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Nutr. Hosp.

(2004) XIX (3) 125-134


ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ
S.V.R. 318

Artculo especial
Gestin en nutricin clnica
J. lvarez*, S. Monereo**, P. Ortiz*** y C. Salido***
*Seccin de Endocrinologa y Nutricin del Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.
**Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital de Getafe. Madrid.
***Servicio de Admisin del Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.

Resumen MANAGEMENT IN CLINICAL NUTRITION

Trminos como gestin, costes, eficacia, eficiencia, et-


ctera, habituales en el discurso de los gestores, comien- Abstract
zan a ser integrados en el lenguaje de los clnicos. La
Gestin en Nutricin Clnica es un aspecto novedoso y Terms such as management, costs, efficacy, effi-
de inters entre los profesionales sanitarios que atienden ciency, etc. that are so common in the discourse of ma-
las necesidades de los pacientes desnutridos o en riesgo nagers are now beginning to appear in the vocabulary of
de desnutricin. clinicians. Management in Clinical Nutrition is an inno-
El objetivo fundamental de este trabajo es demostrar vative aspect of interest among health-care professio-
como las herramientas de gestin clnica hospitalaria, nals dealing with the needs of undernourished patients
son aplicables a una disciplina tan multidisciplinar y or those at risk of malnutrition.
compleja como la nutricin clnica y proponer las medi- The basic goal of this paper is to show that the tools
das necesarias para mejorar nuestros sistemas de infor- for clinical management of hospitals are applicable to
macin y optimizar la gestin en ese campo. such a multidisciplinary and complex speciality as clini-
El concepto de hospital ha ido cambiando, as como cal nutrition and also to propose the measures needed to
su actividad, a lo largo de los aos. En la actualidad el improve our information systems and optimize manage-
hospital ya no es un centro de caridad sino que se ha ment in this field.
convertido en una empresa de servicios, una empresa de The very concept of hospitals has changed, as has
utilidad pblica para la promocin de la salud que debe their activity, over the years. Hospitals are nowadays no
ser gestionada con criterios de eficacia, eficiencia, equi- longer just a charitable institution but has become a ser-
dad y calidad. Los conceptos de MBE (Medicina Basada vice company, a public utility for the promotion of good
en la Evidencia) y la MCE (Medicina Coste Efectiva) health and they have to be managed in accordance with
tienen un importante peso en las diferentes formas de criteria of efficacy, efficiency, equity and quality. The
hacer gestin sanitaria. La buena prctica clnica es concepts of Evidence-Based Medicine (EBM) and Cost-
aquella que combina la MBE con la MCE. Effective Medicine (CEM) are of evident importance in
En esta revisin se definen los diferentes estudios de the different ways of managing health-care services. Go-
costes, fundamentales en la toma de decisiones en la ges- od clinical practice is the combination of EBM and
tin sanitaria, y se analizan las herramientas de gestin CEM.
clnica como la contabilidad analtica, el CMBDH (Con- This review defines the various cost studies of fun-
junto Mnimo de Base de Datos Hospitalaria) y los siste- damental importance when taking decisions in hospi-
mas de codificacin entre otros, facilitando as el anli- tal management and analyzes such clinical manage-
sis de la utilidad de la informacin en los sistemas de ment tools as analytical accounting, Minimum
gestin en nutricin clnica. Por ltimo tras revisar al- Hospital Database Set (MHDS) and encoding systems,
gunos ejemplos concretos se proponen medidas para op- among others, thus facilitating an analysis of the use-
timizar los actuales sistemas de informacin. fulness of data in clinical nutrition management sys-
Los facultativos y responsables de las Unidades de Nu- tems. Finally, after reviewing some specific examples,
tricin funcionamos en los centros hospitalarios como measures are proposed to optimize current informa-
parte de un servicio centralizado que traslada la informa- tion systems.
cin a los servicios finales en los que se encuentra fsica- The medical staff and those of us responsible for
mente localizado el paciente (Servicio de Ciruga, Medici- Nutrition Units operate in hospitals as part of a cen-
tralized service transferring information to the va-
Correspondencia: Julia lvarez. rious departments where the patient is physically lo-
e-mail: juliaalvarez@jet.es cated (Surgery, Internal Medicine, Digestive, ICU,
Recibido: 30-VII-2003. etc.). One of the priority goals in micro-management
Aceptado: 12-VIII-2003. and middle management is to observe the quality im-

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na Interna, Digestivo, UCI, etc.). Un objetivo prioritario provement in the discharge reports for the patients
en la micro y mesogestin observar la mejora en la cali- admitted, including the nutritional diagnosis within
dad de los informes de alta de los pacientes ingresados, the section for the main diagnosis, and also the admi-
incluyendo el diagnstico de desnutricin dentro del nistration of artificial nutrition (enteral or parente-
apartado de diagnstico principal, y la administracin de ral) in the section on procedures. With all of these
nutricin artificial (enteral o parenteral) en el apartado measures we will improve the quality of the hospi-
de procedimientos. Con todo ello mejoraremos la calidad tals information systems and contribute directly to
de los sistemas de informacin hospitalaria y contribuire- ensuring that our activities in clinical nutrition have
mos de manera directa a que la actividad desarrollada an impact on the overall results of the hospital when
desde el mbito de la nutricin clnica repercuta en los re- measured in terms of effectiveness, efficacy or qua-
sultados hospitalarios globales cuando estos se midan en lity.
trminos de efectividad, eficacia o calidad.

(Nutr Hosp 2004, 19:125-134) (Nutr Hosp 2004, 19:125-134)


Palabras clave: Gestin. Costes. Eficacia. Eficiencia. Key words: Management. Costs. Efficacy. Efficiency.

Introduccin cin. Pero todo ello deber hacerlo con Eficacia es


decir logrando los objetivos propuestos, con Eficien-
La Gestin en Nutricin Clnica es un aspecto no- cia lo que significa que la consecucin de los objeti-
vedoso y de inters para los profesionales implicados vos se ha realizado con los recursos apropiados,
en la asistencia y el cuidado de pacientes en riesgo de con Equidad realizando un reparto de recursos ade-
desnutricin o con desnutricin claramente estable- cuado y universal en la sociedad, y sin olvidar la ade-
cida. cuada Calidad asistencial.
La prctica clnica lleva implcito el aplicar la cien- Los avances tecnolgicos diagnsticos y teraputi-
cia bsica de la medicina en un entorno de recursos li- cos optimizan la calidad asistencial y la realidad social
mitados, en el que la obtencin de resultados teniendo define una escasez de recursos que influye en la sani-
en cuenta el coste es una obligacin, es decir, debe- dad. Las polticas de control del gasto sanitario son,
mos gestionar siendo eficaces y eficientes 1. Resulta desde hace varios aos ya, una realidad por lo que
muy interesante pensar como el nuevo escenario sani- existe una necesidad apremiante en la racionalizacin
tario, obliga a realizar una Gestin Clnica de doble de los recursos.
va, en la que por un lado los gestores tradicionales Los agentes que intervienen en el proceso de aten-
deben acercarse a la clnica aumentado su sensibilidad cin sanitaria cada vez prestan ms atencin al con-
hacia las necesidades de los pacientes, avances tecno- cepto de eficiencia, es decir, obtener buenos resulta-
logas y medicina asistencial y los mdicos deben dos a un coste razonable siendo por ello
aprender y aplicar los principios de la gestin de re- imprescindible la interconexin de los tres niveles de
cursos, necesario para cumplir con los requisitos de la gestin sanitaria: macro, meso y microgestin.
cualquier empresa de servicios sanitarios 2, 3. La macrogestin representa el punto de vista de la
El objetivo fundamental de este trabajo es demos- poltica sanitaria. El Estado interviene para aumentar
trar como las herramientas de gestin clnica hospita- la equidad y corregir las disfunciones del mercado.
laria, son aplicables a una disciplina tan multidiscipli- La mesogestin o gestin de centros interesa a los
nar y compleja como la nutricin clnica y proponer gerentes. Se realiza a travs de la coordinacin y moti-
las medidas necesarias para mejorar nuestros sistemas vacin de los integrantes de un centro de salud, un
de informacin y optimizar la gestin en ese campo. hospital, una aseguradora, etc., en un entorno fuerte-
mente regulado. Permite hacer valoraciones globales
Conceptos fundamentales de la Gestin Clnica y establecer compraciones entre centros, servicios, et-
ctera. En su tarea se anan la preocupacin por el
El concepto de hospital ha ido cambiando as como presupuesto que gestiona con la cercana de la prctica
su actividad a lo largo de los aos pasando de centros clnica diaria.
de caridad y pobreza, o centros de proteccin social, Los clnicos intervenimos en la microgestin, es de-
hasta llegar al concepto actual de empresa de utilidad cir en la gestin de los procesos. Su objetivo es restau-
pblica para la promocin de la salud con factores de rar los niveles de salud de los pacientes, en la medida
produccin (personal sanitario, equipamientos e insta- de lo posible, mediante acciones que conciernen a pa-
laciones) y obtencin de productos que son los pacien- cientes individuales o a grupos de pacientes. Como
tes (producto nico diferente). mdicos tenemos que tener presente que asignamos el
El hospital recibe inputs: enferos, medicamentos, 70% de los recursos, es por todo esto que aunque los
alimentos, maquinaria, productos qumicos, etc., y los gestores puedan controlar framente los costes, les se-
transforma en personas curadas, servicios e informa- r muy difcil valorar los resultados sin la colabora-

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cin del mdico, de ah la gran importancia de impli- pero nuestra participacin activa en el sistema sanita-
car a los clnicos en la toma de decisiones en los tres rio actual, donde los recursos son limitados, nos obli-
aspectos fundamentales de la gestin sanitaria, a sa- ga a incluir en la toma de decisiones el concepto coste
ber, la actividad asistencial, la calidad en la asistencia eficacia o efectividad. Dada la gran disponibiidad de
y la gestin de recursos 4. mtodos tcnicos y teraputicos nuevos en ocasiones
En los ltimos aos ha surgido una forma de hacer muy costosos y en otras de dudosa utilidad, ser preci-
medicina que ha sido definida como asistencia sani- so realizar un examen o nuevo planteamiento, utili-
taria basada en la evidencia. Surge como conse- zando los recursos que presenten claras ventajas tanto
cuencia del inters de algunos profesionales sanitarios en la disminucin de los costes como en la obtencin
en introducir el desarrollo cientfico de la investiga- de beneficios.
cin de la efectividad y la eficiencia en la prctica de Clsicamente cuando hablamos de costes distingui-
la gestin sanitaria y del uso de la evidencia cientfica mos tres tipos de costes fcilmente identificables. As
en la toma de decisiones 5. hablamos de costes directos relacionados directa-
La medicina basada en la evidencia (MBE) se defi- mente con el proceso o procedimiento que interesa
ne segn David Sackett, su principal promotor, como medir, por ejemplo si queremos medir el coste directo
la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la de la utilizacin de la nutricin enteral en el domicilio
mejor evidencia clnica disponible, para tomar deci- del paciente deberamos hacer referencia al coste de
siones sobre el cuidado de cada paciente 6. Se centra recursos humanos y tcnicos, coste del producto (dieta
en el beneficio individual que pueda obtener en cada enteral escogida), del material fungible utilizado, pro-
caso, independientemente de su coste. La finalidad de cedimiento de colocacin de acceso digestivo, recolo-
la medicina coste efectiva (MCE) es maximizar el bie- cacin de sondas, monitorizacin bioqumica, etc., en
nestar del conjunto de los pacientes en un contexto de algunos casos debera medirse tambin las ayudas do-
recursos escasos. miciliarias relacionadas con el mismo tratamiento, et-
Es conocida la dicotoma entre la intencin de con- ctera.
seguir el mayor bien para el mayor nmero de perso- Junto a ellos se valoran los costes indirectos son
nas aplicando el concepto de la MCE o el mayor bien los generados en el paciente y su familia, o a nivel so-
para el individuo representada por la MBE ambos cial por los efectos causados por la propia enfermedad
conceptos tienen un importante peso en las diferentes como bajas laborales, incapacidades o muerte. En el
formas de hacer gestin (fig. 1). La MCE no es una al- caso comentado podran ser el tiempo de baja o inca-
ternativa a la MBE sino ms bien una ayuda, ya que pacidad, del paciente o de los familiares que se dedica
sta, no resuelve los problemas de la toma de decisio- al cuidado del paciente, etc.
nes en la asignacin de recursos sobre todo de los tra- Los estudios clsicos de costes que manejan estos
tamientos a aplicar. En definitiva la buena prctica cl- conceptos como tal aportan mucha informacin eco-
nica es la que combina la MBE con la MCE 7. nmica, pero no aportan datos de la eficacia del trata-
Las lneas de futuro expresadas en la Ley General miento aplicado o de los resultados obtenidos, de ah
de Sanidad 14/1986 8 y comprobadas en muchas insti- que sea importante aplicar otro tipo de estudios en el
tuciones sanitarias a nivel mundial, van por una pro- anlisis econmico que permitan relacionar el coste
gresiva descentralizacin de la gestin que debe llegar con la complejidad de lo tratado y con el resultado. En
a alcanzar el nivel del servicio. otras palabras tras la medida de los costes, debemos
Como ya hemos comentado todos los profesionales medir los efectos en trminos clnicos (reduccin de la
sanitarios estamos obligados a administrar a nuestros morbi-mortalidad, aos de vida ganados, das de dolor
pacientes los tratamiento ms beneficiosos posibles, evitados, complicaciones evitadas, estancias hospita-
larias ahorradas, reduccin de tasas de sepsis por cat-
ter, reduccin de escaras, tiempo libre de sntomas o
eventos, aos de vida ganados o ajustados a criterios
MCE de calidad, etc.) y luego elegir la mejor opcin.
En la actualidad se reconocen cuatro mtodos de
MEGAGESTORES utilidad en el anlisis econmico: los estudios de coste
identificacin, coste efectividad, coste utilidad y coste
beneficio 9.
MESOGESTORES
GESTIN
SANITARIA Coste identificacin
MICROGESTORES Los anlisis de coste identificacin tambin conoci-
dos como coste minimizacin evalan el coste de un
MBE procedimiento o tratamiento. Se utiliza cuando intere-
sa comparar dos opciones teraputicas que tienen un
resultado idntico, en cuyo caso es suficiente con se-
Fig. 1.MBE-MCE y su interrelacin con la gestin sanitaria. leccionar la ms barata. Es capaz de responder a la

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pregunta cunto cuesta una determinada interven- los ltimos aos se han utilizado este tipo de estudios
cin? Es obligado en estos anlisis que los resultados en el campo de la nutricin artificial domiciliaria por
sean los mismos entre las intervenciones que se com- las implicaciones que tiene en el cambio de vida del
paran. paciente 23, 24.

Coste efectividad Coste beneficio


Este anlisis es utilizado para comparar diferentes Este ltimo tipo de anlisis econmico es el ms
intervenciones que persiguen unos resultados determi- complejo de todos. Estudia la relacin entre el coste y
nados, estos resultados son las medidas de la efectivi- el beneficio obtenido exclusivamente en trminos mo-
dad 10. La efectividad en estos estudios se mide en uni- netarios. Compara diferentes tratamientos con dife-
dades clnicas habituales como, por ejemplo el coste rentes resultados.
por caso de infecciones locales de gastrostoma, o el Se utiliza poco por que es difcil transformar las
coste de aos de vida ganados con NPH (Nutricin unidades de salud en trminos monetarios. Se trata de
Parenteral Hospitalizado) versus NPD (Nutricin Pa- definir el valor monetario de una determinada inter-
renteral Domiciliaria), etc. Pases como Australia, Ca- vencin y de su beneficio adquirido en resultados.
nad y EE.UU. basan en estudios de este tipo en la de- Cul es el valor real? Es decir, una determinada in-
terminacin del sistema de pago, reembolso, etc., del tervencin es cara o barata, sola o comparada con otra.
gasto sanitario, frmacos, etc. Su mayor inconvenien- Algunos autores como Laupucis 25 en el anlisis de
te es que slo permite comparar entre opciones simila- la efectividad de los procedimientos a estudio, opinan
res y que tengan efectos que se midan en las mismas que la opcin ms deseable es aquella que consigue
unidades. En definitiva analiza cual es el coste de la los mejores resultados al coste ms bajo, y evidente-
intervencin A versus la intervencin B. Los resulta- mente la menos deseable sera aquella en la que se ob-
dos deben medirse en las mismas unidades. tienen los peores resultados al precio ms elevado, al-
Los estudios de coste efectividad son los ms utili- go que parece razonable. Sin embargo obtener los
zados en el medio sanitario y soportan la mayora de mejores resultados con un elevado coste ser soporta-
las decisiones estratgicas en la poltica de la meso y ble por el sistema dependiendo del alcance del coste y
microgestin. Buen ejemplo de ello son algunos de los del beneficio a obtener. Por ltimo parece aceptable
trabajos relacionados con la implantacin de un deter- tener peores resultados si el coste es bajo, dependien-
minado protocolo de soporte nutricional en una pato- do de la prdida del beneficio que se obtenga y del
loga concreta desde la alimentacin oral a la nutricin modo en el que se van a emplear los recursos ahorra-
artificial enteral o parenteral 11-13, o la eleccin de una dos.
ruta de administracin de nutricin artificial 14-19 o el
desarrollo de los programas de Nutricin Artificial Gestin y Nutricin Clnica
Domiciliaria 20-22.
No podemos olvidar que la Nutricin Clnica que se
Coste utilidad desarrolla en los centros hospitalarios tiene caracters-
ticas de Servicio Central, es decir presta servicios al
En realidad se trata de un anlisis de coste efectivi- resto de Servicios Finales atendiendo aspectos clni-
dad en el que se incluye como objetivo la medida de la cos-patolgicos de un importante nmero de pacien-
calidad de vida y de la expectativa de vida. Compara tes, as como una amplia asistencia ambulatoria. Con
intervenciones que con resultados diferentes, puedan estas caractersticas, debe desarrollarse y evaluarse
medirse en trminos de utilidad, unidad que integra con los actuales criterios de Gestin Clnica de forma
cantidad y calidad de vida (aos de vida ganados pon- que los costes de las Unidades de Nutricin Clnica y
derndolos segn la calidad de vida obtenida, lo que Diettica o Equipos de Soporte Nutricional, as como
es lo mismo Quality adjusted life years QUALYs los gastos derivados de sus actividades, se traduzcan
aos de vida ajustados por calidad AVAC). en resultados medibles a travs de unidades de efica-
Tienen la ventaja de permitir comparar estudios so- cia o utilidad para los pacientes y el sistema.
bre intervenciones de diferentes aspectos de la salud e Con estas caractersticas la Nutricin Clnica debe
incluso comparar con actividades en otros sectores. ser evaluada con los actuales criterios de Gestin Cl-
Nos permite contestar a la pregunta de si una determi- nica, y el conocimiento real de los costes de los equi-
nada intervencin resulta en una mejora de la calidad pos de Nutricin Clnica y Diettica o Unidades de
de vida del paciente. Su principal inconveniente en la Soporte Nutricional, los de las intervenciones o proce-
actualidad es que se trata de una herramienta an en dimientos utilizados para prevenir o revertir la desnu-
desarrollo cuya metodologa conviene mejorar y uni- tricin de los pacientes hospitalizados o domiciliarios
ficar. adquieren un papel fundamental en el desarrollo y cre-
Son estudios ms laboriosis de realizar por la difi- cimiento de nuestros hospitales.
cultad que entraa trasladar a costes conceptos rela- Un importante nmero de estudios retrospectivos,
cionados con la calidad de vida de los pacientes. En prospectivos y meta-anlisis han puesto de manifiesto

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la importancia en trminos econmicos de la preven- En esta lnea otro de los estudios evidencia la re-
cin y el tratamiento de la desnutricin de los pacientes duccin de costes en los hospitales en relacin con la
hospitalizados 26-33. Son tambin numerosos los estudios optimizacin en la calidad de la asistencia nutricional.
que demuestran el incremento de gasto asociado a la El estudio revisa la organizacin y tipo de atencin
comorbilidad de los pacientes con desnutricin 34-37, los nutricional que se presta en 19 hospitales de EE.UU.,
pacientes desnutridos consumen cantidades despropor- recogiendo datos de 2.337 pacientes (1993-1994), se-
cionadas de recursos sanitarios 38. Es por todo ello que leccionando los pacientes que mantenan estancias
haya que resaltar las conclusiones del grupo de exper- medias superiores a 7 das (1.672), y definiendo alta
tos del Consejo de Europa destacando la necesidad de calidad la desarrollada en aquellos centros en los que
prestar una atencin especfica a la desnutricin de los los pacientes eran evaluados precozmente por perso-
pacientes hospitalizados tomando diferente smedidas, nal experimentado que formaba parte de los equipos
como la protocolizacin del cribado y la evaluacin estructurados como unidades de nutricin e interve-
nutricional de los pacientes, optimizando la coordina- nan administrado NE o NPT si se consideraba nece-
cin de los servicios implicados en la atencin a estos sario. En segundo lugar los de calidad intermedia eran
pacientes entre muchas otras 39, 40. aquellos en la que se estableca especial atencin en
En los ltimos 20 aos han sido publicados nume- los servicios hosteleros, y se utilizaban precozmente
rosos estudios poniendo de manifiesto las ventajas cl- productos comerciales para renutrir a los pacientes. Y
nicas de la creacin en los centros hospitalarios de los por ltimo hospitales con baja calidad asistencial eran
equipos de soporte nutricional 41-46. aquellos en los que los pacientes no eran atendidos por
Una realidad que no podemos olvidar es que la personal de unidades de nutricin y no se administra-
puesta en marcha de estos equipos atiende al diseo de ba nutricin artificial. Los mismos autores definan in-
estrategias para frenar el incremento del gasto hospita- tervencin precoz cuando la intervencin nutricional
lario por los elevados ndices de infecciones graves re- se haca al tercer da de la estancia hospitalaria. Defi-
lacionadas con las vas centrales. La responsabili- nan los servicios frecuentes como visitas cada 4 das
zacin de los staff de los equipos de soporte nutricional y sin embargo la atencin por una unidad de nutricin
en el desarrollo de protocolos, guas clnicas y todo lo defina cribado diagnstico, evaluacin, monitoriza-
relacionado con la indicacin, colocacin, cambio, etc. cin de pacientes en riesgo de desnutricin, y evalua-
de las vas centrales para NPT mejor ostensiblemente cin de los efectos y monitorizacin de las interven-
los ndices de infecciones por catter comparando ins- ciones.
tituciones con una incidencia de sepsis por catter del La evaluacin de los datos mostr que slo 176 pa-
27%47 frente al 7% de las instituciones que contaban cientes (7,5%) reciban atencin nutricional de alta ca-
con algn sistema de control estructurado y dirigido lidad y mantenan una estancia media de 12,2 das.
por un equipo de soporte nutricional. En la literatura Por contra 457 pacientes, un 27,3% reciban una cali-
anglosajona se destaca la importancia de contar con dad media con una estancia media de 14 das, y 1.089
una enfermera full time dedicada al cuidado de los pacientes es decir, un 65,1% de los pacientes eran
accesos venosos centrales en pacientes sometidos a nu- atendidos con una baja calidad nutricional lo que alar-
tricin parenteral total (NPT) 48, 49. gaba su estancia hospitalaria en 2,2 das (total 14,4
Todas las medidas de optimizacin en el manejo de das). No podemos olvidar que estos datos tienen una
la desnutricin hospitalaria adoptadas por los equipos repercusin financiera clave demostrando un ahorro
de soporte nutricional como el cuidado de catteres y neto equivalente a 1,064 $ por cada uno de los 1.672
consecuente disminucin de sepsis, el control de las pacientes con ms de un factor de riesgo de desnutri-
complicaciones metablicas, la reduccin de perodos cin, en los centros donde se ofrezca una atencin nu-
de tiempo sin soporte nutricional, o la reduccin en el tricional de alta calidad 52.
nmero de determinaciones analticas entre otras, son Podramos concluir que los datos existentes hoy en
coste efectivas incluso coste ahorrativas 50. En 1993 la literatura permiten afirmar que la creacin de Uni-
Berstein y cols. 51 desarrollaron un modelo de impli- dades o Equipos de Nutricin son necesarios y coste-
caciones financieras para estudiar el efecto de la des- efectivos 53.
nutricin sobre el coste hospitalario asumiendo que la
desnutricin interviene en la duracin de la estancia Herramientas en gestin clnica. Sistemas de
hospitalaria y por ende en sus costes. Este modelo uti- informacin
liza la informacin derivada del diagnstico clnico
(CIE 9 MC), tiempo de estancia y costes hospitalarios La evaluacin de una actividad no puede realizarse
para predecir el efecto de una intervencin nutricional si no existe un conocimiento razonable del resultado
precoz sobre la duracin de la estancia y el ahorro po- de la misma, es decir, su produccin. Los servicios sa-
tencial. Al aplicarse el modelo a nivel nacional en nitarios son muy complejos y producen gran nmero
USA se encontr que en los hospitales de agudos se de bienes y servicios, unos de fcil medida, como los
podran ahorrar anualmente hasta 6.000 millones de procedimientos radiolgicos o las pruebas de labora-
dlares proporcionando una adecuada intervencin torio, y otros de difcil cuantificacin, como los cuida-
nutricional a pacientes especficos. dos mdicos y de enfermera propias de cada paciente

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siendo estos ltimos los que constituyen la finalidad funcional. Expresa la produccin de dicha unidad en
misma del hospital por tanto su producto final. Podra- trminos de clases de pacientes similares desde un
mos decir que existen tantos productos como pacien- punto de vista clnico y, potencialmente en el proceso
tes se han tratado, de ah la necesidad de clasificar o de cuidados recibidos.
agrupar pacientes y unificar criterios en el proceso de El Conjunto Mnimo Bsico de Datos Hospitalarios
cuidados. (CMBDH) contiene un conjunto de datos clnicos y ad-
A partir de los sistemas de clasificacin se obtiene ministrativos de cada episodio de hospitalizacin. El
informacin de actividad, indicadores de calidad y uti- origen del CMBDH se haya en el propio mdico que
lizacin de recursos teniendo en cuenta la variabilidad ha tratado al paciente a travs de la informacin que
de las caractersticas clnicas de los pacientes. debe constar en el informe de alta y en la historia clni-
Esta informacin permite al mdico mejorar el co- ca. En la tabla I se recogen todos los datos que consti-
nocimiento para la monitorizacin y la evaluacin de tuyen la informacin comunicada en el CMBDH. En
su servicio, la fijacin de objetivos y la toma de deci- consecuencia es de vital importancia por la calidad y
siones disponiendo de datos necesarios para elaborar comparacin de los datos el hecho de establecer unos
una comparacin equitativa con la actividad de otros criterios homogneos en la seleccin y registro de la
servicios similares. informacin. El mdico es especialmente responsable
Las herramientas utilizadas en el mbito de la mi- de la calidad de las variables clnicas (diagnsticos y
crogestin o gestin clnica incluyen los sistemas de procedimientos) y sobre todo del diagnstico principal.
informacin de la actividad hospitalaria como son el Los Sistemas de Codificacin. Se dispone de un sis-
Conjunto Mnimo de Base de Datos (CMBD), los sis- tema internacional de codificacin basado en la Clasi-
temas de codificacin, los grupos relacionados con el ficacin Internacional de Enfermedades 9. revisin,
diagnstico y la contabilidad analtica que ahora deta- modificacin clnica (CIE-9-MC o CIE-10) de la
llaremos 54. Los Sistemas de medida de la actividad American Hospital Asociation (AHA) a travs de la
hospitalaria, son considerados instrumentos que per- cual los diagnsticos y procedimientos recogidos en el
miten relacionar la actividad clnica, es decir, el pro- CMBDH son codificados 55. En la tabla II se resumen
ceso y su complejidad, la casustica (sistema case las enfermedades definidas y clasificadas como defi-
mix) con el coste. ciencias nutricionales.
Exige disponer de datos sobre los pacientes trata- Los Grupos Relacionados con el Diagnstico
dos, informacin contenida en el sistema CMBD (GRD). Constituyen un sistema de clasificacin de
(Conjunto Mnimo Bsico de Datos) y de un sistema episodios de hospitalizacin con definiciones clnica-
estandarizado de agrupacin de pacientes de los que mente reconocibles en la que los pacientes de cada
existen varios como el PMC (Patient Managment Ca- clase se espera que consuman una cantidad similar de
re), el GRD (Grupor Relacionados con el Diagnsti- recursos como resultado de un proceso de cuidados
co), este ltimo utilizado en prcticamente todos los hospitalarios parecidos.
hospitales de Espaa. Existen tambin sistemas para La determinacin del GRD se hace en funcin del
agrupar pacientes vistos en consultas externas como el diagnstico principal que condiciona su asignacin a
AVG (Ambulatory Visit Groups) todava no estanda- una Categora Diagnstica Mayor (CMD). Los tras-
rizado por lo que no se estn utilizando en nuestro tornos endocrinos, de la nutricin y del metabolismo
pas. se agrupan mayoritariamente en la categora 10, de las
El trmino case mix, hace referencia a la combina- 25 posibles.
cin de distintos tipos de pacientes tratados por un Existen ms de 800 grupos en la ltima versin (14-
mdico, un servicio, un hospital o cualquier unidad GRD v 14.1) 56, en esta clasificacin se tiene en cuenta

Tabla I
Sistema del conjunto mnimo de base de datos

Variables administrativas Variables clnicas

Identificacin del hospital Diagnstico principal*


N. de historias clnicas Diagnsticos secundarios**
N. de asistencias Procedimientos quirrgicos y obsttricos
Fecha de nacimiento* Otros procedimientos (NE, NPT, PEG, etc.)
Sexo* Peso de recin nacido
Residencia
Fecha de ingreso y alta
Fechas de intervenciones
Circunstancias del ingreso/alta*
Mdico o servicio

*Los datos as resaltados confieren significacin en la clasificacin y agrupamiento para la asignacin a un GRD determinado.

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Tabla II
Clasificacin de las deficiencias nutricionales segn CIE 9 MC

260. Kwasiorkor. Edema nutritivo con despigmentacin de piel y pelo


261. Marasmo nutritivo
Atrofia nutritiva
Carencia calrica grave
262. Otras desnutriciones proteico-calricas graves
Edema nutritivo sin mencin a la despigmentacin de piel y pelo
263. Otras formas de malnutricin energtico-proteica no especificada
263.0 Desnutricin de grado moderado
263.1 Desnutricin de grado leve
263.2 Deteccin del desarrollo consecutivo de desnutricin proteico-calrica
Enanismo nutritivo
Retraso fsico por desnutricin
263.8 Otras desnutriciones proteico-calricas
263.9 Desnutricin proteico-calrica no especificada
Distrofia por desnutricin
Desnutricin calrica NEOM
Excluye carencia nutritiva NEOM

inicialmente la existencia de procedimientos quirrgi- servicio mdico, y consecuentemente determinar los


cos lo que diferencia GRDs por teraputica mdica y indicadores funcionales, de calidad o de coste.
quirrgica, otro elemento clasificador ante un mismo Determinar y asignar costes por proceso, lo que
proceso es la edad, otros diagnsticos secundarios co- ser la base para facturacin de pacientes, y descentra-
adyuvantes, el motivo del alta y especialmente peso lizacin de la gestin.
de recin nacido. Cada GRD tiene un Peso Relativo Permite obtener comparaciones eliminando el
(PR) que expresa como la diferente complejidad re- factor de confusin que supone la comparacin a nivel
percute en el gasto. Es de especial importancia recor- de hospital o de servicio, cuando no se consideran las
dar que el diagnstico de desnutricin y los procedi- diferencias entre los tipos de pacientes tratados, tanto
mientos teraputicos como la nutricin enteral y con otros centros o con perodos anteriores del mismo
parenteral tienen capacidad para modificar la agru- servicio o con un estndar. Estas comparaciones per-
pacin de pacientes en GRDs con mayor complejidad. miten conocer las variaciones propias del case mix, la
La contabilidad analtica, se trata de una gran he- evolucin de las estancias medias, la mortalidad, los
rramienta de la gestin clnica que nos permite desglo- reingresos, etc., diferenciando si las variaciones en los
sar los costes de todos los recursos sanitarios que se indicadores se deben o no a cambios en la tipologa de
utilizan en la prctica clnica (personal, material in- los pacientes tratados. Una de las ventajas fundamen-
ventariable, material consumible, gastos fijos, amorti- tales de disponer de la informacin por GRD es la ob-
zaciones, etc.), y relacionarlos con la actividad asis- tencin de indicadores simples de complejidad de la
tencial. casustica de un servicio u hospital.
Con este sistema se conoce el coste del acto mdico
en s mismo, y se llega a saber el coste de las consultas Utilidad de la informacin en los sistemas de
primeras y sucesivas, el coste de la hospitalizacin, el gestin en nutricin clnica
coste de una intervencin quirrgica, etc. Este sistema
nos informa del coste de un procedimiento pero no lo Como hemos podido ver, establecer, alimentar y
relaciona con el tipo de proceso y su complejidad, es mantener estos sistemas de informacin es responsa-
por ello que necesitamos una serie de herramientas, bilidad de los clnicos. En el momento actual en una
que nos relacionen el coste con el tipo de paciente y su muestra de nuestros hospitales pblicos los datos son
complejidad, como las que ya hemos comentado ante- muy dispares. El diagnstico de desnutricin queda
riormente. recorrido entre un 0,55%-23% de los diagnsticos se-
La imputacin de gasto por paciente con este proce- cundarios descritos en el CMBDH, pero adems los
dimiento avanzado nos permite conocer el coste por procedimientos teraputicos para revertirla, es decir,
proceso y de una forma individualizada y estricta los la nutricin enteral o la nutricin parenteral se recogen
recursos utilizados en cada caso concreto. en un 0,46%-47% y un 0,16%-39,7% de los CMBDH
Es importante entender que toda la informacin ob- respectivamente (Comunicacin personal [lvarez y
tenida a travs de estos sistemas permite: Monereo] Congreso SENPE 2003 relativas a los datos
Describir cul es la casustica de un determina- de los hospitales Prncipe de Asturias y Getafe respec-
do perodo de tiempo para un determinado hospital o tivamente).

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Estos datos tienen una trascendencia abrumadora si Medidas para optimizar los sistemas de
recordamos que la inclusin en el diagnstico princi- informacin
pal o en el secundario de desnutricin, o bien la utili-
zacin de tcnicas de nutricin artificial como proce- Despus de conocer estos datos lo que ahora cabe
dimientos empleados para revertirla, supone un preguntarse es qu podemos hacer para mejorar?
cambio de un GRD a otro ms complejo, y por tanto Entendemos que cada centro hospitalario debera
una repercusin directa en el consumo de recursos revisar los puntos dbiles en sus canales de informa-
medido como peso relativo y ms importante en la cin ya que como hemos podido observar el reconoci-
complejidad. Algunos claros ejemplos de estos se miento de todos los datos modifica significativamente
pueden analizar cuando uno revisa un episodio de hos- su case mix, es decir, la complejidad de la patologa
pitalizacin de un paciente con el diagnstico de pan- que atiende.
creatitis (577 en CIE 9-MC) al que se le puede asignar Los facultativos y responsables de las Unidades de
un GRD como el 557 con un peso de 3,70, o bien asig- Nutricin funcionamos en los centros hospitalarios
narle un GRD como el 204 con un peso 1, claramente como parte de un servicio centralizado que traslada la
inferior al anterior, es decir con menor complejidad o informacin a los servicios finales en los que se en-
dicho de otra manera con menor consumo de recursos. cuentra fsicamente localizado el paciente (servicio de
Muchos de estos episodios son as equvocamente ciruga, de digestivo, UCI, etc.). En la casi totalidad
evaluados porque se olvid en el informe de alta aa- de los centros hospitalarios pblicos espaoles el re-
dir el diagnstico de desnutricin y el procedimiento gistro de CMBDH se nutre de los datos registrados en
de Nutricin Artificial empleado para su tratamiento, el informe de alta del paciente como ya hemos comen-
circunstancia esta que le confiere mayor complejidad tado, es por ello imprescindible que todos los procedi-
y transforma una asignacin de GRD de 204 en GRD mientos diagnsticos y teraputicos utilizados por
de mayor eso como es el 557. Si utilizamos como ellos debern ser reflejados en el informe de alta del
diagnstico principal la neoplasia de estmago o la paciente que no es realizado por el facultativo de la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la unidad de nutricin.
situacin es muy similar a lo anteriormente comenta- Los miembros de las unidades de nutricin conoce-
do y el peso y complejidad de su GRD se multiplica dores del funcionamiento de estos sistemas deberan
por 3 o por 2 respectivamente, y as podramos seguir implementar la informacin a sus compaeros de
revisando un importante nmero de patologas. La fi- otros servicios para optimizar los datos recogidos en
delidad en la realidad de los datos es clave para conse- el informe de alta y as obtener un CMBDH ms acor-
guir equilibrar el consumo real de recursos. de con la realidad. Adems podra plantearse un siste-
Es evidente que a nadie se les escapa que estos da- ma de intercambio de informacin directo entre las
tos deberan tener unas importantes repercusiones fi- unidades de nutricin y el servicio de admisin o el de
nancieras. En la actualidad se pretende que la fi- archivo y documentacin clnica del centro siendo es-
nanciacin de los centros hospitalarios se realice tos los ltimos responsables de la adecuada recogida
mediante un ajuste en la cuenta de ingresos y gastos, de todos los datos.
utilizando una tarifa negociada por lo que se ha dado La modificacin del case mix del centro permite
en llamar Unidad de Complejidad Hospitalaria (UCH) modificar las negociaciones de financiacin de los
o Tarifa de UCH. Para entender la importancia de es- centros que realizan los gerentes siendo esta la mejor
tos conceptos pondremos un ejemplo. Supongamos prueba de la importancia de la microgestin y su estre-
que un servicio de neumologa de un centro hospitala- cha relacin con la mesogestin.
rio ha atendido 200 pacientes con el diagnstico de Clsicamente los mdicos nos hemos negado a asu-
EPOC y sabe por su contabilidad analtica, que ha mir la toma de decisiones de ndole econmica argu-
gastado 425.600 euros/ao al tratar estos pacientes. Si mentando que ello podra suponer un menoscabo en la
a los 200 episodios de hospitalizacin segn datos re- atencin de nuestros pacientes. Hoy entendemos que
cogidos en su CMBDH se le asigna el GRD 88 su pe- esta es una actitud irresponsable y probablemente no
so ser de 1,24 y el total de la casustica tendr un pe- tica ya que si gastamos medios limitados sin control
so de 242. Pero si el GRD asignado es el 540 (GRD objetivo ir en detrimento de otros pacientes cuya ni-
con infeccin respiratoria) su peso es mayor (2,46), y ca pena ser haber llegado tarde. Debemos desterrar la
el total de la casustica tendr un peso de 492. Estos palabra ahorro de nuestro vocabulario y aplicar la me-
datos permitiran establecer un UCH de 1.758 euros jor opcin teraputica teniendo en cuenta que todas
para cada GRD 88 y de 865 euros para cada GRD 540. nuestras intervenciones tienen un coste y los recursos
Esto es lo mismo que decir que ante una tarifa de son limitados, y sensibilizar e implicar al paciente en
UCH pactada la falta de una informacin veraz modi- todas las consideraciones del tratamiento.
fica la rentabilidad econmica de la asistencia. Los facultativos de las unidades de nutricin clnica
Por todo esto entendemos que la utilidad de los sis- deben saber que han de desarrollar funciones asisten-
temas de informacin permite hacer la gestin ms ciales, docentes, investigadoras, institucionales y de
eficiente, ms barata y por ello ms rentable para el gestin. Nuestra participacin en la gestin clnica de
sistema. estas unidades, optimizando la atencin de los pacien-

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