LAPORAN KASUS
DISKRIPSI UMUM
THORAX
Depan Belakang
Inspeksi Simetris Simetris fusiformis
Palpasi SF Ka > Ki SF Ka > Ki
Perkusi Sonor memendek dilapangan atas Sonor memendek dilapangan atas
tengah paru kanan tengah paru kanan
Auskultasi SP : Bronkial SP : Bronkial
ST : Ronki basah pada lapangan atas ST : Ronki basah pada lapangan atas
tengah paru kanan (+) tengah paru kanan (+)
JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas : ICR III Sinistra
Kanan : linea sternalis dextra
Kiri : 1 cm medial linea midclavicularis sinistra, ICR V
Jantung : HR : 102x/i, reguler, desah (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel
Perkusi : Timpani, Pekak beralih (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) N
Basofil 0.300
RESUME DATA DASAR
RENCANA AWAL
No. RM 5 9 3 6 9 8
Nama Penderita : Hermanto Siahaan
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa,
penatalaksanaan dan edukasi)
No Masalah Rencana RencanaTerapi Rencana Rencana Edukasi
Diagnosa Monitoring
1. - sesak - urinalisa - IVFD NaCl 0.9% - Klinis Menerangkan dan
nafas - feses rutin 20gtt/I (makro) - Laboratorium menjelaskan
- foto thorax - inj ceftriaxone 2gr/ 24 keadaan,
PA jam penatalaksanaan
- kultur - gentamycin 240mg / dan komplikasi
sputum/ST, 24jam penyakit pada
BTA DS 3x - GG tab 3x1 pasien dan
- kultur - Paracetamol 3x500mg keluarga
darah/si
- procalcitonin
Tanggal S O A P
Terapi Diagnostik
19/5/2014 -Sesak Sens : Compos - Sepsis - Tirah baring
nafas Mentis ec - O2 2-4 mgl/i
TD : 80/60 mmHg Pneumo - Diet MB
Pols :100x/i nia rendah protein
RR :26x/i - Multiple - IVFD NaCl
T :36.5C sklerosis 0.9L 30gtt/I
(makro)
- inj ceftriaxone
Darahrutin : 2gr/ 24 jam
Hb : 9,70 - inj
Ery :3.75 gentamycin
Leu :12.79 240mg/24jam
Trombo :317 - GG tab 3x1
Ht :30.00 - PCT 3x500mg
MCV :80.00
MCH :25.90
MCHC :32.30
E/B/N/L/M
:0/0,1/84.1/10.2/5.