbing : Dr.Suherman , Sp.S

• Diagnosa Klinis : stroke iskemik


TERAPI
Farmakologis
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Inj. Citicholin 1 amp/12 jam
- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Inj. Cefotaxime 1gr/12jam
- Amlodiipin 10mg 1 x 1
- Captopril 25mg 2 x 1
- Phenitoin tablet 3 x 1
- Aspilet 1 x 1
- Clopidogrel 1 x 1
- Lamsoprazole 2 x 1
- Paracetamol 3 x 1
- Cylodela

19

| Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Unsyiah