BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)

TAHUN 2017

A. PERSYARATAN
a) Jenjang Diploma IV paling rendah pada semester II dan paling tinggi pada
semester VIII dan masih menjadi mahasiswa aktif sekurang-kurangnya 6
bulan tahun anggaran berjalan.
b) Diploma III, paling rendah pada semester II dan paling tinggi pada semester
VI.

Mahasiswa yang memenuhi persyaratan tersebut di atas, harus mengajukan

permohonan tertulis kepada Direktur, dengan melampirkan berkas sebagai
berikut:
a. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) atau yang sejenis sebagai bukti
mahasiswa aktif;
b. Fotokopi transkrip nilai yang disahkan oleh pihak perguruan tinggi dengan IPK
minimal 3,00;
c. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya pada bidang ko-kurikuler dan/atau
ekstra kurikuler (jika memiliki);
d. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari
sumber APBN/APBD yang diketahui oleh Ketua Jurusan dan Pembantu
Direktur III;
e. Rekomendasi dari Ketua Jurusan;
f. Proposal Program Kreatifitas Mahasiswa (PKM) 5 bidang (penulisan proposal
sesuai tata aturan dari Dirjen Belmawa RistekDikti).

B. PENGUMPULAN BERKAS
Permohonan beasiswa PPA beserta berkas lampiran dikumpulkan ke Bagian
Kemahasiswaan Kantor Pusat Lantai I Politeknik Negeri Malang, paling lambat
tanggal 19 Mei 2017.

C. BESARAN BEASISWA PPA

Besarnya harga satuan beasiswa adalah Rp. 400.000,00 (empat ratus ribu rupiah)
per mahasiswa per bulan.
Kepada Yth.
Bapak Direktur
Politeknik Negeri Malang

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :CHANDRA TRIO PAMUNGKAS

NIM :1531120022

Program Studi :TEKNIK LISTRIK

Jurusan :TEKNIK ELEKTRO

Alamat di Malang :JL.Semanggi barat. No 16a

Alamat Asal :ds. Plosoarang rt 003.rw. 002 kec. Sanankulon kab blitar

Telp / HP :085790404615

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Direktur untuk mengikuti seleksi beasiswa
Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) tahun 2017.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak Direktur, berikut ini saya lampirkan :
a. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
b. Fotokopi transkrip nilai yang disahkan oleh pihak perguruan tinggi dengan IPK
minimal 3,00;
c. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya pada bidang ko-kurikuler dan/atau ekstra
kurikuler;
d. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber
APBN/APBD;
e. Rekomendasi dari Ketua Jurusan;
f. Proposal Program Kreatifitas Mahasiswa (PKM) 5 bidang;

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Bapak Direktur, saya sampaikan
banyak terima kasih.

Hormat saya,

(Chandra Trio P)
NIM.1531120022
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telp (0341) 404424 404425 Fax (0341) 404420
Laman://www.polinema.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :CHANDRA TRIO PAMUNGKAS
NIM : 1531120022
Program Studi :TEKNIK LISTRIK
Jurusan :TEKNIK ELETRO
Alamat di Malang :JL.semanggi barat no 16 A
Alamat Asal : ds. Plosoarang rt 003.rw. 002 kec. Sanankulon kab blitar
Telp / HP :085709404615

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya tidak menerima beasiswa / bantuan biaya
pendidikan lain dari sumber APBN/APBD.
Surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan untuk mengajukan beasiswa Peningkatan
Prestasi Akademik (PPA) tahun 2017.

Demikian surat pernyataan saya ini, jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar,
maka saya siap menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku.

Malang,15-5-2017
Ketua Jurusan ........................ Yang membuat,

Materei
Rp 6000

............................. (Chandra Trio P)

NIP NIM

Mengetahui,
Pembantu Direktur III

Drs. Sidik Ismanu, M.Si

NIP 195611081988031001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telp (0341) 404424 404425 Fax (0341) 404420
Laman://www.polinema.ac.id

SURAT REKOMENDASI KETUA JURUSAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPRIATNA ADHISUWIGNJO,ST.,MT

NIP : S
Pangkat/Golongan : .
Jabatan : Ketua Jurusan ...

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Nama : ..
2 NIM : ..
3 Jurusan : ..
4 IPK/ IP : ..
5 Tempat/tanggal lahir : ..
6 Alamat : .
.
7 Tingkat/Semester : ..

Orang tua/wali mahasiswa terbut adalah :

Nama : ..
Pekerjaan : ..
Alamat : .

Yang tersebut diatas adalah mahasiswa Tingkat ..... Jurusan / Program Studi
. Politeknik Negeri Malang pada semester .............

Surat Rekomendasi ini dibuat sebagai kelengkapan, mengajukan permohonan beasiswa PPA
Tahun 2017.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, April 2017

Ketua Jurusan,

NIP.