KEUR HAJI

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Keluarga Terdekat di Indonesia
Nama :
Alamat :

Di Arab
Nama :
Alamat :

Tanggal Pemeriksaan :
Tempat Pemeriksaan :
Hasil Dx : 1. Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi : * Asma :
Stroke : * Gondok :
Jantung : * Ginjal ;
DM : * Lever :
Paru-paru : * Reumatik :
Batuk Menahun : * Alergi obat :
Tomur Ganas : * Makanan :
Gangg Haid : * Mimisan :
Gangg Jiwa : * Maag :
2. Ku Tensi : RR : TB : cm

Nadi : Suhu : BB : kg
3. Px Psikiatrik : a. Kepala :
b. Mata :
c. THT :
4. Abdomen :
5. Urogeninal :
6. Ekstremetas :
7. Lab : - Albumen :
- Reduksi :
- HB :
- Gol Darah :
- PPT :

Photo Calon Jemaah Haji Padang Panjang, 2016

Dokter Pemeriksa,

dr. Sartika
NRPTT: