BERITA ACARA SOSIALISASI PAMSIMAS TINGKAT DESA

Pada hari ini ................. tanggal ............. bulan ........... tahun 2017 telah dilaksanakan sosialissi
Pamsimas yang dihadiri oleh masyarakat Desa Cikandang yang terdiri dari perempuan .....
orang, dan laki-laki ..... orang dan dipimpin oleh ........................ jumlah masyarakat yang hadir
telah menggambarkan keterwakilan: Dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.

Acara sosialisasi :
1. ....................................
2. ....................................
3. ....................................
4. Dst

Hasil sosialisasi :
Masyarakat sepakat mengusulkan Desa Cikandang mendapat bantuan pembangunan
sarana air minum dan sanitasi dengan mengajukann proposal desa kepada panitia
kemitraan.
Menyepakati menerima persyaratan yang disampaikan dalam sosialisasi hari ini.
Segera mengadakan musyawarah untuk meyepakati Kader AMPL dan Tim Penyusun
Proposal Desa.
Segera untuk menyusun Proposal Desa.

Mengetahui, Perwakilan Masyarakat

Kepala Desa Cikandang

CANDRA WIGUNA, S.Pd.I ...................................

 Daftar Hadir Peserta Pertemuan Sosialisasi

No Nama Alamat (Dusun, RT) Laki/Perempuan Tanda tangan

 BERITA ACARA PEMILIHAN KADER AMPL

Pada hari ini ....... tanggal ....... di Desa Cikandang telah dilaksanakan musyawarah desa
pemilihan Kader AMPL yang akan bertugas dalam memfasilitasi proses Identifikasi Masalah
dan Analisis Situasi dalam rangka penyusunan proposal desa. Kader AMPL juga menjadi
anggota tim penyusun proposal desa yang akan diajukan kepada Ketua Panitia Kemitraan
(PAKEM) Pokja AMPL Kabupaten Garut, dan dalam penyediaan informasi yang diperlukan
tim verifikasi proposal.

Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa Cikandang yang terdiri dari perempuan ........ orang,
Laki-laki ...... orang dan dipimpin oleh.............. jumlah masyarakat yang hadir telah
menggambarkan keterwakilan dusun, laki-laki, dan perempuan.
Kader AMPL desa adalah :
1. ...................................
2. ...................................
3. ...................................
4. ...................................
5. ...................................

Kader AMPL telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kemampuan dan
pengetahuan terhadap permasalahan dan kebutuhan desa dalam penyediaan sarana air minum
dan sanitasi.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Desa Cikandang

CANDRA WIGUNA, S.Pd.I

 BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PROPOSAL DESA

Pada hari ini ....... tanggal ....... di Desa Cikandang telah dilaksanakan musyawarah desa
pembentukan tim penyusun proposal desa. Yang akan bertugas dalam menyusun proposal desa
yang akan diajukan kepada Ketua Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL Kabupaten
Garut, dan dalam penyediaan informasi yang diperlukan tim verifikasi proposal.

Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa Cikandang yang terdiri dari perempuan ........ orang,
Laki-laki ...... orang dan dipimpin oleh.............. jumlah masyarakat yang hadir telah
menggambarkan keterwakilan dusun, laki-laki, dan perempuan.
Kader AMPL desa adalah :
1. ................................... dari unsur perangkat desa
2. ................................... dari unsur arga
3. ................................... dari unsur masyarakat
4. ................................... dari unsur kader AMPL
5. ...................................

Kader AMPL telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kemampuan dan
pengetahuan terhadap permasalahan dan kebutuhan desa dalam penyediaan sarana air minum
dan sanitasi.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Desa Cikandang

CANDRA WIGUNA, S.Pd.I

 BERITA ACARA
HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI (IMAS)

Pada hari ini .............. tanggal ......... bulan ............. tahun 2017, di Desa Cikandang telah
dilaksanakan rapat pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi Tahap I.

Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa Cikandang yang terdiri dari perempuan ........ orang,
Laki-laki ...... orang dan dipimpin oleh.............. jumlah masyarakat yang hadir telah
menggambarkan keterwakilan dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.

Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui, Kepala Desa Cikandang

Kader AMPL

.................................... CANDRA WIGUNA, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN CIKAJANG
DESA CIKANDANG
Jl. Raya Cikandang No. 562 Cikajang-Garut 44171 Tlp. (0262)578185
Email: desacikandang@ymail.com/desacikandang@yahoo.com
Website: www.desacikandang.blogdetik.com

Cikandang, Mei 2017

Nomor : Kepada Yth.
Sifat : Ketua Panitia Kemitraan Pokja AMPL
Lampiran : Kabupaten Garut
di
Hal : Pengajuan Proposal Desa Tempat

Bersama ini kami sampaikan Proposal yang telah disusun oleh masyarakat Desa kami untuk
Pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum untuk mendapatkan bantuan Pembangunan
SPAM yang diusulkan adalah :

Pembangunan baru peningkatan perluasan

Untuk sebanyak ........ KK di dusun/RT ...........

Perkiraan total biaya yang dibutuhkan Rp. ..................................

Rencana kontribui masyarakat Rp. ..................................
Rencana alokasi APB Desa Tahun Rp. ..................................
(formulir proposal terlampir)

Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini agar dapat menghubungi Kepala Desa/Kader
AMPL Sdr ............................... sebagai koordinator penyusun proposal Desa Cikandang
melalui telp no ...............

Demikian disampaikan untuk pertombangan dan persetujuan.

Camat Cikajang Tim Penyusun Proposal Kepala Desa Cikandang

................................... ..................................... CANDRA WIGUNA, S.Pd.I