Anda di halaman 1dari 6

PENGKAJIAN AWAL PASIEN GINEKOLOGI

IDENTITAS PASIEN
RSUD ARJAWINANGUN Nomor RM : .........................
Jl. By Pass Palimanan Jakarta KM. 2 No. 1 Nama : .........................L/P
Telp (0231) 358335 Fax. (0231) 359090 Tgl lahir : .........................
Arjawinangun Cirebon 45162 Jenis Kelamin : .........................
(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN
DI ISI OLEH BIDAN DALAM 24 JAM

Masuk Kamar Bersalin : Tanggal/Jam .................................................


Kiriman dari unit : IGD Obsgyn Poliklinik Obsgyn
Tiba di ruang rawat dg cara : Jalan Kursi Roda Brankar
Macam Kasus Trauma : KLL KDRT Kecelakaan Kerja Abuse Lainya ..............
Diagnosa Medis Awal : ................................................................DPJP = dr ............................................
Tanggal/ Jam Pengkajian : ..........................................................
Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya .

DATA SUBJEKTIF
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Alasan Masuk RS
Keluhan Utama : ..................................................................................................................................
Riwayat Kesehatan .................................................................................................................................
Sekarang :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
..............................................................................................................................
RIWAYAT OBSTETRI
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN NIFAS YANG LALU
JenisKelamin/
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong
No. Penyulit Berat Hidup / Mati
Lahir Persalinan Kehamilan Persalinan Persalinan
Badan

RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : Usia .. Tahun
Lama menstruasi : .. Hari Volume .. cc
Teratur Tidak
Dismenorrhea Menorrhagia
Pre-Menstruasi Syndrome Spotting`
HPHT Ya .. Usia Kehamilan .............. mgg TP ..
Tidak tahu/ Lupa

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU


a. Riwayat Dirawat Ya, dengan..................... Tidak
Kapan .
b. Riwayat Dioperasi Ya, dengan..................... Tidak
Kapan .
c. Riwayat Alergi Ya, jenis ......................................... Tidak
d. Penggunaan Obat Ya, jenis ....................... Tidak
Dosis .
e. Riwayat penyakit Ya, dengan..................... Tidak
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Riwayat penyakit Ya, dengan..................... Tidak

DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL


a. Status Emosi
Sedih Ya Tidak
Marah Ya Tidak
Cemas Ya Tidak
b. Respon perilaku
Menyelesaikan dg konstruktif Ya Tidak
Menyelesaikan dg destruktif Ya Tidak
c. Respon Kognitif
Kesulitan berkosentrasi Ya Tidak
Kemampuan pemecahan masalah Baik Menurun
d. Ketakutan dengan objek yg jelas Ya Tidak

KONSEP DIRI
a. Gambaran diri Negatif Positif
b. Ideal diri Idealis Realistis
c. Identitas diri Ambigu Jelas
d. Peran Ketegangan Puas
e. Hargadiri Rendah situasional Tinggi
Rendah kronis

DATA SOSIAL
a. Riwayat Perkawinan : Menikah usia . Tahun berapa kali ..............
b. Riwayat Kontrasepsi
Akseptor Tidak, Alasan
Ya, jenis lamanya ..
Keluhan
Rencana KB Ya, Jenis ................................. Belum Tahu
a. Hubungan klien - keluarga Baik Kurang
b. Dukungan keluarga dalam Baik Kurang
Program pengobatan
c. Kelahiran anak diharapkan Ya Tidak
d. Dukungan masyarakat Ya . Tidak
e. Ketidakmampuan menerima bantuan Ya Tidak

DATA EKONOMI
Pekerjaan : TidakBekerja PNS TNI/ Polri PegawaiSwasta Wiraswasta
Petani Buruh Lainya.........................................................
Faktor risiko kerja terhadap status kesehatan:..............
Penghasilan Keluarga : Di Bawah UMR Di atasUMR SesuaiUMR
Jumlah tanggungan : 1 jiwa 2 jiwa 3 jiwa 4 jiwa 5 jiwa > 5 jiwa
Tabungan Keluarga : Ada Tidak ada
Jaminan Kesehatan : Tidakmemiliki BPJS Asuransi Lainya
Pemanfaatan Jaminan : Tidakmemiliki Tidak BPJS Asuransi Lainya

KOMUNIKASI DAN EDUKASI


a. Kognisi dan Hambatan edukasi
Gangguan pendengaran/penglihatan Ya,....................... Tidak
Gangguan memori/ kognitif Ya, .. Tidak
Gangguan emosi Ya, .. Tidak
Hambatan sosial budaya dan spiritual Ya,....................... Tidak
Kurang minat dalam belajar Ya,....................... Tidak
Salah interpretasi informasi Ya,....................... Tidak
Kurang mendapatkan informasi Ya,....................... Tidak

b. Komunikasi
Tidak dapat bicara Ya Tidak
Kesulitan mengekspresikan pikiran Ya,......................... Tidak
Kesulitan menyusun kata-kata Ya,......................... Tidak
Perubahan neoromuskeler Ya,......................... Tidak
c. Kebutuhan belajar
Mengenal masalah kesehatan Ya,......................... Tidak
Pengobatan dan perawatan di RS Ya,......................... Tidak
Pengobatan dan perawatan di rumah Ya,......................... Tidak

NILAI DAN KEYAKINAN


Agama Non Islam,..................... Islam
Kesulitan menjalankan ritual agama Ya Tidak
Mengungkapkan kebutuhan religi Ya Tidak
Respon akibat sakit Cobaan hidup Putus asa
Menyalahkan Tuhan
Keyakinan yang di anut :

DATA OBJEKTIF
KEADAAN UMUM
Kesadaran Tanda Vital
Tingkat Kompos mentis Samnolen TD : ... mmHg
Kesadaran Apatis Sopor Nadi : x/m
Delirium Coma Reguler Ireguler Kuat Lemah
Pernafasan : .x/m
Eupnea Biot Kusmaul Tachypnea
Cheyne stokes Orthopnea
Suhu : .. C

PEMERIKSAAAN FISIK
a. BB : Kg TB : cm IMT : .
b. Kepala
Mata Konjungtiva pucat Konjungtiva merah muda
Sklera ikterik Sklera putih (normal)
Telinga Infeksi Gangguan pendengaran Normal
Hidung Pembengkakan Gangguan penghidu Normal
Sekret Polip
Mulut Sianosis Lesi MukosaLembap
Caries Reflek menelan (+) / (-) Mukosa Kering
Leher Pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada
Distensi JVP Tidak ada
c. Dada
Pergerakan Dada Tidak Simetris SImetris
Bunyi Paru Vesikuler Ronkhi basah/ Kering Crakles
Whezing Lainya, .....................
Jantung Murni reguler Murmur sistolik/ diastolik Gallop
Payudara Menonjol Masuk Kedalam Datar
Hiperpigmnentasi Pembengkakan Kolostrum

a. Abdomen
Bentuk Datar Cembung
Defens muscular Ya Tidak
Asites Ya Tidak
Nyeri Tekan Ya Tidak
Lesi Ya Tidak
Teraba massa Tidak Ya, Ukuran . Konsistensi
Permukaan ....
TFU : cm
a. Genetalia
Inspeksi Vulva Kista Inflamasi Lainnya ..
Vagina Toucher : V/V.......................
Teraba jaringan Ya Tidak
Teraba massa Tidak Ya, Ukuran . Konsistensi
Permukaan Mudah berdarah : Y / Tdk
Serviks ................... cm Belum ada
Pengeluaran pervaginam Darah Keputihan, warna Lendir
Bau
b. Inspekulo
Peradarahan Ya Tidak
Vagina Varices Erosi Inflamasi
Porsio Inflamasi Erosi Polip
Tampak jaringan Ya Tidak
Lain - lain : ..
c. Anogenital
Perineum Bekas Luka Lesi
Terawat Tidak terawat
Haemorhoid Ada Tidak ada
Tumor Ya Tidak
Perdarahan Ya Tidak
Lain lain : ..
d. Ekstremitas
Ekstremitas atas Edema Lainya ................
Ekstremitas Bawah Edema Varices
e. Kulit
Turgor Kembali lambat Kembali sangat lambat Kembali cepat
Warna Pucat Ikterik Hiperemis
Suhu Teraba dingin Teraba hangat Teraba Panas

AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT


a. Istirahattidur
Kesulitan memulai tidur Ya Tidak
Tidur sering terjaga Ya Tidak
Perubahan pola tidur Ya Tidak
Lelah dan mengantuk Ya Tidak
PENGKAJIAN FUNGSIONAL
Aktivitas 0 1 2 3 4 0 = Mandiri
Makan 1 = Dibantu sebagian (25% dibantu)
Mandi 2 = Dibantu orang lain (50% dibantu)
Berpakaian 3 = Dibantu orang lain dan peralatan (75% dibantu)
Eliminasi 4 = Ketergantungan penuh/ tidak mampu
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Berjalan

SKRINING NYERI
a. Melaporkan nyeri Ya Tidak
Kualitas Tajam Terbakar Tumpul
Meningkat Aktivitas Perubahan posisi Tekan
Lainya, .
Berkurang Istirahat Posisistatis Obat
Lainya, .
Frekuensi : ..
Durasi : ..
Lokasi : ..
Menyebarke..
Arsir Lokasi Nyeri Skala Nyeri
Skor Skala Nyeri : .............................................

SKRINING RISIKO JATUH


Skrining risiko jatuh (SkalaMorse)
Riwayat jatuh Ya (25) Tidak
Diagnosa medis sekunder Ya (15) Tidak
Bedrest/ dibantu perawat Ya (0 ) Tidak
Penopang, tongkat/walker Ya (15) Tidak
Furnitur Ya (30) Tidak
Terapi heparin lock/IV Ya (25) Tidak
Berjalan/berpindah normal Ya ( 0 ) Tidak
Berjalan/berpindah Lemah Ya (10) Tidak
Berjalan/berpindah Terganggu Ya (20) Tidak
Orientasi sesuai Ya ( 0 ) Tidak
Lupa keterbatasan diri Ya (15) Tidak
Skor total ( 0-24 ) Tidak berisiko
(25-45) Risiko rendah - sedang
( > 45 ) Risiko Tinggi* gelang risiko jatuh warna
kuning harus dipasang

(NRS-2002)
a. SkriningAwal
BMI < 20,5 Ya Tidak
BB hilang dalam 3 bulan Ya Tidak
Asupan makan turun dalam minggu terakhir Ya Tidak
Menderita sakit berat (terapi intensif) Ya Tidak
*) BIla ada jawabanya, lanjut skrining lanjut

b. Skriinglanjut
No Parameter Kriteria Skor Hasil
1 Status Gizi - Normal 0
- BB turun > 5% dalam 3 bulan atau asupan makan 50-<75% 1
dari kebutuhan normal pada minggu sebelumnya
- IMT < 18,5 20,5 atau BB turun > 5% dalam 2 bulan +
gangguan kondisi umum atau asupan makan 25 40% dari
kebutuhan normal minggu sebelumnya. 2
- IMT < 18,5 atau BB turun > 5% dalam 1 bulan, 15% dalam
3 bulan, 0-<25% dari kebutuhan normal pada minggu lalu

3
2 Kegawatan penyakit - Kebutuhan gizi normal 0
- Fraktur pinggang, serosis, COPD, HD kronik, DM, 1
kandungan
- Bedah mayor abdomen, stroke, Paru-paru berat, leukimia 2
- Luka kepala, transplantasi sumsung tulang, pasien ICU
3
3 Usia - Usia l> 70 tahun 1

Hasil Skrinig NRS-2002

*) Skor 3 = pasienberisikogizidanmembutuhkanrencanaasuhangizi
*) Skor< 3 = Skriningulang 1 minggu

LAIN - LAIN
ANALISA MASALAH
No MASALAH KEBIDANAN

RENCANA ASUHAN KEBIDANAN


No

BIDAN YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN, ANALISA MASALAH, DAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
NAMA TANDA TANGAN