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car et al. 2015. Sndrome de combinacin y rehabilitaciones bucales inadecuadas. MedULA 24: 5-9.

EL SNDROME DE COMBINACIN EN RELACION CON REHABILITACIONES BUCALES


INADECUADAS.

Adriana Ucar Barroeta1, Marlyn Berros2.


1
Postgrado en Rehabilitacin Bucal. Departamento de Odontologa Restauradora . Facultad de Odontologa.
Universidad de Los Andes. Mrida. Venezuela. 1aucarita@yahoo.com - 2berriosm@ula.ve

Resumen.
Con la finalidad de conocer la prevalencia del sndrome de combinacin en los pacientes de la Facultad de
Odontologa de la Universidad de Los Andes y su relacin con diferentes factores, se realiz un estudio
descriptivo, correlacional y de campo. ste incluy la evaluacin clnica y radiogrfica de 119 pacientes con
necesidades protsicas. Slo 13 presentaron una prtesis total superior en oposicin a un maxilar inferior
parcialmente edntulo. El maxilar inferior con un nmero de dientes remanentes, entre seis y ocho, ubicados en la
parte anterior. Los datos se procesaron estadsticamente mediante Chi cuadrado, t de Student y anlisis de
regresin y correlacin, con un nivel de significancia estadstica en 0.05. Se hall una prevalencia del sndrome de
combinacin de 30.77% en el periodo mayo-septiembre 2013, y una relacin directa entre su diagnstico y la
presencia de un conjunto de condiciones inherentes a una rehabilitacin bucal inadecuada (p <0.01).
Palabras clave: sndrome de Kelly, sndrome de combinacin, hiperfuncin anterior, reabsorcin de premaxila,
agrandamiento de tuberosidades.

Abstract.
Combination syndrome in relation to inadequate dentures
In order to determine the prevalence of combination syndrome in patients from the Faculty of Dentistry at the
University of Los Andes and its relation to different factors, a descriptive, correlational and field study. This
included clinical and radiographic evaluation of 119 patients with prosthetic needs. Only 13 had a total prosthesis
top opposite a partially edentulous mandible. The lower jaw with a number of remaining teeth, between six and
eight, located in the front. The data were statistically calculated using chi square and student t regression and
correlation analysis, a statistical significance level at 0.05. A prevalence of 30.77 % Combination syndrome in the
period May to September 2013, and a direct relationship between the diagnosis and the presence of a set of
hazards of inadequate oral rehabilitation (p < 0.01) conditions was found.
Keywords: Kelly syndrome, combination, anterior hyperfunction reabsorption premaxilla, enlarged tuberosities.

INTRODUCCIN.
El sndrome de combinacin (SC) o de Kelly es una
afeccin bucal poco conocida en la prctica clnica.
Constituye un complejo estado patolgico del
sistema estomatogntico con un gran nmero de
cambios en los tejidos duros y blandos de la boca
que afecta la oclusin y otras funciones de dicho
sistema (Tolstunov Len.2009). Incluye una serie de
cambios destructivos que ocurren en el reborde
edntulo de los pacientes portadores de una
dentadura total superior opuesta a una dentadura
parcial removible (DPR) mandibular de extensin
distal (Langer et al. 2009). The Glossary of
Prostodontic Terms (1999) define este sndrome
como los rasgos caractersticos que ocurren cuando Fig. 1. Paciente caracterstico del sndrome
la maxila total edntula se opone a dientes anteriores totalmente edntulo superior con dientes opuestos
inferiores, como se puede observar en la figura 1, anterioinferiores. Fotografa intraoral tomada de uno
incluyendo reabsorcin sea de la premaxila, de los pacientes evaluados en el presente estudio.
crecimiento de las tuberosidades, hiperplasia papilar
en paladar, extrusin de los dientes anteriores de las bases de las dentaduras contina siendo un
inferiores y perdida del hueso alveolar de los problema. La diversidad de grados de reabsorcin
rebordes edntulos mandibulares, tambin es puede tener relacin con factores metablicos,
llamado Sndrome de hiperfuncin anterior. hormonales, nutricionales o con factores traumticos
A pesar de los avances en el rea de la prostodoncia, como fuerzas excesivas por falta de mantenimiento
la reabsorcin de los rebordes residuales por debajo
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por parte del paciente o por una elaboracin


protsica inadecuada (Kelly 2003).
Kelly, en 1972, se dio a conocer como el primero en
utilizar el trmino Sndrome de Combinacin (SC) a
la prdida casi total de la parte anterior del maxilar,
segn el autor, ocasionada por la oclusin de los
dientes remanentes mandibulares antero-inferiores.
(Kelly 2003, Palmquist et al. 2003). El hallazgo lo
hizo al evaluar un pequeo grupo de pacientes que
usaban una dentadura total superior opuesta a dientes
mandibulares anteriores y una dentadura parcial
removible bilateral de extensin distal (DPR). La
Fig. 2. Maxilar edntulo superior con agradamiento
utilizacin de la DPR no pareca impedir la
de las tuberosidades y reabsorcin de la premaxila.
destruccin excesiva de la pre-maxila,
Fotografa intraoral tomada de uno de los pacientes
fisiolgicamente muy dbil para resistir el estrs
evaluados en el presente estudio.
producido por los dientes remanentes (Palmquist et
al. 2003). Desde entonces este sndrome est
METODOLOGA.
conformado por cinco cambios clnicos que son: (1)
Se realiz un estudio descriptivo, de corte
la prdida de hueso de la parte anterior de la cresta
transversal, correlacional y de campo. Este estudio
maxilar; (2) crecimiento excesivo de las
incluy todos los pacientes que acudieron a la
tuberosidades; (3) la hiperplasia papilar en el paladar
Facultad de Odontologa de la Universidad de Los
duro; (4) la extrusin de los dientes antero inferiores;
Andes (FOULA), especficamente a la Clnica
(5) reabsorcin excesiva de los rebordes edntulos
Integral del Adulto III (CIA III), durante el perodo
mandibulares (Kelly 1972).
mayo-septiembre 2013, y que presentaron
Unos aos ms tarde, se observaron otras
necesidades de prtesis parciales removibles (PPR).
caractersticas relacionadas con el SC, entre las que
Luego del examen clnico, radiogrfico y anlisis de
se describen: (1) la disminucin de la dimensin
modelos de diagnstico de cada uno de ellos,
vertical en oclusin; (2) la discrepancia en el plano
posterior a su consentimiento informado, se observ
oclusal; (3) reposicionamiento anterior de la
que 119 pacientes requeran PPR nuevas, y 13 de
mandbula; (4) pobre adaptacin de las dentaduras;
ellos presentaban una prtesis total superior en
(5) pulis fisurado y (6) cambios periodontales
oposicin a un arco dental inferior con un nmero de
(Palmquist et al. 2003).
dientes remanentes entre ocho y seis dientes en la
Este conjunto de alteraciones est asociado a una
parte anterior de la mandbula. Estos dos criterios de
biomecnica de destruccin que se inicia con la
inclusin eran determinantes para su seleccin
reabsorcin sea en la regin de la premaxila, y al
definitiva, adems de ser mayor de edad, vivir en la
mismo tiempo en los rebordes edntulos
ciudad de Mrida, sin enfermedades del sistema
mandibulares debajo de la base de la DPR. La
nervioso central y sin estado de gravidez.
dentadura total pierde soporte y estabilidad,
El estudio se continu con la aplicacin de una ficha
comienza a bascular, movindose hacia arriba
clnica a los pacientes seleccionados, mediante la
(intruyndose) en la regin anterior, y hacia abajo
cual se pudo conocer sobre sus antecedentes
(extruyndose) en la regin posterior, ubicndose el
personales, clasificacin del arco dentario segn
punto de fulcro o eje de movimiento en el nivel del
Kennedy 1923 y Applegate 1951 (citados por
canino o del primer premolar. Durante la
Milliani y Vielma 2007), mejor conocida como
basculacin, el sellado posterior de la dentadura total
clasificacin de Kennedy, prevalencia de signos
superior ocasiona una presin negativa, como una
relacionados con el SC, tiempo y modo de uso de las
cmara de succin, por detrs de lnea de fulcro,
prtesis.
causando el agrandamiento de las tuberosidades y la
El anlisis de los datos se realiz mediante el
hiperplasia papilar como se puede apreciar en la
programa PRIMER utilizando Chi cuadrado, t de
Figura 2 (Kelly 2003).
Student, y anlisis de regresin y correlacin. El
En un intento por comprender mejor el SC y sus
nivel de significancia estadstica se estableci en
causas, el presente estudio tiene como objetivo
0.05.
conocer la prevalencia del mismo en los pacientes
RESULTADOS.
que acudieron a la Facultad de Odontologa de la
La poblacin estudiada estuvo representada por 119
Universidad de Los Andes, durante el periodo mayo-
pacientes, 94 mujeres (78.99%) y 25 hombres
septiembre 2013, y su relacin con diferentes
(21.01%). Trece pacientes (10.92%) cumplieron con
factores.
los criterios de inclusin de la presente investigacin,
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para conformar una muestra de 10 mujeres (76.92%) con una rehabilitacin bucal inadecuada. Ntese que
y 3 hombres (23.08%), con una edad promedio de 63 los cuatro pacientes que presentaron el SC tambin
10 aos dentro de un rango de 30 aos de edad. presentaron todos los hallazgos clnicos relacionados
Sistmicamente, 10 de los pacientes indicaron el con una rehabilitacin inadecuada identificados en la
padecimiento de enfermedades y/o condiciones tabla 2 con dos asteriscos (**), establecindose una
sistmicas degenerativas, para las cuales tomaban relacin de dependencia directa estadsticamente
diferentes medicamentos (tabla 1). Ninguno de los significativa (p <0.01).
pacientes que refiri la ingesta de medicamentos con
efectos sobre el hueso y que producen disminucin Tabla 2. Frecuencia de los hallazgos clnicos
de la densidad sea, referidos en la literatura, relacionados con el uso de prtesis total superior y
present el SC. prtesis parcial removible inferior.
Hallazgo clnico observado Fa Fr (%)
Tabla 1. Medicacin referida por los pacientes.
**Disminucin de la dimensin
Afectacin 9 69.23
Paciente Frmacos Dosis sistmica Efectos sobre el hueso vertical en oclusin.
tratada
150 mg Reduce la densidad sea e incrementa *Reabsorcin de los rebordes
1 Pregabalina (Neurixa) Neuralgia 8 61.54
diarios el riesgo a la fractura.
Relacionado con la disminucin de la
edntulos mandibulares.
2 Diosmina (Diovenor) 1500 mg Vrices
prdida sea **Desadaptacin de la prtesis
3
Erythropoietin
Prstata
Previene la ablacin de la mdula 8 61.54
receptor (EpoR) sea. superior.
3 veces
4 Rowatinex
diarios
Clculo renal **Reposicin anterior de la
5 No recuerda Osteoporosis 8 61.54
Artrosis Disminuye los sntomas de la
mandbula.
6 Glucosamine AINES
degenerativa osteoartritis. *Papilomatosis en el paladar
En dosis suprafisiolgica la 6 46.15
7
Levotiroxina 0.5 mg y una
(Eutirox), vitamina E, aspirina Hipotiroidismo
levotiroxina puede reducir la densidad duro.
sea especialmente en mujeres con
calcio y Aspirina diaria
postmenopusicas. *Reabsorcin del reborde
Olmesartan 5 38.46
8 Medoxomil(Benicar),
20 mg Hipertensin y Diosmina est relacionado con la edntulo anterior del maxilar.
diarios vrtigo disminucin de la prdida sea
Diosmina (Vedipal) *Hiperplasia de las
9 Analgsicos No refiere
Fractura de Pueden disminuir la poblacin de 5 38.46
fmur osteoclastos tuberosidades.
El omeprazol puede interferir con la
10 Omeprazol, vitaminas
regeneracin de los huesos. *Extrusin de los dientes
5 38.46
anteroinferiores.
La distribucin de los pacientes segn la clase de **Plano protsico invertido. 5 38.46
edentulismo parcial inferior se observa en la figura 3. Hipermovilidad del reborde
Slo tres de los 10 pacientes clase I de Kennedy 4 30.77
edntulo antero-superior.
inferior presentaron SC, el otro era clase II de Periodontitis. 4 30.77
Kennedy (X2 = 0.364); la presencia del sndrome de Epulis fisurado. 0 0.00
Kelly result independiente de la clasificacin de los
arcos edntulos segn Kennedy (p > 0.05). Puede Sndrome de combinacin (SC) 4 30.77
ver la clasificacin de los arcos edntulos de Rehabilitacin totalmente
4 30.77
Kennedy 1923 y sus reglas segn Applegate 1951 en inadecuada
Milliani y Vielma 2007, esta clasificacin es la ms *La presencia de estos hallazgos en su totalidad
comn, adems es utilizada en la Ctedra de Prtesis determinan el SC. **La presencia de estos hallazgos
Parcial Removible de la Facultad de Odontologa de en su totalidad determinan una rehabilitacin
la Universidad de Los Andes. protsica totalmente inadecuada o deficiente.
Los hallazgos clnicos odontolgicos que se
presentaron en la poblacin de estudio se muestran 80,00
Frecuencia relativa (%)

en la tabla 2. En ella se puede observar que el SC


60,00
tuvo una prevalencia del 30.77%; tambin se observa
la prevalencia de los hallazgos por separado. La 40,00
disminucin de la dimensin vertical fue el hallazgo
ms prevalente entre los relacionados con la 20,00
rehabilitacin bucal inadecuada (**); y entre los
0,00
relacionados con el SC, la reabsorcin de los Clase I Clase I mod. 1 Clase II Clase III mod. 1
rebordes edntulos mandibulares es el de mayor Clasificacin del arco dental inferior segn Kennedy
prevalencia en comparacin con los dems (*) El
pulis fisurado no se observ en la poblacin Fig. 3. Distribucin de la muestra segn el esquema
estudiada. dental del maxilar inferior, de acuerdo con la
En la tabla 3 se observa la relacin entre la presencia clasificacin de los arcos dentarios.
del SC y la presencia de los hallazgos relacionados
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Tabla 3. Relacin entre la presencia del SC y otros Tabla 5. Relacin entre la presencia del SC y el
hallazgos relacionados con una rehabilitacin tiempo y modo de uso de la rehabilitacin bucal.
protsica inadecuada. Tiempo de uso de la prtesis dental (aos).
Otros hallazgos clnicos Sndrome Prtesis total Prtesis total
N
de Kelly Total superior PPR inferior superior con la superior sin la PPR
relacionados con una Total
PPR inferior inferior
rehabilitacin inadecuada
Presente 4 21.75 15.63 7.50 11.79 7.50 11.79 14.25 7.09
Sndrome Todos No todos
Ausente 9 21.89 19.02 14.28 18.10 13.94 18.33 7.61 13.42
de Kelly presentes presentes
P 0.990 0.511 0.537 0.378
Presente 4 0 4
GENERAL 13 21.85 17.38 12.19 16.24 11.96 16.38 9.65 11.95
Ausente 0 9 9
Total 4 9 13
15 y = 0,1192x + 4,0036
2
X = 8.73; p < 0.01. R = 0,1107

Nmero de cambios clnicos


t=1,170
10 p=0,267
Tabla 4. Relacin entre la presencia del SC y el uso

intraorales
de una DPR inferior.
5
Usa DPR inferior Total
Sndrome
Si No 0
de Kelly
Presente 2 2 4 -5
-10 0 10 20 30 40 50
Ausente 6 3 8 Aos usando prtesis total superior sin la removible inferior
Total 8 5 13 Figura 4. Relacin entre el tiempo de uso de la
2
X = 0.002; p > 0.05. prtesis total superior sin la rehabilitacin inferior y
el nmero de hallazgos clnicos encontrados en los
La distribucin de los pacientes segn el tiempo y pacientes.
modo de uso de las prtesis por parte de los
pacientes se observa en la tabla 5 y en la figura 4. Los signos descritos por Kelly (1972), as como los
Ms del 85% de los pacientes refiri haber usado la relacionados con una rehabilitacin inadecuada, se
prtesis total antes que la prtesis removible, incluso presentaron con mucha frecuencia en los pacientes
con una diferencia de varios aos. estudiados. De hecho, si se observa por separado la
El uso de la prtesis superior sin la DPR inferior se frecuencia de cada uno de ellos, todos superan la
observa en una relacin directa con el nmero de prevalencia del SC, alcanzando hasta un 60%. Llama
hallazgos clnicos odontolgicos referidos en la tabla la atencin que en los pacientes que presentaron el
2, aunque sin relevancia estadsticamente SC, tambin presentaron todos los hallazgos de una
significativa (p =0.267). rehabilitacin inadecuada de manera simultnea:
dimensin vertical disminuida; desadaptacin de la
DISCUSIN. prtesis superior; reposicin anterior de la mandbula
En el presente estudio se encontr una prevalencia y plano protsico invertido. La literatura sugiere que,
del SC en la CIA III, durante el periodo mayo- la presencia de contactos dentarios anteriores, o la
septiembre 2013, del 30.77%. Dicha prevalencia es ausencia de una oclusin lineal, ocasiona una
superior a la encontrada en estudios similares (Shein sobrecarga oclusal anterior que favorece la
et al. 1989, Conalves et al. 2007, Jamenson 2003), reabsorcin acelerada de la premaxila, ya sea por la
que refieren una prevalencia del SC del 25% ausencia de la DPR inferior o por una rehabilitacin
aproximadamente. La alta prevalencia de dicho protsica inadecuada, (Palmquist et al 2003, Kelly
sndrome en la poblacin estudiada, puede deberse a 1972, Shein et al. 1989, Jamenson William 2003,
que estos pacientes acudieron a empricos u Hyon-Woo et al. 2010). De acuerdo con los
odontlogos con pocos conocimientos en esta rea; resultados del presente estudio, un paciente con
otro supuesto estara bajo la responsabilidad de los algn hallazgo indicativo de una rehabilitacin
pacientes, quienes por falta de conocimiento, inters inadecuada, por s solo, no favorece el desarrollo del
o recursos no acudieron al mantenimiento que debe SC en los pacientes; es necesaria la combinacin de
realizarse a las rehabilitaciones protsicas de este todos los hallazgos para poder observar la presencia
tipo. del mencionado sndrome.
En el presente estudio se observ el SC en pacientes
que usaban una prtesis total superior, opuesta a una
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MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 23. N 2. 2014. Mrida. Venezuela.
car et al. 2015. Sndrome de combinacin y rehabilitaciones bucales inadecuadas. MedULA 24: 5-9.

DPR inferior en el 50% de los casos, el otro 50% Conalves M, Lins A, Carvalho M et al. 2007.
refiri el uso exclusivo de la prtesis total superior, Assessment of the prevalence index on signs of
lo cual sugiere una escasa relacin con este factor. El combination syndrome in patient treated at Bauru
85% de los pacientes indicaron el uso de la prtesis School of Dentistry University of Sao Paulo. J Appl
total previo a la DPR inferior, pero slo el 30.77% Oral Sci.15: 9-13.
present el SC. Estudios similares indican que, los Hyon-Woo S, Jai-Young K, Seong-Kyun K. 2010.
pacientes totalmente edntulos que usaron DPR de Full mouth rehabilitation of partially and fully
extensin distal bilateral por 5 aos antes de perder edentulous patient with crown lengthening
dientes mandibulares incrementaron las fuerzas procedure: a case report. J Adv Prosthodont; 2: 50-
destructivas en los tejidos de soporte a nivel de la 53.
premaxila, desarrollando con el tiempo el SC (Shein Jamenson W. 2003.Various Clinical situations and
et al. 1989). Puesto que la relacin de la presencia their influence on linear occlusion in treating
del SC con los factores tales como: uso de la DPR Combination Syndrome: A discussion of treatment
inferior, tiempo y modo de uso de la rehabilitacin option. General Dent. 51: 443-447.
protsica en general, se observaron independientes Kelly E. 2003. Changes caused by a mandibular
en el presente estudio, se hace necesario ampliar la removable partial denture opposing a maxillary
muestra y as establecer la relacin adecuada. complete denture. J Prosthet Dent. 90: 213-219.
Los resultados permiten inferir que, el SC puede Kelly E. 1972. Change caused by a mandibular
desarrollarse en dos situaciones o escenarios partial denture opposing a maxillary complete
hipotticos: la primera situacin se presentara en el denture. J Prosthet Dent. 27: 140-150.
caso de los pacientes que nunca usan una DPR Langer Y, Laufer B.1995. Modalities of treatment
inferior y que con el tiempo reposicionan la for the combination syndrome. J Prosthod 4: 76-81.
mandbula hacia adelante para establecer la nica Palmquist S, Carlsson G, Owall B. 2003. The
oclusin posible que le permiten sus dientes combination syndrome: A literature review. J
remanentes, sobrecargando oclusalmente el sector Prosthet Dent. 90: 270-275.
anterosuperior. La segunda situacin sera el de los Milliani R y Vielma JC. 2007. Prtesis parciales
pacientes que si usan la DPR inferior, en este caso la removibles. Diseo y prctica clnica: una relacin
rehabilitacin bucal resulta inadecuada con una exitosa. Universidad de Los Andes. Consejo de
dimensin vertical disminuida y una relacin Publicaciones. Editorial Venezolana. Mrida,
interoclusal diferente a la relacin cntrica, que Venezuela.
favorece la sobrecarga oclusal del sector anterior. Roumanas E. 2009. The social solution denture
El edentulismo es un problema social en nuestro esthetics, phonetics, and function. J Prosthod. 18:
pas, al igual que en otras naciones (Roumanas 2009, 112-115.
Burns 2000) que requiere de tratamientos Shein K, Gomgloff R. 1989. Prevalence of the
preventivos, para mantener los dientes naturales y combination syndrome among denture patient. J
una funcin masticatoria adecuada, siendo stas Prosthet Dent. 62: 642-644.
medidas claves del xito para evitar la progresin del Tolstunov L. 2009. Management of biomechanical
SC. Los clnicos podran incluir tratamientos complication of implant-supported restoration of a
quirrgicos y/o protsicos tipo sobredentaduras con patient with combination syndrome: A case report. J
implantes y/o races en etapas tempranas al observar Oral Maxillofac Surg 67: 178-188.
que esta condicin pueda presentarse en sus The Glossary of Prostodontic Terms. 1999. J
pacientes (Roumanas 2009, Kelly 2003). Prosthet Dent. 81: 39-110.

CONCLUSIONES. Recibido: 23 mayo 2014 Aceptado: 15 ene


Ciertas condiciones inherentes a una rehabilitacin 2015
protsica inadecuada, dimensin vertical disminuida,
desadaptacin de la prtesis superior, reposicin
anterior de la mandbula y plano protsico invertido,
estando todas estas condiciones presentes, tiene gran
relacin (p <0.01) con la presencia del sndrome de
combinacin en los pacientes estudiados.

REFERENCIAS.
Burns D. 2000. Mandibular implant overdenture
treatment: consensus and controversy. J Prosthod. 9:
37-46.

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MedULA, Revista de Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Vol. 23. N 2. 2014. Mrida. Venezuela.