II.

STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan Gigi dan Mulut

1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit dalam periode bulan terakhir

Pengobatan
Keluhan / Frekuensi
o Nama Tidak Kader Praktek Praktek Para
Penyakit Sakit
Berobat Keluarga Kesehatan Alternatif dokter Medis Puskesmas/RS/PKD

2. Apakah anggota keluarga memeiliki kartu pemeliharaan kesehatan seperti : Jamkesmas, Jamkesda, Askeskin, SKTM, Askes
PNS/ Jamsostek. Dll

a. Ya, seluruh anggota keluarga

b. Ya, tapi tidak semua anggota keluarga
c. Tidak memiliki