Manejo del Dolor

Definicin:
La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor defini el dolor como una
experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesin tisular
real o potencial.

El dolor es una sensacin desencadenada por el sistema nervioso. El dolor

puede ser agudo o sordo. Puede ser intermitente o ser constante. Puede sentir
dolor en algn lugar del cuerpo, como la espalda, el abdomen, el pecho o la
pelvis. O puede sentir dolor generalizado, como los dolores musculares durante
una gripe.

La capacidad de experimentar dolor tiene una funcin protectora. Cuando la

lesin tisular (degradacin celular con liberacin de sustancias bioqumicas) es
inevitable, se produce una cascada de cambios en el sistema nervioso central y
perifrico responsable de la percepcin del dolor.
Epidemiologa

El dolor tiene una alta prevalencia y un gran impacto individual, familiar, laboral,
social y econmico. La encuesta de la Sociedad Espaola del Dolor (SED)
realizada en 1998 revela datos tales como:

El dolor tiene una alta prevalencia y un gran impacto individual, familiar, laboral,
social y econmico

El 30% de la poblacin refiere haber padecido dolor en los das previos.

El dolor aumenta con la edad, llegando al 42,6% de los mayores de 65
aos.
El dolor crnico tiene una alta incidencia, de la tercera parte de la
poblacin que refiere haber tenido dolor, el 60,5% lo padeca desde haca
ms de tres meses.
La mujer est ms afectada que el hombre.
La poblacin joven padece ms dolor de cabeza.
La poblacin mayor (> 65 aos) padece ms dolor en las extremidades
inferiores.
Hasta el 61,7% de las personas con dolor toman algn frmaco.
Hay un 29% de autoprescripcin ante la presencia de dolor.
Incide en las relaciones de la vida diaria, 56%.

El dolor es la manifestacin clnica ms frecuente. No obstante, su manejo no es

todo lo deseable que debiera; las causas de este deficiente manejo se orientan
en tres reas fundamentales:
 - Profesionales:
Escasa importancia en el perodo formativo.
Dificultad para acceder a la literatura adecuada.
Desconocimiento cientfico de los diferentes cuadros.
Dificultades burocrticas en determinadas prescripciones.
- Poblacin:

Escasa cultura sanitaria, tabes y miedos desmedidos a determinados

frmacos.
- Administracin sanitaria:
Escasa sensibilidad a los pacientes afectos de dolor.

Mnimo apoyo a los profesionales en medios diagnsticos, teraputicos y en

formacin.

TIPOS DE DOLOR
La clasificacin del dolor la podemos hacer atendiendo a su duracin, patogenia, localizacin,
curso, intensidad, factores pronstico de control del dolor y, finalmente, segn la farmacologa.

A. Segn su duracin:

Agudo:

Es el dolor de inicio brusco, provocado por dao tisular y que persiste por un
periodo variable de tiempo (entre 3 y 6 meses) hasta que la afeccin que lo
origina se resuelve. Ejemplos lo constituyen la perforacin de vscera hueca, el
dolor neuroptico y el dolor musculo esqueltico en relacin a fracturas
patolgicas.

Dolor Persistente:

Es un dolor agudo que se prolonga ms all del probable tiempo de curacin y

puede ser motivado por inflamacin o degeneracin de una estructura factible de
generar dolor

Crnico:

Es aquel que persiste despus del curso habitual de una enfermedad aguda o
despus del tiempo razonable que sane una lesin. Puede originarse por la
degeneracin o seccin traumtica del sistema nervioso perifrico o central que
origina cambios neuroplsticos y reorganizacin funcional del Sistema Nervioso
Central, ocasionando que el dolor perdure por largo tiempo. Es el dolor tpico del
paciente con cncer.

B. Segn su patogenia

Neuroptico:

Est producido por estmulo directo del sistema nervioso central o por lesin de
vas nerviosas perifricas. Se describe como punzante, quemante, acompaado
de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia.

Nocioceptivo:

Es el dolor que aparece como consecuencia de la aplicacin de estmulos que

producen dao o lesin en rganos somticos o viscerales. Se subdivide en:

- DOLOR SOMTICO: dolor originado en la piel, msculos, articulaciones,

ligamentos o huesos.

Existen varios tipos de dolor somtico:

a) Superficial: nace en la piel y mucosas externas. Los estmulos

principales que lo originan incluyen: calor o fro intensos, tensiones
mecnicas (corte, estiramiento, inflamacin).

b) Profundo: nace en los msculos, aponeurosis, articulaciones y

periostio. Los estmulos principales son los mismos que los del
dolor superficial y la isquemia muscular.

- DOLOR VISCERAL: dolor originado en los rganos internos (aunque no

todas las vsceras son sensibles al dolor). Es la forma de dolor que, con
mayor frecuencia, aparece como consecuencia de enfermedades.
Psicgeno:

Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es tpico la necesidad

de un aumento constante de las dosis de analgsicos con escasa eficacia.

EVALUACIN DEL DOLOR

Los profesionales sanitarios han de indagar sobre el dolor y lo referido por cada
paciente debe ser la fuente principal de evaluacin. Los mdicos deben evaluar
el dolor con escalas de valoracin de fcil aplicacin y documentar la eficacia de
la analgesia a intervalos regulares tras el inicio o la modificacin del tratamiento.

La evaluacin sistemtica del dolor consta de los siguientes pasos.

Valoracin de la intensidad.
 Obtencin de una historia detallada del dolor, con una evaluacin de su
intensidad y naturaleza.

Valoracin del estado psicolgico del paciente, con una evaluacin del estado
de nimo y las respuestas de afrontamiento.

Realizacin de una exploracin fsica, con especial hincapi en la exploracin

neurolgica.

Realizacin de un estudio diagnstico adecuado para determinar la causa del

dolor, lo que puede incluir marcadores tumorales.

Realizacin de estudios radiolgicos, exploraciones, etc.

Reevaluacin del tratamiento.

Medicin del Dolor

La medicin del dolor en clnica es muy distinta de lo que ocurre con el dolor
experimental. En ste es posible cuantificar la calidad y la magnitud del estmulo.
En clnica, la mayora de las veces tanto la naturaleza como la intensidad del
estmulo son desconocidos, pudiendo variar ambas cualidades en el tiempo.

A diferencia de otras variables fisiolgicas (pulso, presin arterial, glicemia) no

existe un mtodo objetivo y directo que permita medir el dolor.

1. Informes subjetivos del dolor

Son sin duda los mtodos ms usados en la evaluacin clnica y en investigacin.

Se basan en el informe que el paciente realiza, generalmente de la intensidad
del dolor y pueden ser de diferentes tipos:

a. Escala descriptiva simple: Escalas verbales que clasifican al dolor en 4, 5 o

ms categoras, como por ejemplo Intenso, Moderado, Leve o Ausente y que
muchas veces se confrontan con otras escalas, tambin descriptivas, del alivio
producido por el tratamiento. Este es el mtodo que ms se acerca a lo cotidiano,
cuando preguntamos a un paciente si tiene dolor. Son escalas fciles de usar y
de comprender por parte de los pacientes, pero tienen un uso ilimitado en la
investigacin, debido a su baja sensibilidad, es decir al escaso rango de
respuestas que ofrecen. En esas condiciones, el paso de una categora a otra
puede representar cosas diferentes y para el anlisis estadstico deben utilizarse
pruebas no paramtricas, ya que no existe una relacin arrtmica entre las
categoras.

b. Escala visual anloga (EVA): Consiste en una lnea recta, habitualmente de

10 cm de longitud, con las leyendas Sin Dolor y Dolor Mximo en cada
extremo.
El paciente anota en la lnea el grado de dolor que siente de acuerdo a su
percepcin individual, midiendo el dolor en centmetros desde el punto cero (Sin
Dolor). La EVA es hoy de uso universal. Es un mtodo relativamente simple, que
ocupa poco tiempo, aun cuando requiere de un cierto grado de comprensin y
de colaboracin por parte del paciente. Tiene buena correlacin con las escalas
descriptivas, buena sensibilidad y confiabilidad, es decir, es fcilmente
reproducible. El dolor vara de intensidad en el tiempo, de manera habitual por lo
que se plantea mantener al paciente durante las 24 horas en un rango bajo
preestablecido. Como eso no es siempre posible, se realizan mediciones a
horarios fijos marcando la diferencia entre el dolor inicial y el medido, para luego
sumar estas diferencias y obtener un puntuaje de 24 horas, que indicar ms
fielmente cual fue el grado de analgesia logrado en el tiempo.