Dr.JosMiguelCobosV.

Dr Jos Miguel Cobos V

 Undocumentocompleto
Unregistrosecuencialdedatosyhechos
Quefacilitalacomunicacin
Que permite la docencia
Quepermiteladocencia
Quefacilitalainvestigacin
Quepermitelaauditoria
Fuentedecontroldecalidad
 (Lawrence Weed, 1968)
Desarrollaunamodelodinmicodehistoriaclnica
Consignaeventosrelacionadosconelcuidadodel
paciente
Puedennoserundiagnstico
Son problemas
Sonproblemas
HCOP(HistoriaClnicaOrientadapor
Problemas)
 Basededatosdelpaciente
Listadeproblemas
Plandeaccin
Notas de evolucin para cada problema
Notasdeevolucinparacadaproblema
Hojasdeflujo
Exmenes

medicacin
 "Problema es todo aquello que requiera diagnstico,
manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de
acuerdo con la percepcin del paciente " (Weed, 1966)

"Es problema cualquier tem fisiolgico, patolgico,

psicolgico o social que sea de inters para el mdico o
el paciente " (Rakel, 1995).
 Es aquello que requiere diagnstico y/o
manejo y que interfiere con la calidad de
vida del paciente.

Es una instantnea de la salud del paciente,

es una vista al pasado y presente de su
salud.
 EJEMPLODEPROBLEMAS
Tipo de Problema
DIAGNOSTICO / ENFERMEDAD
DEFICIENCIA, INCAPACIDAD MINUSVALIA
SINTOMA
SIGNO
EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL
ALERGIA,, EFECTO ADVERSO DE UN FARMACO
INTERVENCION QUIRURGICA
SNDROME MEDICAMENTE DEFINIDO
EFECTOS DE UN TRAUMATISMO
FACTOR DE RIESGO
TRASTORNO PSICOLOGICO/ PSIQUIATRICO
ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL
Ejemplo
asma, diabetes
asma
parlisis cerebral, hemiparesia braquial
derecha
dolor torcico, nuseas
rubicundez, tensin arterial elevada
glucemia elevada, piocitos en orina
alergia
g a la ppenicilina,, tos ppor enalapril
p
pendicitis, colecistectoma
sndrome de Menire, sndrome del tnel
carpiano
hematoma, fractura.
factor de riesgo laboral/ neumoconiosis,
factor de riesgo familiar, cncer de colon,
poliposis familiar
depresin, crisis de pnico
padres ancianos, nio recin nacido,
recesin,
i guerra, ddesocupacin i
 Anatmicos (hernia, fractura, estenosis mitral)
Fi i l i
Fisiolgicos (i
(ictericia,
t i i anemia)
i )
Un signo (hepatomegalia)
Un sntoma (disnea, disuria)
Conductual (depresin)
Social (divorcio, alcoholismo)
Econmico (
(indigencia)
g )
Diagnstico (fiebre reumtica)
De laboratorio (creatinina alta)
Incapacidad (amputacin, parlisis)
Factor
F t de d riesgo
i (historia
(hi t i ffamiliar
ili d de di
diabetes,
b t
hipertensin, cancer
 CLASIFICACIONDELOSPROBLEMAS

PROBLEMA AGUDO CRONICO ASOCIADO ACTIVO RESUELTO FechaI

o2rio FechaE
Nemonia x x 41106

Hipertensin x x

Diabetes x x

Hiponatremia x x 41106

71106
 Un trmino vago o no concreto:
hemopata,
proceso respiratorio
Algo
g qque se ppretende descartar:
descartar hipotiroidismo
Descartar cisticercosis
Una sospecha o diagnstico probable:
probable hepatitis
BASE DE DATOS
BASEDEDATOS

LISTADEPROBLEMAS
LISTA DE PROBLEMAS

NOTAS DEEVOLUCIONSOAP
DE EVOLUCION SOAP

PLAN SNOCAMP

HOJASDEFLUJO
 Anamnesis
Antecedentes
Examenfsico
D t d l b t i i
Datosdelaboratorioeimagen
 ANAMNESIS
Apellidos Nombres:
Edad Estadocivil
O
Ocupacin
i I
Instruccin
i
Residencia Procedencia
Lateralidad
Lateralidad Religin

ANTECEDENTESPATOLGICOS ANTECEDENTESFAMILIAR SI NO

Clnicos
Clnicos Isquemia cardaca
Isquemiacardaca

Quirrgicos ACV

Traumatolgicos Diabetes

Neurolgicos Hipertensin

Neumolgicos abusoalcohol/drogas

Renales Cncerdemama

Gineco Obsttricos Cncerdecolon

 HABITOSYACTIVIDAD
SI NO SI NO

Tabaco Proteccinsolar

Alcohol Catarsis

Dieta Sueo

Actividadfsica Diuresis

Conduce Actividadsexual

Alergiasa Factoresderiesgopara
medicamentos
di VIH
 EXAMENFISICO
PESO
PESOTALLA
TALLA N AN IMC N AN

Frecuencia cardaca Oido

Presinarterial Cuello

Temperatura
Temperatura Cardiovascular
Cardiovascular

Frecuenciarespiratoria Respiratorio

Oximetra Abdominal

Glicemia
Glicemia Neurolgico

Piel Renal ygenital

Boca RayosX

visin g
Electrocardiograma

N=normalAN=anormal
 Apartirdelabasededatosylaevolucin
Resumendelabasededatos
Loqueelpacientepercibecomoproblema
Seenumeransegnelordendeaparicin
g p

Ejemplo:JuanPeralta,de54aos,tienedoloralpecho,
Ejemplo: Juan Peralta de 54 aos tiene dolor al pecho
quecedeconelreposoyempeoraconelesfuerzo
desdehaceunmes,PA=165/95,tuvohace4dias
, / , un
colesterolde345ytieneunIMCde31.Fuma10
cigarrillos/mes.Sumadreeradiabtica.
 JuanPeralta54a.

AGUDO CRONICO ASOCIADO ACTIVO RESUELTO FECHAI

PROBLEMAS
FECHAE

Dolor precordial X X

p
Hipertensin X X

Obesidad X X

Fumador X

Hipercolesterolemi X
a

Antecd.familiares X
dediabetes
 Subjetivo Impresinpersonal Tengodoloralpechoytengo
S delpacienteo miedoamorirporuninfartode
mdico corazn

Objetivo
j Datomediblefsicoo
O delaboratorio
160/90hipertension,
Electrocardiograma:ondaT
negativaender.Inferiores

Assessment o Analizarlo subjetivoy Esunaisquemiaquerequiereel

A valoracin,
objetivo,diagnstico controldeotrosfactoresderiesgo,
Medirlagravedad,
g , evaluarlaposibilidad
p de
evaluacin estadodelproblema cateterismoyangioplastia

Plan 1.Diagnstico ECG,enzimas,perfil lipdico,renal

P 2 Teraputico
2.Teraputico Manejo y medicacin
Manejoymedicacin
3.Seguimiento ControlconECGyrehabilitacin
4.Educacin Informacinalpacienteyfamiliares

PLANTERAPEUTICO:DAVID
DEBEEXPRESAR
Hayalgn cambio enlossntomas del
paciente
Cul es elexamen fsico
Hayalgn cambio conlanotadeldia
anterior
Cules conlosnuevos resultados delos
exmenes
Cul es elplanactualpara elmanejo del
paciente
 UnSOAPparacadaproblema
d bl

JuanPeralta54
41106
Problema1
Dolorprecordial
Dolor precordial
Ssientequeeldoloradisminuido
OPA120/80,ECG:ondaTplana,troponina 0,4
y ,
Anohayinfarto,setrata q
deunaisquemia
Pheparina,nitratos,antiagregantes,O2,reposo, atorvastatina
educacin enladietayejercicio
DE A
Subjetivo Subjetivo
Naturaleza de la enfermedad
Objetivo Objetivo
Counseling
Anlisis Anlisis y valoracin
Tomar una decisin Mdica
Plan Plan
 SNOCAMP
Motivodeconsulta,historiaactual,
, , Sequejadedolordepecho
q j p
S revisin desistemas,antecedentes, Hipertensin,obesidad,colesterol
historiasocial altoyesfumador
Naturalezadelaenfermedad
Naturaleza de la enfermedad Cardiopataisqumica
Cardiopata isqumica
N Severidadalta,mediaobaja Altaseveridad

j
Objetivo:Datosdeexamenfsico , g
Presin alta,ECGconTnegativa
O Datosdelaboratorioeimagen Colesterol315,troponina 0,4

Consejo:procedimientos aseguir Cateterismoyeval hemodinamica

C Alternativas yriesgos Factores deriesgosimportantes

Anlisis:diagnsticodiferencial Isquemiamiocrdica porposible

A Complicaciones
l placaateromatosa
l ena.coronaria

Tomardecisiones: Cambioestilodevida,dejarde
M Tipo de complejidad: altamediabaja
Tipodecomplejidad: alta media baja fumar control de hipertensin
fumar,controldehipertensin

Diagnstico ECG,Rx traxylaboratorio

P Terapeutico Antiagregantes,nitratos,etc
Antiagregantes nitratos etc
Seguimiento Controlmensualcon ECGylipidos
Educacional Explicacin deisquemiayateroscler
 HOJASDEREGISTROCOMPLEMENTARIO
Medicacin Fecha Dosis Va Fecha Comentarios
inicio suspensin
Plavix 4/11/06 1tab PO Antiagregante
plaquetario
p q
Cardioaspirina 4/11/06 1tab PO Antiagregante
plaquetario
Dinitrato deisosorbide 5/11/06 1tab PO Vasodilatador
TID
S t l l
Sotalol 4/11/06 1tab
1 t b PO Betabloq.
B t bl
BID Antihipertensivo
Atorvastatina / /
5/11/06 1tab PO p
hipocolesterolemiente
QD
 Hojadelaboratorio
Datos
Fechas
Glicemia

Biometria

Creatinina

Acidorico

Colesterol

Trigiceridos

HDLc
HDL c

LDLc

etc
 Perfilrenal
Perfilheptico
Perfil heptico
Perfildecoagulacin
g
Depesodiarioypermetroabdominal
Etc.
 EL PACIENTE
Que tipo de paciente manejamos
Su edad y estado fisiolgico
Por qu ingresa y qu nos proponemos

QUIEN COMO POR QUE

TIPO EDAD MOTIVO INGRESO

ANTECEDENTES SNTOMA PROBLEMA
ENFERMEDADES PRINCIPAL PRINCIPAL
CRONICAS COMPLICACIONES OTROS
RESERVA ESTADO PROBLEMAS
FISIOLGICA FISIOLGICO METAS
FISIOLOGICAS