ANAMNESIS

1.-Datos Generales:

Nombre :
Sexo :
Edad :
Lugar y Fecha de Nacimiento :
Ocupacin :
Grado de instruccin :
Estado civil :
Fecha de entrevista :

2.- Motivo de Consulta:

3.- Problema Actual:

4.- Observaciones:

4.1.- Descripcin del medio ambiente:

4.2.-Descripcin del Examinado:

5.- Historia Familiar:

a) Estructura:

GRADO DE ESTADO
PARENTESCO NOMBRE EDAD PROFESIN OCUPACIN
INSTRUCCIN CIVIL

b) Dinmica:

6.- Niez:

7.- Educacin:

8.- Trabajo:

9.- Cambios de residencia:

10.- Enfermedades y Accidentes:

11.- Vida sexual:

12.- Hbitos e intereses:

13.- Actitud hacia la familia:

14.- Actitud frente al problema:

15.- Sueos:

_________________________
Estudiante:
Ciclo:
INFORME PSICOLGICO DEL CASO
Nota: El presente documento se ha realizado con fines prcticos para el campo de la psicologa clnica, su uso est destinado a
internos de tal especialidad y dicha rea, por lo tanto no tiene la validez del caso para trmites de cualquier tipo.

Atentamente: _________________________________________________________________
I.- DATOS DE FILIACIN

Nombre :
Sexo :
Edad :
Lugar y Fecha de Nacimiento :
Ocupacin :
Grado de instruccin :
Estado civil :
Fecha de entrevista :

II.- MOTIVO DE CONSULTA

III.- PROBLEMA ACTUAL

IV.- OBSERVACIONES GENERALES

a) Descripcin del ambiente:

b) Descripcin fsica del examinado:

c) Descripcin de la conducta:

V.- PRUEBAS Y TCNICAS UTILIZADAS

VI.- PRESENTACIN DE ANLISIS Y RESULTADOS

VII.- DIAGNOSTICO FUNCIONAL:

VIII.- DIAGNSTICO MULTIAXIAL

EJE I
EJE II
EJE III
EJE IV
EJE V

IX.- PRONSTICO

X.- RECOMENDACIONES

_________________________
Estudiante:
Ciclo:

Nota: El presente documento se ha realizado con fines prcticos para el campo de la psicologa clnica, su uso est destinado a
internos de tal especialidad y dicha rea, por lo tanto no tiene la validez del caso para trmites de cualquier tipo.

Atentamente: _________________________________________________________________