Anda di halaman 1dari 6

BAB III

LAPORAN KASUS

Nama Lengkap : HERMANTO SIAHAAN


Tanggal Lahir : 30/07/1984 Umur : 30 Thn Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : JL. Puskesmas II GG. Sukma
No. Telepon : 081362999929
No.10
Pekerjaan : Wiraswasta Status: Menikah
Pendidikan : S1 Jenis Suku : Batak Agama : Kristian

Dokter Muda : Fatimah Nabilah


Dokter : dr. Andry Syahreza
Tanggal Masuk: 19 Mei 2014 jam 08:30 PM
ANAMNESIS

Automentesis Alloanamnese

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Keluhan Utama : Sesak nafas
Deskripsi : Hal ini dialami os empat hari. Os mengeluh sesak, semakin hari semakin
memberat, sehingga os sulit untuk tidur. Os mengeluh sesak memberat saat beraktivitas. Sesak
nafas semakin memberat ketika os berubah posisi. Os mengeluh batuk sejak satu bulan ini, dahak
sedikit dan berwarna putih. Riwayat batuk berdarah disangkal os. Riwayat muntah disangkal os.
Riwayat demam ditemui, bersifat hilang timbul, dengan suhu tertinggi 40`C dan demam turun
dengan obat penurun panas. Riwayat keringat malam ditemui. Riwayat BAK normal dengan
2000cc / 24 jam. Gangguan nyeri saat BAK disangkal os. Gangguan BAB disangkal os. Os
mengeluh borok di sendi-sendi jari dan kaki. Os sudah berobat di Poli Rheumatologi. Riwayat
DM disangkal os.

RPT : multiple sclerosis

RPO : metotrexat, metilprednisolon


ANAMNESIS UMUM (Review of System)
Berilah Tanda Bila Abnormal dan Berikan Deskripsi
Umum : Abdomen :
Keadaan umum compos mentis Normal
Kulit : Alat kelamin :
Eritema Palmaris Normal, tidak ada keluhan
Kepala dan leher: Ginjal dan saluran kencing :
Tidak ditemukan benjolan Tidak ada keluhan
Mata: Hematologi:
Normal Normal
Telinga: Endokrin/metabolik:
Tidak ada keluhan Penurunan berat badan
Hidung: Muskuloskeletal :
Tidak ada keluhan Normal
Mulut dan Tenggorokan: Sistem saraf:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Pernapasan : Emosi :
Sesak nafas Terkontrol
Jantung : Vaskuler :
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

DISKRIPSI UMUM

Kesan Sakit Ringan Sedang Berat

Gizi BB : 85 Kg, TB : 173 cm


IMT = 28.4 kg/m2 (Overweight)
TANDA VITAL
Deskripsi:
Kesadaran Compos mentis ,
Sadar, respon baik
Nadi Frekuensi 102 x/i Reguler, t/v: cukup
80/60 mmHg
Tekanan darah

Temperatur Aksila: 36,0C Rektal : tdp


Frekuensi: 36 x/menit, Deskripsi: Abdominal torakal
Pernafasan
kesan normal

KULIT WAJAH : Tidak ada kelainan


KEPALA DAN LEHER : Simetris, TVJ R-2 cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB(-).
TELINGA : Dalam batas normal
HIDUNG : Dalam batas normal
RONGGA MULUT
DAN TENGGORAKAN : Dalam batas normal
MATA : Conjunctiva palp. inf. pucat (-), sclera ikterik(-), odema palpebra
(-)/(-)
RC (+)/(+), Pupil isokor, ki=ka, 3mm

THORAX

Depan Belakang
Inspeksi Simetris Simetris fusiformis
Palpasi SF Ka > Ki SF Ka > Ki
Perkusi Sonor memendek dilapangan atas Sonor memendek dilapangan atas
tengah paru kanan tengah paru kanan
Auskultasi SP : Bronkial SP : Bronkial
ST : Ronki basah pada lapangan atas ST : Ronki basah pada lapangan atas
tengah paru kanan (+) tengah paru kanan (+)
JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas : ICR III Sinistra
Kanan : linea sternalis dextra
Kiri : 1 cm medial linea midclavicularis sinistra, ICR V
Jantung : HR : 102x/i, reguler, desah (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel
Perkusi : Timpani, Pekak beralih (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) N

LAB DARAH KEMIH

INGUINAL Hb 11.50 gr% Warna Kuning


Pembesaran KGB (-) keruh
Leukosit 17.70/mm3
Reduksi +1
EKSTREMITAS:
Superior: Tidak ada kelainan LED 35mm/jam i
Protein +4
Inferior : Tidak ada kelainan
Eritrosit 3.69/mm3
Bilirubin -
NEUROLOGI:
Ht 34.80%
Refleks Fisiologis (+) Normal Urobilinogen +
Reflek Patologis (-) Hitung jenis
Sedimen
Neutrofil 74.10
BICARA Eritrosit 0-1/lpb
Dapat berkomunikasi Limfosit 13.30 Lekosit >50/lpb
baik Silinder 2-3/lpb
Monosit 11.50
Epitel +/lpb
Eosinofil 0.80

Basofil 0.300
RESUME DATA DASAR

(Diisi dengan Temuan Positif)

NamaPasien :Hermanto Siahaan No. RM : 00.59.36.98

1. KELUHAN UTAMA :Sesak nafas


2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat
Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.) Hal ini dialami os 4 hari ini. Os mengeluh
sesak nafas dan memberat saat beraktivitas. Sesak nafas semakin memberat ketika os
berubah posisi. Riwayat penyakit multiple sklerosis ditemui pada os sejak 1 tahun ini.
Riwayat pengobatan adalah metotrexat dan metilprednisolon.

RENCANA AWAL
No. RM 5 9 3 6 9 8
Nama Penderita : Hermanto Siahaan
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa,
penatalaksanaan dan edukasi)
No Masalah Rencana RencanaTerapi Rencana Rencana Edukasi
Diagnosa Monitoring
1. - sesak - urinalisa - IVFD NaCl 0.9% - Klinis Menerangkan dan
nafas - feses rutin 20gtt/I (makro) - Laboratorium menjelaskan
- foto thorax - inj ceftriaxone 2gr/ 24 keadaan,
PA jam penatalaksanaan
- kultur - gentamycin 240mg / dan komplikasi
sputum/ST, 24jam penyakit pada
BTA DS 3x - GG tab 3x1 pasien dan
- kultur - Paracetamol 3x500mg keluarga
darah/si
- procalcitonin

Tanggal S O A P
Terapi Diagnostik
19/5/2014 -Sesak Sens : Compos - Sepsis - Tirah baring
nafas Mentis ec - O2 2-4 mgl/i
TD : 80/60 mmHg Pneumo - Diet MB
Pols :100x/i nia rendah protein
RR :26x/i - Multiple - IVFD NaCl
T :36.5C sklerosis 0.9L 30gtt/I
(makro)
- inj ceftriaxone
Darahrutin : 2gr/ 24 jam
Hb : 9,70 - inj
Ery :3.75 gentamycin
Leu :12.79 240mg/24jam
Trombo :317 - GG tab 3x1
Ht :30.00 - PCT 3x500mg
MCV :80.00
MCH :25.90
MCHC :32.30
E/B/N/L/M
:0/0,1/84.1/10.2/5.

Anda mungkin juga menyukai