Anamnesis de voz

Datos Personales:

Nombre

Fecha de nacimiento:

Sexo: Edad:

Direccin

Ocupacin Estado Civil

Escolaridad completa:

Motivo de la consulta:

Derivado:

Observaciones:

Ncleo Familiar

Nmero de personas con quien vive

Numero hijos (a)

Observaciones:
Informacin mdica relevante

Enfermedad Preexistente:

Tratamiento existente Si no

Data del tratamiento

Medicamentos actual Si no Nombre

Frecuencia Constancia

Tratamiento fonoaudiolgico si no Tipo de tratamiento:

Nombre del fonoaudilogo (a)

Duracin del tratamiento

Otros tratamiento

Observaciones

Antecedentes Laborales

Profesin /oficio

jornada laboral Hrs Semanales

Demanda vocal

Condiciones ambientales

Observaciones
Hbitos Perjudiciales

Fumar Si No N diario Tiempo fumando

Fumador Social

Alcohol Si No Observaciones:

Caf Si No N Diarios Observaciones

Te Si No N Diarios Observaciones

Alimentos Si No Frecuencia Temperatura de alimentos

irritantes
Observaciones

Contextos fnicos en el que se desarrolla el paciente

Bajo qu condiciones ocupa su voz

Abusa de su voz durante el habla o canto

Descripcin de su voz

Observaciones

Antecedentes de otros periodos de disfona

Duracin

Frecuencia de aparicin

Conducta a seguir al respecto

Observaciones:
Antecedentes de disfona actual

Sntomas Principales

Otros sntomas

Forma de presentacin

A que lo atribuye

Frecuencia de disfona de Regular Si No

disfona actual
Aumenta Si No

Disminuye Si No

Duracin

Hbitos vocales

Observaciones

Resultados de la evaluacin

Observacin general

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Indicacin
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Diagnostico

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Derivacin

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Evaluador ________________________________________________
 Evaluacin
Labios

Estructura Labio Inferior Alterado Evertido Normal

Labio Superior Corto Largo Normal

Tonicidad Normal Hipotnico Hipertnico

Funcionalidad Adecuada Alterada

Protrusin

Retrusin

Vibracin

Mordida Normal Alterada

Abierta

Falta pieza SI NO

Observaciones

Mandbula
Funcionalidad Abre la boca Si No Total

Incompleta

Protrusin

Retrusin

Apertura de la boca Cmoda

Dolor

Sonido

Observaciones

Lengua

Funcional SI No

Tamao Adecuado Grande oral la cavidad oral

Tonicidad

Frenillo Adecuado Corto

Observaciones

Paladar Duro

Estructura Ojival

Elevado

Plano

Alto

Fistula Orificio del paladar SI NO

Observaciones
 Paladar Blando

Asimetra Si No

Aspecto Adecuado Con cicatriz Con fisura

Fistula

Observaciones

Respiracin

Tipo Respiratorio Costal alto

Abdominal

Costodiafragmtico

Modo respiratorio Nasal

Oral

Mixto

Modo respiratorio Nasal

fonacin
Oral

Mixto

Coordinacin Buena
fonorespiratoria
Regular

Pobre (alterada)
Tiempo Espiratorio /s/ Segundos

Observaciones

Sistema Hiolarngeo

Tonicidad General Adecuada Hipotnica Hipertnica

Cervical Adecuada Hipotnica Hipertnica

Suprahioidea Adecuada Hipotnica Hipertnica

Infrahioidea Adecuada Hipotnica Hipertnica

Tencin Larngea Adecuada Hipotnica Hipertnica

Altura Larngea En reposo Adecuada Elevada Descendida

Fonacin Adecuada Inadecuada

Sistema Auditivo
Observaciones
Discriminacin cualitativa

Discriminacin auditiva Adecuada Alterada

Audio Prtesis

Observaciones